терапия. Железодефицитные анемии
 Скачать 1.92 Mb.
|
|
Лечение. Больные ГиАА нуждаются в устранении токсического действия химических веществ, лекарственных препаратов, обладающих негативным влиянием на гемопоэз, эффективном лечение инфекционных заболеваний (туберкулез), способных вызывать угнетение кроветворной ткани. При обострении ГиАА, особенное в тех случаях, когда содержание гранулоцитов в крови падает ниже 0.5х109/л, больных помещают в специально выделенный стерильный бокс. Кожу больного обрабатывают антисептическими растворами, санируют полость рта. Для исключения потерь крови во время менструаций женщинам дают комбинированные гормональные препараты. При глубокой анемии переливают эритроцитарную массу. Падение уровня тромбоцитов ниже 20х109/л является основанием для трансфузии тромбоцитарного концентрата. Для купирования инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия. Выбирают препараты, не обладающие миелотоксическим эффектом. Если ГиАА вызвана аутоиммунным процессом для ее лечения можно использовать глюкокортикоиды. Эти препараты бывают особенно эффективны при чистой (парциальной) красноклеточной ГиАА. Назначают от 80 до 120 мг преднизолона в сутки до появления признаков ремиссии. Затем постепенно переходят на поддерживающее лечение с приемом 15-20 мг препарата в сутки. Если наблюдается клинический эффект, гормональную терапию продолжают в течение 3-4 месяцев. Если в течение 4 недель эффекта нет, терапию преднизолоном прекращают. При отсутствии положительных результатов от глюкокортикоидной терапии больным с нетяжелой формой анемии показана операция спленэктомии. Тем самым исключается цитотоксическия функция селезенки. Положительный клинический эффект спленэктомии наблюдается у 70-80% больных с ГиАА. Если нет эффекта от спленэктоми можно провести курс лечения антилимфоцитарным глобулином. Препарат вводится внутривенно капельно по 120-160 мг 1 раз в день в течение двух недель. Эффективным средством лечения ГиАА является циклоспорин А (сандиммун). Его дозируют исходя из расчета 4 мг на килограмм веса больного в сутки. Препарат принимают 2 раза в день в течение 2-3 месяцев. Гематологическая ремиссия возникает почти у половины больных. Возможна комбинированная терапия ГиАА парентеральным введением антилимфоцитарного глобулина, пероральным приемом циклоспорина А, парентеральным введением препаратов колониестимулирующего фактора (филграстим, ленограстим, нартограстим, неупоген) и пероральным приемом метилпреднизолона. Основным и наиболее перспективным методом лечения ГиАА является пересадка костного мозга. Для этой цели подбирают донора, совместимого по HLA-системе (антигены лейкоцитов человека). Перед трансплантацией у реципиента уничтожается собственный костный мозг путем тотального облучения тела в дозе 10-11 Грей и введения больших доз циклофосфана (50 мг/кг 1 раз в день 3 дня подряд). Прогноз. При отсутствии лечения прогноз абсолютно неблагоприятный. Своевременно начатое лечение продляет жизнь больных. Наилучшие прогностические результаты достигаются при использовании для лечения больных методов миелотрансплантации. АГРАНУЛОЦИТОЗ Определение. Агранулоцитоз - системное заболевание, при котором имеет место уменьшение количества гранулоцитов в периферической крови ниже 0.75*109/л и/или общего количества лейкоцитов в крови менее 1.0*109/л. МКБ 10: D70 - Агранулоцитоз. Этиология. Этиологические факторы, вызывающие приобретенный агранулоцитоз, разделяются на миелотоксические, иммунные, неизвестной природы. Миелотоксическим, вызывающим депрессию гранулопоэза действием обладают: Химические вещества, используемые на производстве и в быту. Лекарственные препараты. Ионизирующие воздействия. Бактериальные и вирусные инфекции. Опухоли. Иммунное поражение гранулоцитов вызывают: Реакции гиперчувствительности по гаптеновому типу к лекарственным препаратам, химическим веществам. Аутоиммунные миелотоксические процессы при диффузных болезнях соединительной