Шұжық өнімдері үшін шикізат көзі. Перизат диссертация. Жаманкулова перизат мажитовна
 Скачать 1.82 Mb.
|
|
Южно-Казахстанская медицинская академия ЖАМАНКУЛОВА ПЕРИЗАТ МАЖИТОВНА Комплексные подходы к организации проведения иммуногематологического обследования беременных женщин Жамбылской области. Общественное здравоохранение Шымкент, 2022 г. СОДЕРЖАНИЕ
НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ В настоящей диссертации использовании ссылки на следующие нормативные документы: ОБОЗНЕЧЕНИЕ И СОКРАЩЕНИЯ АГТ – Антиглобулиновый тест ГБН – Гемолитическая болезнь новорожденного БФП - базовый профиль плод ВПК - внутриутробное переливание крови ГБ - гемолитическая болезнь ГБН - гемолитическая болезнь новорожденного ГБП - гемолитическая болезнь плода КТГ - кардиотокография ОПБ - оптическая плотность билирубина УЗИ - ультразвуковое исследование ЦПСиР - центр планирования семьи и репродукции ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение ЭМОЛТ - эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами ВВЕДЕНИЕ Актуальность: В настоящее время полное и развернутое иммуногематологическое обследование беременных и женщин, планирующих беременность имеет большое значение в формировании здоровой семьи. Своевременное обследования супружеских пар репродуктивного возраста на группу крови и резус принадлежность, фенотипирование антигенов крови, обязательное обследование крови беременной на антиэритроцитарные аллоиммуные антитела, включая определение их титра с динамическим контролем в течение всей беременности, а также идентификация антиэритроцитарных антител, исследование их на субклассы (иммуноглобулины IgG1- IgG3) - все эти исследования проводятся с целью предотвращения развития тяжелых форм ГБПиН, а так же выяснения причин не вынашивания, внутриутробной гибели плода и других осложнений во время беременности. Цель исследования: Целью настоящего исследования является своевременная диагностика, профилактика возникновения осложнений у женщин во время беременности и предупреждение вероятности развития гемолитической болезни у плода и новорожденных Задачи: 1.Проведение анализа и оценка принятых мер по предупреждению возникновения осложнений у беременных женщин и снижению показателей развития гемолитической болезни у плода и новорожденных. 2.Организация и внедрение в практику централизованного проведения иммуногематологических исследований и обеспечение единого качества иммуногематологической апробации крови. 3.Совершенствование грамотности медицинских сотрудников отдалённых районов области по иммуногематологической диагностике для улучшения качества оказываемой медицинской помощи беременным женщинам и эффективности профилактических мероприятий. Обьект исследования: Медицинские организации Жамбылской области (городские и районные) Методы исследовании: Серология, метод колоночной агглютинации (технология на геле и на стеклянных микросферах) Ожидаемые результаты: Способствовать уменьшению материнской и младенческой смертности путем обеспечение качества иммуногематологической лабораторной диагностики у беременных женщин Жамбылской области Научная новизна результатов исследования. Показано, что антиэритроцитарные антитела в силу структурного полиморфизма проявляют неодинаковую способность реагирования при их детекции разными методами. Установлена частота распределения антиэритроцитарных антител IgG1, IgG2, IgG3 и IgG4 среди сенсибилизированных лиц. Установлена частота антител, обладающих гемолизирующей активностью, а также зависимость этого свойства от принадлежности антител к субклассам IgG. Показано, что уровень гемолизирующей активности антител не коррелирует с их специфичностью и титром, однако зависит от принадлежности антител к IgG1, IgG3 или IgG2, IgG4 субклассам. Теоретическая значимость исследований. Практическая ценность работы. Публикация результатов исследований. Структура и объем диссертации. Работа изложена 70 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, приложения. Библография включает 63 отечественых и 89 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 5 рисунками. 