СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ. ПРАКТИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ-ПЕДИАТРОВ. СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ. ПРАКТИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ-ПЕДИАТ. Кафедра педиатрии синдром внезапной смерти

• Название: Кафедра педиатрии синдром внезапной смерти
• Анкор: СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ. ПРАКТИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ-ПЕДИАТРОВ.doc
• Дата: 19.09.2017
• Размер: 222 Kb.
• Имя файла: СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ. ПРАКТИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ-ПЕДИАТ.doc
• Тип: Документы; #8719
• Категория: Медицина
• страница: 3 из 5

возможные механизмы танотогенеза

Существующие в настоящее время концепции объясняющие синдром внезапной смерти детей носят главным образом характер рабочих гипотез и являются предметом интенсивного изучения и дискуссий.

1. 
   Респираторная концепция. Обсуждает связь синдрома внезапной смерти с нарушениями функции дыхания, преимущественно во время сна. В разные фазы сна происходят определенные изменения физиологических показателей /49/. Фаза быстрого сна характеризуется тем, что многие мышцы находятся в состоянии, близком к параличу, терморегуляция отсутствует; сократительный термогенез прекращается. Изменяется и характер дыхания: хотя активность диафрагмальных мышц сохраняется, тонус межреберных мышц и мускулатуры верхних дыхательных путей снижается. В результате этого в момент вдоха расширение грудной клетки сочетается с сокращением диафрагмы (парадоксальное дыхание), создаются предпосылки для повышения сопротивления и обструкции верхних дыхательных путей. Данная обструкция усугубляется чрезмерной мягкостью и податливостью грудной клетки у детей, особенно у родившихся недоношенными, в связи с чем нарушается способность адекватно поддерживать легочной объем и тонус верхних дыхательных путей. Кроме того, нарушается нормальный рефлекторный ответ на изменение концентрации кислорода и углекислого газа в крови. Более того, выявлена часть детей, у которых отсутствует или извращены рефлексы, направленные на компенсацию возникающей гипоксии. Так, при сжимании ноздрей этих детей они не способны и не пытаются освободиться, у них возникает апноэ продолжительностью 15 сек. и более. Такие паузы в дыхании возникают при окклюзии носа у 28% недоношенных и 2% доношенных детей /50/. Гипоксия у новорожденных и детей первых месяцев жизни в фазу быстрого сна не только может подавить вентиляцию легких, но и не способствует пробуждению ребенка. При этом исчезает рефлекс Геринга-Брейера – учащение дыхания в ответ на уменьшение легочного объема. Отмечается выраженная нерегулярность дыхания, включая короткие эпизоды гипо- и апноэ /51/. Различают три типа апноэ, которые можно распознать клинически и при проведении полисомнографического исследования /52/: центральное апноэ, когда в конце выдоха одновременно исчезают дыхательные движения и прекращается поток воздуха; обструктивное апноэ, при котором нарушается проходимость дыхательных путей на вдохе, преимущественно на уровне глотки, но сохраняются движения грудной клетки; смешанное апноэ, при котором нарушения проходимости дыхательных путей сочетаются с периодами дыхательных движений и периодами их отсутствия.
   

