Книга Терапия казак (1). Жедел бронхит жне бронхиолит

• Название: Жедел бронхит жне бронхиолит
• Дата: 24.09.2022
• Размер: 6.33 Mb.
• Имя файла: Книга Терапия казак (1).doc
• Тип: Документы; #693534
• страница: 75 из 103

Негізгі клиникалық түрлері

Кокосартроз (ұршық буынының ОА) шамамен аурудың жартысында кездеседі. Біртіндеп басталады. Негізгі белгісі механикалық типті ауырғандық (жүрген кезде байқалады), ол тыныш күйде басылады, жүрген кезде ұршық буыны тұсында қайтадан пайда болады. Ауырғандық әуелі тізе буынында, шапта, бөкседе, санда және белде болады, кейін ұршық буыны аймағында тұрақтайды. Біртіндеп буынның қимылы бұзылады, ішкі ротация бұзылады, кейін санды әкету мен сыртқы ротация бұзылады, кейін санды әкелу нашарлайды, ең соңында санды иіп, жазу қиындайды. Кейде буын блокадасы байқалады. Аурудың өріс алған сатысында рентгенологиялық тексергенде буын қуысының тарылғаны, сан басының шетінде остеофиттер (санның саңырауқұлақ сияқты басы) көрінеді. Санның басы біртіндеп тіреніш аймағында жалпайып, оның мойны қысқарады. Атаусыз сүйек жұқарып, санның басы жамбас қуысына кіруі мүмкін (протрузия).

Гонартроз (тізе буынының ОА) барлық остеоартроздың үштен бірін қамтиды. Буынның ауыруы жүрген кезде, әсіресе сатымен түсіп, көтерілген кезде байқалады, тынышталған кезде қойып кетеді. Басында аяқты бүгу қиын болса, кейін аяқты жазу қиын болады. Науқас адамдардың 30-50% тізе буынының девиациясы (genu vargum және genu valgum), сонымен қатар буынның латеральды бағыттағы қимылы кезінде буынның тұрақсыздығы немесе “ашылмалы жәшік” симптомы байқалады.

Аурудың рентгенологиялық І сатысында (Келлгрен классификациясы) сүйек тінінде киста тәрізді өзгеріс, субхондральдық бөліктің сызықты остеосклерозы, жиекте орналасқан ұсақ остеофиттер болады. ІІ сатысында бұл өзгерістерден басқа айқын остеосклероз бен буын қуысының тарылуы көрінеді. Гонартроздың ІІІ сатысында ауыр субхондральды остеосклероз, үлкен остеофиттер, буын қуысының анағұрлым тарылғаны анықталады. IV сатысында дөрекі, аумақты остеофиттер анықталады, буын қуысын әрең анықтауға болады, сүйектің буын түзетін эпифиздері деформацияланған.

Дистальдық бунақаралық буындардың ОА (Геберден түйіндері) көбіне әйелдерде менопауза кезінде анықталады: аурудың патогенезінде маңызды ролді тұқым қуалаушылық атқарады. Түйін қалыптасу кезеңінде бұл аймақта күйдіріп ауырғандық, шаншу және «шыбын-шіркей жорғалап жүрген» сезім болады. Түйін түзілгеннен кейін бұл белгілер жойылып кетеді. Түйіндер саусақтың қаптал – сыртында орналасады, көп болып кездеседі, ең алдымен қол ұшының І және ІІ саусақтарында пайда болады.

Бушар түйіндері (проксимальдық бунақаралық ОА) буынның қаптал бетінде орналасады, сондықтан саусақтың пішіні ұршыққа ұқсас болады. Бушар түйіндері 50% жағдайда геберден түйіндерімен қоса кездеседі.

Полиостеоартроз (артроз ауруы, Келлгрен ауруы, жайылмалы остеоартроз) – көптеген шеткі және омыртқааралық буындардың остеоартрозы. Аурудың негізін тұқым қуалайтын шеміршектің қысымға, түскен күшке резистенттілігінің төмендеуі болатын жайылмалы хондропатия құрайды. Түйінсіз және түйінді (Геберден және Бушар түйіндері) түрлерін ажыратады. Негізгі клиникалық белгілері:

1) жайылмалы артроз (үш және одан да көп буын зақымданады), жиі тізе, ұршық және дистальды бунақаралық буындар зақымданады; зақымдану екі жақты;

2) қоса омыртқа аралық дискілердің остеохондрозы болатыны;

3) омыртқа жотасының мойын және белдік бөлігінде спондилоздың болуы;

4) әр түрлі полиартриттер (иық-жауырын, стилоидит, эпикондилит, трохантерит);

5) тендовагиниттер.

Полиостеоартроздың түйінді түрі агрессивті дамиды, жиі синовит белгілері мен рентгенограммада сүйекті эрозиялар анықталады.

