Задач. Ситуационные. Кафедра травматологии, ортопедии и военнополевой хирургии
 Скачать 498.57 Kb.
|
|
Задача 29 Пациент С., 46 лет. 2 месяца назад заметил узловое образование в тка- нях шеи слева. Узел постепенно увеличивается. Не лечился. Объективно: в верхней трети шеи слева у переднего края кивательной мышцы пальпатор- но определяется лимфатический узел 2,5 см в диаметре, плотноэластиче- ский, бугристый, смещаемый, безболезненный, кожа над ним интактна, другие периферические лимфатические узлы не изменены. Вопрос: 1. План обследования? А. Симптом увеличения лимфатического узла встречается при несколь- ких группах заболеваний. Для каждой из этих групп характерны определен- ные анамнестические данные и другие проявления, выявляемые общеклини- ческими, инструментальными, лабораторными и инвазивными методами. Б. Группы патологических процессов, манифестирующие увеличением лимфатического узла: воспалительные заболевания — острые и хронические, специфические и неспецифические; опухоли — с первичным и вторичным (метастатическим) поражением лимфатической системы; лимфаденопатии. Если данные анамнеза и общеклинического обследования позволяют с боль- шой степенью вероятности отнести патологический процесс к одной из этих групп, то последующий диагностический поиск должен это подтвердить или исключить, а также установить конкретную нозологическую форму. В любом случае требуется исключить некоторые инфекционные заболевания. Задача 30 Пациент В., 66 лет. 6 месяцев назад проводилось лучевое лечение по поводу рака слизистой оболочки тела языка. Лучевая терапия не дала эф- фекта, опухоль продолжает рост, от операции пациент отказался, прово- дится симптоматическое лечение. В течение 1 месяца нарастает тризм, боль в языке, оталгия, снижение массы тела. Несколько часов назад появи- лось выделение крови изо рта. Доставлен в стационар бригадой скорой по- мощи. Объективно: состояние средней тяжести. В сознании, кожные по- кровы бледноватые, с землистым оттенком. Кахексия 2 степени. Дыхание везикулярное, ЧД — 19/мин, пассаж воздуха через верхние дыхательные пути свободный. Пульс ритмичный, ЧСС — 110/мин, АД — 95/50 мм Hg. Шейные лимфатические узлы пальпаторно не определяются. Тризм 2–3 степе- ни. Изо рта поступает кровь. При осмотре полости рта эндоскопом — во рту нативная кровь и сгустки, в задней части тела языка и боковой стенки ротоглотки имеется инфильтративно-язвенная опухоль 5×6 см с продол- жающимся кровотечением. Вопросы: 1. План оказания неотложной помощи пациенту? 2. План обследования? А. Симптоматическая помощь включает мероприятия по устранению угрожающих жизни проявлений онкологического заболевания. К таковым относится кровотечение из опухоли. Существуют методы временной и окончательной остановки кровотечения. Некоторые из них могут быть применены только в условиях общей анестезии. Кроме того, пациенту по- тенциально угрожает аспирационная асфиксия. Б. Тризм (вследствие инвазии опухоли в крыловидные мышцы) резко затрудняет адекватный доступ к полости рта. Это исключает из арсенала хирурга часть способов остановки кровотечения и делает невозможной ин- тубацию трахеи через рот для выполнения анестезиологического пособия. ОТВЕТЫ Задача 1. План обследования. Ввиду коматозного состояния пациента и невозможности выяснения у него жалоб необходимо обследование всех жизненно важных органов для исключения их повреждений (измерение ЧСС, АД, определение функции внешнего дыхания, рентгенограмма чере- па, шейного отдела позвоночника, исследование органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства, тазовых органов). План лечения: в первую очередь, необходимо провести коррекцию витальных функций. Для профилактики асфиксии необходимо санировать верхние дыхательные пути. При неадекватном спонтанном дыхании — ин- тубация, по показаниям — перевод на ИВЛ. Катетеризация центральной и/или периферической вены, при невозможности — венепункция. Катете- ризация мочевого пузыря. Специализированное лечение челюстно-лицевой травмы проводят только при стабилизации гемодинамических показателей, так как ранние активные действия могут привести к усугублению состоя- ния пациента. После стабилизации состояния пациента — рентгенологиче- ский контроль зоны перелома (возможно появление смещения отломков в период реанимации). Репозиция отломков при отсутствии смещения не проводится. Фиксация методом назубного двучелюстного шинирования. Иммобилизация методом межчелюстного эластического вытяжения, ши- ноподбородочной пращой. Антибактериальная терапия. Иммунопрофилак- тика столбняка по показаниям. Задача 2. Диагноз: неполный вывих 11, 21 зубов. Рваная рана слизи- стой оболочки верхней губы. План лечения: репозиция вывихнутых зубов с