Задач. Ситуационные. Кафедра травматологии, ортопедии и военнополевой хирургии
 Скачать 498.57 Kb.
|
|
Задача 13. Диагноз: хронический одонтогенный синусит левой верх- нечелюстной пазухи, стадия обострения. Синус-оральное соустье в облас- ти 26 зуба. В диагностике кроме клинической картины на первый план вы- ходит лучевая диагностика (обзорная рентгенограмма параназальных си- нусов, фистулография, компьютерная томография параназальных сину- сов). При установленном диагнозе определяющим фактором в выборе так- тики лечения является наличие воспалительного процесса. Для успешной операции по устранению синус-орального соустья необходимо купировать явления синусита. Даже при отсутствии клинических признаков острого воспаления пазуха расценивается как потенциальный источник инфициро- вания. Выполняется радикальная операция на верхнечелюстной пазухе. Пренебрежение описанными принципами приводит к большой вероятно- сти повторных вмешательств. Задача 14. В. Диагноз: острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти слева (от 26 зуба), субпериостальный абсцесс на уровне 26 зуба. Острый одонтогенный синусит верхнечелюстной пазух слева. Данный па- циент нуждается в неотложном оперативном вмешательстве (хирургиче- ская обработка гнойного очага), которое будет заключаться в: 1) удалении причинного 26 зуба; 2) периостотомии, хирургической обработке субпе- риостального абсцесса; 3) санации и дренировании верхнечелюстной пазу- хи (посредством пункции либо постановки постоянного синус-катетера); 4) при возникновении синус-орального соустья использовании лунки 26 зуба для санации верхнечелюстной пазухи, а после купирования воспаления в обязательном порядке — в оперативном устранении соустья. Антибакте- риальная терапия: эмпирическая (антибиотик широкого спектра действия + антисептик местно + химиопрепарат — метронидазол) до получения ре- зультатов посева, после получения результата – коррекция по показаниям. Обезболивание. Дезинтоксикационная терапия по показаниям. Десенсиби- лизирующая терапия. Физиотерапевтическое лечение. Задача 15. Диагноз: острый одонтогенный остеомиелит слева. Абс- цесс крылочелюстного пространства слева. Санация очага при лечении хронического периодонтита с обострением должна приводить к быстрому (до 3 суток) купированию воспалительных явлений. У пациентки же сна- чала появились признаки остеомиелита, затем — острого воспаления клет- чатки крылочелюстного пространства. Наличие сливкообразного гноя ука- зывает на отграниченный процесс, как результат относительно адекватной местной компенсаторно-приспособительной реакции, — абсцесс. В связи с наличием у пациента осложнения, создающего угрозу для жизни (абсцесс крылочелюстного пространства может привести к развитию флегмоны шеи и медиастиниту) показана срочная хирургическая обработка гнойного оча- га (вскрытие, дренирование абсцесса крылочелюстного пространства внут- риротовым доступом через крыловидную складку) и адекватное дренирова- ние широким резиновым выпускником. Дообследование включает контроль ОАК, ОАМ, БАК, тесты свертывающей системы крови для оценки ее реоло- гических свойств (коагулограмма, агрегатограмма, ПТИ), рентгенографию нижней челюсти для оценки объема деструкции кости. Лечение: антибакте- риальная терапия — эмпирическая (препараты широкого спектра действия) до получения результатов посева, после получения результата – коррекция по показаниям. Десенсибилизирующие препараты, анальгетики. Обезболивание. Физиотерапевтическое лечение — электрофорез йодистого калия, димексида. Ежедневные санации с растворами антисептиков (хлоргексидина биглюконат 0,05 %). Дезинтоксикационная терапия. Задача 16. В. Диагноз: хронический гранулирующий периодонтит нижней челюсти от 36 зуба. У пациента отсутствуют клинические и рент- генологические признаки отграничения фокуса воспаления. Наиболее ве- роятная причина — неадекватная локальная резистентность, необходимо обследование на предмет сахарного диабета, хронических инфекций, кол- лагенозов и других заболеваний. Вероятные осложнения — одонтогенный остеомиелит (длительная сенсибилизация и инфицирование костной тка- ни), флегмоны челюстно-лицевой