ткани, опухолях, гемобластозах. Воздействие аллоантител на гранулоциты - посттранфузионные реакции. Гранулоцитопении неизвестной этиологии. Патогенез. Ключевым моментом патогенеза миелотоксического агранулоцитоза является подавление этиологическим фактором пролиферативной активности костномозговых клонов клеток предшественников нейтрофилов, эозинофилов, базофилов. В ряде случаев это происходит на уровне полипотентной стволовой клетки. По этой причине в крови уменьшается не только количество гранулоцитов, но и других клеток - эритроцитов, тромбоцитов, лимфоцитов. Изолированное снижение уровня эозинофилов и, особенно, базофилов трудно заметить, так как и в норме их мало в периферической крови. Поэтому основное клиническое значение имеет нейтрофильный агранулоцитоз. Как правило, миелотоксические факторы обладают способностью угнетать не только костномозговое кроветворение, но и пролиферативную активность эпителиальных клеток. В том числе эпителия слизистых оболочек органов пищеварения, кожи, волосяных фолликулов. Существует прямая зависимость между дозой, длительностью воздействия миелотоксического фактора и глубиной агранулоцитоза, сопутствующих поражений эпителиальных структур. Иммунный агранулоцитоз патогенетически связан с появлением полных или неполных - гаптеновых антилейкоцитарных аутоантител, вызывающих гибель гранулоцитов не только в костном мозге, но и в периферической крови. Полные аутоантитела к клеткам гранулоцитарного ряда и к их костномозговым предшественникам обычно возникают у больных с диффузными заболеваниями соединительной ткани. В первую очередь при системной красной волчанке, высоко активном ревматоидном артрите, синдроме Фелти. В развитии иммунного гаптенового агранулоцитоза доза токсина не имеет существенного значения. Выраженность лейкопении зависит от индивидуальной чувствительности организма больного. Однажды возникнув, гаптеновый агранулоцитоз будет неизменно повторяться при введении в организм того же вещества (гаптена), к которому ранее была вызвана иммунная гиперчувствительность. Гаптеновый агранулоцитоз всегда более глубокий, чем вызванный аутоантителами. Агранулоцитоз, независимо от причин вызвавших его, приводит к поражению системы противомикробного, противогрибкового и противовирусного иммунитета, быстрому появлению и/или стремительному усугублению инфекционных процессов в организме, способных привести больного к гибели. Клиническая картина. По клиническому течению различают острые и хронические агранулоцитозы. Острый агранулоцитоз в первые 2-3 дня после своего возникновения может ничем не проявляться. Если заболевание не распознано и своевременно не начато его интенсивное лечение, возникают и быстро прогрессируют очаги инфекционного поражения – язвенно-некротическая ангина, афтозный стоматит, деструктивная пневмония, апостематозный нефрит, множественный фурункулез с переходом в сливные карбункулы. Глубокие изъязвления в местах воспалительной деструкции могут сопровождаться обильными кровотечениями из разрушенных сосудов. Инфекционное поражение быстро приобретает генерализованный характер и переходит в сепсис. Сепсис, вызванный грамположительной микрофлорой, часто приводит к некротической энтеропатии с перфорацией кишечника, перитонитом. Грамотрицательный сепсис характеризуется особенно тяжелой интоксикацией, высокой лихорадкой, артралгиями, миалгиями. Он, как правило, осложняется синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, инфекционно-токсическим шоком. Длительность острого агранулоцитоза не превышает 1-2 недель. Если не устранена причина его возникновения, больные неизбежно погибают от тяжелой септической интоксикации. Хронические формы агранулоцитоза имеют более стертую клиническую картину. У больных возникают вялотекущие, упорно прогрессирующие, трудно поддающимися лечению хронические очаги бактериальной инфекции на коже, в носоглотке, легких, мочевыводящей системе и др. Инфекционные осложнения, развивающиеся при хроническом