последующей иммоби- лизацией в течение 4 недель (шина-скоба, лигатурное связывание). При подобной травме существует высокий риск некроза пульпы. Клинические проявления наступают по истечении 2–3 недель, как правило, в виде ост- рого гнойного периостита. Жизнеспособность пульпы в латентном периоде может быть определена путем электоодонтометрии (ЭОД). Поэтому, при иммобилизации необходимо выбрать такой способ, при котором будет обеспечен доступ к коронкам с целью проведения ЭОД. В первые дни по- сле травмы электровозбудимость пульпы может быть снижена, поэтому ЭОД-котроль проводится в динамике: сразу после травмы и в течение не- дели после нее. Если при повторных обследованиях электровозбудимость пульпы остается низкой, то это указывает на гибель пульпы и необходи- мость эндодонтического лечения. Клиническими признаками гибели пуль- пы являются потускнение и потемнение коронки. При наличии хрониче- ского воспалительного процесса (хронический пульпит, периодонтит и др.) измененная пульпа изначально является источником инфицирования зоны травмы и способствует развитию септических осложнений. В таком случае проводится удаление зуба. Рану слизистой оболочки губы подвергают первичной хирургической обработке, которая включает ревизию раны, иссечение краев и перевод ее в резаную, гемостаз и ушивание. Щадящая диета. Туалет полости рта. Обезболивание. Антибактериальная терапия. Иммунопрофилактика столб- няка по показаниям. Задача 3. Сочетанная травма: закрытая черепно-мозговая травма. Со- трясение головного мозга. Перелом верхней челюсти по Ле-Фор II (по средней линии слабости, среднего типа) со смещением. Дообследование: попытка пальпаторно выявить патологическую подвижность и боль при осевой нагрузке; краниография — обзорная и в дополнительных проекци- ях, по показаниям — компьютерная томография средней зоны лица, чере- па; общеклинические лабораторные исследования, консультация нейрохи- рурга, офтальмолога, оториноларинголога. Контроль нарастающей внут- ричерепной гематомы с выполнением КТ по показаниям. Лечение: холод местно (1 сутки), одномоментная репозиция и фиксация двучелюстной на- зубной шиной, иммобилизация теменно-подбородочной пращой. При зна- чительном смещении, интерпозиции мягких тканей, многооскольчатом пе- реломе — открытая репозиция с металлоостеосинтезом. Лечение сочетан- ных повреждений смежных областей специалистами по профилю. Щадя- щая диета. Туалет полости рта. Обезболивание. Антибактериальная тера- пия. Иммунопрофилактика столбняка по показаниям. Задача 4. Диагноз: двусторонний перелом нижней челюсти со смеще- нием центрального отломка, механическая асфиксия, острая дыхательная недостаточность 2 стадии. Алгоритм действий по устранению асфиксии у пациента с челюстно-лицевой травмой: санация полости рта и достижимых аэродигестивных путей вручную или электроотсосом, тракция языка кпе- реди вручную или языкодержателем, коникотомия, трахеотомия. Переход к последующей манипуляции осуществляется при неэффективности пре- дыдущей. После восстановления внешнего дыхания проводится интенсив- ная терапия для компенсации жизненно важных функций. У пациента сле- дует предполагать наличие дислокационной асфиксии вследствие двусто- роннего перелома нижней челюсти из-за смещения центрального отломка и массива тканей дна рта и языка кзади. Репозиция отломков, способ фик- сации: двучелюстное шинирование, или остеосинтез при невозможности шинирования (отсутствие зубов, значительное смещение, интерпозиция мягких тканей), иммобилизация теменно-подбородочной пращой. Щадя- щая диета. Туалет полости рта. Обезболивание. Антибактериальная тера- пия, бронхолитики, коррекция КЩС. Задача 5. Диагноз: открытый травматический перелом нижней челю- сти во фронтальном отделе без смещения. У пациента имеется патогномо- ничный признак перелома (крепитация в области подбородка при выпол- нении нагрузочных проб). Сохранение адекватного прикуса в данной си- туации объясняется динамически и статически равной тягой мышц левой и правой стороны. Методы уточняющей рентгенодиагностики — ортопанто- мография, КТ. Репозиция при отсутствии смещения не проводится. Спосо- бы фиксации: моношина на нижнюю челюсть, двучелюстная шина (при не- большом смещении), теменно-подбородочная повязка (при отказе от шини- рования), остеосинтез (при отсутствии зубов, значительном смещении, ин- терпозиции мягких тканей, патологическом заживлении), иммобилизация: межчелюстное эластическое вытяжение, теменно-подбородочная праща. Рентгенологический контроль консолидации через 4 недели. Щадящая дие- та. Туалет полости рта. Обезболивание. Антибактериальная терапия. Задача 6. Диагноз: артроз височно-нижнечелюстного сустава, 1 ста- дия (минимальные рентгенологические