Шұжық өнімдері үшін шикізат көзі. Перизат диссертация. Жаманкулова перизат мажитовна
 Скачать 1.82 Mb.
|
|
2.2.1 Методы обследования беременных с резус-сенсибилизацией Тактика ведения беременности при иммунологической несовместимости крови матери и плода направлена на выявление степени сенсибилизации, раннюю диагностику гемолитической болезни плода, должна включать лечение ГБП по показаниям, а также определение сроков и методов родоразрешения. Наличие в анамнезе женщины с резус-отрицательной кровью гемотрансфузии без учета резус-принадлежности, самопроизвольнового прерывания беременности, антенатольной смерти плода или рождения ребенка с гемолитической болезнью новорожденных является прогностически неблагоприятным в отношении заболевания плода в данную беременность. Диагноз резус-сенсибилизации ставится на основании обнаружения в сыворотке крови беременной «неполных» резус-антител (блокирующие и агглютинирующие), которые представляют собой IgG и ввиду своей малой молекулярной массы легко проникают через плаценту, являясь причиной развития ГБП. «Полные» антитела относятся к иммуноглобулинам класса М, имеют крупную молекулярную массу, не проникают через плаценту и не играют роли в развитии ГБП. Об уровне иммунизации пациентке свидетельствует титр антител. Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна агглютинировать резус-положительные эритроциты (титр антител может быть равен 1:2, 1:4, 1:8,1:16 и т.д.). Дополнительным прогностически значимым критерием развития тяжелой и отечной форм ГБП является определение одновременно двух подклассов антител: IgG1 (опосредует преимущественно фагоцитоз D-положительных эритроцитов) и IgG3 (вызывает их цитолиз). Титр антител в течение беременности может нарастать или оставаться без изменений. Прогностически неблагоприятным в отношении развития тяжелых форм ГБП является раннее (до 20 недель) выявление высокого титра антител (1:16 и более) и его нарастание в течение беременности. «Скачкообразные» изменения титра антител не являются достоверными и, как правило, отражают результаты исследований в различных лабораториях, в связи с чем определение уровня антител необходимо осуществлять в одной и той же лаборатории. У пациенток с резус-отрицательной кровью необходимо с ранних сроков (8-12 недель) исследовать кровь на наличие резус-антител и определять их титр 1 раз в месяц на протяжении беременности. Пациентки с отягощенным акушерским анамнезом и наличием титра антител 1:16 и выше должны быть направлены на консультацию в специализированные центры при сроке гестации 22-23 недель для решения вопроса о необходимости проведения инвазивных процедур. Остальных беременных с резус-сенсибилизацией необходимо направлять в акушерско-гинекологические станционары ІІІ уровня или в перинатальные центры при сроке 32-33 недель для определения тактики ведения. Диагностика гемолитической болезни плода должна основываться на результатах комплексного обследования матери и плода, которое должно включать оценку анамнеза, титра резус-антител, данных ультразвукового исследования с фето и плацентометрией, исследования околоплодных вод (оптическая плотность билирубина) и плодовой крови (гематокрит,гемоглобин). Большое значение в диагностике ГБП имеет ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее выявить изменения как со стороны плаценты, так и со стороны плода. Каждому сроку гестации соответствует определенная толщина плаценты, размеры окружностей живота и размеры печени плода (таблица 10). Таблица 10 – Толщина плаценты, размеры живота и печени плода в различные сроки беременности
2.2.2 Методы обследования новорожденных с гемолитический болезнью Современный подход к ведению беременности у женщин с резус- отрицательной принадлежностью крови включает: предотвращение иммунизации у неиммунизированных беременных женщин, проведение плановых профилактических мероприятий и превентивных мероприятий при возникновении потенциально сенсибилизирующих событий (ПСС); введение дополнительной дозы препарата с учетом времени возникновения ПСС, периода полувыведения препарата [1, 2]. Корректировка дозы анти-Rh (D) иммуноглобулина G осуществляется в зависимости от объема фетоматеринского кровотечения, установленного объективными методиками (тест Клейхауэра-Бетке, проточ ная цитометрия) [3-7]. Особое внимание уделяется ведению беременных женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови после введения анти-Rh (D) иммуноглобулина G в 28-30 недель гестации, с ди намическим определением титра антирезус антител и дифференциальной диагностикой «наведенных титров» и невыявленной накануне проведения плановой профилактики иммунизации. Незначительное повышение титра антител с тенденцией к снижению свидетельствует о наличии «наведенных» титров. В таком случае в плановом порядке