агранулоцитозе, имеют некоторые особенности в связи с иммунным дефектом, вызванном отсутствием достаточного количества гранулоцитов. Тяжелые деструктивные пневмонии могут протекать со скудной объективной и рентгенологической симптоматикой. Нередко возникает хроническая септицемии с множественными поражениями внутренних органов без очевидной локализации первичного септического очага. Ее клинические проявления могут ограничиваться только повышением температуры тела и симптомами интоксикации. При аутоиммунном агранулоцитозе часто возникает тромбоцитопеническая пурпура вследствие образования в организме антител также и против клеток тромбоцитарной линии. Тромбоцитопения характерна и для миелотоксического агранулоцитоза. Для гаптенового иммунного агранулоцитоза тромбоцитопения не типична. Диагностика. Общий анализ крови: общее количество лейкоцитов меньше 1.0*109/л, гранулоцитов меньше 0.75*109/л. Увеличена СОЭ. Может быть нормохромная анемия, тромбоцитопения. Общий анализ мочи: норма или лейкоцитурия, гематурия, протеинурия при инфекционно-воспалительном поражении почек. Биохимический анализ крови: положительный тест на СРП, увеличенное содержание альфа-2- и гамма-глобулинов, фибриногена, фибрина. Положительные результаты посева крови на стерильность – идентифицируется возбудитель сепсиса. Обычно это Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans. Иммунологический анализ: высокий титр антигранулоцитарных аутоантител. Морфологический анализ стернального пунктата: резко выраженное уменьшение количества или полное исчезновение клеток гранулоцитарных популяций. Может быть сниженным содержание мегакариоцитов, эритроидных предшественников, умеренно повышено содержание плазматических клеток. Рентгенологическое исследование: признаки пневмонии. Дифференциальный диагноз. Проводится между различными патогенетическими вариантами заболевания. При миелотоксической форме агранулоцитоза выявляется сниженное содержание в периферической крови не только гранулоцитов, но и эритроцитов, тромбоцитов, моноцитов. В костном мозге в разгар миелотоксического агранулоцитоза резко уменьшено числа клеток не только гранулоцитарных линий, но и эритроидных клеток, мегакариоцитов. При гаптеновом иммунном агранулоцитозе в костном мозге имеет место парциальное исчезновение клеток только гранулоцитарного ряда. О выходе из агранулоцитоза свидетельствует появление в периферической крови плазматических клеток, молодых гранулоцитов - метамиелоцитов, миелоцитов, моноцитов, а при миелотоксической природе болезни - тромбоцитов и ретикулоцитов. Увеличение числа моноцитов выше 100 в 1 мкл является прогностическим хорошим признаком. План обследования. Общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, ретикулоцитов. Общий анализ мочи. Посев крови на стерильность. Стернальная пункция и/или трепанобиопсия подвздошной кости. Определение титра антилейкоцитарных антител. Рентгенография грудной клетки. Ультразвуковое исследование печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, селезенки, почек. Лечение. В период глубокого агранулоцитоза необходима госпитализация в палату, где соблюдаются условия асептики: ежедневные дезинфекции, УФ-облучение. Назначают щадящую диету из свежеприготовленных, стерильных блюд. Контролируют своевременность опорожнения кишечника. Можно применять слабительные средства, но не клизмы. При аутоиммунных нейтропениях показано назначение глюкокортикоидов в высоких дозах – 60-100 мг преднизолона в сутки до нормализации гранулопоэза с последующим постепенным уменьшением дозы препарата до полной его отмены. При других этиологических вариантах глюкокортикоиды не применяют, учитывая угнетающее действие этих препаратов на иммунитет. При легких формах агранулоцитоза для стимуляции лейкопоэза можно назначить пероральный прием метилурацила по 0,5 – 4 раза в день. Обнадеживающие результаты получены при лечебном применении рекомбинантных колониестимулирующих факторов. Для активации гранулопоэза