Қан мен несеп анализінде қалыпты күйден ауытқу болмайды. Реактивті синовит болған жағдайда ЭТЖ 20-25 мм/сағ. дейін өседі.

Синовиальды сұйықтық. Синовиальды сұйықтықтың физикалық қасиеттері (мөлдірлігі, муцин ұйығы, тұтқырлығы) қалыпты күйдегідей.

Гистологиялық тексергенде орташа ғана клеткалар саны болады (1 мл³ 500-5000), нейтрофильдер 50% аз болады.

Синовиальды қабық биопсиясы. Ерте сатыларында дистрофиялық өзгерістер болады: синовиальды қабықтың зақымданған аймағында тамырлар санының орташа азайғаны, синовиоциттер атрофиясының белгілері, фиброзды – майлы өзгерістер анықталады. Кейде онша анық емес синовит белгілері – тамырлар санының көбеюі, жамылғы клеткалардың ұсақ түйінді пролиферациясы, болмашы инфильтрация ошақтары табылады.

Буынның рентгенографиясындағы өзгерістер гонартрозға ұқсас болады.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Остеоартроздың диагнозын қоюда Америка ревматологтары коллегиясының диагностикалық критерийлері қолданылады:

Гонартроз: буынның ауыруы + крепитация + ертеңгілік құрысу < 30 мин. + 38 жоғары жас, немесе тізе буынының ауыруы + 40 жоғары жас + ертеңгілік құрысу < 30 мин. + крепитация немесе тізе буынының ауыруы + остеофиттердің болуы.

Коксартроз: ауырғандық + сан сүйегі басының және/немесе ұршықтық ойықтың остеофиттері немесе ауырғандық + буын қуысының тарылуы + ЭТЖ < 20 мм/сағ.

Қол ұшының ұсақ буындарының остеоартрозы: қол ұшының ұсақ буындарының ауыруы мен ертеңгілік құрысуы + төменгі белгілердің үшеуінің немесе төртеуінің болуы:

1. Төменгі 10 буынның кем дегенде біреуінің қатты тіндерінің өрбіп-өсуі: а) екі қол ұшының екінші және үшінші дистальды бунақаралық буындары;

б) екі қол ұшының екінші және үшінші проксимальдық бунақаралық буындары;

в) екі қол ұшының бірінші білезік-алақан буындары.

2. Он дистальды бунақаралық буындардың бір буыннан артық буындарының қатты тіндерінің өрбіп-өсуі.

3. Екі буыннан артық алақан – бунақ буындарының ісінуі.

4. 1-пункте келтірілген 10 буынның кем дегенде біреуінде деформацияның болуы.

ОА-ды РА, подаградан, псориаздық артроздан, коксоартрозды кокситтен ажырата білу керек.

ОА-да ревматоидтық артритке тән белгілер – аурудың жедел басталуы және жедел үдеуі, жоғары дәрежелі жергілікті қабыну активтілігі (күшті ауырғандық, экссудация, терінің жергілікті қызуының көтерілуі т.б.), айқын ертеңгілік құрысу мен буындарда қимылдың анағұрлым азаюы, ревматоидтық түйіндер, анкилоз, дене қызуының көтерілуі және ЭТЖ өте жоғары көтерілуі болмайды. РА рентгенологиялық тексергенде буын бетінің узурациясы, остеопороз және анкилоз анықталады, синовиальды қабықты биопсиялық тексергенде – пролиферативті созылмалы синовит белгілері, синовиальды сұйықтықты тексергенде – төменгі тұтқырлық пен жоғарғы цитоз анықталады.

ОА-да подаградағыдай бірінші табан – бақайшақ буынының артритінің ұстамасы болмайды, подагралық түйіндер (тофустар), гиперурикемия, бүйректің зақымдануы, буын беттерінің узурациясы, синовиальды сұйықтықта микрокристалдар, буын рентгенограммасында шеміршектердің кальцификациясы болмайды.

Псориазға тән белгілер: терінің псориазға тән зақымдануы (псориаздық түймедақтар), әсіресе бас терісінің шашты бөлігінің зақымдануы, көптеген активті артрит, кейде саусақтардың ұршық пішінді деформациясы, зақымданған буын үстінің ашық – таңқурай түске боялуы, буындардың қимылының үдемелі шектелуі, тырнақтардың зақымдануы, рентгенограммада – қабынудың да, дегенеративті аурудың да белгілері болады.

