терапия. Железодефицитные анемии
 Скачать 1.92 Mb.
|
|
Особенности клинико-лабораторных проявлений селезеночной, опухолевой, костномозговой форм ХЛЛ. Селезеночная (спленомегалическая) форма. Проявляется выраженной спленомегалией, отсутствием гиперплазии лимфоузлов. В крови относительно небольшой лимфоцитоз. Опухолевидная форма. Развивается у молодых людей. Отличается большими размерами увеличенных лимфоузлов при относительно небольшом лимфоцитозе (не более 10-20*109/л) в периферической крови. Редко бывают анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз. В отпечатках лимфоузлов обнаруживают больше чем при типичных формах ХЛЛ лимфобластов, лимфоидных элементов с базофилией цитоплазмы. Костномозговая форма. Характеризуется отсутствием лимфаденопатии, гепатоспленомегалии. В связи с тотальной инфильтрацией костного мозга лимфоцитами имеет место глубокая панцитопения (анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения). Особенности клинико-лабораторных проявлений нозологически самостоятельных волосатоклеточного и пролимфоцитарного лимфолейкоза. Волосатоклеточный лимфолейкоз (С91.4 по МКБ 10). При этом заболевании увеличиваются селезенка и печень. Периферические лимфоузлы небольших размеров. Характерна лимфопения. Сублейкемические и лейкемические варианты течения болезни встречаются редко. В крови уменьшено содержание эритроцитов, гранулоцитов, моноцитов, тромбоцитов. В мазках встречаются крупные "волосатые" лимфоциты. Пролимфоцитарный лимфолейкоз (С91.3 по МКБ 10). Возникает у стариков. Встречается редко. Проявляется гиперлейкоцитозом, выраженной спленомегалией. Редко сопровождается выраженным увеличением лимфоузлов. Опухолевый клон лимфоидных элементов в крови, костном мозге, лимфоузлах представлен иммунологически более зрелыми клетками, чем при классическом ХЛЛ. Международные критерии диагноза классического ХЛЛ: Абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови больше10*109/л; большинство клеток являются морфологически зрелыми лимфоцитами. Количество лимфоцитов в препаратах костно-мозгового пунктата больше 30% всех ядросодержащих клеток. Большинство лимфоцитов периферической крови имеет иммунологические маркеры, подтверждающие их принадлежность к В-клеточному клону лейкозных клеток (маркеры В-лимфоцитов). Диагноз считается обоснованным, если имеют место все три упомянутых выше критерия. Дифференциальный диагноз. Проводится в первую очередь с реактивным лимфоцитозом и лимфаденопатией при вирусных и бактериальных инфекциях, аутоиммунных заболеваниях. Отличить ХЛЛ может помочь характерное для этого заболевания сочетание лимфоцитоза и лимфаденопатии с гипогаммаглобулинемией. Функционально дефектные лимфоциты опухолевого клона не могут трансформироваться в плазмоциты – основной источник иммуноглобулинов. Наоборот, при реактивных лимфоцитозах с увеличением лимфатических узлов возникает гиперплазия нормальных клеточных линий лимфопоэза, которые достигают конечной точки своей дифференциации – плазматической клетки, способной синтезировать иммуноглобулины. В отличие от ХЛЛ в этих случаях возникает реактивная плазматическая инфильтрация костного мозга, гипергаммаглобулинемия. План обследования. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови: общий белок и фракции. Иммунологический анализ: содержание иммуноглобулинов всех классов. Типирование лимфоцитов на принадлежность к В-клеточному или Т-клеточному клонам. Стернальная пункция и/или трепанобиопсия крыла подвздошной кости. Гистологическое исследование лимфатических узлов. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Рентгенография грудной клетки. Лечение. На ранних стадиях заболевания, особенно при доброкачественном течении ХЛЛ медикаментозная терапия не проводится. Прогрессирующая лимфаденопатия, выраженная спленомегалия являются основанием для проведения химиотерапии одним из цитостатиков: Лейкеран 0,002 - по 1 таблетке 2 раза в день с переходом на поддерживающее лечение – 2 таблетки (0,004) 1 раз в неделю. Циклофосфан 0,2 – вводить внутривенно по 400 мг 1 раз в день с последующим переходом на поддерживающие дозы – 400 мг внутривенно 2 раза в неделю. Преднизолон назначают по 10-15 мг внутрь ежедневно на фоне лечения цитостатиками. При злокачественных быстропрогрессирующих формах ХЛЛ и в терминальную стадию заболевания показано применение