Книга Терапия казак (1). Жедел бронхит жне бронхиолит

• Название: Жедел бронхит жне бронхиолит
• Дата: 24.09.2022
• Размер: 6.33 Mb.
• Имя файла: Книга Терапия казак (1).doc
• Тип: Документы; #693534
• страница: 74 из 103

РА түрлеріне қарап емдеу

Моно және олигоартритте ұзақ уақыт БҚҚП (индометацин, вольтарен, ибупрофен) емдейді.

«Классикалық» РА-те тез әсер ететін дәрілер (индометацин, вольтарен) мен базистік препараттар қолданылады.

Жүйелі белгілері бар РА негізгі емі – базисті дәрілермен емдеу. Базисті препараттар мен қатар тез әсер ететін дәрілер (индометацин, вольтарен, глюкокортикостероидтар) қолданылады.

Фелти синдромында экстракорпоральдық әдістермен (гемосорбция, плазмаферез) қоса метилпреднизолонмен пульстерапия (циклофосфанды қоса қолдануға болады) жасайды, одан кейін базистік препараттарды (алтын тұздары, метотрексат немесе азатиоприн), глюкостероидтарды қосып қабылдайды. РА амилоидозбен асқынғанда негізгі емнен басқа колхицин қолданады [2 мг күнге, жағымсыз әсерлері көрініс бергенде (жүрек айну, құсу, іш өту) оның дозасын екі есе азайтады], 1% димексид ертіндісін күнге 30 мл (3 рет қабылдау керек) қолданады.

РА емдеуде сатылап емдеу схемасы қолданылады. Емнің бірінші сатысына БҚҚП, аминохинолин препараттарын қолдану, жергілікті ем (глюкокортикостероидтарды буынға жіберу), физиотерапия әдістері, консервативтік ортопедия жатады.

Емнің екінші сатысында базисті препараттарды (алтын тұздары, Д-пеницилламин, сульфасалазин немесе салазопиридазин) қосады.

Жоғарғы емдер нәтижесіз болған жағдайда емнің үшінші сатысына көшеді – емге иммунодепрессанттарды (метотрексат, азатиоприн немесе циклофосфан) қосады.

РА ерекше агрессивті түрлерінде емнің төртінші сатысы қолданылады – метилпреднизолонмен пульс – терапия және/немесе экстракорпоральды емге базисті препараттарды немесе иммунодепрессанттарды қосып емдеу.

Ең соңғы кезеңінде (бесінші саты) тәжірибелік ем тәсілдерін қолдану: моноклонды антиденелермен (ФНО-), интерферонның рекомбинанттық препараттарымен, иммуноглобулиндерді венаға егу, иондаушы сәулемен емдеу.

Еңбекке қабілеттіліктің қалпына келу критерийлері: а) негізгі синдромдардың (артрит, висцеральдық белгілер, астения) жойылуы; б) қабыну процесінің ремиссиясына қол жеткізу немесе 2-3 дәрежелі активтілікті 1-дәрежеге көшіру; в) 1-ші дәрежеден аспайтын буындар жетіспеушілігі.

Уақытша еңбекке жарамсыздықтың орташа мерзімі. Моно- немесе олигоартриттерде симптоматиканың кері қарай дамуы 3-5 аптадан кейін, аурудың «классикалық» вариантында – 6-8 аптадан кейін, буынды – висцеральдық вариантында – 3-4 айдан кейін болады.

Диспансерлеу. РА ауыратын адамдар ревматологта немесе учаскелік терапевте диспансерлік есепте тұруы керек. Дәрігердің қарау жиілігі жүйелі зақымдану белгілері жоқ болса – жылына 4 рет, активтіліктің клиникалық және лабораториялық белгілері болмаса және ФЖ₀-ФЖ₁ болса, жылына 1-2 рет, алтын препараттарымен, цитостатиктермен, Д-пенициламинмен, глюкокортикостероидтармен емделгенде – жылына 3-4 рет.

Санаторийлық-курорттық ем РА буындық түрінде, процестің ең төмен активтілігі кезінде және аурудың активті емес кезінде іске асырылады. Деформациясыз ауырғандық болса, радон былауы бар курорттарға жолдама беріледі: Цхалтубо, Белокуриха, Белая Церковь, Пятигорск. Деформация мен контрактура болса, балшық қолданылатын курорттарда (Саки, Евпатория, Одесса, Пятигорск) емдейді.