Коксартрозды дара кокситтен айыра білу керек. Кокситте ауру жедел басталады, тез дамиды, қанда қабынуға тән өзгерістер болады, буын қимылының азаюы, әсіресе буынды бүгудің шектелуі кокситте айқын болып келеді. Коксартрозда ауру белгісіз басталады, баяу үдейді. Коксартрозда ауырғандықтың механикалық сипаты болады, кешке қарай күшейеді, кокситте қабынуға тән ауырғандық түннің екінші жартысы мен ертеңгілік байқалады. Артриттің ерте сатысының рентгенологиялық белгілері – буын маңы остеопороз, периартикулярлық тіндерге экссудаттық сұйықтық сіңетіндіктен және буын қуысында сұйықтық болатындықтан зақымданған буын маңының рентгенограммасы айқын болмайды; артрозда – ұршықтық ойықтың басталып келе жатқан остеосклерозы, оның жоғарғы – сырт шетінде нүкте сияқты кальцификация, сан сүйегі басы кіріп тұратын шұңқырдың шеттері ұштанған.

Клиникалық диагноз тұжырымдауда ескеру керек:

1) аурудың патогенетикалық вариантын және зақымданудың орнын;

2) аурудың фазасын (қайталауы, ремиссия);

3) аурудың сатысын;

4) бұлшық еттердегі, нерв түбірлеріндегі және т.б. екінші ретті өзгерістерді;

5) ауру адамның функциональдық күйін.

Диагноз тұжырымдаудың мысалдары:

1. Бірінші ретті коксартроз, қайталау фазасы, ІІІ сатысы. ФЖ₂.

2. Екінші ретті жарақаттан кейінгі гонартроз. Қайталау фазасы. ІІІ сатысы. Реактивті синовит. ФЖ₁.

3. Екінші ретті дистальды бунақаралық буындардың остеоартрозы, ремиссия фазасы. Геберден түйіндері. ІІІ сатысы. ФЖ₂.

Емі. Емнің мақсаттары:

1) ауырғандық пен қабыну белгілерін азайту;

2) буын шеміршегінің әрі қарай талқандалуының алдын алу;

3) буын функциясын сақтау және жақсарту.

Ауырғандықты азайтуға көмектесетін ем әдістеріне диета, дене шынықтыру жаттығулары, арнайы құралдар қолдану, физиотерапия және дәрімен емдеу жатады.

Диета дене массасын қалыпты күйде ұстап тұруды қамтамасыз етуі керек. Оның өзі буындарға түсетін салмақты азайтып қана қоймайды, ол жүрек-тамыр ауруларының алдын алуға көмектеседі.

Дене жаттығулары ауырғандықты азайтады және буын функциясын сақтауға көмектеседі. Жаттығулар жеке таңдап алынулары керек. Спорттың жеңіл түрлері қолданылады: велосипедпен қыдыру, суда жүзу, жаяу қыдыру. Жаттығуларды қолдана отырып, буындарға үлкен күш түсірмеу керек, сондықтан ұзақ қыдыруға болмайды, аяқта ұзақ тұруға болмайды, ауыр затты тасуға, жүгіруге, баспалдақпен көтерілуге шек қойылады.

Арнайы құралдар ауырғандықты азайтады, буындардың функциясын жақсартады және буындардың жартылай таюының алдын алуға көмектеседі. Осы мақсатта тізе буынын вальгустық қалыпта бекітетін тізеқап, тізе буынының медиальды бөлігіне түсетін күшті азайтатын ортопедиялық ұлтарақтар қолданылады. Ортездер және 1-білезік-алақан буынына шина салу буынның жартылай таюын болдырмайды және қол ұшының функциясын жақсартады. Механикалық түсетін салмақты азайту үшін зақымданған аяқтың қарсы жағындағы қолға таяқ ұстайды.

Физиотерапиялық процедуралардың ішінен жергілікті салқындық немесе жылылық (парафин, озокерит, балшық аппликациялары, димексид), ультрадыбыс, эритемалық дозадағы ультракүлгін сәуле, новокаин мен анальгин электрофорезі, рентгенотерапия қолданылады.

Тез ауырғандық пен қабынуды басу үшін тез әсерлі симптоматикалық дәрілер (парацетамол, БҚҚП) қолданылады.

Қабыну белгілері жоқ жағдайдағы ауырғандықты басу үшін парацетамолдың тәулігіне 2,6 г артық емес дозасы қолданылады. Парацетамол тиімсіз болған жағдайда және қабыну белгілері болса, БҚҚП қолданылады. БҚҚП бергенде олардың жағымсыз әсерлерін, әсіресе асқазан-ішек жолы жағынан болатын жағымсыз әсерлерін ескеру керек.

БҚҚП тек ауырғандық күшейген кезде беріледі және оларды артритте қолданылатын дозадан төмен дозада қолданады. Циклоксигеназаның (ЦОГ) селективті емес ингибиторларының ішінен қолданылатындары: ибупрофен 400-600 мг тәулігіне 3 рет, кетопрофен 100 мг/тәулігіне, диклофенак 50 мг тәулігіне 2 рет, набуметон 1000-1500 мг тәулігіне 1 рет, лорноксикам 12-16 мг/тәулігіне.