проводится профилактика резус-иммунизации в послеродовом периоде. Появление стабильно высокого уровня антирезус антител после проведения профилактических мероприятий свидетельствует о невыявленной накануне постановки анти-Rh (D) иммуноглобулина G иммунизации, и исключает проведение послеродовой профилактики. Перечень потенциально сенсибилизирующих событий, при которых необходимо проведение профилактики рез-симмунизации: инвазивная пренатальная диагностика, редукция одного из эмбрионов, внутриутробное лечение плода (шунтирование, переливания), травма живота, внутриутробная гибель плода, прерывание беременности (независимо от способа), дородовое кровотечение, самопроизвольный аборт, внематочная беременность [13, 14]. Превентивные мероприятия при возникновении потенциально сенсибилизирующего события включают в себя введение профилактической дозы антирезусного иммуноглобулина в зависимости от времени возникновения ПСС и периода полувыведения препарата. Для решения поставленной цели изучались данные годовых отчетов Бюджетного учреждения здравоохранения Жамбылской области «Городской клинический перинатальный центр» (г. Тараз) за последние три года (2018-2021 гг.). Для оценки состояния профилактики ГБПН в регионе параллельно осуществляли мониторинговое исследование объемов профилактических мероприятий, проводимых при ведении и родоразрешении беременных с резус-отрицательной принадлежностью крови, при этом было опрошено 235 женщин, поступивших в отделение патологии, с заполнением специально разработанных анкет. Анализировались следующие данные: паритет беременности, паритет родов; наличие ПСС в виде угрозы прерывания беременности с кровянистыми выделениями из половых путей, искусственных абортов, неразвивающихся, внематочных беременностей, инвазивных процедур (пренатальная диагностика, редукция одного из эмбрионов); внутриутробное лечение плода с шунтированием, переливаниями; травмы живота, внутриутробная гибель плода. Критериями участия в анкетировании явились: проживание, наблюдение и родоразрешение на территории РК; резус-отрицательная принадлежность крови беременной; резус-положительная принадлежность крови супруга; рождение ребенка с резус-положительной принадлежностью крови; согласие женщины принять участие в анкетировании. Критериями исключения из анкетирования пациенток были: отказ от участия в исследовании. За период с 2018 по 2021 гг. число родов в перинатальном центре составило, соответственно, 4042, 4823, 5097, 5198, 5705. Число пациенток с резус-отрицательной принадлежностью крови, родо-разрешенных в учреждении, соответственно анализируемым годам: 565 (14,0 %), 626 (12,9 %), 611 (11,9 %), 727 (13,9 %), 855 (14,9 %), что в среднем составило 13,6 %. При этом заболеваемость гемолитической болезнью (ГБ) по числу случаев и в расчете на 1000 родившихся детей составила соответственно указанным годам – 27 (6,6 ‰), 47 (9,6 ‰), 82 (15,8 ‰), 83 (15,8 ‰), 79 (13,7 ‰). Из них доношенные дети составили 277 (87,1 %), недоношенные – 41 (12,89 %). Таким образом, количество родов за период с 2010 2021 гг. в ГКПЦ возросло на 41,2 %, а заболеваемость гемолитической болезнью увеличилась в 2,9 раза. Анализ показал, что 115 новорожденным их 318 с ГБ (36,1 %) потребовалось наблюдение и лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) перинатального центра. Количество новорожденных, находившихся в условиях ОРИТ, составило соответственно анализируемым годам: 14 (51,8 %), 20 (42,5 %), 18 (21,9 %), 27 (32,5 %) и 36 (45,5 %) детей. То есть, отмечено возрастание не только числа случаев ГБ, но и количества младенцев, которым проводили терапию в условиях ОРИТ. Заменные переливания крови (ЗПК) за анализируемый период времени проведено 24 новорожденным (20,8 %), находившимся в ОРИТ. Общее количество проводимых операций ЗПК составило 29, так как трем новорожденным их проводили повторно. Следует отметить, что ГБ у детей, лечившихся в ОРИТ, в большинстве наблюдений была обусловлена несовместимостью крови матери и плода по системе Resus – 62 новорожденных (53,9 %), в остальных случаях – по системе АВ0 – 53 ребенка (46,1 %). Количество новорожденных с ГБ при резус-конфликте в ОРИТ за анализируемый период увеличилось в 2 раза, отмечено значимое увеличение числа новорожденных с ГБ, обусловленной несовместимостью крови матери и плода по системе АВ0. Заменное переливание крови в абсолютном большинстве наблюдений проводили при ГБ, обусловленной несовместимостью крови матери и плода по системе Resus– у 23 детей из 24 (95,8 %), что соответствует данным литературы о том, что ГБПН при иммуно-конфликте по системе АВ0 сравнительно редко требует проведения ЗПК. Из всех детей, находившихся на первом этапе выхаживания, умер один (0,8 %) недоношенный новорожденный (2018 г.), что в структуре перинатальной смертности