Задач. Ситуационные. Кафедра травматологии, ортопедии и военнополевой хирургии
 Скачать 498.57 Kb.
|
|
Задача 18 Пациент Е., 18 лет. Болен двое суток. Обратился самостоятельно в по- ликлинику к хирургу с жалобами на сильную боль, припухлость верхней губы, озноб, температуру 39°С. Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное, кожные покровы бледно-розовые, дыхание везикулярное, ЧД — 17/мин, пульс ритмичный, ЧСС — 90/мин, АД — 115/70 мм Hg. Вы- ражен отек, асимметрия верхней губы, инфильтрация верхней губы, паль- пация резко болезненна, кожа левой половины верхней губы гиперемиро- вана, имеется пустула 1 см с желтоватым содержимым. В подкожной клет- чатке по ходу носогубной складки слева до внутреннего угла глаза паль- пируется плотный болезненный тяж толщиной до 1 см. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. Дифференциальная диагностика? 3. План лечения? А. Цель обследования пациента при наличии признаков острого вос- палительного заболевания: установить причину, определить распростра- ненность патологического процесса, наличие осложнений, степень адек- ватности общей и местной реакции организма. План лечения: санация очага воспаления, обеспечение адекватного оттока патологического отде- ляемого; этиотропная терапия, мероприятия по созданию функционально- го покоя пораженного органа, лечение и/или профилактика осложнений. Б. Существуют заболевания-маски острых хирургических состояний. Обычно такие заболевания не требуют хирургического лечения и подда- ются адекватной консервативной терапии (пиодермии, специфические бак- териальные и вирусные инфекции). Опорные пункты в постановке диагно- за и определении хирургической тактики: стадия острого неспецифическо- го воспаления, клинические признаки тяжелых осложнений. Обязательно исключить заболевания со сходной клинической картиной, при которых оперативное вмешательство противопоказано. Задача 19 Пациентка Д., 34 года. Обратилась в приемное отделение областной больницы с жалобами на боль, чувство распирания в подчелюстной облас- ти слева, усиливающиеся во время приема пищи, горький вкус во рту. Из анамнеза: считает себя больной в течение 2-х недель, болевые ощущения нарастали постепенно. Около 2 лет назад отмечала подобные симптомы, ко- торые прошли самостоятельно. Объективно: умеренный отек подчелюстной области слева, пальпируется увеличенная слабоболезненная подчелюстная слюнная железа слева, из вартонова протока слева при массаже железы вы- деляется скудное количество мутной слюны с примесью гноя. При биману- альной пальпации — уплотнение по ходу протока на уровне 36 зуба. Рент- генограмма дна полости рта — тень конкремента на уровне 36 зуба. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. План обследования? 3. План лечения? А. Цель обследования пациента при наличии признаков хронического воспалительного заболевания: установить причину, распространенность фокуса воспаления, провести дифференциальную диагностику с новообра- зованиями, оценить функциональную состоятельность пораженного орга- на, выявить возможные осложнения. План лечения: устранение причины заболевания, создание условий для предотвращения рецидива, лечение и/или профилактика осложнений. Б. Наличие конкремента позволяет объяснить основную причину вос- паления — механическое препятствие для оттока слюны. Возникновение конкрементов в слюнных железах могут обуславливать как общие, так и местные факторы. Механизм образования конкрементов на бактериальной матрице-слепке такой же, как для желчевыводящей системы. Удаление конкремента (литотомия) приводит к устранению препятствия, но не фак- торов, вызвавших его появление. Условие правильного лечения — уста- новление причин, вызвавших сиалолитиаз и их устранение. Задача 20 Пациент С., 38 лет. 1 год назад появилось узловое образование в тка- нях шеи слева. Узел постепенно увеличивается, 4 месяца назад появились аналогичные узлы ниже первого. Периодически возникает припухлость и болезненность в области образований, которая купируется после противо- воспалительного лечения. Объективно: в верхней трети шеи слева у перед- него края кивательной мышцы пальпаторно определяется лимфатический узел 2,5 см в диаметре, плотноэластический, округлый, очертания нечеткие, смещаемый, слегка болезненный, кожа над ним интактна, ниже него — 3 узла с аналогичными характеристиками, до 1,5 см. Вопрос: 1. План обследования? А. Симптом увеличения лимфатического узла встречается при несколь- ких группах заболеваний. Для каждой из этих групп характерны определен- ные анамнестические данные и другие проявления, выявляемые общеклини- ческими, инструментальными, лабораторными и инвазивными методами. Б. Группы