программ двух- трех- и четырехкомпонентной полихимиотерапии. Двухкомпонентная программа состоит из циклофосфана и винкристина. В трехкомпонентную программу ЦПП введены циклофосфан, пафенцил и преднизолон. В трехкомпонентной программе М-2 применены винкристин, циклофосфан, алкеран и преднизолон. При глубокой тромбоцитопении и анемии проводят курс лечения большими дозами преднизолона - по 60-120 мг в сутки с последующим постепенным уменьшением дозы. Применяют локальную лучевое воздействие на область увеличенной селезенки и пакеты лимфоузлов в дозе 1-1,5 Гр однократно, суммарно - 7-10 Гр. Цитоферез проводят с целью удаления избытка лимфоцитов из периферической крови. На курс лечения - 5-8 сеансов. Спленэктомия показана при формировании гемолитической анемии, глубокой тромбоцитопении, неэффективности глюкокортикоидов и лучевой терапии, частых инфарктах селезенки. Для лечения инфекционных осложнений ХЛЛ применяют антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые средства, инъекции препаратов иммуноглобулина. Прогноз. Средняя продолжительность жизни больных хроническим лимфолейкозом 2-20 лет. После начала химиотерапии больные живут 4-6 лет. ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ Определение. Хронический миелолейкоз - миелопролиферативное заболевание с формированием опухолевого костно-мозгового клона клеток предшественников, способных дифференцироваться до зрелых гранулоцитов преимущественно нейтрофильного ряда. МКБ10: С92.1 – Хронический миелоидный лейкоз. Этиология. Этиологическим фактором заболевания может являться инфекция латентным вирусом. Пусковым фактором, раскрывающим антигены латентного вируса могут быть ионизирующая радиация, токсические воздействия. Появляется хромосомная аберрация – так называемая филадельфийская хромосома. Она является результатом реципрокной транслокации части длинного плеча 22 хромосомы на 9 хромосому. В 9 хромосоме находится протоонкоген abl, а в 22 хромосоме протоонкоген c-sis, являющийся клеточным гомологом вируса саркомы обезьян (вирус-трансформирующий ген), а также ген bcr. Филадельфийская хромосома появляется во всех клетках крови за исключением макрофагов и Т-лимфоцитов. Патогенез. В результате воздействия этиологического и запускающего факторов в костном мозге появляется опухолевый клон из клетки-предшественника, способный дифференцироваться до зрелых нейтрофилов. Опухолевый клон распространяется в костном мозге, вытесняя нормальные ростки кроветворения. В крови появляется огромное количество нейтрофилов, сопоставимое с количеством эритроцитов – белокровие. Одной из причин гиперлейкоцитоза является выключение генов bcr и abl, относящихся к филадельфийской хромосоме, что вызывает задержку окончательного завершения развития нейтрофилов с экспрессией на их мембране антигенов апоптоза (естественной смерти). Фиксированные макрофаги селезенки должны распознавать эти антигены и удалять из крови старые, отслужившие свой срок клетки. Селезенка не справляется с темпом разрушения нейтрофилов из опухолевого клона, в результате чего формируется вначале компенсаторная спленомегалия. В связи с метастазированием, возникают очаги опухолевого кроветворения в коже, других тканях и органах. Лейкемическая инфильтрация селезенки способствует еще большему ее увеличению. В огромной селезенке интенсивно разрушаются и нормальные эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. Это одна из ведущих причин возникновения гемолитической анемии и тромбоцитопенической пурпуры. Миелопролиферативная опухоль в процессе своего развития и метастазирования подвергается мутациям и превращается из моноклоновой в многоклоновую. Об этом свидетельствует появление в крови клеток с другими, кроме филадельфийской хромосомы, аберрациями в кариотипе. В итоге формируется неконтролируемый опухолевый клон бластных клеток. Возникает острый лейкоз. Лейкемическая инфильтрация сердца, легких, печени, почек, прогрессирующие анемия, тромбоцитопения оказываются не совместимыми с жизнью, и больной погибает. Клиническая картина. Хронический миелолейкоз проходит в своем клиническом развитии 3 стадии: начальную, развернутую доброкачественную (моноклоновую) и терминальную злокачественную (поликлоновую). Начальная стадия соответствует миелоидной гиперплазии костного мозга в сочетании с небольшими изменениями