терапия. Железодефицитные анемии
 Скачать 1.92 Mb.
|
|
Клинические особенности морфологических типов острого лейкоза. Острый недифференцированный лейкоз (М0). Встречается редко. Очень быстро прогрессирует с усугублением тяжелой апластической анемии, выраженного геморрагического синдрома. Ремиссии достигаются редко. Средняя продолжительность жизни менее 1 года. Острый миелобластный лейкоз (М1-М2). Наиболее распространенный вариант острого нелимфобластного лейкоза. Чаще болеют взрослые. Отличается тяжелым, упорно прогрессирующим течением с выраженными анемическим, геморрагическим, иммунодепрессивным синдромами. Характерны язвенно-некротические поражения кожи, слизистых оболочек. Добиться ремиссии оказывается возможным у 60-80% больных. Средняя продолжительность жизни около 1 года. Острый промиелоцитарный лейкоз (М3). Один из наиболее злокачественных вариантов. Характеризуется выраженным геморрагическим синдромом, который чаще всего и приводит больного к смерти. Бурные геморрагические проявления связывают с ДВС-синдромом, причиной которого является повышение тромбопластиновой активности лейкозных промиелоцитов. На их поверхности и в цитоплазме содержится в 10-15 раз больше тромбопластина чем у нормальных клеток. Своевременное лечение позволяет достичь ремиссии почти у каждого второго больного. Средняя продолжительность жизни достигает 2 лет. Острый миеломонобластный лейкоз (М4). Клиническая симптоматика этой формы заболевания близка к острому миелобластному лейкозу. Отличия заключаются в большей склонности к некрозам. Чаще возникает ДВС-синдром. У каждого десятого больного имеет место нейролейкоз. Болезнь быстро прогрессирует. Часто возникают тяжелые инфекционные осложнения. Средняя продолжительность жизни и частота стойких ремиссий в два раза меньше чем при остром миелобластном лейкозе. Острый монобластный лейкоз (М5). Редкая форма. По клиническим проявлениям мало отличается от миеломонобластного лейкоза. Отличается большей склонностью к быстрому и упорному прогрессированию. Поэтому средняя продолжительность жизни больных с этой формой лейкоза еще меньше - около 9 месяцев. Острый эритромиелоз (М6). Редкая формы. Отличительной особенностью этой формы является упорная, глубокая анемия. Анемия гиперхромная с явлениями нерезко выраженного гемолиза. В лейкозных эритробластах выявляются мегалобластоидные отклонения. Большинство случаев острого эритромиелоза резистентно к проводимой терапии. Продолжительность жизни больных редко превышает 7 месяцев. Острый лимфобластный лейкоз (L1,L2,L3). Эта форма характеризуется умеренно прогрессирующим течением. Сопровождается увеличением периферических лимфоузлов, селезенки, печени. Геморрагический синдром, язвенно-некротические осложнения бывают редко. Продолжительность жизни при остром лимфобластном лейкозе от 1,5 до 3 лет. Диагностика. Общий анализ крови: уменьшение числа эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Анемия чаще нормоцитарная, нормохромная, но у больных с острым эритромиелозом могут наблюдаться макроцитоз, появление в крови ядерных форм с признаками мегалобластоза. Мегалобластоподобные отклонения не исчезают при лечении цианкобаламином. Выявляются бластные клетки. Для лейкоцитарной формулы характерен феномен "лейкемического провала" - наличие бластов и зрелых форм лейкоцитов при отсутствии («провале») клеток промежуточных степеней дифференциации. Это свидетельствует о наличии одновременно двух линий размножающихся клеток. Одна линия нормальная, завершающаяся зрелыми клеточными формами. Другая линия - опухолевый клон бластных клеток, не способных к дальнейшей дифференциации. В зависимости от содержания лейкоцитов и количества бластных клеток в периферической крови выделяют три формы лейкоза: лейкемический - при высоком, до 100*109/л лейкоцитозе и большом количестве бластов; сублейкемический, когда число бластов незначительно превышает нормальное содержание лейкоцитов в