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1 Общая характеристика иммуногематологического обследования Аллоиммунизация и беременность. Для организма матери плод является полуаллотрансплантатом, на клетках которого экспрессируются продукты генов главного комплекса гистосовместимости человека (ГКГЧ), унаследованные не только от самой матери, но и от отца. Поэтому организм беременной женщины постоянно подвергается воздействию многообразных антигенных раздражителей, поступающих из крови и тканевых элементов развивающегося плода. При нормально протекающей беременности не происходит отторжения трофобласта, поскольку механизмы взаимодействия хориона и децидуальной ткани отличаются от таковых в классической реакции трансплантации. В ряде случаев иммунологическая несовместимость между матерью и плодом становится причиной тяжелых нарушений эмбриогенеза и постнатального развития. До недавнего времени считалось, что кровообращение плода строго изолированно от материнского и обмен клетками между ними практически невозможен. В наши дни возможность перехода форменных элементов фетальной крови в материнский кровоток и материнской крови в кровоток плода можно считать доказанной. Большинство авторов считает, что такие осложнения беременности как гестоз и различные повреждения плаценты, способствуют переходу фетальных эритроцитов в кровоток матери и ее сенсибилизации антигенами плода. Нет сомнения, что проницаемость плаценты имеет большое значение в регуляции обменных процессов между матерью и плодом, однако этот факт становится особенно важным при наличии несовместимости крови матери и плода по изоантигенам красной крови. Нельзя не отметить, что исход беременности для плода очень во многом зависит от правильной диагностики иммуноконфликта между матерью и плодом, своевременного проведения терапевтических мероприятий беременным и новорожденному. Течение иммуноконфликтной беременности может сопровождаться угрозой прерывания беременности, анемией, вегетососудистыми реакциями, явлениями раннего и позднего гестоза, самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, внутриутробной гибелью плода, рождением детей с гемолитической болезнью. Подобные осложнения беременности могут появляться у женщин и при отсутствии антител и в определенных условиях способствовать возникновению изосенсибилизации или ее усилению. Среди клинических форм иммунопатологии беременности наиболее изучена и занимает ведущее место гемолитическая болезнь плода и новорожденного, которая развивается вследствие несовместимости организмов матери и плода по различным эритроцитарным антигенам. Известно более 10 изосерологических систем эритроцитарных антигенов, имеющих значение в развитии иммунологических конфликтов плодов и новорожденных. Частота гемолитической болезни вследствие несовместимости крови по системе AB0 равна 1:200 из 256 родов, однако 95% всех клинически значимых случаев гемолитической болезни плода и новорожденного обусловлены несовместимостью именно по резус-фактору. Значительно реже она возникает при несовместимости крови матери и плода по другим эритроцитарным антигенам. Выявление антигенов эритроцитов и антиэритроцитарных антител осуществляется для диагностики гемолитической болезни новорожденных, а также при иммунологических конфликтах при несовместимости по групповой или резус-принадлежности в процессе беременности. Реакция гемагглютинации - один из основных методов, с помощью которого определяют эритроцитарные антигены. Агглютинация эритроцитов опосредована антителами. Скорость и выраженность этого процесса зависят от числа эритроцитов, концентрации антител, рН, температуры и ионной силы раствора. Агглютинация происходит, когда силы связывания превышают силы отталкивания, обусловленные отрицательным зарядом клеточной поверхности эритроцитов. IgM, несущие 10 участков связывания, вызывают агглютинацию эритроцитов даже в физиологическом растворе. IgG не могут вызвать агглютинацию, пока отрицательный заряд эритроцитов не будет снижен с помощью какого-либо высокомолекулярного вещества (например, бычьего альбумина) или удаления сиаловых