Казахский национальный медицинский университет имени с. Д. Асфендиярова институт стоматологии модуль терапевтической стоматологии
 Скачать 326 Kb.
|
|
Оказание неотложной помощи: Придать пациенту положение полусидя, ноги опустить. Обеспечить доступ свежего воздуха. Освободить от одежды, затрудняющей свободное дыхание.Фармакологическая помощь: Нифедипин в дозе 10-20 мг под язык каждые 20 мин. Максимальная доза – 50 мг. Если нет эффекта в течение 20 мин, необходимо применить нитроглицерин – спрей или гранулы по 0,4-0,5 мг каждые 5 мин. Этапы лечения: Витаминотерапия – таблетки «Аскорутин» по 1 табл. 2 раза в день. Иммунокорригирующая терапия – Иммунал по 1 табл 2 раза в день. Десенсибилизирующая терапия: Кестин – по 1 табл. 1 раз в день. Местная терапия: гигиеническое обучение с контролируемой чисткой зубов, снятие зубных отложений, антисептическая обработка, аппликации на десну с бутадионовой мазью, кератопластики, физиопроцедуры: ИГНЛ. Рекомендация: консультация врача-терапевта общей практики. Клиническая ситуация №13 Пациенту 53 лет был поставлен диагноз: Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести. Проведен курс общего и местного медикаментозного лечения с целью купирования воспалительных процессов в пародонте и подготовкой пациента к хирургическому методу (лоскутная операция с остеопластикой). Перед хирургическим вмешательством необходимо было провести депульпирование 36,37 зубов, врач-стоматолог-терапевт выбрал метод витальной экстирпации. Во время проведения анестезии у пациента появилось ощущение жара, чувство дискомфорта, страха, ощущение нехватки воздуха, шум в ушах, тошнота, зуд кожи. Пациент побледнел, появился холодный пот, кожа приобрела мраморный оттенок. Артериальное давление резко снизилось (75/40 мм.рт.ст.), пульс слабый, нитевидный, тахикардия, бледность кожи и слизистых оболочек. Сознание сохранено. Какое неотложное состояние наступило у пациента? Назовите какому синдрому соответствует данное неотложное состояние пациента ? Какие лечебные мероприятия необходимо провести в первую очередь? Назовите причину и меры профилактики неотложных состояний ? Эталон ответа к № 13. Ds.: Анафилактический шок. Синдром гемодинамических нарушений поставлен на основании субъективных (ощущение жара, чувство дискомфорта, страха, ощущение нехватки воздуха, шум в ушах, тошнота, зуд кожи), объективных данных (пациент побледнел, появился холодный пот, кожа приобрела мраморный оттенок. Артериальное давление резко снизилось -75/40 мм.рт.ст., пульс слабый, нитевидный, тахикардия, бледность кожи и слизистых оболочек). Оказание неотложной помощи: 1.Прекращение поступления аллергена в организм пациента. 2.Правильное положение пациента: горизонтальное, с приподнятыми под углом 15-20 градусов ногами; 3.Контроль положения головы пациента: -предупреждения западения языка -для профилактики аспирации рвотных масс, в случае рвоты, голову пациента повернуть на бок. -обеспечение доступа свежего воздуха -обеспечение доступа к венозному руслу (катетеризация периферической вены) 4. Введение 0,1% раствора эпинефрина в/в 1,0 мл в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Повторное введение возможно через 3-5 мин по клинической ситуации. 5.Введение в/в глюкокортикоидов: преднизолон 90-120 мг или гидрокортизон 250 мг. 6.Введение изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы ( 10 мл/кг в час при сохраненном, удовлетворительном пульсе; 20 мл/кг в час при слабом, нитевидном пульсе; 40 мл/кг при отсутствии пульса) 7.Введение антигистаминных препаратов в/в: 2 мл раствора хлоропирамина (супрастин) или 2 мл димедрола. Причина: аллергическая реакция немедленного типа на анестетик, профилактика – тщательный сбор аллергоанамнеза, аллергопробы. Клиническая ситуация №14 Пациентки 58 лет был поставлен диагноз: Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести. Проведен курс общего и местного медикаментозного лечения с целью купирования воспалительных процессов в пародонте и подготовкой пациентки к хирургическому методу (лоскутная операция с остеопластикой). Перед хирургическим вмешательством необходимо было провести депульпирование 11, 12,21, 22 зубов, врач-стоматолог-терапевт выбрал метод витальной экстирпации. Во время проведения анестезии у пациентки появилось ощущение жара, чувство дискомфорта, страха, ощущение нехватки воздуха, шум в ушах, тошнота, зуд кожи. Пациентка побледнела, появился холодный пот, кожа приобрела мраморный оттенок. Артериальное давление снизилось (90/50 мм.