Санаторийлы-курорттық емді висцериттер бар РА-те, қабыну процесінің жоғарғы активтілігінде, науқас адам өзіне-өзі қызмет ете алмайтын жағдайда қолдануға болмайды.

Прогноз. Науқас адамның көбінде жағымды болады. Ол жүйелі зақымдануларда және РА бүйрек амилоидозымен асқынғанда төмендейді. Жас адамның ауыруы, активтіліктің жыл ішінде сақталуы, РФ жоғарғы титрі және ревматоидтық түйіндердің болуы буын қызметінің қалпына оралу болжамын жағымсыз қылады.

Профилактикасы. Бірінші ретті алдын алу шараларын ауру адамның туысқандарымен іске асыру керек (салқын тигізбеу, интеркуренттік инфекцияны емдеу). Екінші ретті профилактикада аурудың өршуінің алдын алу шаралары мен буын зақымдануының үдей түсуіне кедергі жасау іске асырылады.

Остеоартроз

Остеоартроз (ОА) – буын шеміршегінің алғашқы дегенерациялық өзгерістері кейін буын беттерінің өзгерістерімен жалғасып, жиелік остеофиттер пайда болуымен және буындардың деформациясы қалыптасуымен сипатталатын буындардың дегенеративті-дистрофиялық ауруы.

ОА-да болатын шамалы реактивті синовит екінші ретті болып келеді.

Тұрғындардың 10% остеоартрозбен ауырады. Европа және АҚШ ревматологтарының мәліметтері бойынша барлық ревматизмдік аурулардың 60-70% ОА үлесіне тиеді. Әйелдер еркектерге қарағанда жиірек ауырады. Жас өскен сайын ОА жиілей түседі – 50-ден жоғары жастағылардың ішінде ОА 27% жағдайда кездеседі, 60-тан жоғарғы жастағылардың 97% кездеседі.

Этиологиясы және патогенезі. ОА негізгі себебі – буын бетіндегі шеміршекке түсетін механикалық салмақ пен шеміршектің осы салмаққа қарсы тұрарлық қабілетінің арасындағы сәйкессіздік. Кейбір буындарға шамадан тыс күш түсу кейбір мамандық иелерінде (ұстаның иық буынының артрозы, сырлаушының білезік буынының, жүк тиеушілердің омыртқа буындарының артрозы т.б.), спортсмендерде (жүгірушілер мен футболистердегі тізе буынының артрозы) және семіздікте (аяқ буындарына күш түседі) байқалады.

Ауру себептерінің екінші тобын сау шеміршектің буындық бетінің қалыпты конгруенттілігінің (үйлесімділігінің) бұзылуы құрайды. Бұл себеп іштен туа болатын қаңқаның даму кемістіктерінде (санның дисплазиясы, genu varum, genu valgum), статика бұзылғанда (сколиоз, кифоз, гиперлордоз, жалпақ аяқ, жалғама – бұлшық ет аппаратының әлсіреуінен болатын буындардың шамадан тыс қозғалмалылығы) кездеседі. Бұл себептердің әсерінен буынға түсетін күш барлық шеміршек бетке тегіс бөлінбейді, күш негізінен буын беттері өте жақын орналасқан нүктелерге түседі.

ОА себептерінің үшінші тобын буын шеміршегінің физикалық-химиялық қасиеттерінің өзгеруі құрайды. Мұнын өзі жарақатта, контузияда, субхондральды қан айналысы бұзылуында, буындағы әр түрлі қабыну процестерінде, метаболизмдік және эндокриндік бұзылыстарда орын алады.

Кей жағдайларда тұқым қуу факторын да жоққа шығаруға болмайды. Әке-шешесінде геберден түйіндері бар отбасыларында ОА өте жиі кездеседі.

Әдетте шеміршектің қалыпты қызмет етуі екі факторға тәуелді болып келеді: буын беттерінің қалыпты конгруенттігі және шеміршектің серпімділігі мен мықтылығы. Буын беті конгруенттілігінің бұзылуы шеміршекке түскен күштің біркелкі емес тарауын тудырып, күш ең көп түскен жерлерде шеміршек дегенерациясын дамытады.