крови; алейкемический - при отсутствии бластов в периферической крови. В последнем случае обычно отмечается панцитопения - лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Стернальный пунктат: В костном мозге нелеченных больных бласты составляют более 50% всех ядросодержащих клеток. Подавлены эритроцитарный, гранулоцитарный, мегакариоцитарный ростки. Выявляются признаки мегалобластного эритрогенеза. Исследование спинномозговой жидкости: высокий цитоз, выявляются бластные клетки, повышено содержание белка. Гистохимическое исследование бластов: определяется морфологический вариант нелимфобластного ОЛ. Иммунотипирование лейкозных клеток: выявляется принадлежность лимфобластов к популяциям Т- или В-лимфоцитов, или к неопределенному (ни Т, ни В) типу. Обоснование диагноза ОЛ. Клинические проявления в виде анемического, геморрагического, иммунодефицитного синдромов, менингеальных явлений позволяют заподозрить заболевание и служат поводом для проведения стернальной пункции. Диагноз ОЛ основывается на обнаружении при стернальной пункции и/или трепанобиопсии крыла подвздошной кости бластной инфильтрации костного мозга. Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз проводится в первую очередь с лейкемоидными реакциями, агранулоцитозом, апластическими анемиями. При лейкемоидных реакциях, возникающих у больных с тяжелыми инфекционными заболеваниями, злокачественными новообразованиями, может возникнуть выраженный лейкоцитоз со сдвигов формулы влево до появления единичных бластов. Однако, в отличие от ОЛ при этих состояниях нет«лейкемического провола» - отсутствия клеточных форм промежуточной дифференциации между бластом и зрелым лейкоцитом. Для лейкемоидных реакций не типичны анемия и тромбоцитопения. В костном мозге и в периферической крови отсутствует значительное повышение содержания бластных клеток. При выходе из агранулоцитоза, вызванного токсическими или иммунными факторами, в периферической крови появляются бластные клетки. Может возникнуть ситуация, когда в мазке будут видны единичные зрелые лейкоциты и бласты без промежуточных клеточных форм. Однако при динамическом исследовании мазков крови будет наблюдаться появление следующих за бластами промежуточных форм, чего никогда не наблюдается у больных ОЛ. При агранулоцитозе в отличие от ОЛ нет избыточного содержания бластных клеток в костном мозге. В отличие от ОЛ для апластических анемий не характерно увеличение лимфатических узлов, селезенки. В противоположность ОЛ при апластических анемиях имеет место обеднение костного мозга, большое содержание в нем жировой ткани. В костном мозге резко снижено количество бластов, чего не бывает при ОЛ. План обследования. Общий анализ крови. Стернальная пункция и/или трепанобиопсия крыла подвздошной кости. Иммунотипирование популяционной (В или Т) принадлежности лейкозных лимфобластов. Гистохимическое типирование бластов для определения морфологического варианта нелимфобластного лейкоза. Лечение. Применяются методы химиотерапии, и трансплантация костного мозга. Химиотерапия острых лейкозов проводится следующими этапами: Индукция ремиссии. Консолидация ремиссии. Поддерживающая терапия. Профилактика нейролейкемии. На 1 этапе (индукция ремиссии) наиболее эффективной программой медикаментозной терапии оказалась схема "7+3", с введением цитозара и рубомицина: Цитозар 100 мг/м2 в сутки внутривенно в течение 7 дней. Рубомицин 45 мг/м2 внутривенно в первые три дня недели. На 2 этапе (консолидация ремиссии): При нелимфобластных лейкозах проводятся 2 курса химиотерапии по схеме "7+3". На 3 этапе (поддерживающая терапия) в течение 5 лет больным нелимфобластным лейкозом непрерывно вводят препараты по схеме "5+2": Цитозар 100 мг/м2 внутривенно каждые 12 часов в течение 5 дней. Тиогуанин 100 мг/м2 внутрь каждые 12 часов в течение 5 дней. На 4 этапе (профилактика нейролейкоза) сразу после морфологической верификации диагноза острого лейкоза, затем спустя 2 недели