рт.ст.), затрудненный вдох, пациентка приняла вынужденное положение – полусидя, пациентка в сознании. Какое неотложное состояние наступило у пациентки? Назовите какому синдрому соответствует данное неотложное состояние пациентки ? Какие лечебные мероприятия необходимо провести в первую очередь? Назовите причину и меры профилактики неотложных состояний ? Эталон ответа к № 14. Ds.: Анафилактический шок. Синдром острых дыхательных нарушений поставлен на основании субъективных (ощущение жара, чувство дискомфорта, страха, ощущение нехватки воздуха, шум в ушах, тошнота, зуд кожи), объективных данных (пациентка побледнела, появился холодный пот, кожа приобрела мраморный оттенок. Артериальное давление снизилось -90/50 мм.рт.ст., пульс слабый, нитевидный, тахикардия, бледность кожи и слизистых оболочек). Оказание неотложной помощи: 1.Прекращение поступления аллергена в организм пациента. 2.Правильное положение пациента: полусидя или сидя. 3.Контроль положения головы пациента: -предупреждения западения языка -для профилактики аспирации рвотных масс, в случае рвоты, голову пациентки повернуть на бок. -обеспечение доступа свежего воздуха -обеспечение доступа к венозному руслу (катетеризация периферической вены) 4. Введение 0,1% раствора эпинефрина в/в 1,0 мл в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Повторное введение возможно через 3-5 мин по клинической ситуации. 5.Введение в/в глюкокортикоидов: преднизолон 90-120 мг или гидрокортизон 250 мг. 6.Введение антигистаминных препаратов в/в: 2 мл раствора хлоропирамина (супрастин) или 2 мл димедрола. Причина: аллергическая реакция немедленного типа на анестетик, профилактика – тщательный сбор аллергоанамнеза, аллергопробы. Клиническая ситуация №15 Пациенту 32 лет был поставлен диагноз: Хронический генерализованный пародонтит легкой степени. Лечение ранее не проводилось, пациент считает себя практически здоровым. Во время проведения местного медикаментозного лечения и наложения аппликационной повязки на десну с бутадионовой мазью пациент почувствовал зуд кожи лица, век. Появился локальный отек кожи губ, век, слизистой оболочки полости рта, языка. На коже лица появились точечные и обширные красного цвета пятна. Какое неотложное состояние наступило у пациента? Какие лечебные мероприятия необходимо провести в первую очередь? Назовите причину и меры профилактики неотложных состояний ? Эталон ответа к № 15. Ds.: Отек Квинке (ангионевротический отек) поставлен на основании субъективных данных (зуд кожи лица, век), объективных данных (локальный отек кожи губ, век, слизистой оболочки полости рта, языка. На коже лица появились точечные и обширные красного цвета пятна). Оказание неотложной помощи: 1.Прекращение контакта пациента с аллергеном 2Положение пациента полусидя, откинувшись назад. 3.Обеспечение доступа свежего воздуха 4.Введение в/в глюкокортикоидов (преднизолон 90-120 мг или гидрокортизона 250 мг) 5.Введение антигистаминных препаратов в/в или в/м (2 мл супрастина или 2 мл димедрола) 6.Проведение коникотомии или пункции щитоперсневидной мембраны в случае появления признаков острой дыхательной недостаточности. Причина: аллергическая реакция немедленного типа на мазь, профилактика – тщательный сбор аллергоанамнеза, аллергопробы. Клиническая ситуация № 16 Пациент 56 лет обратился с жалобами на боль в десне, усиливающуюся при чистке зубов, приеме пищи, покраснение и кровоточивость десны на верхней и нижней челюсти, затрудненный прием пищи, подвижность зубов, неприятный запах изо рта. Два года назад обращался с подобными симптомами к врачу-стоматологу-терапевту, проведенный курс лечения дал кратковременный