Задач. Ситуационные. Кафедра травматологии, ортопедии и военнополевой хирургии
 Скачать 498.57 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии С. А. ИВАНОВ, В. В. РОЖДАЕВ, Л. А. ЖДАНОВА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ Учебно-методическое пособие для студентов 5 курса медицинских вузов лечебного факультета и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран, обучающихся по специальности «Лечебное дело» Гомель ГомГМУ 2010 УДК 616.31+617.52-089(076) ББК 56.6+56.65 И 20 Рецензент: доцент кафедры хирургических болезней № 1 Гомельского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук А. Г. Скуратов Иванов, С. А. И 20 Ситуационные задачи по стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: учеб.-метод. пособие для студентов 5 курса медицинских вузов лечебного факультета и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран, обучающихся по специальности «Лечебное дело» / С. А. Иванов, В. В. Рождаев, Л. А. Жданова. — Гомель: учреждение образования «Го- мельский государственный медицинский университет», 2010. — 40 с. ISBN 978-985-506-324-8 Учебно-методическое пособие содержит ситуационные задачи по темам: «Гнойно-воспалительные заболевания», «Травматические повреждения», «Ново- образования челюстно-лицевой области». Данное пособие предназначено для студентов, врачей-стажеров, клинических ординаторов, аспирантов. Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебным научно- методическим советом учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» 05 мая 2010 г., протокол № 4. УДК 616.31+617.52-089(076) ББК 56.6+56.65 ISBN 978-985-506-324-8 © Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2010 Введение До 90 % в структуре патологии челюстно-лицевой области (ЧЛО) за- нимают гнойно-воспалительные заболевания, травматические поврежде- ния и новообразования. Анатомические зоны головы и шеи хорошо дос- тупны при применении физикальных методов обследования. При челюст- но-лицевой травме нередко приходится оказывать первую врачебную по- мощь вне специализированного отделения. Многие гнойно - воспалитель- ные заболевания и злокачественные опухоли ЧЛО имеют тенденцию к бы- строму прогрессированию и могут угрожать жизни пациента. Своевремен- ное установление диагноза и правильная диагностическая и лечебная так- тика определяют успех лечения этой категории пациентов. Все это опреде- ляет ответственность врача общей практики в диагностике и оказании пер- вичной помощи пациентам челюстно-лицевого профиля. Пособие содержит ситуационные задачи по темам: «Гнойно- воспалительные заболевания», «Травматические повреждения» и «Ново- образования ЧЛО». Каждая задача имеет условие, в котором приведены жалобы, данные анамнеза заболевания, сведения о результатах инструмен- тальных и лабораторных исследований. После условия приведены по две подсказки. Первая подсказка (часть А) формулирует ответ на задачу в виде стратегической цели оказания помощи пациенту с описанным клиниче- ским синдромом. Вторая подсказка (часть Б) формулирует тактические за- дачи по курации представленного пациента. Полные ответы к задачам приведены в конце пособия. Таким образом, составители попытались представить процесс решения задачи в идее пошагового анализа «от про- стого к сложному» в расчете на формирование тактического мышления практического врача. ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ. НОВООБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Задача 1 Пациент А., 35 лет. Доставлен реанимобилем в приемное отделение областной больницы, пострадал в ДТП. Объективно: состояние тяжелое, уровень сознания — кома 1 стадии, дыхание поверхностное, ЧД — 24/мин, тоны сердца ритмичные, ЧСС — 50/мин, АД 100/50 мм Hg. Ссадины на коже лба, во рту — рвотные массы, прикус не нарушен, признаков повре- ждения слизистой оболочки рта нет. Обзорная краниограмма: перелом те- менной кости слева и нижней челюсти в области угла слева без смещения. Вопросы: 1. Диагноз? 2. План обследования? 