патологических процессов, манифестирующие увеличени- ем лимфатического узла: воспалительные заболевания — острые и хрони- ческие, специфические и неспецифические; опухоли — с первичным по- ражением лимфатической системы и вторичным (метастатическим); лим- фаденопатии. Если данные анамнеза и общеклинического обследования позволяют с большой степенью вероятности отнести патологический про- цесс к одной из этих групп, то последующий диагностический поиск дол- жен это подтвердить или исключить, а также установить конкретную нозо- логическую форму. В любом случае, требуется исключить некоторые ин- фекционные заболевания. Задача 21 Пациентка Т., 62 года, сельский житель. В течение 2 лет периодически появляются эрозии на красной кайме нижней губы, сопровождаются жже- нием, мокнутием. Обострение длится 2–3 недели. В период ремиссии эро- зии эпителизируются, но сохраняется шелушение, легкая болезненность красной каймы нижней губы. После обострения 2 месяца назад полной эпителизации не наступило. Обратилась к врачу. Объективно: состояние удовлетворительное. Шейные и подчелюстные лимфатические узлы паль- паторно не определяются. В средней трети красной каймы нижней губы парамедианно справа имеется эрозия 0,5 см в диаметре. Очертания фес- тончатые, края нечеткие, поверхность гладкая, цвет красный, консистен- ция мягкая. Слизистая оболочка рта розовая, гладкая, чистая. Отмечается значительное отложение зубного камня в области шеек 41–42. Вопросы: 1. План обследования. 2. Какие заболевания могут быть выявлены у пациентки? 3. Вероятные причины их развития? 4. Варианты лечения? А. При обнаружении патологического процесса с признаками новооб- разования главная задача врача — доказать наличие или отсутствие злока- чественной опухоли. Б. Наиболее информативные методы верификации (подтверждения) опухоли: цито- или гистологическое исследование патологического мате- риала. Лечебная тактика определяется клиническими, анамнестическими и морфологическими данными. План обследования при обнаружении злока- чественной опухоли включает уточнение распространенности новообразо- вания на локальном, регионарном и организменном уровне. План лечения предопухолевого заболевания включает устранение причин, консерватив- ные и хирургические методы. Задача 22 Пациент К., 67 лет. В течение 6 лет наблюдается по поводу поверхно- стной лейкоплакии слизистой оболочки правой щеки. Контроль у онколога и стоматолога каждые 6 месяцев. Выполнена санация кариозных зубов, коррекция прикуса. Постоянно осуществляется орошение рта антисепти- ками, стимуляторами регенерации. 7 месяцев назад в центре очага лейкоп- лакии появилось веррукозное (бородавчатое) образование 0,5 см в диамет- ре, безболезненное, белесое, слегка уплотненное. 5 месяцев назад осмотрен стоматологом, выполнена биопсия, гистологическое заключение — верру- козная лейкоплакия с дисплазией эпителия 3 степени. Назначен контроль через 6 месяцев. За последние 3 месяца образование увеличилось до 0,8 см, появилась незначительная болезненность при контакте. Вопросы: 1. Предварительный диагноз? 2. Составьте план обследования? 3. Укажите на ошибки в обследовании пациента? А. Цель диспансеризации пациентов с предопухолевой патологией (Iб клиническая группа) — своевременное выявление признаков злокачест- венной трансформации; назначение углубленного обследования при по- дозрении на малигнизацию; коррекция лечебных мероприятий соответст- венно динамике заболевания. Б. Гистологическое исследование — наиболее информативный метод верификации опухоли. И все же он не обеспечивает 100 %-ю надежность. Коррекция диагностической схемы может включать сокращение интервалов между контрольными осмотрами, назначение курсов противовоспалитель- ной, иммунокорригирующей терапии, активную хирургическую тактику. Задача 23 Пациент А. 59 лет. 2 месяца назад появилась боль в области 36 зуба, по- стоянная, ноющая с усилением при механической нагрузке. Обращался к стоматологу, осмотрен, выполнена дентальная рентгенограмма. Визуально — кариозное разрушение коронки 36 зуба, локальная припухлость и незначи- тельная гиперемия десны. На снимке — очаговая резорбция альвеолярного отростка в области верхушки 36 зуба. Диагноз: хронический гранулирую- щий периодонтит. Выполнено удаление 36 зуба, кюретаж лунки, удалены фрагменты грануляционной ткани, проведено противовоспалительное ле- чение. С 6–7 суток после удаления — постепенное нарастание боли. При осмотре — в лунке фибринозный сгусток, незначительная локальная при- пухлость. Назначено противовоспалительное лечение — без эффекта. Еще через 2 недели появилась ипсилатеральная (на стороне поражения) оталгия, через 4 недели — для купирования боли потребовался ежедневный прием анальгетиков. Повторное обращение к стоматологу, осмотр — незначитель- ное усиление припухлости в области 34-35-36 зубов, в лунке 36 зуба — раз- растание грануляционной ткани, локальная болезненность при пальпации, увеличение подчелюстного лимфатического узла слева до 1,5 см, узел ок- руглый, смещаемый, плотноэластический, слегка болезненный. Вопросы: 1. План обследования? 