от начала лечения и, далее, через каждые 2 недели до наступления ремиссии в спинномозговой канал вводят метотрексат в дозе 12,5 мг/м2. Химиотерапию комбинируют с локальным облучением головы. Суммарная доза 24 Гр. В фазу ремиссии метотрексат вводят эндолюмбально 1 раз в 3 месяца. Пересадка костного мозга производится в фазе первой ремиссии острого нелимфобластного лейкоза и второй ремиссии острого лимфобластного лейкоза. Перед аллогенной трансплантацией костного мозга, тщательно подобранного по антигенам гистосовместимости, проводится химиотерапевтическая и лучевая подготовка больного с целью тотального уничтожения всех ростков его собственного кроветворения. Парентерально вводят сублетальные дозы циклофосфана (60-120 мг/кг). Затем тотально облучают все тело гамма-источником дозой в 10 грей. У донора берут около 800 мл взвеси костного мозга путем множественной аспирации из гребня подвздошной кости. К взвеси добавляют питательную среду, ее гепаринизируют, фильтруют и переливают больному через подключичный катетер. Кроме аллогенной трансплантации, можно выполнить и аутологичную трансплантацию костного мозга. В период полной клинико-гематологической ремиссии у больного производится забор его собственного костного мозга из гребня подвздошной кости. Полученная взвесь костного мозга подвергается очистке от опухолевых клонов. Для этого она разделяется на сепараторе, где выделяются стволовые клетки, обрабатывается раствором 4-гидропероксициклофосфамидом или подвергается иммунологической обработке моноклональными антителами. Затем костный мозг замораживают. Проводят стандартную предварительную подготовку больного назначением высоких доз циклофосфамида и тотального облучения. Через 48 часов после этой процедуры размораживают костный мозг и возвращают его пациенту через подключичный катетер. С целью лечения и профилактики инфекционных осложнений ОЛ назначают антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты. Парентерально вводят альфа-интерферон в дозе 50 млн. МЕ/сутки в течение недели. При тяжело протекающем обострении осуществляют дезинтоксикационную терапию с парентеральным введением реополиглюкина. С этой же целью применяют плазмоферез, гемосорбцию. Для купирования кровоточивости, вызванной тромбоцитопенией, проводят трансфузии тромбоцитов, полученных от доноров – близких родственников больного. Дефицит плазменных факторов свертывания, возникающий при ДВС-синдроме, купируют внутривенным струйным введением свежезамороженной плазмы. Прогноз. При естественном (без лечения) течении острых лейкозов продолжительность жизни больных не превышает 3 месяцев. Химиотерапия позволяет достичь продолжительности жизни 5 и более лет у более чем 60% больных с лимфобластной формой лейкоза. В первую очередь это касается детей. При нелимфобластных формах стойкая ремиссия достигается труднее. Только 10-20% таких больных живут больше 1 года. Лучшие результаты дает трансплантация костного мозга. После аллогенной пересадки костного мозга ремиссия длительностью более 5 лет наступает у 70% больных с лимфобластным, и у 50-60% больных с нелимфобластным ОЛ. У 45% больных перенесших аутологичную трансплантацию костного мозга также возникает стойкая, многолетняя ремиссия. Эти операции наиболее эффективны у больных с острым нелимфобластным лейкозом, у которых химиотерапия не дает удовлетворительных результатов. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ Определение. Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – моноклоновая опухоль из гемопоэтических клеток-предшественников, клеточные линии которой сохраняют способность дифференцироваться до морфологически зрелых, но функционально неполноценных лимфоцитов. МКБ10: С91.1 – Хронический лимфоцитарный лейкоз. Этиология. Этиологическим фактором ХЛЛ является вирусная инфекция. Запуск механизма болезни может происходить под воздействием сильного поля низкочастотных электромагнитных колебаний – проживание вблизи высоковольтных линий электропередач. Заболевают люди старшего возраста, чаще мужчины. У детей ХЛЛ не возникает. Патогенез. Под воздействием этиологического и запускающего факторов возникает мутация в геноме гемопоэтической клетки предшественника с формированием опухолевого клона. Клеточные линии опухоли в процессе пролиферации способны дифференцироваться до морфологически зрелых, но функционально неполноценных В или Т лимфоцитов. В-тип опухоли возникает чаще (95% случаев), Т-тип – реже (5% случаев). Функциональный дефект В-лимфоцитов опухолевой линии заключается в неспособности трансформироваться в плазматические клетки. Свидетельством генетических мутаций является появление лимфопоэтических клонов, имеющих хромосомные аберрации. Обнаруживаются трисомия 12-й хромосомы, делеция длинного плеча 13-й хромосомы, транслокации генов, нарушения их экспрессии. Появление опухолевого клона функционально неполноценных лимфоцитов вызывает серьезные нарушения противовирусного и противоопухолевого иммунитета. По этой причине у больных ХЛЛ часто возникают и протекают в тяжелой форме инфекции герпевирусами, особенно II типа (опоясывающий лишай), опухолевые процессы с более злокачественным, чем ХЛЛ течением: лимфосаркома (синдром Рихтера), острый лейкоз и др. Клиническая картина. Доброкачественная и прогрессирующая формы составляют классический ХЛЛ, клиническое течение которого проходит в три стадии: начальную, развернутую и терминальную. Начальная стадия ХЛЛ сопровождается минимальными клиническими проявлениями. При доброкачественной форме она продолжается около 3 лет, при прогрессирующей около года. Большинство больных в этот период могут ни на что не жаловаться. В единичных случаях начинают беспокоить «беспричинные» слабость, потливость, учащение простудных заболеваний. Основной причиной привлечения внимания к больным на этой стадии ХЛЛ является выявление ими у самих себя или врачом на амбулаторном приеме увеличенных лимфоузлов. Обычно увеличиваются шейные, надключичные, реже и во вторую очередь – подмышечные лимфоузлы. Другие группы вовлекаются в патологический процесс позже, на последующих стадиях ХЛЛ. Лимфоузлы различной величины. При пальпации они безболезненные, тестовато-эластичные, не спаяны между собой. Никогда не наблюдается изъязвлений или нагноений пораженных лимфоузлов. Развернутая стадия ХЛЛ характеризуется прогрессирующим ухудшением самочувствия больных. Беспокоят выраженная общая слабость, похудение, субфебрильная лихорадка, зуд кожи, потливость по ночам. Появляются сердцебиения, одышка, кашель, боли в эпигастрии. При осмотре обращает внимание выраженная лимфаденопатия. Выявляются одиночные или в виде пакетов увеличенные подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы, достигающие размеров куриного яйца. Пакеты лимфоузлов могут приводит к утолщению, нарушениям привычной формы шеи. При пальпации увеличенные лимфоузлы безболезненные, подвижные, тестовато-эластичные. Обостряются кожные проявления псориаза, экземы, нейродермита, опоясывающего лишая. Могут возникнуть крапивница, разнообразные грибковые поражения. Для Т-клеточного ХЛЛ характерны специфические лейкозные инфильтраты в глубоких слоях кожи с очаговым или диффузным поражением сосочкового и подсосочкового слоев. У всех больных увеличивается селезенка. При спленомегалической форме ХЛЛ увеличение селезенки особенно значительное. Пальпаторно ее поверхность гладкая, плотная. Спленомегалии часто сопутствуют инфаркты селезенки, периспленит, проявляющимися интенсивной болью в левом подреберье, лихорадкой, шумом трения брюшины. Гепатомегалия может быть выраженной умеренно. Край печени закругленный, плотный, пальпация безболезненная или слабо чувствительная. Увеличенные медиастинальные лимфоузлы способны сдавливать органы средостения. Нередко возникают лейкемическая инфильтрация легких, плеврит. Клинически все это проявляется кашлем, одышкой, симптомами компрессии