кислот (для этого эритроциты обрабатывают протеазами: фицином, папаином, бромелином или трипсином). Агглютинация также зависит от доступности, т. е. количества и локализации молекул антигена на поверхности эритроцита. Антигены системы AB0 (эритроцитарные антигены A и В ) находятся на внешней поверхности клеточной мембраны и поэтому легко связываются с антителами, а антигены системы Rh - в ее толще. Доступность таких антигенов повышается при обработке эритроцитов ферментами. Антиглобулиновый тест или Проба Кумбса - метод лабораторной диагностики, основанный на реакции гемагглютинации. Основной метод диагностики аутоиммунных гемолитических анемий - проба Кумбса. В основе ее лежит способность антител, специфичных к иммуноглобулинам (особенно к IgG) или компонентам комплемента (особенно СЗ), агглютинировать эритроциты, покрытые IgG или СЗ. Связывание IgG и СЗЬ с эритроцитами наблюдается при аутоиммунной гемолитической анемии и лекарственной иммунной гемолитической анемии. Прямой антиглобулиновый тест (Прямая проба Кумбса) - применяется для выявления антител или компонентов комплемента, фиксированных на поверхности эритроцитов. Проводится он следующим образом: - для получения антител к человеческим иммуноглобулинам (антиглобулиновой сыворотки) или комплементу (антикомплементарной сыворотки) животное иммунизируют человеческой сывороткой, иммуноглобулинами или комплементом человека. Полученную от животного сыворотку очищают от антител к другим белкам; - эритроциты больного отмывают физиологическим раствором для полного удаления сыворотки, которая нейтрализует антитела к иммуноглобулинам и комплементу и может стать причиной ложноотрицательного результата; - если на поверхности эритроцитов фиксированы антитела или компоненты комплемента, добавление антиглобулиновой или антикомплементарной сыворотки вызывает агглютинацию эритроцитов. Прямую пробу Кумбса применяют в следующих случаях: - аутоиммунный гемолиз; - гемолитическая болезнь новорожденных; - лекарственная иммунная гемолитическая анемия; - гемолитические трансфузионные реакции. Непрямой антиглобулиновый тест (Непрямая проба Кумбса) позволяет обнаружить антитела к эритроцитам в сыворотке. Для этого сыворотку больного инкубируют с донорскими эритроцитами группы 0, а затем проводят прямую пробу Кумбса. Непрямую пробу Кумбса применяют в следующих случаях: - определение индивидуальной совместимости крови донора и реципиента; -выявление аллоантител, включая антитела, вызывающие гемолитические трансфузионные реакции; - определение поверхностных эритроцитарных антигенов в медицинской генетике и судебной медицине; - подтверждение однояйцовости близнецов при трансплантации костного мозга. По способности вызывать гемолиз и разрушение эритроцитов плода при иммунологическом конфликте мать-плод, антитела подразделяют на имеющие и неимеющие клиническое значение. Клиническое значение антител- способность вызывать гемолитическое посттрансфузионное осложнение или гемолитическую болезнь новорожденного. Клинически значимые антитела, это антитела способные вызывать разрушение эритроцитов, несущий соответствующий антиген. Анти-А, В, антитела всегда имеют клиническое значение. Среди иммунных антител клиническое значение имеют только те антитела, которые активны в непрямом антиглобулиновом тесте, выполняемом при температуре +37ºС. Последствия при несовместимости эритроцитов матери и плода по Rh-фактору, либо при несовместимости по системе АВ0 (групповая несовместимость), а также при несовместимости по редким факторам крови (по минорным антигенам) могут привести в 25% случаях к рождению детей с гипербилирубинемией, которая без лечения приведёт к развитию тяжелой ядерной желтухи с возможным последующим летальным исходом. При адекватном лечении у выживших детей может наблюдаться нейросенсорная тугоухость, приобретенный атетоз, различная степень задержки умственного развития, а в 25 % возможна внутриутробная гибель плода и, лишь в 50% случаях, дети больны в легкой форме и после рождения в лечении не нуждаются. Групповые антигены системы AB обнаруживают в эритроцитах зародыша на ранних стадиях его развития с 5-6-й нед. беременности. Развитие гемолитической болезни плода и новорождённого возможно при гетероспецифической беременности, т.