изменения), функциональный класс 1 (минимальное нарушение функции сустава). План обследования: компьютерная томография, денситометрия, пункция сустава, артроскопия, по показаниям — биопсия патологической ткани, ОАК, БАК (маркеры ост- рого воспаления и коллагенозов). Лечение: лечебный режим (механически щадящая диета), противовоспалительная терапия, при отсутствии эффекта и прогрессировании — глюкокортикоиды периартикулярно. Задача 7. Диагноз: острый травматический артрит височно - нижнече- люстного сустава справа. Травматический разрыв наружного слухового прохода. Свободная полость височно-нижнечелюстного сустава, где могла бы скапливаться синовиальная жидкость, стремится к нулю. Термин «ге- мартроз» не будет соответствовать действительности, так как кровь не сможет накопиться в полостях височно-нижнечелюстного сустава. Перед- няя стенка слухового прохода имеет мембранозное строение. При описан- ном механизме травмы головки суставных отростков нижней челюсти движутся вверх и назад, вызывая разрыв слухового прохода. Диагноз вы- ставлен на основании отсутствия травматического повреждения барабан- ной перепонки, височной кости и нижней челюсти. Анатомическая бли- зость головки суставного отростка к передней стенке наружного слухового прохода определяет повреждение последней при подобном механизме травмы, когда головка суставного отростка движется спереди-снизу вверх- назад. План лечения: щадящий режим, холод местно, нестероидные проти- вовоспалительные средства, антисептики местно в наружный слуховой проход, антибактериальная терапия, физиотерапевтическое лечение. Им- мунопрофилактика столбняка по показаниям. Задача 8. Диагноз: Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Травматический открытый перелом верхней челюсти по Ле-Фор 2 (по средней линии слабости, среднего типа) со смещением отломков и повреждением придаточных пазух носа. Под- кожная эмфизема лица и шеи. Дообследование: попытка пальпаторно вы- явить патологическую подвижность и боль при осевой нагрузке; кранио- графия — обзорная и в дополнительных проекциях, по показаниям — ком- пьютерная томография средней зоны лица, черепа; общеклинические ла- бораторные исследования, консультация нейрохирурга, офтальмолога, оториноларинголога. Механизм образования эмфиземы — поступление воздуха в ткани через травматический дефект в стенке околоносовых пазух по типу работы клапана. Лечение: холод местно (1 сутки), одномоментная репозиция и фиксация двучелюстной шиной, при значительном смещении, интерпозиции мягких тканей, многооскольчатом переломе — открытая ре- позиция с металлоостеосинтезом, иммобилизация: межчелюстное эластиче- ское вытяжение, теменно-подбородочная праща. Лечение сочетанных по- вреждений смежных областей специалистами по профилю. Щадящая диета. Туалет полости рта. Обезболивание. Антибактериальная терапия. Иммуно- профилактика столбняка по показаниям. Подкожная эмфизема чаще в спе- циальном лечении не нуждается. Иногда можно прибегнуть к введению в подкожную клетчатку толстых игл (пункционных, инъекционных). Задача 9. Диагноз: рваная рана правой подчелюстной области, про- должающееся артериальное кровотечение (из лицевой или наружной сон- ной артерии). Геморрагический шок III степени. Методы временной оста- новки артериального кровотечения: пальцевое прижатие сосуда в ране, пальцевое прижатие сосуда на протяжении, наложение жгута, наложение давящей повязки, наложение кровоостанавливающего зажима, холод мест- но. В ряде случаев допустимо пренебрежение правилами асептики и анти- септики для спасения жизни пациента. Эффективность гемостаза при на- ружном кровотечении определяется визуально. Если в ране определяется кровоточащий артериальный сосуд, то начать следует с пальцевого прижа- тия сосуда в ране, при неэффективности используют прижатие на протя- жении. Прижимать следует общую сонную артерию на уровне поперечно- го отростка VI шейного позвонка. Наложение жгута на шею не практику- ется, так как чревато развитием асфиксии и ишемических осложнений со стороны головного мозга. Наложение давящей повязки в анатомической зоне со сложным рельефом не является методом приоритетного выбора (основная ошибка догоспитальной помощи наряду с отсутствием контроля гемостаза), так как не позволяет обеспечить надежную компрессию сосуда. В данной ситуации точно установить источник кровотечения и выполнить окончательную остановку можно только в ходе первичной хирургической обработки. Метод выбирается в зависимости от характера ранения и ка- либра поврежденного сосуда — лигирование (для язычной и наружной сонной артерии), атравматическое ушивание стенки сосуда или пластика (для общей и внутренней сонной артерии). Параллельно оказываемое ане- стезиологическое