Центральное апноэ нередко наблюдается у детей первого года жизни. Оно не сопровождается нарушением таких физиологических характеристик, как сердечный ритм и оксигенация крови /3/. В тоже время обструктивные и смешанные формы апноэ у детей грудного возраста в норме встречаются значительно реже /4/. Полагают, что у детей раннего возраста апноэ является патологическим, если его продолжительность превышает 20 сек., а также в случае более короткой продолжительности при сочетании с брадикардией, цианозом, бледностью кожи и/или выраженной мышечной гипотонией /43/. Таким образом, у грудных детей в фазу быстрого сна определяется комплекс изменений респираторных характеристик, предрасполагающий к патологическим нарушениям функции дыхания. Данное обстоятельство усугубляется тем, что эта фаза сна у детей первого года жизни достигает 80% от общей продолжительности сна, в то время как у взрослых и детей старшего возраста эта величина составляет около 20% /3, 49 /. Подобная особенность создает ситуацию чрезвычайной неустойчивости и ранимости регуляции дыхания во сне у грудных детей. Недоношенные новорожденные представляют самую многочисленную группу, в которой удается документировать повторные приступы апноэ /53/. С учетом значимости недоношенности и малой массы тела ребенка в качестве факторов риска внезапной смерти повышенная частота апноэ в данной группе детей делает вероятной связь внезапной смерти с нарушением функции дыхания. Серьезным аргументом служит и более частое выявление апноэ у детей с документированными очевидными угрожающими жизни событиями /54/. Имеются данные, свидетельствующие, что у погибших детей достоверно чаще наблюдались апноэ различного характера, преимущественно в фазу быстрого сна /3/. Полагают, что в качестве факторов, провоцирующих апноэ, могут выступать минимальной выраженности острые респираторные вирусные инфекции (прежде всего вызванные респираторно-синцитиальными вирусами) /54/, гастроэзофагеальный рефлюкс /55/ и др. Важно также отметить, что курение матери во время беременности – доказанный фактор риска внезапной смерти – достоверно способствует повышению частоты и продолжительности обструктивных апноэ у грудных детей /56/.

2. 
   Концепция, связывающая внезапную смерть с возможными кардиальными механизмами.
   

1. 
   Процесс созревания структур проводящей системы сердца и риск СВСМ у детей.
   

Установлено, что в постнатальном периоде проводящая система сердца претерпевает процесс перемоделирования /57/, представляющий собой трансформацию атривентрикулярного узла и пенетрирующего пучка. Результатом этого является формирование «архипелагов» специализированной ткани в виде вкраплений между проводниковой осью и центральным фиброзным телом. Подобные находки выявлялись в препаратах сердца у внезапно умерших детей /58/. Эти сегменты специализированной ткани являются потенциальным морфологическим субстратом циркуляции волны возбуждения и возникновения угрожающих жизни нарушений ритма сердца. Следует отметить, что у детей, характеризующихся высоким риском внезапной смерти, статистически достоверно чаще на ЭКГ выявлялся косвенный признак функциональной активности данных сегментов в виде парциального синдрома преждевременного возбуждения желудочков /3, 6/.

2. 
   СВСМ и автономная нервная регуляция функции сердца.
   

В анализе возможных механизмов развития внезапной смерти большое внимание исследователей привлекает внимание поиск признаков дисбаланса автономной нервной регуляции функции сердца /6/. Весьма интересна в этой связи концепция симпатического дисбаланса. Было высказано предположение, что в части случаев нарушение процесса кардиальной симпатической иннервации может способствовать возникновению летальной аритмии /3, 6/. Эта концепция во многом основана на понимании патогенетической роли удлинения интервала Q-T на ЭКГ в генезе угрожающих жизни аритмий. Удлинение интервала Q-T часто коррелирует с приступами политопной пароксизмальной желудочковой тахикардии описываемых как «пируэт»или трепетания желудочков /6/. В генезе ряда вариантов удлинения интервала Q-T на ЭКГ важная роль отводится дисбалансу активности правого и левого сердечных симпатических нервов и звездчатых ганглиев, причем повышение активности левых отделов и/или снижение активности правых отделов создают аритмогенный тип дисбаланса, манифистирующий удлинением интервала Q-T на ЭКГ. Симпатическая иннервация сердца у человека обычно завершает своё развитие лишь к 6 месяцам жизни /59/ и процесс морфофункционального созревания правого и левого симпатических нервных путей может осуществляться асинхронно. Задержка темпов созревания правых отделов и/или ускорение темпов созревания левых отделов может стать причиной повышенной склонности в аритмии. В настоящее время доказано наличие возрастной динамики интервала Q-T на первом году жизни, причем в возрасте 2-4 месяцев, на который приходится наибольшее число случаев внезапной смерти, значение интервала Q-T на ЭКГ достигало максимальных величин /58/. У детей с повышенным риском внезапной смерти высокое значение корригированного интервала Q-T на ЭКГ определялись статистически достоверно чаще /1/. В реализации угрожающих жизни аритмий сердца критическую роль может играть и недостаточное или замедленное развитие эфферентной активности вагуса, сопровождающееся снижением его защитной функции и усилением аритмогенного потенциала повышенной симпатической активности. Многие авторы /1, 6/ выявляли признаки гиперсимпатикотонии как у угрожаемых по внезапной смерти детей, так и у погибших впоследствии от данного синдрома. Эти результаты согласуются с патоморфологическими данными, свидетельствующими об анатомической незрелости вагуса погибших детей /60/. Особенностью функционирования автономной нервной системы является тесная связь с циклом сон – бодрствование, и сердечный ритм, как и ритм дыхания, связан с фазами сна. В фазу быстрого сна динамика сердечного ритма у детей и взрослых становится чрезвычайно неустойчивой: увеличивается частота сердечных сокращений, но еще в большей степени – вариабельность сердечного ритма /4, 6/. С учетом выраженного преобладания фазы быстрого сна в общей его структуре у детей первого года жизни данное обстоятельство создает предпосылки для возникновения нарушений ритма сердца.