Асқазан-ішек жолы жағынан жағымсыз әсер туындауының қатерлі факторлары (65-тен жоғары жас, анамнезде жара ауруының және асқазан-ішек жолынан қан кетудің болуы, БҚҚП бірге ГКС немесе антикоагулянттар қабылдау) болған жағдайда ЦОГ-2 селективті ингибиторларын береді: мелоксикам 7,5 мг/тәулігіне, нимесулид 100 мг/тәулігіне 2 рет, целекоксиб 100 мл тәулігіне 1-2 рет.

Көрсетілген дәрілерге басылмайтын күшті ауырғандықта немесе ол дәрілерді жоғары дозада қолдануға болмайтын жағдайда опиоид қатарының ауырғандықты тиятын дәрілері беріледі: трамадол 50 мг/тәулігіне дозасынан бастап, дозаны біртіндеп 200-300 мг/тәулігіне дейін көбейтеді.

Дәрімен емдеуде баяу әсерлі симптоматикалық дәрілер де қолданылады, ондай дәрілерге хондропротекторлар жатады (оларды базистік препараттар деп те атайды). Хондропротекторлар протеогликандар мен гликозоаминогликандардың аналогтары болып табылады. Олар шеміршек клеткаларын және клетка аралық заттың қалпына келуіне көмектеседі, зат алмасу процестерін стимуляциялайды, деградация ферменттерін ыдыратады.

Хондроитин сульфат (структум) 750 мг тәулігіне 2 рет беріледі алғашқы 3 аптада, одан кейін 500 мг тәулігіне 2 рет беріледі, ем курсі – 6 ай.

Гликозамин (дона) 1500 мг/тәулігіне, 4-12 апта беріледі, ем курсін жылына 2 рет қайталайды.

Алфлутоп 1 мл бұлшық етке 1 рет егіледі, ем курсі – 20 рет егу. Буын ішіне жіберуге болады, ірі буындарға 1-2 мл жіберіледі, ем курсі 5-6 рет жіберу, одан кейін 1 мл етке егуді жалғастырады. Ем курсін 6 айдан кейін қайталайды.

Хондропротекторлардан басқа берілетін дәрілер: - кольхицин қабыну белгілері бар көп буындар зақымданғанда және күшті басқа ем жолдарына көнбейтін ауырғандық болғанда беріледі. Колхицин 1 мг/тәулігіне дозасында беріледі;

• 
  гидроксихлорохин эрозивті артритте беріледі: дозасы 200 мг/тәулігіне, ем курсі 6-12 ай;
  
• 
  ГКС тек тізе буынына жіберіледі (синовиальды қабықтың қабыну белгілері болған жағдайда). Триамцинолон (20-40 мг), метилпреднизолон (20-40 мг), бетаметазон (2-4 мг), жылына 2-3 рет жіберіледі.
  

Тізе және ұршық буындарының өте ауыр мүгедектік тудыратын түрінде және қоса күшті ауырғандық болатын жағдайда хирургиялық ем қолданылады: буындарға эндопротез қою, артроскопиялық манипуляциялар (тізе буынының лаважы және буын “тышқанын” алып тастау), остеотомия.

Еңбекке қабілеттіліктің қалпына келу критерийлері: реактивті синовиттің тоқтауы, күшті ауырғандықтың жойылуы, бұзылған буын функциясының жақсаруы (ФЖ₂-ің ФЖ₁-ге түсуі).

Уақытша еңбекке қабілетсіздік мерзімі – 2-4 апта.

МӘСК жолдама беру көрсетпелері: буынның деформациясы мен оның функциясының ауыр бұзылуы (кәсіби іс-әрекетті орындауға мүмкіндік бермейтіндей), ортопедиялық операцияға қарсы көрсетпелер болған жағдай немесе олардың тиімсіздігі.

Санаторийлы-курортты ем синовиттің өршуі жоқ кезде қолданылады: жергілікті курорттар және Пятигорск, Ессентуки, Сочи, Цхалтуво, Саки курорттарында емделеді; ол курорттарда күкіртті сутегі, күкіртті, радонды былаулар және емдік балшықтар қолданылады.

Профилактика ерте бала кезде басталу керек, мектепте партада дұрыс отыру, гимнастикамен шұғылдану керек. Статикасы бұзылған адамдарға (сколиоз, кифоз, жалпақтабан, сан дисплазиясы, genu varum және genu valgum) ортопедиялық және хирургиялық түзету шаралары қолданулуы керек. Семіздікпен күресу керек. Жұмыс кезінде және т.б. жағдайларда дене қалпы дұрыс болуы керек.

Прогноз. Еңбекке қабілеттілікті сирек жоғалтады. Бірақ үдемелі коксоартрозда ауру адам мүгедек болуы мүмкін.