пособие включает противошоковые мероприятия (вос- полнение ОЦК и восстановление транспортной функции крови). При пер- вичной хирургической обработке раны следует удалить нежизнеспособные и потенциально опасные в отношении септических осложнений ткани, если это не вызовет значительных функциональных и эстетических расстройств. С учетом этого допустимо выполнение экстирпации размозженной подче- люстной слюнной железы. Рана ушивается и дренируется активно. По пока- заниям одномоментно выполняется пластическое замещение дефекта по- кровных тканей. Щадящая диета. Туалет раны. Обезболивание. Антибакте- риальная терапия. Иммунопрофилактика столбняка по показаниям. Задача 10. Диагноз: травматический перелом скуловой кости слева с незначительным смещением. Ушиб мягких тканей периорбитальной об- ласти слева, гематома век левого глаза, тупая травма левого глаза. Травма- тический неврит 2-ой ветви тройничного нерва слева. В данной ситуации точно установить диагноз при помощи рентгенологического исследования затруднительно ввиду завуалированности костных структур отечными мяг- кими тканями. Уточняющим методом диагностики является компьютерная томография. Для установления характера содержимого верхнечелюстной па- зухи — пункция через нижний носовой ход с аспирацией. При наличии гемо- синуса — решение вопроса о радикальной операции на верхнечелюстной па- зухе. Оперативное лечение (репозиция скуловой кости) показано только по- сле уменьшения отека, так как существенно уменьшается риск кровотечения и вторичного инфицирования. Лечение: холод местно (1 сутки), одномомент- ная репозиция репонатором (крючком) Лимберга с декомпрессией 2-й ветви тройничного нерва, при значительном смещении, интерпозиции мягких тка- ней, многооскольчатом переломе — открытая репозиция с металлоостеосин- тезом. Щадящая диета. Туалет полости рта. Обезболивание. Антибактери- альная терапия. Иммунопрофилактика столбняка по показаниям. Задача 11. Диагноз: острый гнойный паренхиматозный паротит спра- ва, сиалодохит. Дообследование включает посев отделяемого железы для выявления возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Отсутст- вие полостных образований в железе исключает наличие абсцесса. Выде- ление гноя через проток железы свидетельствует о преимущественном по- ражении паренхимы железы. При проведении дифференциального диагно- за следует помнить о наличии около- и внутрижелезистых лимфоузлов, па- ротитах вирусного происхождения. План лечения: полупостельный режим, диета с исключением слюногонных продуктов. В данном случае хирурги- ческая обработка очага не показана в связи с адекватным дренированием через протоковую систему и отсутствием ограниченного гнойного очага. Для улучшения оттока секрета — массаж железы, физиотерапевтическое лечение — ультразвуковое «озвучивание железы», электрофорез с йоди- стым калием, спазмолитики, муколитики. Антибактериальная терапия: эм- пирическая (препараты широкого спектра действия) до получения резуль- татов посева, после получения результата — коррекция по показаниям. Обезболивающие, жаропонижающие. Задача 12. Диагноз: острый одонтогенный остеомиелит нижней че- люсти слева, флегмона подчелюстной области, шеи слева, медиастинит, сепсис, септический шок. Дифференциальная диагностика медиастинита проводится с пневмонией по данным перкуссии, аускультации, рентгено- графии и КТ грудной клетки. Лечение комплексное, должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии. Включает активное хирургиче- ское лечение гнойных очагов и общую интенсивную многокомпонентную терапию. Хирургическое лечение должно быть выполнено сразу после достижения гемодинамической стабилизации, невзирая на то, что операция и анестезия ухудшают состояние септических больных посредством нару- шения гемодинамики и микроциркуляции. Интенсивная терапия сепсиса включает введение антибиотиков и антисептических средств с учетом чув- ствительности к ним выделенной микрофлоры. Проводят дезинтоксикаци- онную терапию (гемосорбция, форсированный диурез, плазмаферез), лече- ние глюкокортикоидами (гидрокортизон, преднизолон), коррекцию белко- во-энергетических потерь (высококалорийное питание, зондовое и парэн- теральное питание), инфузионнную терапию (переливание электролитов, поли- и реополиглюкина, жировых и белковых эмульсий), используют прессорные амины (допамин, добутамин, норадреналин) при сохраняю- щейся гипотензии, кислородную терапию, осуществляют коррекцию на- рушенных функций различных органов и систем, по показаниям назначают гепарин, переливают тромбоцитарную массу и свежезамороженную плаз- му. Важное место в лечении сепсиса занимает иммунотерапия (антиэндо- токсиновая, антицитокиновая, терапия иммуноглобулинами). |