верхней полой вены с набуханием шейных вен, одутловатостью лица. Выраженное увеличение внутрибрюшных лимфоузлов может являться причиной серьезных нарушений функции органов пищеварения, вплоть до механической желтухи, острого панкреатита, кишечной непроходимости. Лейкемическая инфильтрация стенки тонкой кишки проявляется поносами. Терминальная стадия ХЛЛ наступает в связи с резким, трудно контролируемым утяжелением состояния больных. Для этой стадии характерно выраженное истощение, высокая лихорадка, часто обусловленные сопутствующими тяжелой пневмонией, обострившимся туберкулезом, генерализованной формой герпетической инфекции с поражением кожи, слизистых, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы. Больные бледно-цианотичные, с одутловатым лицом, иктеричными склерами за счет анемии, холестаза, сердечной и легочной недостаточности, вызванной лейкозной инфильтрацией костного мозга, сердца, легких, сдавления лимфоузлами магистральных сосудов, инфильтративными изменениями в печени, компрессией желчных протоков. Возникает тромбоцитопеническая пурпура с многочисленными разноцветными кровоподтеками на коже. Инфильтрация лейкозными клетками головного мозга проявляется мучительной головной болью, менингеальными симптомами, параплегиями. Для терминальной стадии характерно особенно значительное увеличение всех групп лимфатических узлов, выраженная гепатомегалия. Гигантская селезенка, каменистая плотность быстро увеличивающихся лимфоузлов, прогрессирующие анемия, тромбоцитопеническая пурпура могут свидетельствовать о трансформации ХЛЛ в лимфосаркому (синдром Рихтера) или острый лейкоз. Лейкозная инфильтрация почек приводит к быстро прогрессирующей почечной недостаточности. Это одна из причин гибели больных ХЛЛ. Диагностика. В начальную стадию заболевания: Общий анализ крови: лейкоцитоз 10-50*109/л за счет абсолютного лимфоцитоза. Остальные показатели нормальные. В развернутую стадию заболевания: Общий анализ крови: снижено содержание эритроцитов, гемоглобина, цветной показатель около единицы. Лейкоцитоз 50-200*109/л за счет абсолютного лимфоцитоза. В мазке выявляются клетки Риделя (лимфоциты с двудольчатым почковидным ядром), тени Гумпрехта (фрагменты мембраны и ядер лимфоцитов, разорванных в процессе приготовления мазков). Тромбоцитопения. Цитохимическое исследование: в опухолевых лимфоцитах повышенное содержание гликогена. Стернальный пунктат: в клеточном составе костного мозга 50-60% лимфоидных клеток. Уменьшено содержание клеток гранулоцитарной, эритроцитарной, мегакариоцитарной линий. Гистологическое исследование лимфоузла: в препарате признаки пролиферации лимфоидных клеток, большое количество морфологически зрелых форм. У больных с прогрессирующей формой ХЛЛ увеличено количество лимфобластов и пролимфоцитов. Пункция селезенки: 90-98% клеточного состава пульпы являются лимфоцитами и пролимфоцитами. Общий анализ мочи: протеинурия, микрогематурия. Биохимический анализ крови: гипогаммаглобулинемия, умеренная гипербилирубинемия. Гиперурикемия не типична. Иммунологический анализ: выявление принадлежности опухолевых лимфоцитов к В или Т популяциям. Ультразвуковое исследование: объективизация спленомегалии, гепатомегалии, увеличенных лимфоузлов в брюшной полости. При саркоматозном поражении лимфоузлов их структура становится однородной, акустически прозрачной (гипоэхогенной). В терминальную стадию заболевания: Общий анализ крови: отклонения сходны с выявляемыми в развернутую стадию. В некоторых случаях лейкоцитоз может трансформироваться в лейкопению. Отмечается более глубокое уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина. У всех имеет место выраженная тромбоцитопения. Стернальный пунктат: тотальная лимфоидная инфильтрация костного мозга. При трансформации ХЛЛ в острый лейкоз резко увеличивается количество бластных клеток. Отклонения других параметров сходны с возникающими в развернутую стадию ХЛЛ, но более выраженные. |