3. 
   Прочие гипотезы возможных механизмов СВСМ
   

2.3.1. В последние годы внимание исследователей привлекает поиск возможной связи синдрома внезапной смерти с различными вариантами биохимических изменений в организме ребенка. Весьма интересна концепция о связи этого синдрома с нарушением процесса бета-окисления жирных кислот с длинной цепью /61/, которое в норме играет важную роль в продуцировании энергии, прежде всего в мышцах, а при голодании и в печени. Наиболее важным биологическим последствием нарушения этого процесса являются приступы гипокетонемии и гипогликемии, возникающие нередко на фоне кажущегося клинического благополучия и провоцируемые минимально выраженными инфекциями, повышением температуры, голоданием ребенка. Имеется тесная связь между неспособностью синтезировать кетоновые тела и возникновением гипогликемии при голодании. Клинические проявления приступов гипокетонемии и гипогликемии напоминают симптоматику синдрома Рея: острый приступ рвоты, летаргия, прогрессирующая до развития комы, признаки печеночной дисфункции. Подобные приступы иногда столь скоротечны, что приводят к скоропостижной гибели ребенка /3/. Отмеченные метаболические нарушения могут иметь и хроническое течение, сопровождаясь такими симптомами, как задержка физического развития, миопатия, сопровождающаяся накоплением липидов в мышцах, миокардиодистрофия (последняя может стать причиной скоропостижной смерти). У 17% обследованных детей с эпизодами идиопатических очевидных угрожающих жизни событий выявлен вероятный дефект бета-окисления /61/. Обращается внимание на то, что нарушение процессов бета-окисления жирных кислот не всегда является результатом врожденной патологии: у части детей возможно существование транзиторной незрелости ферментных ситем, участвующих в процессе метаболизма жирных кислот. Аргументом в пользу этой точки зрения является обнаружение у внезапно погибших детей сниженной активности другого фермента печени – глюкозо-6-фосфотазы /62/. Была идентифицирована генная мутация (Q 985), с которой связан дефицит ацил-КоА-дегидрогеназы со средней длиной цепи (С4-С12), задействованной в процессе бета-окисления жирных кислот. Частота данной мутации определялась как 1 случай на 15 000 родившихся живыми детей /63/. Частота мутации Q 985 у внезапно погибших детей в настоящее время изучается. Есть мнение, что такой дефицит ответственен за 15-20 % случаев СВСМ /3/.

2.3.2. Высказываются предположение о возможной связи внезапной смерти с нарушением обмена липопротеидов, витамина Е, селена и железа /64/, что может стать причиной развития патологических состояний, обусловленных избыточным образованием и накоплением в организме перекисных радикалов с нарушением функции печени, подобно тому, как это бывает при синдроме Рея, квашиоркоре, кетозе и карнитиновой недостаточности.