3. План лечения? А. Цель обследования пациента с челюстно-лицевой травмой: опреде- лить степень повреждения мягких тканей и костных структур, выяснить сте- пень компенсации витальных функций, выявить возможные осложнения, вы- явить сопутствующие заболевания, которые могут существенно повлиять на лечение. Цель лечения: приведение жизненно-важных функций в состояние компенсации, восстановление анатомической структуры и функции повреж- денных органов и тканей, профилактика и/или лечение осложнений. Б. На состояние пациента влияют 2 травматических повреждения. Каждое из них угрожает жизни и здоровью в разной степени и предполага- ет соответствующий план обследования и лечения. Коматозное состояние требует углубленного обследования жизненно-важных органов и анатоми- ческих зон, так как нет возможности выяснить анамнез. Первостепенные задачи лечения: обеспечить контроль функций внешнего дыхания, сердеч- но-сосудистой деятельности, выделения, провести мероприятия по устра- нению последствий черепно-мозговой травмы (ЧМТ) специалистами- реаниматологами и нейрохирургами. Объем мероприятий по поводу челю- стно-лицевой травмы определяется, с одной стороны, необходимостью профилактики осложнений, а с другой стороны, допустимым травматиз- мом манипуляций в условиях тяжелой ЧМТ. Ожидаемы осложнения со стороны органов ЧЛО — травматический остеомиелит, нарушение консо- лидации отломков. Нарушение алгоритма оказания помощи тяжелому па- циенту всегда приводит к нежелательному эффекту. Задача 2 Больной К., 32 года. Час назад получил удар рукой в лицо. Беспокоит боль в верхней челюсти, незначительное кровотечение изо рта. Объективно: состояние удовлетворительное. Отек верхней губы выра- жен умеренно. На слизистой оболочке верхней губы имеется рана 3×1 см, края раны неровные, отмечается поступление крови. Центральные верхние резцы подвижны в переднезаднем направлении. Перкуссия их болезненна. Из лунок 11 и 21 зубов отмечается незначительное кровотечение. При смыкании зубов центральные резцы-антагонисты не соприкасаются. Рентгенограмма (рисунок). Рисунок — Рентгенограмма Вопросы: 1. Диагноз? 2. План обследования? 3. План лечения? А. Цель обследования пациента с челюстно-лицевой травмой: опреде- лить степень повреждения мягких тканей, костных структур, зубов, вы- явить возможные осложнения, выявить сопутствующие заболевания, кото- рые могут существенно повлиять на лечение. Цель лечения: восстановле- ние анатомической структуры и функции поврежденных органов и тканей, профилактика и/или лечение осложнений. Б. Лечение повреждений связочного аппарата зуба аналогично лече- нию вывихов костей. Обработка раны слизистой оболочки губы соответст- вует канонам общей хирургии. При описанной травме может быть повреж- ден не только связочный аппарат зуба, но и пульпа. Прогнозируемое ос- ложнение — некроз пульпы с развитием периостита или остеомиелита, развивается спустя 2–4 недели после травмы. Задача 3 Пациент В., 39 лет. Доставлен в приемное отделение областной боль- ницы с жалобами на тошноту, однократную рвоту, сильную боль в лице, нарушение прикуса и конфигурации лица. Из анамнеза — пострадал в ДТП. Объективно: состояние тяжелое. В сознании, возбужден. Бледен. Дыхание ритмичное, везикулярное, проводится во все отделы. ЧД — 16/мин. Пульс ритмичный, ЧСС — 82/мин., АД — 135/90 мм Hg. Выражен отек верхней гу- бы, пальпация средней зоны лица резко болезненна, имеются гематомы век с обеих сторон, овал лица удлинен, прикус патологический, открытый — кон- такт только на молярах; снижена чувствительность кожи в зоне иннерва- ции 2-й ветви тройничного нерва. Слизистая оболочка рта — единичные подслизистые кровоизлияния по верхней переходной складке преддверия. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. План обследования? 3. План лечения? А. Цель обследования пациента с челюстно-лицевой травмой: определить степень повреждения мягких тканей, костных структур, зубов, выяснить сте- пень компенсации витальных функций, выявить возможные осложнения, вы- явить сопутствующие заболевания, которые могут существенно повлиять на лечение. Цель лечения: восстановление анатомической структуры и функции поврежденных органов и тканей, профилактика и/или лечение осложнений. Б. Описанные симптомы могут быть характерны для травм различной степени тяжести. Для правильной оценки тяжести повреждений необходи- мо изучение областей анатомически близких к лицевому скелету (основа- ние черепа, глазное яблоко). Гематомы век могут быть признаком симмет- ричных ушибов. Общеклиническое обследование пациента с челюстно- лицевой травмой включает пальпацию лицевого скелета с проведением на- грузочных проб с целью выявления других патогномоничных признаков повреждения костных структур. План лечения: мероприятия по репозиции, фиксации и иммобилизации отломков, профилактике осложнений. Лече- ние черепно-мозговой травмы без нарушения витальных функций прово- дится одновременно в соответствии со степенью тяжести. Задача 4 Пациент Б., 43 года. Доставлен реанимобилем в приемное отделение областной больницы. Со слов бригады скорой медицинской помощи — пострадал в ДТП 30 минут назад. Объективно: состояние тяжелое, созна- ние ступорозное, диффузный цианоз, дыхание стридорозное, ЧД 13/мин, при выдохе изо рта отделяется умеренное количество пенистой мокроты с приме- сью крови. Пульс ритмичный, ЧСС — 120/мин, АД — 125/80 мм Hg. Нижний отдел лица деформирован, при пальпации определяется патологическая под- вижность фронтального отдела нижней челюсти. В полости рта — кровь, пе- нистая мокрота, язык ограниченно подвижен, западает кзади. Вопросы: 1. Предварительный диагноз? 