можно использовать некоторые препараты из этой группы - молграмостим или лейкомакс по 3-10 мг/кг в день подкожно в течение 7-10 дней. При сочетании агранулцитоза с выраженной тромбоцитопенией переливают тщательно отмытую тромбоцитарную массу. При содержании лейкоцитов в периферической крови выше 1,5*109/л применять антибиотики не следует. Лейкопения ниже 0,75*109/л, наличие у больного хронического пиелонефрита, других хронических воспалительных процессов является показанием для назначения 1-2 антибиотиков широкого спектра действия. Используют пенициллин до 20 млн ЕД/сутки, цепорин - 3 г/сутки, гентамицин - 160 мг/сутки, бенемицин - 450 мг/сутки. Вместе с антибиотиками широкого спектра действия необходимо вводить антигрибковые средства – флуконазол по 200-400 мг/сутки в течение 7 дней. После идентификации возбудителя инфекции проводят целенаправленную антибиотикотерапию с внутривенным или пероральным введением препаратов. От внутримышечного пути введения антибиотиков желательно отказаться во избежание формирования гнойных инфильтратов мягких тканей. У больных с симптомами некротической энтеропатии проводят санацию кишечника. С этой целью дают внутрь бисептол - 3 г/сутки, полимиксин В - 0.4 г/сутки вместе с амфотерицином В - 2 г/сутки. Для поддержания иммунитета вводится иммуноглобулин – 400 мг/кг внутривенно однократно. Назначается внутривенное капельное введение 100-150 мл антистафилококковой плазмы 1 раз в день 3-4 дня подряд. Прогноз. В большинстве случаев вполне благоприятный. При своевременном распознавании и правильном лечении заболевание продолжается 1-2 недели и заканчивается выздоровлением. Менее благоприятный прогноз при осложнении агранулоцитоза крайне тяжелыми инфекционными поражениями - некротической энтеропатией, деструктивной пневмонией, апостематозным нефритом. Определение.'>БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ВЗРОСЛЫХ Определение. Врожденные пороки сердца (ВПС) у взрослых - структурные аномалии сердца и магистральных сосудов, сформировавшиеся внутриутробно или в раннем младенчестве, не влекущие за собой несовместимые с жизнью нарушения гемодинамики. Этиология. Причинами врожденных пороков сердца являются генетические дефекты и воздействие факторов внешней среды в период внутриутробного развития: алкоголизм родителей, вирусные заболевания беременной матери, лекарственные воздействия. Одиночная генная мутация может быть причиной дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) или дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Хроническая интоксикация беременной женщины алкоголем является частой причиной формирования ДМЖП, ДМПП, открытого артериального протока (ОАП). Прием противосудорожных препаратов (гидантоин, триметадион) может вызвать формирование коарктации аорты, открытого артериального протока, тетрады Фалло. Из вирусных инфекций краснуха (инфекция РНК-вирусом семейства Togaviridae) влечет за собой наибольшую вероятность формирования врожденных пороков. Внутриутробное заражение краснухой характеризуется триадой Грегга: врожденные катаракта (глаукома), глухота, пороки сердца. Классификация. Классификация врожденных пороков сердца в зависимости от гемодинамических нарушений. Пороки с неизмененным или малоизмененным легочным кровотоком Пороки с гиперволемией малого круга кровообращения. Пороки с гиповолемией малого круга. Комбинированные пороки сердца. В практической деятельности врача удобно пользоваться делением ВПС на 3 группы, которые охватывают наиболее распространенне врожденные пороки: ВПС бледного типа с артерио-венозным шунтом (ДМЖП, ДМПП, ОАП). ВПС синего цвета с веноартериальным сбросом (транспозиция магистральных сосудов тетрада Фалло). ВПС без сброса, но с препятствием к выбросу крови из желудочков (стенозы легочной артерии и аорты, коарктация аорты). ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК Определение.