Шеміршектің серпімділігі мен мықтылығы шеміршектің негізгі затының протеогликандарының (белокты-полисахаридты комплекстер) сапасы мен мөлшеріне тәуелді болады. ОА дамуының басты механизмі – протеогликан жетіспеушілігі (ең бастысы хондроитинсульфаттың жетіспеушілігі). Оның өзі шеміршектің жарақаттанып (буынға абсолютті немесе салыстырмалы күш түсуі нәтижесінде), одан кейін хондроциттер зақымданып, сапасыз протеогликандар синтездеуден туындайды. Сонымен қатар, шеміршектің зақымдануы коллаген торының жыртылуын, протеогликандардың синовиальды қуысқа шығып, ондағы ферменттер-дің активтенуін тудырады. Мұның өзі шеміршек протеогликандарының ыдырауын күшейте түседі. Хондроциттер зақымданғанда лизосомальды ферменттер бөлініп, олар да протеогликандарды талқандайды.

Протеогликан жетіспеушілігі шеміршекте дегенеративті өзгерістер тудырады.

Шеміршектің амортизациялық қабілетінің азаюы сүйек эпифизіне түсетін күшті көбейтіп, оның тығыздалуын тудырады, нәтижесінде субхондральды остеосклероз дамиды.

Субхондральды остеосклероз аймағында артериялық және веноздық гиперемия пайда болады, бұл өзгерістер осы аймақтағы сүйек тінінде кемістіктер тудырады, яғни кисталар түзіледі. Буын бетінің шеткі қанмен жақсы қамтамасызданған жерлерінде шеміршектің компенсаторлы өрбіп өсуі байқалады, өскен шеміршек кейін сүйектеніп, остеофиттер түзіледі.

Синовиальды сұйықтыққа енген шеміршек фрагменттері синовиальды қабықты тітіркендіріп, оның қабынуын тудырады. Шектелген синовиттің дамуы иммундық механизм әсерінен болуы мүмкін. Шектелген реактивті синовит бірнеше рет қайталағаннан кейін синовиальды қабықтың фиброзын тудырады.

Патоморфологиясы. Зақымданған буын жағынан тізбекті түрде шеміршектің жұқаруы, онда жарықшақ пен кемістіктің пайда болуы, кейін шеміршектің толық талқандалуы, буын қуысының тарылуы мен эпифиздің сүйектік бетінің жалаңаштануы байқалады. Кейін сүйектің субхондральды беті тығыздалады (остеосклероз) және остеофиттер пайда болады. Процесс буындардың деформациялануымен, таюымен аяқталады.

Классификация. Клиникалық классификация: І бірінші ретті (идиопатиялық) ОА: жергілікті (үш буынның немесе одан аз буынның зақымдануы: қол ұшы буындары, аяқ ұшы буындары, тізе буындары, ұршық буындары, омыртқа жотасы, басқа буындар).

Жайылмалы ОА (үш буыннан артық зақымдану): дистальды және проксимальды бунақ-аралық буындар мен ірі буындардың зақымдануы.

ІІ. Екінші ретті ОА

Жарақаттан кейінгі ОА

Іштен туа болған, жүре пайда болған ОА және эндемиялық аурулар (Пертес ауруы, гипермобильдік синдром т.б.).

Метаболизм аурулары: охраноз, гемохроматоз, Вильсон-Коновалов ауруы, Готе ауруы.

Эндокринопатиялар: қант диабеті, акромегалия, гиперпаратиреоз, гипотиреоз.

Кальций жиналу ауруы (кальций фосфаты, кальций гидроксиапатиты).

Невропатиялар (Шарко ауруы).

Басқа аурулар: аваскулярлық некроз, РА, Педжет ауруы т.б.

Рентгенологиялық классификация:

0 сатысы - өзгеріс жоқ.

І сатысы – күмәнді рентгенологиялық өзгерістер.

ІІ сатысы – ең аз өзгерістер болатын саты (буын қуысының шамалы тарылуы, бірен-саран остеофиттер).

ІІІ сатысы – орташа дәрежелі белгілер болатын саты (буын қуысының орташа тарылуы, көптеген остеофиттер).

IV сатысы – айқын өзгерістер болатын саты (буын қуысы анықталмайтындай дерлік тарылған, дөрекі остеофиттер).

Клиникасы. Науқас адамның басты шағымдары: буынның ауыруы, қимылдаған кезде буынның сытырлауы, буын блокадасы және буын қимылының азаюы.