области (распространение воспаления на клетчаточные пространства). Лечение направлено на создание условий, предупреждающих проникновение микроорганизмов из инфицированного канала корня зуба в периодонт. Консервативное лечение хронического гранулирующего периодонтита возможно при хорошей проходимости корней и заключается в механической и антисептической обработке кари- озной полости, полости зуба и корневого канала с последующей пломби- ровкой. Хирургическое лечение показано при облитерации корней, а также при неэффективности консервативного лечения, и заключается в удалении зуба и выскабливании грануляций из лунки. Задача 17. Диагноз: актиномикоз. Кожно-подкожная форма. Точная диагностика возможна только при установлении возбудителя. В данном случае к забору отделяемого для исследования предъявляются жесткие требования, исключающие лизис возбудителя. Гной для исследования должен быть нативным, температура его не должна быть ниже 37°С. Вы- явление друз мицелия подтверждает диагноз. В ряде случаев для диффе- ренциальной диагностики с опухолями, туберкулезом кожи, неспецифиче- скими гранулемами проводится гистологическое исследование. Глубокие микозы поддаются не только специфической терапии (актинолизат), как считалось ранее, но и неспецифической противогрибковой терапии (флу- коназол). Объяснить торпидность течения и обширность поражения может только теория сенсибилизации макроорганизма. При условии излечения и сохранении косметического или функционального дефекта возможно вы- полнение пластических и косметических операций. Задача 18. Диагноз: фурункул верхней губы, стадия абсцедирования. Флебит глубоких вен лица слева. При указании на сибирскую язву — хи- рургическое лечение противопоказано. В данном случае показана срочная хирургическая обработка гнойного очага в связи с наличием у пациента ос- ложнения, создающего угрозу для жизни (флебит вен лица может привести к тромбозу кавернозного синуса). Дообследование включает общий анализ крови, тесты свертывающей системы крови для оценки ее реологических свойств (коагулограмма, агрегатограмма, ПТИ), определение уровня глюко- зы крови. Лечение: антибактериальная терапия эмпирическая (препараты широкого спектра действия) до получения результатов посева, после полу- чения результата — коррекция по показаниям. Дезагреганты, антикоагулян- ты прямого действия (аспирин, гепарин, фраксипарин). Десенсибилизи- рующие препараты, ненаркотические анальгетики. Физиотерапевтическое и местное лечение в зависимости от фазы раневого процесса. Задача 19. Диагноз: калькулезный сиалоаденит подчелюстной слюн- ной железы. Дообследование включает: лабораторные методы диагностики нарушений минерального обмена (кальциевого), так же могут быть ис- пользованы УЗИ, КТ для уточнения локализации конкремента. Лечение: при расположении камня в протоке показано его удаление. При выявлении патологических состояний, способствующих камнеобразованию (наруше- ние минерального обмена, гиповитаминоз А, гипофункция паращитовид- ных желез и пр.) показана их коррекция. Задача 20. Описанная клиническая картина более всего соответствует хроническому продуктивному лимфадениту. Тщательный сбор анамнеза, орофарингоскопия (возможные очаги хронической инфекции), пальпаторное исследование покровных тканей челюстно-лицевой области и лимфоузлов шеи, ультразвуковое исследование лимфоузлов шеи, пункция лимфоузлов с цитологическим исследованием. При цитологической картине воспаления — дообследование для исключения специфических инфекционных заболеваний (токсоплазмоз, туберкулез, бруцеллез, фелиноз и др.). При неинформативном цитологическом заключении — открытая эксцизионная биопсия. Независимо от данных цитологического исследования — УЗИ щитовидной железы, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенография органов грудной клетки, кровь на RW, ВИЧ, проба Манту. Задача 21. План обследования: сбор анамнеза, орофарингоскопия, пальпаторное исследование покровных тканей челюстно-лицевой области и лимфоузлов шеи, мазки-отпечатки с последующим цитологическим ис- следованием. Общеклинические лабораторные и инструментальные обсле- дования (ОАК, ОАМ, БАК, ЭКГ, сахар