е. несовпадении групп крови матери и плода. Чаще такие состояния наблюдают при сочетании групп крови у матери 0, а у отца (и плода) A. Очевидно, это связано с тем, что A-антиген обладает более сильными антигенными свойствами, поэтому всегда наблюдается более высокий титр естественных анти-A антител по сравнению с титром анти-B антител. Немаловажное значение при этом имеет так же тот факт, что молекулярная масса анти- А антител у лиц с 0(I) группой крови в 5 раз меньше, чем у лиц с группой крови B(III). Следовательно, материнские анти-A антитела от матери с группой крови 0 будут проникать через плаценту намного легче, чем при принадлежности матери к группе В. В крови лиц, имеющих группу крови А, В и 0(I) всегда имеются так называемые нормальные анти-А- и/или анти-В-антитела, обычно типа IgМ, которые через плаценту не проходят и плод не повреждают. По не совсем ясным причинам их спектр иногда может обогащаться антителами типа IgG, которые проходят через плацентарный барьер и агрессивно влияют на плод. Для развития гемолитической болезни новорождённых по системе АВ0 порядковый номер беременности не имеет значения, так как в повседневной жизни сенсибилизация к антигенам А и В возникает достаточно часто. Одна из теорий ее возникновения основана на том, что антигены А и В имеются не только в человеческом организме, но широко представлены в окружающем мире – в растениях, организмах животных и в микроорганизмах, поэтому в образовании иммунных групповых антител определенное значение имеют вакцинация анатоксином, серотерапия лошадиной сывороткой, контакт человека с бактериями и паразитами, растениями содержащими субстанции А и В. Так этим фактом, например, можно объяснить изоиммунизацию после противодифтерийной вакцинации и других сывороток и введения медикаментов животного происхождения. Особенностью конфликта по АВ0 является относительно частое возникновение при первой беременности. Отличие механизма АВ0 конфликта от Резус конфликта в том, что в первом случае антитела предсуществуют еще до беременности, тогда как при Rh-несовместимости необходима предварительная сенсибилизация. Интересно так же отметить, что при одновременной АВ0- и Rh-несовместимости практически не наступает Rh-сенсибилизация у плода. Очевидно это связано с тем, что антиген содержится не только в самих эритроцитах, но и в плацентарных клетках десквамированного эпителия амниотической жидкости, поэтому резус-положительные эритроциты плода сразу после поступления их в кровообращение матери разрушаются нормальными анти-А- или анти-В- антителами, в результате антигенные свойства Rh-фактора теряются. Другим защитным механизмом от воздействия антител может быть недостаточное развитие к моменту родов А- или В-рецепторов на эритроцитах новорожденного. Поскольку незрелые эритроциты не так легко агглютинируются и гемолизируются под влиянием антител, поэтому они живут дольше. При этом антитела, прошедшие через плаценту, связываются только со зрелыми эритроцитами, и приводят к их распаду. Если организам матери продуцирует незначительное количество антител, то возникает заболевание в слабой форме, так как при этом зрелых эритроцитов намного больше чем антител их разрушающих. В то же время, при тяжелом заболевании происходит быстрый распад зрелых эритроцитов и у ребенка остаются в основном незрелые эритроциты. Как и при резус-конфликте, основным моментом в механизме развития гемолитической болезни плода при АВ0 конфликте являются гемолиз эритроцитов, анемия, гипербилирубинемия и нарушение функции печени. Несмотря на то, что ребенку может угрожать ядерная желтуха вследствие гипербилирубинемии, перинатальная смертность при этой форме патологии значительно меньше, чем при резус-конфликте. Тяжелое внутриутробное повреждение плода и его внутриутробная смерть практически не встречаются. Во время беременности распознавание гемолитической болезни плода, связанной с АВ0-конфликтом, достаточно трудно, что