Задач. Ситуационные. Кафедра травматологии, ортопедии и военнополевой хирургии
 Скачать 498.57 Kb.
|
|
Задача 9 Больной Н., 37 лет. 25 минут назад был ранен бензопилой в правую под- челюстную область. Беспокоит боль, значительное кровотечение из раны. Догоспитальная помощь: давящая повязка. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, сознание — ступор, дыхание везикулярное, ЧД — 26/мин, ритмичное, пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения, ЧСС — 124/мин, АД — 50/0 мм Hg. Периферические вены спавшиеся. При осмотре после снятия повязки: имеется раневой дефект 10×4 см в подчелю- стной области, края раны рваные, в ране определяется размозженная подче- люстная слюнная железа, кровотечение продолжается, кровь алая, вытекает из раны сильной пульсирующей струей, мягкие ткани дна полости рта, шеи слева, подъязычной области, языка имбибированы кровью. Вопросы: 1. Диагноз? 2. Дефекты догоспитальной помощи? 3. План оказания неотложной помощи? 4. План дообследования? 5. План дальнейшего лечения? А. Оказание неотложной помощи при массивном кровотечении вклю- чает остановку кровотечения и противошоковые мероприятия Цель обсле- дования: выяснить степень компенсации витальных функций, определить степень повреждения мягких тканей, костных структур, зубов, выявить возможные осложнения и сопутствующие заболевания, которые могут су- щественно влиять на лечение. Цель лечения: компенсация витальных функций, восстановление анатомической структуры и функции повреж- денных органов и тканей, профилактика и/или лечение осложнений. Б. Оказание неотложной помощи начинается непосредственно после принятия решения о ее необходимости. Методы остановки могут быть временными и окончательными. Следует выбрать наиболее надежный спо- соб гемостаза и проконтролировать его эффективность. Оказание догоспи- тальной помощи проводится по тем же принципам. Первоочередные ма- нипуляции направлены на поддержание функций внешнего дыхания, сер- дечно-сосудистой деятельности, выделения. Задачи последующего лече- ния: компенсация жизненно важных функций, обеспечение заживления раны, восстановление целостности утраченных покровных тканей, профи- лактика осложнений. Наиболее вероятны септические осложнения со сто- роны рваной раны и размозженного паренхиматозного органа. Задача 10 Пациент Д., 29 лет. Из анамнеза: травму получил при участии в со- ревнованиях по боксу. Беспокоит боль в левой половине лица, двоение в глазах, онемение крыла носа и верхней губы слева. Объективно: состояние удовлетворительное. Конфигурация лица изменена за счет выраженного отека в скуловой, периорбитальной и щечной областях слева. Определяет- ся гематома век левого глаза Снижена тактильная чувствительность кожи в зоне иннервации 2-й ветви тройничного нерва слева, пальпация скуловой области слева резко болезненна; определяется ступенькообразная дефор- мация нижнего края орбиты левого глаза, прикус не нарушен. На рентено- грамме скуловых костей определяется линия перелома в области нижнего края орбиты, субтотальное затемнение верхнечелюстной пазухи слева. Пе- редняя риноскопия: отек слизистой оболочки боковой стенки носа слева, нативная кровь в среднем носовом ходе слева. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. План обследования? 3. План лечения? А. Цель обследования пациента с травмой челюстно-лицевой области: определить степень повреждения мягких тканей, костных структур, зубов, выяснить степень компенсации витальных функций, выявить возможные осложнения, выявить сопутствующие заболевания, которые могут сущест- венно влиять на лечение. Цель лечения: восстановление анатомической структуры и функции поврежденных органов и тканей, профилактика и/или лечение осложнений. Б. Описанные симптомы могут быть характерны для травм различной степени тяжести. Для правильной оценки тяжести повреждений необходи- мо изучение областей анатомически близких к лицевому скелету (парана- зальные синусы, глазное яблоко). Общеклиническое обследование пациен- та с челюстно-лицевой травмой включает пальпацию лицевого скелета с проведением нагрузочных проб, определение характера содержимого верхнечелюстной пазухи. План лечения включает мероприятия по репози- ции, фиксации и иммобилизации отломков, профилактике осложнений. Наиболее вероятные осложнения связаны с инфицированием содержимого верхнечелюстной пазухи. Задача 11 Пациент А., 29 лет. Беспокоит припухлость, сильная распирающая боль в околоушно-жевательной области справа, повышение температуры тела до 39°С, усиление боли при приеме пищи. Связывает начало заболе- вания с переохлаждением на рыбалке 2 дня назад. Объективно: состояние средней тяжести. Дыхание везикулярное, ЧД — 16/мин, пульс ритмичный, ЧСС — 90/мин, АД — 130/80 мм Hg. Умеренный отек тканей околоушной об- ласти справа, мягкие ткани инфильтрированы, пальпация болезненна. Per os: из устья стенонова протока справа — обильное отделение гноя. ОАК: лейко- циты — 12×10 9 /л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ — 15 мм/ч. При УЗИ околоушной слюнной железы полостных образований и конкре- ментов не выявлено, отмечается умеренное расширение протоков правой околоушной слюнной железы. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. Дифференциальный диагноз? 3. План лечения? А. Цель обследования пациента при наличии признаков острого вос- палительного заболевания: установить причину, определить распростра- ненность патологического процесса, наличие осложнений, степень адек- ватности общей и местной реакции организма. План лечения: санация очага воспаления, обеспечение адекватного оттока патологического отде- ляемого; этиотропная терапия, мероприятия по созданию функционально- го покоя пораженного органа, лечение и/или профилактика осложнений. Б. Острый гнойный воспалительный процесс в околоушной слюнной железе может вовлекать строму органа, паренхиму или внутрижелезистые лимфоузлы, что определяет направления дифференциальной диагностики. Необходимость хирургической обработки очага определяется возможно- стью оттока экссудата через протоковую систему, наличием замкнутых гнойных полостей. Этиотропное лечение предполагает соблюдение прин- ципов антибактериальной терапии. Функциональный покой достигается путем назначения лечебного режима и диеты. Задача 12 Пациент Б., 37 лет. Переведен в областную больницу из центральной районной больницы в тяжелом состоянии. Из анамнеза — 5 суток назад амбулаторно удален 38 зуб. Через 2 дня обратился в ЦРБ в связи с ухуд- шением состояния. Прооперирован по поводу флегмоны подчелюстной области слева. Состояние продолжало ухудшаться, в связи с чем переведен для дальнейшего лечения в областную больницу. Объективно: состояние тяжелое, уровень сознания — сопор, температура тела 39,9°С, положение вынужденное — на боку (на спине лежать не может), в положении лежа на спине при поколачивании по пяткам — боль за грудиной, в положении си- дя — подбородок приведен к груди, разогнуть шею не может, дыхание ве- зикулярное, ослабленное, ЧД — 26/мин, пульс ритмичный, ЧСС — 120/ мин, АД — 100/60 ммHg. Выражен отек и инфильтрация мягких тканей в под- челюстных областях, шеи слева до средней трети грудины, рана в подче- люстной области слева – 1,5 см с мутным отделяемым. Рентгенограмма ор- ганов грудной клетки — средостение расширено, срединная тень смещена вправо ОАК: гемоглобин — 106 г/л, эритроциты — 2,7×10 12 /л, лейкоциты — 18×10 9 /л, выраженный нейтрофильный сдвиг влево, токсическая зерни- стость лейкоцитов, СОЭ — 52 мм/ч; БАК: мочевина – 14 ммоль/л, креати- нин — 170 мкмоль/л, билирубин — 34 ммоль/л, общий белок — 42 г/л. ОАМ: протеинурия, цилиндрурия. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. Дифференциальный диагноз? 3. Дообследование? 3. План лечения? А. Цель обследования пациента при наличии признаков острого вос- палительного заболевания: установить причину, определить распростра- ненность патологического процесса, наличие осложнений, степень адек- ватности общей и местной реакции организма. План лечения: санация очага воспаления, обеспечение адекватного оттока патологического отде- ляемого; этиотропная терапия, лечение и/или профилактика осложнений. Б. Тяжесть пациента обусловлена общетоксической реакцией, локаль- ные признаки указывают на поражение органов грудной клетки. Диагно- стический поиск проводится с учетом закономерности распространения гнойных процессов по клетчаточным пространствам. У пациента имеется несанированный гнойный очаг. Современная формулировка диагноза должна характеризовать: 1) первичный гнойный очаг; 2) септические ос- ложнения; 3) синдром полиорганной недостаточности; 4) нарушение ви- тальных функций. Лечение проводится с учетом патогенеза заболевания и подразумевает ликвидацию входных ворот инфекции, устранение токси- нов, микробных тел, продуктов их жизнедеятельности из крово- и лимфо- тока, компенсацию витальных функций, коррекцию общей и местной ре- акции организма на повреждение. Задача 13 Пациент В., 37 лет. Беспокоят постоянные ноющие боли в щечной области слева, иррадиирующие в зубы верхней челюсти слева, периодиче- ское истечение гноя из лунки 26 зуба, попадание жидкой пищи в нос во время приема пищи. Из анамнеза — зуб 26 удален 10 дней назад, заживле- ния лунки не произошло, в связи с чем направлен на консультацию. Объ- ективно: лунка 26 зуба выполнена грануляционной тканью. При зондиро- вании лунки инструмент «проваливается» на глубину 3–4 см, не встречая сопротивления, при этом из лунки появляется гной. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. План обследования? 3. План лечения? А. Цель обследования пациента при наличии признаков нарушения целостности стенок ротовой полости: установить локализацию дефекта, причину его появления, наличие осложнений. План лечения: санация очага воспаления, устранение дефекта оптимальным способом в оптимальных для заживления условиях. Б. Анатомические соотношения высоты альвеолярного отростка и вы- соты корней премоляров и моляров верхней челюсти таковы, что, чаще всего, верхушки корней указанных зубов находятся в полости верхнечелю- стной пазухи и покрыты лишь слизистой оболочкой. При консервативном лечении грануляционный процесс практически никогда не приводит к формированию рубца в области соустья. Открытое соустье приводит к раз- витию периодически обостряющегося хронического синусита. Порочный круг замыкается. Задача лечения — разобщение полости рта и верхнече- люстной пазухи. Неэффективность хирургического вмешательства может быть связана с обострением воспалительного процесса, который нарушает заживление раны. Задача 14 Пациент Г., 29 лет. Беспокоят сильные распирающие боли в щечной области слева, иррадиирующие в зубы верхней челюсти слева и нос. Из анамнеза — зуб 26 заболел 3 дня назад. За медицинской помощью не об- ращался. Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,6°С. Дыхание везикулярное, ЧД — 17/мин, пульс ритмичный, ЧСС — 86/мин, АД — 120/85 мм Hg. Выражен отек в щечной области слева, пальпация бо- лезненна, зуб 26 разрушен кариозным процессом, перкуссия болезненна, пе- реходная складка сглажена. Определяется патологическая подвижность зубов 24-25-26-27. Мягкие ткани в области клыковой ямки уплотнены, костная ткань недостижима при пальпации. Отмечается снижение чувствительности кожи верхней губы слева. Рентгенограмма околоносовых пазух — левая верхнечелюстная пазуха субтотально затемнена, определяется горизонталь- ный уровень жидкости, костно-деструктивных изменений не выявлено. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. План обследования? 3. План лечения? А. Цель обследования пациента при наличии признаков острого вос- палительного заболевания: установить причину, определить распростра- ненность патологического процесса, наличие осложнений, степень адек- ватности общей и местной реакции организма. План лечения: санация оча- га воспаления, обеспечение адекватного оттока патологического отделяе- мого; этиотропная терапия, мероприятия по созданию функционального покоя пораженного органа, лечение и/или профилактика осложнений. Б. Диагностический поиск проводится с учетом закономерности рас- пространения гнойных процессов по анатомическим зонам. Следует пом- нить о закономерностях клинической и рентгенологической эволюции одонтогенных воспалительных процессов. Уточняющая диагностика про- водится на основании инвазивных и лабораторных методов. План лечения: санация очага воспаления, обеспечение адекватного оттока патологическо- го отделяемого; этиотропная и патогенетическая терапия, лечение и/или профилактика осложнений. Задача 15 Пациентка К., 52 года. Из анамнеза: 5 дней назад амбулаторно удален 38 зуб по поводу обострения хронического периодонтита, через 3 дня боль в области удаленного зуба усилилась, появилось повышение температуры до 37,9°С. Сегодня почувствовала резкое ухудшение самочувствия, дос- тавлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение об- ластной больницы. Жалобы на сильную боль, припухлость в подчелюст- ной области слева, повышение температуры тела, боль при глотании, за- трудненное, болезненное, резко ограниченное открывание рта. Объектив- но: состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы бледно- ваты, дыхание везикулярное, ЧД — 19/мин, пульс ритмичный, ЧСС — 94/мин, АД — 130/70 мм Hg. Умеренный отек в подчелюстной области слева, мягкие ткани в этой области инфильтрированы, инфильтрат муфто- образно охватывает кость, пальпация умеренно болезненна. Открывание рта до 1,5 см, болезненное. Положительный симптом Венсана слева. Per os: лунка удаленного 38 зуба выполнена серым фибриновым сгустком, крыло- челюстная складка слева выбухает медиально, гиперемирована, напряже- на. Симптом флюктуации положительный. При пункции парафарингеаль- ного пространства в месте флюктуации получен сливкообразный гной. Температура тела 38,6°С. ОАК: гемоглобин — 117 г/л, лейкоциты крови 19×10 9 /л, нейтрофильный сдвиг формулы влево, СОЭ — 17 мм/ч. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. План дообследования? 3. План лечения? А. Цель обследования пациента при наличии признаков острого вос- палительного заболевания: установить причину, определить распростра- ненность патологического процесса, наличие осложнений, степень адек- ватности общей и местной реакции организма. План лечения: санация оча- га воспаления, обеспечение адекватного оттока патологического отделяе- мого; этиотропная терапия, мероприятия по созданию функционального покоя пораженного органа, лечение и/или профилактика осложнений. Б. Выставить правильный диагноз помогает знание этапов заживления лунки удаленного зуба и изучение эволюции болезненных проявлений у пациента. При этом клиническая картина осложнений может наслаиваться на основное заболевание. При выборе способа лечения важно установить степень выраженности местной компенсаторно-приспособительной реак- ции (неспецифического воспаления), чтобы определить объем адекватного вмешательства и консервативной терапии. Этот же фактор определяет и прогноз заболевания. Задача 16 Пациентка И., 31 год. В течение 6 месяцев беспокоят периодические ноющие боли в зубе 36. Отмечает, что за последние 2 месяца боли стали сильнее. 2 недели назад появился свищ на слизистой оболочке нижнего альвеолярного отростка с вестибулярной стороны, периодически из отвер- стия отходит незначительное количество гноя, после чего, боль ослабевает. Объективно: зуб 36 на 2/3 коронки разрушен кариозным процессом. Пер- куссия болезненна. На слизистой оболочке нижнего альвеолярного отрост- ка с вестибулярной стороны в проекции 36 зуба имеется точечный свищ со скудным гнойным отделяемым. Дентальная рентгенограмма — расшире- ние периодонтальной щели, периапикальное разрежение костной ткани с нечеткими очертаниями. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. Механизм развития воспаления? 3. Вероятные осложнения? 4. План лечения? А. Цель обследования пациента при наличии признаков хронического воспалительного заболевания: установить причину, распространенность фокуса воспаления, наличие осложнений, степень адекватности общей и местной реакции организма. План лечения: санация очага воспаления, уст- ранение причины заболевания; этиотропная терапия, создание условий для предотвращения рецидива, лечение и/или профилактика осложнений. Б. Хроническое неспецифическое воспаление в челюстно-лицевой об- ласти обычно является следствием наличия кариозной полости, несостоя- тельностью общей и/или местной резистентности, неадекватного самодре- нирования очага. Роль каждого из этих факторов определяется данными общеклинического, инструментального и лабораторного обследования. Задача 17 Пациент Ж., 48 лет. 2 года назад появилось безболезненное уплотне- ние на коже правой щеки. Образование увеличивалось в размерах, через 3 месяца появились свищи с жидким гноем, периодически заживающие и открывающиеся вновь. Считает себя больным около 2 лет, связывает нача- ло заболевания со случайной бытовой травмой (царапина). Объективно: конфигурация лица не изменена, при пальпации определяется хрящевид- ной плотности инфильтрат, занимающий часть щечной и подчелюстной области слева до 4 см в диаметре. Имеются 2 точечных свища со скудным отделяемым и рубцовые атрофические втяжения (следы заживших сви- щей). Per os: полость рта санирована, слизистая щеки слева застойной, си- нюшной окраски. Подчелюстные лимфатические узлы справа уплотнены, увеличены до 2 см в диаметре, смещаемы, безболезненны. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. Механизм развития заболевания? 3. Дообследование? 4. План лечения? А. Цель обследования пациента при наличии признаков хронического специфического воспалительного заболевания: установить возбудителя, распространенность фокуса воспаления, провести дифференциальную ди- агностику с новообразованиями. План лечения: специфическая и неспеци- фическая этиотропная терапия, создание условий для предотвращения ре- цидива, лечение и/или профилактика осложнений. Б. Большая часть хронических воспалительных заболеваний вызыва- ется специфическими возбудителями, не только бактериями, но и парази- тами, простейшими, грибковой флорой. Наиболее распространенных воз- будителей идентифицируют лабораторными методами, путем посевов и/или микроскопии патологического отделяемого. Наиболее надежные ме- тоды верификации опухолей основаны на инвазивной диагностике. |