крови, RW, рентгенография груд- ной клетки). При описанной клинической картине цитологически может быть выявлен хронический хейлит или рак губы. При выявлении рака об- следование следует дополнить ультразвуковым исследованием шейных лимфоузлов и больших слюнных желез (наиболее вероятные объекты ме- тастатического поражения при раке губы). При выявлении патологически измененных лимфоузлов — пункционная или эксцизионная биопсия. Ле- чение лучевое или хирургическое. Вероятные причины развития хейлита: механическая травма отложе- ниями зубного камня, воздействие продуктов жизнедеятельности микроор- ганизмов зубного налета. План лечения хронического хейлита: санация кариозных зубов, кор- рекция прикуса, отказ от вредных привычек, лечение сопутствующих за- болеваний органов желудочно-кишечного тракта, местно — антисептики, кератопластики, иммуномодуляторы. При неэффективности консерватив- ного лечения, выявлении выраженной дисплазии (2–3 степени) показано хирургическое лечение. Задача 22. Предварительный диагноз: рак слизистой оболочки щеки. План обследования включает: орофарингоскопию, пальпаторное ис- следование покровных тканей челюстно-лицевой области и лимфоузлов шеи, ларингоскопия, ультразвуковое исследование лимфоузлов шеи, рент- генологическое исследование органов грудной клетки, повторную биопсию опухоли, возможно полное удаление с гистологическим исследованием. Ошибка: при выявлении тяжелой дисплазии в патологическом очаге небольших размеров следует решить вопрос о хирургическом лечении или повторе биопсии через непродолжительное время (3–4 недели). Это связа- но с тем, что малигнизация нередко возникает в основании патологическо- го очага и не выявляется при заборе материала с поверхности при инцизи- онной (частичной) биопсии. Задача 23. План обследования: тщательный сбор анамнеза, орофоарин- госкопия, пальпаторное исследование покровных тканей челюстно-лицевой области и лимфоузлов шеи, рентгенография органов грудной клетки, рент- генография нижней челюсти, биопсия и мазки-отпечатки с последующей морфологической верификацией; пункция измененного лимфоузла. Предположительный диагноз: злокачественная опухоль нижней челюсти. Диагностическая ошибка: не было назначено повторное рентгеноло- гическое исследование при отсутствии эффекта от проводимого лечения, не было выполнено гистологическое исследование удаленных тканей, не была выполнена биопсия из патологического очага на фоне атипичного те- чения заболевания. Задача 24. Предположительный диагноз: злокачественная опухоль верхней челюсти. Диагностическая ошибка: не было проведено полное обследование с целью выявления причин нарушения функции нерва. План обследования: орофарингоскопия, риносинусоскопия, рентгено- логическое исследование костей черепа, ультразвуковое исследование лимфоузлов шеи и больших слюнных желез, компьютерная томография средней черепной ямки, парафарингеального пространства, параназальных синусов, морфологическая верификация новообразования. Задача 25. Орофарингоскопия, пальпаторное исследование покров- ных тканей челюстно-лицевой области и лимфоузлов шеи, ОАК (с целью исключения опухолей кроветворной системы), УЗИ щитовидной железы, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгено- скопия пищевода, ФЭГДС, рентгенография шейного отдела позвоночника, органов грудной клетки, кровь на RW. Задача 26. План обследования: ультразвуковое исследование железы, ультразвуковое исследование лимфоузлов шеи, пункция лимфоузлов, рент- генография органов грудной клетки, биопсия околоушной слюнной железы, пункция увеличенного лимфоузла. УЗИ печени и забрюшинного простран- ства, сцинтиграфия костей скелета (наиболее вероятные объекты метастати- ческого поражения при раке слюнных желез). Орофарингоскопия. Предположительный диагноз: рак околоушной слюнной железы, ме- тастатическое поражение лимфоузлов шеи. Ошибка: пациент не был информирован о риске малигнизации, что по- влекло ошибочный выбор выжидательной тактики (при размере опухоли ме- нее 2 см риск травмы лицевого нерва намного ниже, чем риск озлокачествле- ния опухоли). Не выполнялось исследование пунктата новообразования. Задача 