2.3.3. Существует гипотеза о возможной связи внезапной смерти с дефицитом магния в организме ребенка /65/.

2.3.4. Некоторые авторы допускают наличие связи этого синдрома с нарушением синтеза нейромедиаторов и гормоноподобных пептидов. В ряде работ /66/, изучалась активность важнейших катехоламинсинтезирущих ферментов на различных участках ствола головного мозга, среди этих ферментов допамин-бетагидроксилаза и фенил-этаноламин-н-метилтрансфераза. Выявлено существенное снижение активности этих ферментов у внезапно погибших детей, что свидетельствует о нарушенной способности синтезировать адреналин на некоторых участках продолговатого мозга и теоретически может способствовать нарушению центрального респираторного контроля дыхания. Проведены исследования содержания субстанции Р у детей с высоким риском внезапной смерти /67/. Данный нейроактивный пептид влияет на регуляцию дыхания, усиливая интенсивность функционирования дыхательного центра и повышая его чувствительность к афферентным влияниям вагуса. Содержание этой субстанции в продолговатом мозге у детей с высоким риском внезапной смерти было снижено.

2.3.5. Высказываются предположения о возможной связи синдрома внезапной смерти с задержкой созревания гемопоэтической функции /68/. Авторы обращают внимание на то, что продолжительное повышенное содержание фетального гемоглобина в крови может явиться фактором нарушения поступления кислорода к чувствительным тканевым структурам. По данным исследователей, уровень фетального гемоглобина у внезапно погибших детей был достоверно более высоким. Авторами отмечено также принципиальное совпадение пика случаев внезапной смерти на первом году жизни с наблюдаемым в возрасте 2- 3 мес. физиологическим снижением уровня гемоглобина и эритроцитов в крови детей.

2.3.6. Имеются весьма интересные предположения, связывающие внезапную смерть с некоторыми особенностями поведения детей. Заслуживает внимания концепция, связывающая внезапную смерть с «рефлексом паралича страха» у детей /69/. Этот «паралич страха» является атавистическим рефлексом, наблюдаемым у многих представителей животного мира. «Паралич страха» - это фиксированный поведенческий ответ на чрезмерную внешнюю опасность. Он характеризуется немедленным моторным параличом в виде генерализованной и продолжительной иммобилизации, остановки дыхания на вдохе, снижения мышечного тонуса, отсутствия реакции на внешние стимулы; внезапной и резко выраженной брадикардии в сочетании с периферической вазоконстрикцией. К стимулам, провоцирующим этот рефлекс, относятся ограничение движений, отсутствие поддержки, страх падения с высоты, боль, резкие незнакомые звуки (особенно трудно локализуемые), внезапное наступление тишины, отдаленные движения предметов, тени, необычная окружающая обстановка. Многие из перечисленных факторов, по мнению автора, могут вызвать чувство страха и у грудных детей, преимущественно в возрасте от 2 недель до нескольких месяцев жизни, причем восприятие страха резко усиливается, если ребенок перед этим только что уснул. С высказанной концепцией согласуются данные ряда исследователей, свидетельствующие, что тугое пеленание и ограничение движений ребенка во сне усиливают влияние, которое оказывают резкие звуки на спящего ребенка /70/.

Рассмотренные концепции возможных механизмов внезапной смерти сегодня представляются наиболее обоснованными и заслуживающими внимания, хотя ими не исчерпываются многочисленные предположения о вероятных причинах этого синдрома. Вероятнее всего, механизмы синдрома внезапной смерти гетерогенны, фактические данные подтверждают подобное предположение /4/.

Таким образом, синдром внезапной смерти представляет собой уникальный феномен, иллюстрирующий взаимодействие внешних и внутренних факторов, лежащих в основе различных вариантов наступления смерти детей первого года жизни.