2. Предположительный диагноз? 3. Укажите на ошибки обследования пациента? А. Принцип онкологической настороженности заставляет трактовать случаи атипичного или осложненного течения заболеваний как подозри- тельные на злокачественные опухоли. В такой ситуации необходимо включить в перечень обследования мероприятия по исключению или под- тверждению новообразования соответствующей локализации. Б. Санация очага при лечении хронического периодонтита в фазе обо- стрения должна приводить к быстрому (до 3 суток купированию воспали- тельных явлений). Если этого не происходит, то, как правило, развивается одонтогенный остеомиелит. Иные варианты эволюции заболевания следу- ет считать атипичными или осложненными. Задача 24 Пациент Е. 64 года. В течение 1 месяца — боль в области 11-12-13 зу- бов, постоянная, ноющая, постепенно нарастает. Обращался к стоматоло- гу, выполнен осмотр, дентальный снимок, ортопантомограмма. Визуально и рентгенологически определяемой патологии не выявлено. Диагноз — невропатия II ветви тройничного нерва. Назначенное медикаментозное ле- чение дало временный эффект, через 2 недели боль возобновилась. При повторном осмотре обнаружена гипестезия кожи и слизистой оболочки в зоне иннервации II ветви n. trigemini справа, других патологических изме- нений не выявлено. Лечение дополнено физиопроцедурами, иглорефлексо- терапией. Через 10 дней эффекта не наступило, появилась припухлость в области собачьей ямки справа. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. План обследования? 3. Укажите на ошибки обследования пациента? А. Диагноз «Невропатия II ветви тройничного нерва» предполагает обсле- дование с целью выявления всех возможных органических причин заболевания. Б. Должны быть обследованы с использованием инструментальных методов все анатомические зоны по ходу пораженного нервного ствола: средняя черепная ямка, височная кость, крылонебная ямка, верхнечелюст- ная пазуха, полость носа. Если по каким-то причинам до начала лечения не удалось обследовать пациента в полном объеме, то в случае неэффектив- ности лечения необходимо назначить дообследование. Наличие же клини- ческих признаков опухолевого роста обязывает верифицировать новообра- зование цито- или гистологически. Задача 25 Пациент Ш., 56 лет. В течение 1 месяца пациента беспокоит ощуще- ние инородного тела в мягких тканях в области угла нижней челюсти справа. Периодически появляется умеренная ноющая боль в этой проек- ции. Объективно: слизистая оболочка рта — без визуально определяемых изменений. ЛОР-осмотр — признаки хронического простого фарингита. Пальпаторно — незначительная болезненность мягких тканей в верхней трети шеи справа, узловых образований, изменения консистенции не выяв- лено. Пациент настаивает на направлении в онкологический диспансер, так как 3 месяца назад его знакомый умер от рака глотки. Вопрос: 1. Какие обследования следует выполнить при направлении в онколо- гический диспансер? А. Онколог-консультант должен получить объективные данные о за- интересованной анатомической зоне на основании инструментальных ме- тодов исследований. Методы должны охватить все структуры, изменения в которых могут сопровождаться указанными симптомами. Б. К упомянутым жалобам могут привести как структурные измене- ния в ряде анатомических образований, так и функциональные нарушения, обусловленные патологией центральной нервной системы. Хотя анамнез (связь со стрессовым фактором) позволяет с большой долей вероятности предположить психогенный характер заболевания, в первую очередь сле- дует исключить органическую патологию. Задача 26 Пациент Д., 30 лет. В течение 12 лет персистирует узловое образова- ние в левой околоушной области. За это время его диаметр увеличился с 1,5 до 2 см. При профилактических осмотрах пациент обращал внимание врачей на наличие этого образования. Выставлялся диагноз «Аденома левой околоушной слюнной железы». Был информирован о возможности удаления опухоли (резекция околоушной слюнной железы), но в связи с отсутствием тенденции к росту и риском повреждения лицевого нерва было рекомендова- но динамическое наблюдение. Объективно: в левой околоушной области пальпаторно определяется опухоль, безболезненная, 2 см в диаметре. Конси- стенция плотноэластическая, очертания полицикличные, поверхность глад- кая. В верхней трети шеи слева — плотноэластический смещаемый лимфати- ческий узел 1 см в диаметре, округлый, безболезненный. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. План обследования? 3. Укажите на ошибки обследования пациента? А. Аденома околоушной слюнной железы — предраковое заболевание с частотой малигнизации 10–30 %. Первым признаком малигнизации не всегда является быстрое изменение первичной опухоли, озлокачествление может проявиться метастазированием в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы. Динамическое наблюдение оправдано при невоз- можности радикального удаления опухоли. Б. Главные задачи диагностического этапа — морфологическая вери- фикация опухоли и уточнение ее распространенности. Задача 27 Пациент О., 49 лет. 2 месяца назад появилась боль в области 47 зуба. 1,5 месяца назад обратился к стоматологу. В связи с кариозным разруше- нием коронки удален 47 зуб. Боль сохранялась и постепенно усиливалась. Повторный визит к стоматологу через 2 недели. Выявлено уплотнение в области челюстно-язычного желобка справа до 2 см в диаметре, болезнен- ное, с нечеткими очертаниями. Ортопантомография — без признаков па- тологических изменений костной ткани. Диагноз: инфильтрат челюстно- язычного желобка. Назначено противовоспалительное лечение. В течение 2 недель эффекта не наступило, боль усилилась, появилась оталгия справа, дизартрия (нарушение речи). Объективно: ограничение подвижности пра- вой половины языка, в области правого челюстно-язычного желобка — болезненный инфильтрат до 3 см в диаметре, очертания его нечеткие, на поверхности — щелевидный язвенный дефект 1,5×0,5 см с неровными краями. В правой подчелюстной области пальпаторно определяется плот- ноэластический лимфатический узел 1,5 см в диаметре, округлый, безбо- лезненный, смещаемый. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. План обследования? 3. Укажите на ошибки обследования пациента? А. Принцип онкологической настороженности заставляет трактовать случаи атипичного или осложненного течения заболеваний как подозритель- ные на злокачественные опухоли. При обнаружении патологического про- цесса с признаками новообразования необходимо верифицировать опухоль. Б. Общеклиническое обследование пациента с зубной болью включа- ет не только осмотр и перкуссию зубов, но и осмотр слизистой оболочки рта, пальпацию подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Обследо- вание пациента с подтвержденной злокачественной опухолью направлено на уточнение ее распространенности на локальном (соседние с первичной опухолью анатомические зоны), регионарном (шейные и подчелюстные лимфатические узлы) и организменном (наиболее вероятные органы- объекты отдаленного метастазирования) уровне. Задача 28 Пациент С., 53 года. 3 месяца заметил пятно на языке. Лечение не проводилось. Объективно: на слизистой оболочке боковой поверхности подвижной части языка в средней трети слева имеется пятно красноватого цвета 1,5×2,5 см, поверхность бархатистая с фибринозным налетом в цен- тре, очертания нечеткие, слегка болезненное, консистенция мягкоэластиче- ская. Отмечается кариозное разрушение коронок 35-36 зубов, значительное отложение зубного камня в области шеек 34-35-36-37 зубов. Шейные и под- челюстные лимфатические узлы пальпаторно не определяются. Выполнены мазки-отпечатки с поверхности пятна, заключение цитолога: многослойный плоский эпителий с признаками атипии, элементы воспаления. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. План обследования? 3. План диспансеризации? А. При обнаружении патологического процесса с признаками новооб- разования необходимо верифицировать опухоль цито- или гистологически. Любое сомнение в трактовке результатов обследования требует примене- ния более информативного метода. Б. Более информативным методом по отношению к цитологическому исследованию мазков-отпечатков с поверхности патологического с при- знаками воспаления (болезненность, фибринозный налет) является гисто- логическое исследование материала, предпочтительно после противовос- палительного лечения. План лечения предопухолевого заболевания вклю- чает устранение причин, консервативные и хирургические методы. Вопрос о хирургическом лечении решается в зависимости от риска малигнизации, предполагаемой эффективности (например, при заболеваниях с диффуз- ным поражением хирургическое лечение менее целесообразно, чем при очаговых процессах) и травматичности операции. Задачи диспансеризации пациентов с предопухолевой патологией (Iб клиническая группа) — свое- временное выявление признаков злокачественной трансформации; коррек- ция лечебных мероприятий соответственно динамике заболевания. |