периферической крови без признаков интоксикации. Заболевание на этой стадии не проявляется какими-либо клиническими симптомами и часто остается незамеченным. Только в единичных случаях больные могут ощущать тупые, ноющие боли в костях, а иногда и в левом подреберье. Хронический миелолейкоз на начальной стадии может быть распознанным при случайном выявлении «бессимптомного» лейкоцитоза с последующим выполнением стернальной пункции. При объективном исследовании на начальной стадии может быть обнаружено небольшое увеличение селезенки. Развернутая стадия соответствует периоду моноклоновой пролиферации опухоли с умеренным метастазированием (лейкемической инфильтрацией) вне костного мозга. Характеризуется жалобами больных на прогрессирующую общую слабость, потливость. Теряется масса тела. Появляется склонность к затяжным простудным заболеваниям. Беспокоят боли в костях, в левом боку в области селезенки, увеличение которой больные замечают сами. В некоторых случаях возможен затяжной субфебрилитет. При объективном исследовании обнаруживается выраженная спленомегалия. Орган может занимать до половины объема брюшной полости. Селезенка плотная, безболезненная, а при крайне выраженной спленомегалии - чувствительная. При инфаркте селезенки внезапно появляется интенсивная боль в левой половине живота, шум трения брюшины над зоной инфаркта, повышается температура тела. При надавливании рукой на грудину больной может испытывать резкую боль. В большинстве случаев обнаруживается умеренная гепатомегалия, обусловленная лейкемической инфильтрацией органа. Могут появляться симптомы поражения других органов: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, миокардиодистрофия, плеврит, пневмонии, лейкозная инфильтрация и/или кровоизлияния в сетчатку глаз, нарушения менструального цикла у женщин. Избыточное образование мочевой кислоты при распаде ядер нейтрофилов часто приводит к формированию уратных камней в мочевых путях. Терминальная стадия соответствует периоду поликлоновой гиперплазии костного мозга с множественным метастазированием различных клонов опухоли в другие органы и ткани. Она подразделяется на фазу миелопролиферативной акселерации и бластный криз. Фазу миелопролиферативной акселерации можно охарактеризовать как резко выраженное обострение хронического миелолейкоза. Все субъективные и объективные симптомы заболевания усугубляются. Постоянно беспокоят сильные боли в костях, суставах, в позвоночнике. В связи с лейкемоидной инфильтрацией возникают тяжелые поражения сердца, легких, печени, почек. Увеличенная селезенка может занимать до 2/3 объема брюшной полости. На коже появляются лейкемиды - пятна розового или коричневого цвета, слегка возвышающиеся над поверхностью кожи, плотные, безболезненные. Это опухолевые инфильтраты, состоящие из бластных клеток и зрелых гранулоцитов. Выявляются увеличенные лимфоузлы, в которых развиваются солидные опухоли типа сарком. Очаги саркоматозного роста могут возникать не только в лимфоузлах но и в любом другом органе, костях, что сопровождается соответствующей клинической симптоматикой. Возникает склонность к подкожным кровоизлияниям – тромбоцитопеническая пурпура. Появляются признаки гемолитической анемии. В связи резким увеличением содержания лейкоцитов в крови, нередко превышающим уровень в 1000*109/л (истинное «белокровие»), может сформироваться клинический синдром гиперлейкоцитоза с одышкой, цианозом, поражением центральной нервной системы, проявляющимся психическими расстройствами, нарушениями зрения в результате отека зрительного нерва. Бластный криз является резчайшим обострением хронического миелолейкоза и по клинико-лабораторным данным представляет собой острый лейкоз. Больные находятся в тяжелом состоянии, истощены, с трудом поворачиваются в постели. Их беспокоят сильнейшие боли в костях, позвоночнике, изнуряющая лихорадка, проливные поты. Кожа бледно-синюшная с разноцветными кровоподтеками (тромбоцитопеническая пурпура), розовыми или коричневыми очагами лейкемид. Бывает заметной иктеричность склер. Может сформироваться синдром Свита: острый нейтрофильный дерматоз с высокой лихорадкой. Дерматоз характеризуется болезненными уплотнениями, иногда крупными узлами на коже лица, рук, туловища. Периферические лимфоузлы увеличены, каменистой плотности. Селезенка и печень увеличены до максимально