Шұжық өнімдері үшін шикізат көзі. Перизат диссертация. Жаманкулова перизат мажитовна
 Скачать 1.82 Mb.
|
|
3 Организация и проведение иммуногематологических исследований беременных женщин 3.1 Алгоритм иммуногематологических исследований Объем и сроки иммуногематологических исследований при планировании и во время беременности представлен в таблице 4. Таблица 4 – Алгоритм иммуногематологических исследований беременных  Скринг и идентификация антител беременных женщин                 Во время беременности имеется предпосылка к ослаблению активности антигенов АВО и Резус , при этом снижение экспрессии напрямую связано со сроком беременности, поэтому исследование групповой и резус принадлежности проводится дважды. Первое исследование группы крови по системе АВО проводится на ранних сроках беременности в период с 16-й по 20-ю неделю. Второе исследование в период 28-30 недель беременности. Если результаты первого и второго исследований группы крови по ситеме АВО не совпадают, проводится консультативное исследование в специализированной лаборатории организации службы крови. Дополнительно проводится диагностика D partial антигена для решения вопроса о необходимости проведения профилактической иммунизации женщины. На исследование направляются образцы крови беременных, а также плодов/новорожденных, показавших отрицательный результат с реагентом «анти-D супер», которое дополнительно тестируются с использованием реактива с IgG анти-D. В случае выявления у беременной женщины вариантной формы D антигена, то резус-принадлежность считается отрицательной, поскольку при беременности резус-положительным плодом могут вырабатываться анти-D антитела, однако факт наличия антигена D в фенотипе является противопоказанием к проведению иммунопрофилактики. Аналогичный подход к определению резус принадлежности сохраняется и в отношении новорожденных. Если на эритроцитах новорожденного выявляется вариантная форма антигена D, он считается резус отрицательным реципиентом, при этом, если у его матери выявляется резус отрицательная принадлежность крови, то при отсутствии анти-резус антител, ей проводится иммунопрофилактика анти-резус иммуноглобулином. Беременные, имеющие в фенотипе антиген Du , имеют риск возникновения аллоиммунизации, поэтому наблюдаются как резус отрицательные, при этом иммунопрофилактика резус конфликта им не проводится. Новорожденный, имеющий в фенотипе вариантную форму антигена Du, считается резус отрицательным реципиентом, при этом, его мать с резус-отрицательной принадлежностью и отсутствием антирезус антител, подвергается иммунопрофилактике резус конфликта. 3.2 Иммуногематологическое обследование у беременных женщин Беременность – это огромное счастья и большое событие, особый, зачастую очень волнующий период в жизни женщины. Это время, когда происходит частая перемена радостных размышлений, надежд и тревог за будущего ребенка. Для благополучного протекания беременности каждой женщине необходимо своевременно проводить иммуногематологические исследования, по причине, в последнее время роста различных осложнений (не вынашивание, внутриутробная гибель плода, тяжелая форма гемолитической болезни у плода и новорожденного). В  Казахстане качественное иммуногематологическое обследование беременных женщин является важнейшим фактором, требования при этом усиливаются, из года в год вступают в действие новые нормативные документы, приказы и инструкции, внедряются новые современные технологии иммуногематологической диагностики. Рисунок 1. Группы крови. В настоящее время всем беременным женщинам необходимо определять, первое, группу крови по системе АВО перекрестным методом и резус-принадлежность (антиген D). При выявление слабых вариантов антигена D (Du), резус-принадлежность беременных женщин считается отрицательной, но иммуноглобулин анти-резус не назначается. В таких случаях нужно выполнить полное типирование эритроцитов по основным антигенам системы Резус. При несовместимости крови беременной женщины и биологического отца ребенка по антигенам системы АВО (рисунок 1), необходимо проведение обнаружения и определения титров иммунных антител системы АВО в динамике. Очень важно проводить скрининг антиэритроцитарных аллоантител к антигенам высоко иммуногенной системы Резус (резус - фактор) в непрямом антиглобулиновом тесте (проба Кумбса) с панелью стандартных эритроцитов, состоящей не менее, чем из 3-х видов клеток, типированных по клинически значимым антигенам. Скрининг антител производится вне зависимости от резус-принадлежности