обусловлено неточностью идентификации иммунных антител к А и В антигенам. Тем не менее, кровь всех беременных желательно исследовать на наличие гемолизинов, а при их обнаружении исследовать групповую принадлежность отца ребенка. В случае выявления в крови отца фактора, против которого направлен гемолизин, следует думать о возможности заболевания ребенка. В современных условиях возможно так же определение группы крови плода путем выявления групповых субстанций растворенных в амниотической жидкости и определение в ней концентрации билирубина. Беременных из группы риска направляют для родоразрешения в учреждения, где имеются необходимые условия для клинического и лабораторного обследования новорожденных. Сразу после рождения необходимо обследовать новорожденного с целью выявления клинических признаков гемолитической болезни. При анализе крови из пуповины определяют группу крови ребенка и содержание в ней билирубина. Если ребенок имеет группу крови 0 (I), то дальнейшие исследования не проводятся. При обнаружении группы крови А (II), В (III), АВ (IV), необходимо осуществить четкий контроль за его состоянием в первые 6 дней. Как правило, заболевание протекает легко, поэтому часто остается нераспознанным. Ведущим симптомом в клинической картине является желтуха. Она появляется рано, еще в первый день. Эта ранняя желтуха отличается легким оттенком меди, так как отсутствует выраженная бледность. Содержание билирубина в сыворотке крови увеличено в меньшей степени, чем при Rh-несовместимости. Печень и селезенка слегка увеличены. Отеки почти отсутствуют. Анемия слабо выражена. Тяжелые формы встречаются редко. При них желтуха более выражена и быстро прогрессирует. В 2-10% случаев может наблюдаться ядерная желтуха, преимущественно при сочетании крови матери группы В, а у плода группы А. В периферической крови может иметь место эритробластоз. Резистентность эритроцитов понижена. Нередко существует увеличение количества ретикулоцитов, что говорит о гемолизе. В отличие от гемолитической болезни при Rh-несовместимости, при которой существует макроцитоз, здесь в периферической крови преобладают макросфероциты. Непрямой антиглобулиновый тест почти в 90% случаев отрицателен. Однако это не подтверждает отсутствия АВ0-несовместимости. Для подтверждения диагноза необходимо доказать наличие иммунных антител, которые играют основную роль в развитии АВ0-эритробластоза. При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду гепатит, сепсис, токсоплазмоз и др. При тяжелых формах заболевания новорожденным делают обменное переливание. При этом желательно переливать отмытые эритроциты группы 0 в суспензии с плазмой группы АВ с тем, чтобы избежать вливания анти-А и анти-В антител, подбираются компоненты совместимые в отношении Rh-фактора. При резус-конфликтах сенсибилизация матери антигенами системы Резус наступает вследствие поступления в кровоток антигена любым из возможных путей: - искусственные и самопроизвольные аборты; - переливания Rh – положительной крови в анамнезе; - внематочная беременность; - отсутствие специфической профилактики резус – конфликта после предыдущей беременности; - пузырный занос. - риск изоиммунизации увеличивают: - отслойка плаценты; - оперативные вмешательства (ручное отделение плаценты, кесарево сечение); - вирусные инфекции (герпетическая, цитомегаловирусная); - амниоцентез и биопсия хориона; - травма матери во время беременности. Наиболее часто встречаются заболевания, связанные с резус конфликтом (несовместимость по антигену D, так же обозначающемуся символом –Rh). Rh-отрицательная женщина может быть сенсибилизирована переливаниями Rh-положительной крови даже в раннем детстве. Однако большее значение имеет иммунизация матери кровью плода при предыдущих, в том числе и прерванных беременностях, так как Rh-фактор начинает образовываться на 5-6-й неделе беременности и его можно обнаружить у плода на 10-14-й неделе. Наиболее выраженная трансплацентарная трансфузия происходит во время родов. По данным американских акушеров, риск резус-аллоиммунизации возникает в 16 % случаев, если мать и ребенок не