возможных размеров. В результате лейкемической инфильтрации возникают тяжелейшие поражения сердца, почек, легких с симптомами сердечной, почечной, легочной недостаточности, что и приводит больного к гибели. Диагностика. В начальную стадию заболевания: Общий анализ крови: количество эритроцитов и гемоглобина нормальное или незначительно сниженное. Лейкоцитоз до 15-30*109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов и промиелоцитов. Отмечаются базофилия, эозинофилия, умеренный тромбоцитоз. Биохимическое исследование крови: повышенный уровень мочевой кислоты. Стернальный пунктат: повышено содержание клеток гранулоцитарной линии с преобладанием юных форм. Количество бластов не превышает верхней границы нормы. Увеличено количество мегакариоцитов. В развернутую стадию заболевания: Общий анализ крови: умеренно снижено содержание эритроцитов, гемоглобина, цветной показатель около единицы. Выявляются ретикулоциты, единичные эритрокариоциты. Лейкоцитоз от 30 до 300*109/л и выше. Резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов и миелобластов. Увеличено количество эозинофилов и базофилов (эозинофильно-базофильная ассоциация). Снижено абсолютное содержание лимфоцитов. Тромбоцитоз, достигающий 600-1000*109/л. Гистохимическое исследование лейкоцитов: в нейтрофилах резко снижено содержание щелочной фосфатазы. Биохимическое исследование крови: повышенный уровень мочевой кислоты, кальция, снижено содержание холестерина, повышена активность ЛДГ. Может повышаться уровень билирубина вследствие гемолиза эритроцитов в селезенке. Стернальный пунктат: мозг с большим содержанием клеток. Значительно увеличено количество клеток гранулоцитарных линий. Бластов не более 10%. Много мегакариоцитов. Количество эритрокариоцитов умеренно снижено. Цитогенетический анализ: в миелоидных клетках крови, костного мозга, селезенки выявляется филадельфийская хромосома. Этот маркер отсутствует в Т-лимфоцитах и макрофагах. В терминальную стадию заболевания в фазу миелопролиферативной акселерации: Общий анализ крови: значительное снижение содержания гемоглобина и эритроцитов в сочетании с анизохромией, анизоцитозом, пойкилоцитозом. Могут выявляться единичные ретикулоциты. Нейтрофильный лейкоцитоз, достигающий 500-1000*109/л. Резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево до бластов. Количество бластов может достигать 15%, но лейкемический провал отсутствует. Резко повышено содержание базофилов (до 20%) и эозинофилов. Снижено содержание тромбоцитов. Выявляются функционально неполноценные мегатромбоциты, фрагменты ядер мегакариоцитов. Стернальный пунктат: более значительно чем в развернутой стадии подавлен эритроцитарный росток, увеличено содержание миелобластных клеток, эозинофилов и базофилов. Уменьшено количество мегакариоцитов. Цитогенетический анализ: в миелоидных клетках выявляется специфический маркер хронического миелолейкоза - филадельфийская хромосома. Появляются другие хромосомные аберрации, что свидетельствует о возникновении новых клонов опухолевых клеток. Результаты гистохимического исследования гранулоцитов, биохимические параметры крови такие же, как и в развернутую стадию заболевания. В терминальную стадию заболевания в фазу бластного криза: Общий анализ крови: глубокое падение содержания эритроцитов и гемоглобина с полным отсутствием ретикулоцитов. Небольшой лейкоцитоз или лейкопения. Нейтропения. Иногда базофилия. Много бластов (свыше 30%). Лейкемический провал: в мазке зрелые нейтрофилы и бласты, а промежуточные созревающие формы отсутствуют. Тромбоцитопения. Стернальный пунктат: уменьшено количество зрелых гранулоцитов, клеток эритроцитарной и мегакариоцитарной линий. Увеличено количество бластных клеток, в том числе аномальных с увеличенными, деформированными ядрами. В гистологических препаратах лейкемид кожи выявляются бластные клетки. Обобщенные критерии клинико-лабораторной диагностики хронического миелолейкоза: Нейтрофильный лейкоцитоз в периферической крови свыше 20*109/л. Присутствие в лейкоцитарной формуле пролиферирующих (миелоциты, промиелоциты) и созревающих (миелоциты, метамиелоциты) гранулоцитов. Эозинофильно-базофильная ассоциация. Миелоидная гиперплазия костного мозга. Снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов. Обнаружение филадельфийской хромосомы в клетках крови. Спленомегалия. |