за указанный период составило 0,18 ‰. На второй этап выхаживания переведены 62 новорожденных (53,9 %), из них в отделение реанимации и интенсивной терапии – 4 ребенка (3,5 %). Один из них погиб на 45-е сутки жизни от последствий ГБ (внутрижелудочковое кровоизлияние, геморрагическое поражение ЦНС и пр.). Таким образом, было установлено, что резус-конфликтная беременность вносит определенный вклад в региональную перинатальную и младенческую смертность, перинатальную заболеваемость. С целью уточнения вероятных причин увеличения числа беременных женщин с резус-иммунизацией и возрастания заболеваемости ГБН в регионе за последние пять лет проведено мониторинговое исследование объемов профилактических мероприятий при ведении и родоразрешении беременных с резус-отрицательной принадлежностью крови. По результатам анкетирования 235 пациенток анам нестически выявлено 639 потенциально сенсибилизи рующих событий, при наличии которых беременная женщина с резусотрицательной принадлежностью крови должна была получить профилактическую до зу антиRh (D) иммуноглобулина G Число случаев, при которых было необходимо про ведение плановой иммунопрофилактики в 2830 не дель гестации и в послеродовом периоде, составило, соответственно, 324 (50,7 %) и 216 (33,8 %); число ПСС, предполагающих проведение внеплановой им мунопрофилактики, распределилось следующим обра зом: медицинские аборты – 71 (11,1 %), самопроиз вольные выкидыши – 10 (1,56 %), неразвивающаяся беременность – 9 (1,4 %), внематочная беременность – 9 (1,4 %). Плановая профилактика резусиммунизации в 28 недель гестации была реализована у 24 беремен ных женщин (10,2 %), в послеродовом периоде – у 33 (14,0 %). Профилактика резусиммунизации при медицинском аборте, внематочной беременности, не развивающейся беременности, самопроизвольном вы кидыше не проводилась ни в одном случае (табл. 2). Следует особо отметить, что полный объем профилак тических мероприятий (т.е. профилактика в 28 не дель гестации и в послеродовом периоде) выполнен лишь у пяти из опрошенных беременных с резус отрицательной принадлежностью крови, что соста вило 2,1 %. ЛИТЕРАТУРА 1. BCSH guideline for the use of antiD immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn /H. Qureshi [et al.] //Transfus. Med. – 2014. – V. 24, N 1. – Р. 820. 2. Bennardello, F. Survey on the prevention and incidence of haemolytic disease of the newborn in Italy /F. Bennardello, G. Curciarello //Blo od Transfus. – 2013. – V. 12, N 11. – Р. 518527. 3. Assessment of fetomaternal hemorrhage among rhesus D negative pregnant mothers using the kleihauerbetke test (KBT) and flow cyto metry (FCM) in Addis Ababa, Ethiopia /F. Urgessa [et al.] //BMC Pregnancy Childbirth. – 2014. – V. 14, N 1. – Р. 358. 4. Association of placental inflammation with fetomaternal hemorrhage and loss of placental mucin1 /C. Scholz [et al.] //Arch.Gynecol. Obs tet. – 2012. –Vol. 285, № 3. –Р. 605612. 5. Austin, E. Guidelines for the Estimation of fetomaternal haemorrhage [Electronic resource] /E. Austin, S. Bates, M. Silva //BCSH. – Access mode: http://www.bcshguidelines.com/documents/BCSH_FMH_bcsh_sept2009.pdf. – [Date of access: 15.09.2015]. 6. Automated quantitation of fetomaternal hemorrhage by flow cytometry for HbFcontaining fetal red blood cells using probability state mo deling /L. Wong [et al.] //Int. J. Lab. Hematol. – 2013. – V. 35, N 5. – Р. 548554. 7. Evaluation of FMH QuikQuant for the detection and quantification of fetomaternal hemorrhage /С. Pastoret [et al.] //Cytometry B. Clin. Cytom. – 2013. – V. 84, N 1. – Р. 3743. 8. Айламазян, Э.К. Изоиммунизация при беременности /Э.К. Айламазян, Н.Г. Павлова. – СПб.: НЛ, 2012. – 27 с. 9. Гемолитическая болезнь плода у беременных с резуссенсибилизацией. Диагностика, лечение, профилактика: метод. письмо Минз дравсоцразвития России № 154 //10/212699 от 16.12.2011 /М.А. Курцер [и др.]. – Режим доступа: http://www.rosmin trud.ru/docs/mzsr/letters/211. 10. Сидельникова, В.М. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного /В.М. Сидельникова. – М.: Триада Х, 2004. – 192 с. 11. AntiD administration after spontaneous miscarriage for preventing Rhesus alloimmunisation /L. Karanth [et al.] //Cochrane Database Syst. Rev. – 2013. – CD009617. 12. Errors in antiD immunoglobulin administration: retrospective analysis of 15 years of reports to the UK confidential haemovigilance scheme /P.H. BoltonMaggs [et al.] //BJOG. – 2013. – V. 120, N 7. – Р. 873878. 13. Sabita, B. Hemolytic disease of the fetus and newborn: Current trends and perspectives /B. Sabita, K. Ravneet //Asian. J. Transfus. Sci. – 2011. – V. 5, N 1. – Р. 37. 14. Thorp, J.M. Utilization of antiRhD in the emergency department after blunt trauma /J.M. Thorp //Obstet. Gynecol. Surv. – 2008. – V. 63, N 2. – Р. 112115. |