27. Предположительный диагноз: рак слизистой оболочки рта. План обследования: орофарингоскопия; пальпаторное исследование покровных тканей челюстно-лицевой области и лимфоузлов шеи, рентге- нологическое исследование органов грудной клетки; рентген нижней че- люсти; биопсия опухоли и мазки-отпечатки для цитологического исследо- вания; пункция увеличенного лимфоузла с последующим цитологическим исследованием; лабораторные методы исследования: ОАК, ОАМ. Ошибки: при первичном обследовании не выполнен осмотр и пальпация слизистой оболочки рта, то есть неполное обследование пациента. Задача 28. Предположительный диагноз: эритроплакия слизистой оболочки языка с воспалением. План обследования: орофарингоскопия, пальпаторное исследование покровных тканей челюстно-лицевой области и лимфоузлов шеи, пальпация и ультразвуковое исследование шейных лимфоузлов, рентгенологическое исследование органов грудной клетки; санация зубов, противовоспалительное лечение, при отсутствии полного эффекта от лечения — биопсия или полное удаление образования. Задача 29. Описанная клиническая картина более всего соответствует метастатическому поражению лимфоузлов шеи. Тщательный сбор анамне- за, орофарингоскопия, пальпаторное исследование покровных тканей че- люстно-лицевой области и лимфоузлов шеи, ультразвуковое исследование лимфоузлов шеи, пункция лимфоузла с цитологическим исследованием. При подтверждении метастаза — посистемное обследование для выявле- ния первоисточника опухоли. При неинформативном цитологическом за- ключении — открытая эксцизионная биопсия. Независимо от данных ци- тологического исследования — УЗИ щитовидной железы, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенография органов грудной клетки, кровь на RW, проба Манту. Задача 30. Наиболее эффективный способ остановки кровотечения в представленной ситуации — перевязка сосуда на протяжении (наружная сонная артерия). Обезболивание — общая комбинированная анестезия с ис- кусственной вентиляцией легких. Интубация трахеи из-за тризма может быть выполнена только через трахеостому. Дооперационное обследование: ОАК, ОАМ, БАК, ЭКГ, группа и резус крови, глюкоза крови. План операции: тра- хеостомия под местной анестезией, перевязка наружной сонной артерии вы- ше отхождения щитовидной ветви и до отхождения язычной артерии, сана- ция трахеи и бронхов, полости рта, глотки и гортани. После операции: по- синдромная интенсивная терапия, контроль витальных функций, консерва- тивная гемостатическая терапия, антибактериальная терапия, обезболивание, по показаниям — гемотрансфузия; уход за раной, туалет полости рта. ЛИТЕРАТУРА 1. Бажанов, Н. Н. Стоматология / Н. Н. Бажанов. — М.: Медицина, 1990. — 336 с. 2. Бернадский, Ю. И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирурги- ческой стоматологии / Ю. И. Бернадский. — М.: Медицинская литература, 2003. — 416 с. 3. Бернадский, Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области / Ю. И. Бернадский. — М.: Медицин- ская литература, 2003. — 456 с. 4. Воспалительные заболевания и травмы челюстно-лицевой области: справ. / А. С. Артюшкевич [и др.]; сост. А. С. Артюшкевич. — Минск: Бе- ларусь, 2001. — 254 с. 5. Ортопедическая стоматология / А. С. Щербаков [и др.]. — СПб.: «Фолиант», 1999. — 512 с. 6. Пачес, А. И. Опухоли головы и шеи / А. И. Пачес. — М.: Медицина, 1971. — 388 с. 7. Пеккер, Р. Я. Болезни зубов и полости рта / Р. Я. Пеккер. — М.: Медицина, 1986. — 208 с. Учебное издание Иванов Сергей Анатольевич Рождаев Виктор Викторович Жданова Лилия Александровна СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ Учебно-методическое пособие для студентов 5 курса медицинских вузов лечебного факультета и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран, обучающихся по специальности «Лечебное дело» Редактор О. В. Кухарева Компьютерная верстка А. М. Елисеева Подписано в печать 08.09.2010 Формат 60 ×84 1 / 16 . Бумага офсетная 65 г/м 2 . Гарнитура «Таймс» Усл. печ. л. 2,33. Уч.-изд. л. 2,5. Тираж 50 экз. Заказ № 256 Издатель и полиграфическое исполнение Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» 246000, г. Гомель, ул. Ланге, 5 ЛИ № 02330/0549419 от 08.04.2009 |