беременной женщины. Обнаружение антиэритроцитарных аллоантител (сенсибилизированные) является показанием к определению их титра и назначению повторных исследований в течение беременности. Контроль титра антител целесообразно проводить 1 раз в 4 недели до 32 недель беременности, позднее — 1 раз в 2 недели. Обязательно при обнаружении у беременной женщины аллоиммуных антител проводиться идентификация этих антител с панелью стандартных эритроцитов, включающая 11 образцов с известными антигенами эритроцитов, что позволяет определить специфичность основных клинически значимых антител: моноспецифических и полиспецифических анти -D, -с, -Е, -С, -e, -K ,-k, -Fya, -Fyb, -Jkb, -S, -s, -M и другие. Наличие антиэритроцитарных аллоантител является прогностическим признаком возможного иммуногематологического конфликта матери и плода, чреватого развитием гемолитической болезни у плода и новорожденного. К иммуногематологическому обследованию сенсибилизированных (обнаружены аллоиммуные антитела) женщин целесообразно добавить определение субклассов (иммуноглобулины G1-G3) и их концентрацию, что дает возможность выявить степень гемолиза эритроцитов у плода. В литературе имеются данные о том, что если в сыворотке крови матери присутствуют только IgG1, то интенсивность гемолиза эритроцитов у плода и новорожденного прямо зависит от суммарного их титра. Степень гемолиза не зависит от высоты титра, если в крови матери присутствуют только IgG3. Кроме того, считают, что наиболее тяжелая форма гемолитической болезни у плода развивается, если в крови беременной выявляют совместно IgG1 и IgG3. В  настоящее время отмечается увеличение иммуногематологических обследований у супружеских пар, планирующих рождение ребенка. То есть определение группы крови АВ0 и резус-фактора у обоих супругов, исследование иммунных антител к антигенам эритроцитов систем АВ0, Резус, Келл и другим минорным антигенам, установление их титра, специфичности и принадлежность к субклассам, дают возможность предотвратить какие-либо осложнения во время беременности, и самое главное прогнозно установить риск развития гемолитической болезни у плода и успеть провести при необходимости подбор совместимых компонентов крови донора для своевременного переливания как новорожденному, так и матери.3.2.1 Иммуногематологическое обследование новорожденных Исследование группы крови новорожденного по системе АВО и резус принадлежности его крови осуществляется в соответствии с требованиями, установленными настоящими методическими рекомендациями. При исследовании группы крови по АВО и резус принадлежности крови новорожденных, перенесших внутри пуповинные трансфузии эритроцитов группы О резус-отрицательных, учитывается давность проведения переливаний, поскольку в циркуляции может находиться до 90% донорских эритроцитов, что может приводить к ошибочному заключению о резус-принадлежности крови новорожденного как D-отрицательного или слабоположительного. Дополнительное иммуносерологические обследование новорожденных проводится при необходимости дифференциальной диагностике в случае подозрении на иммунологический конфликт мать-ребенок по антигенам эритроцитов, а также при наличии симптомов гемолитической анемии у новорожденного. Вероятность иммунологического конфликта матери и новорожденного по антигенам эритроцитов устанавливается по наличию следующих условий: Расхождения групп крови по АВО у матери и уплода/новорожденного; Выявлении IgG алло антител к антигенам эритроцитов в сыворотке матери и новорожденного; Выявлении IgG антител анти-А или анти-В в сыворотке крови матери при разногруппности матери и ребенка по системе АВО. О степени выраженности гемолиза эритроцитов ребенка на момент рождения судят по повышенному содержанию непрямого билирубина в пуповинной крови. Почасовой прирост билирубина позволяет обосновать необходимость проведения заменных переливаний новорожденному. Выявление высокого титра антител у матери не всегда сопровождается развитием ГБ. Исследование периферической крови матери не дает достаточного представления о состоянии плода. При дополнительном иммуносерологическом обследовании проводится исследование элюата, полученного с эритроцитов новорожденного, что позволяет установить специфичность антител, вызывающих разрушение эритроцитов и подобрать эритроциты совместимого донора для заменных трансфузий. Образцы крови направляется на исследование, при наличии клинических признаков ГБ у новорожденных или родившихся от женщин сенсибилизированных и от женщин группы риска по ГБ. Исследование проводится с применением моноспецифического анти- IgG реактива взамен полиспецифической антиглобулиновой сыворотки. Положительный результат (ПАГТ) свидетельствует о сенсибилизации эритроцитов новорожденного, на которых фиксированы алло антитела матери. ПАГТ бывает положиткльным при ГБН, обусловленной анти-D антителами и слабо положительный бывает у новорожденных, получавших внутриутробные трансфузии. Результаты антиглобулинового теста могут буть слабоположительным или отрицательным при гемолитической болезни новорожденных, вызванной АВО-антителами. 