Открытый артериальный проток (ОАП) – врожденный порок сердца, формирующийся после рождения в результате нарушения процессов облитерации протока между аортой и легочной артерией, нормально открытого только внутриутробно. Это один из наиболее распространенных врожденных пороков. Чаще формируется у девочек. Патологическая анатомия.Артериальный проток обеспечивает эмбриональный тип кровообращения плода. Он спонтанно облитерируется в течение 2-8 недель после рождения. Под воздействием ряда патологических факторов (генетических, алкоголь, лекарства, вирусная инфекция) он не закрывается. Сохраняется аномальное сообщение между аортой и легочной артерией. ОАП имеет длину 10-25 мм и ширину до 20 мм. Отходит от нисходящего отдела дуги аорты напротив левой подключичной артерии и идет в косом направлении кпереди и вниз, впадая в бифуркацию легочного ствола и частично в левую легочную артерию. Патогенез.В связи с более высоким давлением в аорте кровь из нее поступает через открытый артериальный кровоток в легочную артерию. Из-за повторной циркуляции дополнительных объемов крови возникает переполнение сосудов легких, объемная перегрузка левых предсердия и желудочка с дилатацией их полостей и гипертрофией миокарда. В последующем формируется вначале перегрузка, а затем декомпенсация правых отделов сердца. Гемодинамические сдвиги при ОАП проходят три стадии. Клинические проявления каждой из них, скорость перехода на другую стадию зависят от диаметра протока, градиента давления между аортой и легочной артерией, соотношения сосудистого сопротивления в малом и большом круге кровообращения. Первая стадия - период первичной адаптации. Длится от рождения до 2-3 лет. Характеризуется повышением давления в легочной артерии, вследствие "передачи" давления из аорты через раскрытый артериальный проток. Возврат крови из аорты в легочную артерию вызывает компенсированную объемную (диастолическую) перегрузку левых предсердия и желудочка. Вторая стадия - период относительной компенсации. Начинается в возрасте 2-3 лет и продолжается первые два десятка лет жизни. Длительная гиперволемия легочных сосудов, относительный стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия в связи с увеличенным через него потоком крови, дилатация левого предсердия, умеренное возрастание давления в легочных венах приводят к компенсаторному спазму легочных артериол. Это функциональный барьер, предотвращающий переполнение легочных вен и отек легких. Постепенно давление в легочной артерии возрастает. В связи с этим уменьшается градиент давления между аортой и легочной артерией. Соответственно, уменьшается интенсивность возврата крови из аорты в легочную артерию. Третья стадия - период декомпенсации. Спазм легочных артериол, необходимый для предотвращения избыточного переполнения легких (функциональный барьер), со временем переходит в необратимый склероз этих сосудов (органический барьер). Возникает стойкое повышение сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения. Объемная нагрузка на левый желудочек уменьшается, но возрастает систолическая перегрузка правого желудочка. Формируется выраженная гипертрофия миокарда правого желудочка. Возможно превышение давления в легочной артерии над давлением в аорте, что создает условия для обратного сброса крови через открытый артериальный порок. В результате венозная кровь из легочной артерии поступает в аорту, вызывая хроническую гипоксемию в большом круге кровообращения. Возникает компенсаторный эритроцитоз, характерный для "синих" пороков. Дальнейшим этапом декомпенсации ОАП является переход правого желудочка из состояния тоногенной гипертрофии в состояние миогенной дилатации. Расширение выходного тракта правого желудочка и правого предсердно-желудочкового соустья приводит к формированию относительной недостаточности клапана устья легочной артерии и относительной недостаточности трикуспидального клапана. В результате декомпенсации правых отделов сердца повышается центральное венозное давление. Возникают периферические отеки, асцит, фиброз или цирроз печени. |