совпадают по АВ0 групповым антигенам, и в 1,5%, если они по ним совпадают. До родов имеет место резус – иммунизация во время первой беременности у 1% резус – отрицательных женщин, беременных резус – положительным плодом. Риск сенсибилизации возрастает со сроком беременности. Эритроциты проникают в 5% случаев в течении I триместра, в 15% - в течении II триместра, в 30% - в конце III триместра. Однако в подавляющем большинстве случаев количество попадающих в кровь матери клеток плода невелико и недостаточно для развития иммунного ответа. После первых родов и отсутствии профилактики иммунизируется 10% женщин. При этом при величине плодово – материнской трансфузии менее 0, 1 мл вероятность иммунизации составляет 3%, от 0, 1 до 0, 25 мл – 9, 4%, 0, 25 – 2, 0 мл – 20%, более 3 мл – до 50%. С каждой последующей беременностью резус-положительным плодом риск возникновения иммунизации составляет 10%. АВ0 – несовместимость облегчает течение беременности при Rh – конфликте. Диагностика резус сенсибилизации, и, как следствие, ГБП основывается, прежде всего, на определении в крови матери наличия и условного количественного содержания антител (титр антител). Прямой характер изменения корреляции титра антител на протяжении беременности с тяжестью ГБП не отмечается. При этом прогностическое значение в части риска развития ГБП имеет не столько тенденция нарастания титра антител по мере увеличения срока беременности, сколько колебания его величины на более чем 2 колена в сторону уменьшения. До некоторых пор большое значение в диагностике ГБП имело определение оптической плотности билирубина (ОПБ) околоплодных вод, однако в настоящее оптимальным диагностическим тестом ГБП является исследование крови плода, полученной путем кордоцентеза. Наиболее эффективное лечение ГБ заключается в переливании плоду донорских «отмытых» резус отрицательных эритроцитов, что позволяет пролонгировать беременность на 2—3 нед. Кроме того, переливание плоду резус отрицательных эритроцитов способствует ослаблению иммунного ответа организма беременной за счет снижения относительного количества резус-положительных эритроцитов и поддерживает гематокрит плода на уровне выше критического. Необходимость повторных переливаний крови плоду (через 2—3 нед) определяется сроком беременности и уровнем посттрансфузионного гематокрита, который можно рассчитать, поскольку при ГБП скорость снижения гематокрита составляет в среднем 1% в сутки. Внутриутробные переливания крови можно проводить неоднократно до 34 нед. беременности, т.е. до срока гестации, когда плод становится более жизнеспособным. После этого срока, если развивается ГБП или отягощается ее течение, решается вопрос о досрочном родоразрешении. Только широкое внедрение в практику мер профилактики может действительно снизить перинатальную заболеваемость и смертность, связанную с резус-несовместимостью крови матери и плода. Профилактика резус - сенсибилизации заключается в следующем: - осуществление любого переливания крови женщинам только с учетом резус - принадлежности крови реципиента и донора; - сохранение первой беременности у женщин с резус - отрицательной кровью; - специфическая профилактика резус - сенсибилизации у женщин с резус - отрицательной кровью без явлений сенсибилизации путем введения антирезусного иммуноглобулина после любого прерывания беременности (роды резус - положительным плодом, аборты, внематочная беременность). Для специфической профилактики используют антирезусный иммуноглобулин (поликлональный или моноклональный, полученный из культуры клеток). Препарат вводят по 1 дозе (300 мкг) внутримышечно однократно родильнице не позже, чем через 48 ч после родов (желательно течение первых 2 ч), после искусственного прерывания беременности и при операции по поводу внематочной беременности — непосредственно по окончании операции. После кесарева сечения, ручного отделения плаценты, а также при отслойке плаценты дозу препарата необходимо удвоить (600 мкг). Со всех точек зрения методы профилактики несравненно лучше любых методов лечения, что особенно важно, в плане сохранения здоровья детей. |