АО процесске алдымен ең көп салмақ түсетін аяқ буындары қатысады: ұршық, тізе, бірінші табан-бақайшақ буындары. Қол буындарының ішінде ең жиі зақымданатындары дистальды және проксимальды бунақаралық (әсіресе І және ІІІ саусақ) буындар. Ауру әдетте моноартроздан басталады.

Буынның ауыруы біртіндеп пайда болады және оның механикалық сипаты болады яғни ауырғандық буынға күш түскенде (қозғалған кезде және тұрған кезде) байқалады. Артроздағы ауырғандықтың бұл қасиеті артритте болмайды, онда ауырғандық тыныштық кезінде сезіледі. Буын ауыруының жиі себептері – реактивті синовит (шеміршек бөлшектерін фагоцитоздағанда лейкоциттерден бөлінетін ферменттер мен кининдер ауырғандық тудырады), периартрит (синовитке қоса тендобурсит болады, онда сіңірлердің жиырылуы ауырғандық тудырады; капсула фиброзында нерв сабауының жаншылуы да ауырғандық тудырады) және жақын орналасқан бұлшық еттердің спазмы (спазм рефлекторлы туындайды және бұлшық еттің кез келген қимылында ауырғандық тудырады).

Реактивті синовитте сөрелік ауырғандық болады, яғни науқас адамның алғашқы қадам жасаған кезіндегі болатын ауырғандық жойылып кетіп, кейін зақымданған және үстеріне шөккен шеміршек детриті (некрозданған шеміршек сынықтары) шөккен шеміршектер бір-біріне үйкеле бастаған кезде қайтадан пайда болады. Буынның алғашқы қимылдары кезінде бұл детрит буын қуысына ығыстырылып жіберіп, ауырғандық тиылады.

Венозды гиперемия мен сүйектің субхондральды бөлігіндегі стаз сыздап ауырғандық тудырады, кейде буынның түнде күшті ауыруы байқалады, ол ауырғандық ертеңгілік адам қимылдай бастаған кезде жойылып кетеді.

Аурудың өріс алған сатысында ауырғандық тік тұрған және жүрген кезде пайда болады және кешке қарай күшейе түседі. Ол сүйектің буын бетінің түскен күшке қарсылығының азаюымен байланысты, яғни шеміршек амортизаторы болмайтындықтан сүйекке түсетін күш анағұрлым көбейіп, сүйек арқалықтарын екінші жаққа қарай иеді.

Шеміршек дискісінен бөлінген шеміршектердің бөліктері буын қуысына еніп («буын тышқандары»), оны сыналап тастайтындықтан кенет күшті ауырғандық пайда болып, бұл буынды қозғалтпай тастайды (буын блокадасы).

Ауырғаннан басқа ОА алғашқы сатысында қимыл кезінде болмашы крепитация естіледі, кейін ауру дами келе ол дөрекі сытырға ауысады.

Ауру дамыған сайын буынның қимылы азаяды, оның басты себептері – ауырғандық, бұлшық ет контрактуралары және деформацияның пайда болуы. Буынның деформациясы синовиальды қабық пен капсуланың қалыңдауының, жиекті остеофиттер пайда болуының, шеміршек пен сүйектің талқандалуының нәтижесінде пайда болады. Буын деформациясының пайда болуына буын бетінің ремодуляциясы да қатысады. Ремодуляция деген шеміршек жойылып кеткен жерде буын бетінің өзгеруі және осыған байланысты буын өсінің өзгеруі. Осы себептердің нәтижесінде буын деформацияланады, бұлшық еттердің семуі мен жалғамалардың созылуына байланысты буындардың жартылай таюы байқалады. Артриттерде буын деформациясы периартикулярлық тіндердің өзгерісіне байланысты туындаса, остеоартрозда деформация сүйек өзгерістеріне байланысты туындайды.

Реактивті синовит болған жағдайда мезгіл-мезгіл аздап ісіну, кейде буын ішіне болмашы сұйықтық жиналу байқалады.

Аурудың ең жиі симптомдарының біріне дистальды бунақ аралық буындардың, әсіресе І және ІІІ саусақтардың бүйірінде пайда болатын геберден түйіндері жатады. Бұл түйіндер сирек проксимальды бунақаралық буындарда да пайда болады, онда олар Бушар түйіндері деп аталады. Бірінші алақан – бунақ буынының ОА-да саусақ қолұшына жақындап, «шаршы қол ұшы» деген симптом қалыптасады.