2. План оказания неотложной помощи? 3. План обследования. 4. План лечения? А. Манипуляции по купированию угрожающих жизни синдромов должны соответствовать механизму их развития. Асфиксия при травме ЧЛО может быть вызвана различными причинами (дислокационная, обтурацион- ная, аспирационная). Одновременно необходимо проводить мероприятия по контролю и компенсации других жизненно важных функций. Цель обследо- вания: выяснить степень компенсации витальных функций, определить сте- пень повреждения мягких тканей, костных структур, зубов, выявить воз- можные осложнения и сопутствующие заболевания, которые могут сущест- венно повлиять на лечение. Цель лечения: компенсация витальных функ- ций, восстановление анатомической структуры и функции поврежденных органов и тканей, профилактика и/или лечение осложнений. Б. Устранение асфиксии может быть осуществлено мероприятиями по удалению инородных тел из верхних аэродигестивных (воздуховодных) путей, устранением западения языка, созданием обходного пассажа возду- ха. Первоочередные задачи лечения: обеспечить контроль функций внеш- него дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, выделения. Задачи ле- чения челюстно-лицевой травмы: репозиция, фиксация и иммобилизация поврежденных костных структур, профилактика ожидаемых осложнений. Наиболее вероятные осложнения — травматический остеомиелит, пневмо- ния, последствия устранения асфиксии. Задача 5 Пациент Г., 27 лет. Упал на катке 1 час назад, ударился подбородком. Беспокоит боль в области подбородка. Объективно: состояние удовлетвори- тельное. На коже подбородка — ссадины, пальпация в области подбородка болезненна, прикус не нарушен, определяется патологическая подвижность нижней челюсти на уровне 31–41 зубов, крепитация в области подбородка при выполнении нагрузочных проб. Симптом Венсана отрицателен с обеих сторон. Прикус не нарушен, слизистая оболочка рта не изменена. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. План обследования? 3. План лечения? А. Цель обследования пациента с челюстно-лицевой травмой: опреде- лить степень повреждения мягких тканей, костных структур, зубов, выяс- нить степень компенсации витальных функций, выявить возможные ос- ложнения, выявить сопутствующие заболевания, которые могут сущест- венно повлиять на лечение. Цель лечения: восстановление анатомической структуры и функции поврежденных органов и тканей, профилактика и/или лечение осложнений. Б. Общеклиническое обследование пациента с челюстно-лицевой трав- мой включает пальпацию лицевого скелета с проведением нагрузочных проб. Как наличие патогномоничных признаков перелома, так и их отсутствие не является основанием для отказа от проведения рентгенологического исследо- вания. Способ рентгенологического обследования должен соответствовать характеру предполагаемого повреждения. В силу сложной рентгенанатомии костей черепа не всегда возможно определить линию перелома при стан- дартных укладках. Такие случаи требуют уточняющей рентгенодиагностики (другие укладки, КТ). План лечения включает мероприятия по репозиции, фиксации и иммобилизации отломков, профилактике осложнений. Задача 6 Пациентка Е., 35 лет. Беспокоят периодические ноющие боли в облас- ти козелка справа, отдающие в щеку и висок. Значительное усиление болей при жевательной нагрузке. Умеренное ограничение открывание рта (заме- тила случайно при зевании). Из анамнеза: в 15-летнем возрасте травма — ударилась подбородком во время катания на коньках. Болезненные явле- ния прошли в течение 2 недель, за медицинской помощью не обращалась. Объективно: пальпация в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) справа болезненна, при открывании рта S-образное движение под- бородка с максимальным отклонением вправо. Нагрузочные пробы отри- цательные. Прикус не нарушен. На рентгенограмме по Шюллеру: мини- мальные остеосклеротические изменения верхушки суставного отростка нижней челюсти справа, сужение суставной щели справа. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. План обследования? 3. План лечения? А. Дисфункция сустава может быть вызвана воспалительным, дис- трофическим и опухолевым процессом. Уточнение характера заболевания производится на основании анамнестических, клинических, инструмен- тальных и лабораторных данных. Следует определить степень выраженно- сти структурных изменений и функциональных нарушений. Б. Термин «дисфункция ВНЧС» отображает лишь функциональную сторону заболевания. Морфологические изменения определяются инстру- ментальными (рентгенография, артроскопия, денситометрия и т.д.) и инва- зивными методами. Воспалительные заболевания могут иметь неспецифи- ческий или аутоиммунный характер, характеризуются определенной сте- пенью активности по лабораторным показателям. Задача 7 Пациент Ж., 18 лет. Из анамнеза: получил удар в подбородок при криминальных обстоятельствах. Беспокоит сильная боль в правом ухе, ис- течение крови из правого уха, боль в ухе при открывании и закрывании рта, отдающая в щеку и висок. Объективно: состояние удовлетворитель- ное. Лицо симметрично, прикус физиологический; при открывании рта и нагрузочных пробах отмечается резкая боль в области ВНЧС справа. Ос- мотрен ЛОР-врачом: барабанная перепонка серая, разрыв передней стенки наружного слухового прохода. Рентгенограмма нижней челюсти в 2х про- екциях + рентегнограмма височной кости по Шюллеру: травматических изменений костной ткани не выявлено. Вопросы: 1. Диагноз? 2. Механизм травмы? 3. План лечения? А. Цель обследования пациента с челюстно-лицевой травмой: опреде- лить степень повреждения мягких тканей, костных структур, зубов, выяс- нить степень компенсации витальных функций, выявить возможные ос- ложнения, выявить сопутствующие заболевания, которые могут сущест- венно повлиять на лечение. Цель лечения: восстановление анатомической структуры и функции поврежденных органов и тканей, профилактика и/или лечение осложнений. Б. Синдром суставной боли в ВНЧС может быть вызван повреждени- ем как костных, так и мягкотканных структур. Изменения мягкотканых образований при травме могут иметь характер разрыва, размозжения, рас- тяжения, гематомы. Задача 8 Пациент З., 36 лет. Из анамнеза: пострадал в ДТП 40 минут назад, ударился лицом о переднюю панель (не был пристегнут). Доставлен в при- емное отделение областной больницы с жалобами на сильную головную боль, боль в лице, однократную рвоту, двоение в глазах, боль в орбитах при попытке смыкания зубов, нарушение прикуса. Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, дыхание везикулярное, ЧД — 16/мин. Пульс ритмичный, ЧСС — 90/мин., АД — 145/90 ммHg. Тотальный отек лица, выраженная подкожная эмфизема теменно-височных областей, тка- ней лица и верхних отделов шеи, массивная гематома век с двух сторон, прикус патологический, открытый. Верхняя челюсть подвижна при на- грузке в вертикальном и передне-заднем направлении. Рентгенограмма че- репа в прямой и боковой проекциях + рентгенограмама скуловых костей, костей носа: множественный оскольчатый перелом костей носа, отмечает- ся завуалированность теней скуловых костей из-за массивного отека мяг- ких тканей лица и эмфиземы. Вопросы: 1. Диагноз? 2. Механизм развития подкожной эмфиземы? 3. План обследования. 4. План лечения? А. Цель обследования пациента с челюстно-лицевой травмой: опреде- лить степень повреждения мягких тканей, костных структур, зубов, выяс- нить степень компенсации витальных функций, выявить возможные ос- ложнения, выявить сопутствующие заболевания, которые могут сущест- венно повлиять на лечение. Цель лечения: восстановление анатомической структуры и функции поврежденных органов и тканей, профилактика и/или лечение осложнений. Б. Описанные симптомы могут быть характерны для травм различной степени тяжести. Для правильной оценки тяжести повреждений необходи- мо изучение областей анатомически близких к лицевому скелету (основа- ние черепа, глазное яблоко). Механизм образования эмфиземы — поступ- ление воздуха в ткани из резервуаров с более высоким давлением (возду- ховодные пути) при образовании сообщения в результате травмы. Обще- клиническое обследование пациента с челюстно-лицевой травмой включа- ет пальпацию лицевого скелета с проведением нагрузочных проб. План ле- чения включает мероприятия по репозиции, фиксации и иммобилизации отломков, профилактике осложнений. Лечение черепно-мозговой травмы без нарушения витальных функций проводится одновременно в соответст- вии со степенью тяжести повреждения. |