3.4 Лабораторное потверждение гемолитической болезни новорожденного, обусловленной иммунологическим конфликтом по системе АВО, Резус и другим групповым системам При лабораторном подтверждение гемолитической болезни новорожденного, обусловленной антителами АВО проводится поиск антител, фиксированных на эритроцитах, а также установливается их направленность против антигенов А или В [7-20,21,22]. Для установления гемолитической болезни новорожденного, обусловленной несовместимостью по антигенам АВО, используютя следующие критерии: 1) наличие клинических признаков гемолитические заболевания; 2) в сыворотке матери содержится АВО IgG антитела, направленные против антигенов, присутствующих на эритроцитах плода или новорожденного, и не содержит антител другой специфичности (непрямой антиглобулиновый тест отрицательный); 3) прямой антиглобулиновый тест с эритроцитами плода или ново-рожденного слабоположительный или отрицательный; 4) в сыворотке или элюате плода или новорожденного имеются анти А или анти-В антитела; Схема 1 – Алгоритм установления диагноза ГБ плода/новорожденного обусловленными АВО антителами  Оценить клинику ГБ Определить группу крови новорожденного Провести ПАГТ Сопоставить результаты исследования группы крови ребенка и АВО антител матери      Мать-плод АВО совместимы Клиника ГБ нет ПАГТ- Клиника ГБ ПАГТ +- Мать плод АВО несовместимы   Мать не имеет антитела другой специфичности, кроме AB0 (IgG) Мать имеет антитела другой специфичности    ГБ по АВ0 Смотрите Алгоритм поставки диагноза ГБН по Резус – конфликту При лабораторном подтверждении диагноза ГБН, обусловленной антителами Резус и других групп крови проводится поиск антител, фиксированных на эритроцитах или в сыворотке крови, а также устанавливается их направленность против антигенов Резус или других групп крови. Для установления диагноза ГБН, обусловленной несовместимостью по антигенам Резус и других групп крови, используются следующие критерии: 1) имеютя клинические доказательства наличия заболевания у плода/новорожденного; 2) исследования показывают, что сыворотка матери содержит аллоантитела, специфичность которых установлена; 3) доказана, что новорожденный имеет антиген эритроцитов, против которого у матери есть антитела (по результатам фенотипирования эритроцитов; 4) прямой антиглобулиновый тест у новорожденного положительный – аллоантитела на эритроцитах присутствуют. Результаты исследования элюата эритроцитов новорожденного показывают, что специфичность их соответствует специфичности аллоантител матери. 3.5 Подбор эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред При подборе эритроцитов для заменной трансфузии исходят из того, что у плода и до 3-х месяцев жизни у новорожденного все антитела являются материнскими. Поэтому подбор совместимых компонентов крови производиться с учетом специфичности антител матери. Схема подбора компонентов крови при несовместимости матери и новорожденного по антигенам эритроцитов системе АВО представлена в таблице 2. Таблица 2 – Подбор компонентов крови при несовместимости матери и новорожденного по антигенам эритроцитов по системе АВО
Для внутриутробных трансфузий применяются только универсальные эритроциты группы О резус-отрицательный принадлежности крови, не содержащие антиген К и антигены к которым у матери имеютя антитела. В эритроцитарной массе не должны содержаться IgG системы АВО. Предпочительно использовать трансфузии отмытых эритроцитов. При несовместимости матери и ребенка по антигену D системы антигенов эритроцитов Резус переливают эритроциты группы крови 0 резус-отрицательные. Допускаются трансфузии эритроцитов доноров одноименной группы крови резус-отрицательной принадлежности, в том случае если мать и ребенок имеют одинаковую группу крови АВО. Схема подбора компонентов крови для заменных трансфузий, при несовместимоссти матери и новорожденного по антигенам эритроцитов системы Резус представлена в таблице 3. |