эффект. При осмотре: на всех зубах обильный мягкий зубные налет, над- поддесневой зубной камень, десневые сосочки, десневой и альвеолярный край десны гиперемированные, отечные, легко кровоточат, пародонтальные карманы глубиной 5,5-6,0 мм, подвижность зубов II-III степени, при рентгенологическом исследовании: неравномерная горизонтальная и вертикальная резорбция вершин межальвеолярных перегородок на 1/2 длины корня зуба, остеопороз, очаги остеосклероза. Во время осмотра больной внезапно потерял сознание, отсутствие пульса на сонных артериях, прекращение дыхания. Какое неотложное состояние наступило у пациента? Какие лечебные мероприятия необходимо провести в первую очередь? Назовите наиболее вероятный диагноз, с которым обратился пациент. Чем вызвана внезапная потеря сознания у пациента, поставьте диагноз ? Проведите дифференциальную диагностику и поставьте окончательный клинический диагноз. Составьте схему общего лечения и местного медикаментозного лечения. Эталон ответа к №16. Ds.: Внезапная остановка сердца. Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени поставлен на основании жалоб (на боль в десне, усиливающуюся при чистке зубов, приеме пищи, покраснение и кровоточивость десны на верхней и нижней челюсти, затрудненный прием пищи, подвижность зубов, неприятный запах изо рта), анамнеза (два года назад обращался с подобными симптомами к врачу-стоматологу-терапевту, проведенный курс лечения дал кратковременный эффект), данных осмотра (на всех зубах обильный мягкий зубные налет, над- поддесневой зубной камень, десневые сосочки, десневой и альвеолярный край десны гиперемированные, отечные, легко кровоточат, пародонтальные карманы глубиной 5,5-6,0 мм, подвижность зубов II-III степени, при рентгенологическом исследовании: неравномерная горизонтальная и вертикальная резорбция вершин межальвеолярных перегородок на 1/2 длины корня зуба, остеопороз, очаги остеосклероза) Дифференцировать с обострением хронического катарального гингивита, хроническим генерализованным пародонтитом средней степени, хроническим пародонтозом. Болеют чаше люди молодого возраста, наличие в анамнезе периодически возникающей кровоточивости и болезненности в тканях пародонта; рентгенологических изменений костной ткани альвеолярного отростка нет. Болеют люди старшего возраста (более 30-40 лет); наличие большого количества над- и поддесневых зубных отложений; наличие симптоматического гингивита (преимущественно катарального гингивита, реже гипертрофического и язвенного); рентгенологические изменения костной ткани альвеолярного отростка с прогрессирующей деструкцией костной ткани альвеолярного отростка без изменений в собственно теле челюсти. Болеют чаще люди старшего возраста (50-6- лет), объективно десна без воспалительных явлений, клиновидный дефект, гиперстезия зубов, рентгенологические изменения костной ткани альвеолярного отростка с прогрессирующей дистрофией костной ткани альвеолярного отростка без изменений в собственно теле челюсти. Оказание неотложной помощи: 1. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей. 2.Выполнить прекардиальный удар и начать закрытый массаж сердца и ИВЛ в соотношении 30:2 3. Осуществить введение необходимых медикаментов: Эпинефрин по 1 мг каждые 3-5 мин проведения СЛР. Лидокаин в дозе 1,5 мг/кг внутривенно Дефибрилляция 360 Дж При отсутствии эффекта – через 3 мин повторить инъекцию лидокаина в прежней дозе и повторить дефибриляцию. Этапы лечения: Витаминотерапия – таблетки «Аскорутин» по 1 табл. 2 раза в день. Иммунокорригирующая терапия – настойка эхинацеи – по 30 кап. 2 раза в день. Противовоспалительная терапия – табл. «Метилурацил» - по 1 табл. 2 раза в день. Местная терапия: обезболивание (10% раствор лидокаина), гигиеническое обучение с контролируемой чисткой зубов, снятие зубных отложений, противовоспалительная терапия, ИГНЛ. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ № 17 Больная 28 лет предъявляет жалобы на боль в области нижней губы, усиливающуюся при приеме пищи. Из анамнеза было установлено, что такие эрозии появляются 2-3 раза в год. Возникновение заболевания в данный период связывает со стрессом: конфликт с директором. Страдает бронхиальной астмой. При осмотре : на слизистой нижней губы справа – эрозия овальной формы, размерами 2 х 4 мм, покрытая фибринозным налетом, окруженная ободком гиперемии. Пальпация зрозии болезненна. После постановки диагноза врач приступил к лечению. После обезболивания и медикаментозной обработки эрозии, врач нанес противовоспалительную мазь на очаг поражения. Через несколько секунд у пациентки появилось затрудненное, свистящее дыхание и стеснения в груди. Какое неотложное состояние возникло? Поставьте диагноз, проведите купирование неотложного состояния. Ваша тактика по лечению стоматологического заболевания. ЭТАЛОН ОТВЕТА Диагноз: хронический рецидивирующий афтозный стоматит (легкая форма), приступ бронхиальной астмы Обоснование диагноза: на основании жалоб, данных анамнеза, объективного исследования, Дифференциальный диагноз: травматическая эрозия, герпетический стоматит, сифилитические папулы, синдром Бехчета. Неотложная помощь: 1. Срочно устранить контакт с аллергеном 2.Придать больной сидячее положение: посадить на стул, в кресло, проветрить помещение. Положение сидя способствует улучшению дыхательной функции легких за счет включения вспомогательной дыхательной мускулатуры и лучшему отхождению мокроты. 3. Применить специальные аэрозоли-ингаляторы: беротек, салбутамол, алупент, астмопент. Если есть ручной ингалятор, необходимо сделать 2-4 вдоха альбутерола, тербуталина, метапротенола или другого препарата. В последующем при улучшении делать 1-2 вдоха каждые 5-10 мин до снятия приступа бронхиальной астмы. Дать больной1-2 таблетки теофиллина, аминофиллина, эуфиллина, 1-2 таблетки димедрола, супрастина, пипольфена или тавегила. 4. При тяжелом приступе вызвать «скорую помощь», так как затянувшийся приступ может вызвать острую дыхательную недостаточность с тяжелыми последствиями. Тактика ведения пациентки Местное лечение: Санация полости рта Обезболивание (аппликации пиромекаина ,лидокаина,тримекаина 1%; распыление аэрозоли Xylostesin,Lidocain-spray) Применение аппликаций протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, лидаза и др.) Антисептическая обработка афт (перекись водорода 1 %раствор , перманганат калия раствор 1:5000, хлорамин 0,25% раствор, хлоргексидин 0,06 %раствор,клорсодила ) Применение кератопластиков (масло облепихи, масло шиповника, кызыл май, жирорастворимые витамины А,Е) . Общее лечение: Десенсебилизирующая терапия (Супрастин 0,025 г,димедрол 0,05 г,кетотифен 0,001 г-по 1 таб 3 раза в день,Метилурацил 0,5 г,пентоксил 0,2 г-по 1 таб 3 раза в день после еды) Седативная терапия (отвары корня валерьяны и пустырника по 2—3 столовые ложки в день, таблеток валерьяны по одной 4— 6 раз в день, микстуры Кватера по 1 столовой ложке 3—4 раза в день ) Иммунокорригирующая терапия (Имудон, Ликопид по 2 таб 3 раза в день в течение 20 дней) Метаболическая терапия (Рибофлавина мононуклеатид 1,0 в/м 1 раз в день ,Пантетанат кальция 1т (0,1)– 3 раза в день , Липоевая кислота 1т (0,25) – 3 раза в день ) Рефлексотерапия Хороший эффект дает сочетанное воздействие лекарственных и физиотерапевтических методов КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ № 18 Пациент 35 лет, обратился к стоматологу с жалобами на высыпания на кончике языка, невозможность приема пищи. Из анамнеза: появлению высыпаний на языке предшествовало чувство жжения, болезненность и парестезии .Заболевание связывает с перенесенным на днях гриппом. Объективно: мелкие эрозии на кончике языка с гиперемированными и инфильтрированными краями, покрытые серовато-желтым налетом. Из анамнеза: появление высыпаний отмечает 1-2 раза в год Во время осмотра пациент почувствовал сильную головную боль, головокружение, шум в ушах, тошноту. Артериальное давление в момент измерения составило 170/110 мм рт.столба Какое неотложное состояние имело место? Поставьте диагноз, проведите купирование неотложного состояния. Ваша тактика по лечению стоматологического заболевания. ЭТАЛОН ОТВЕТА Диагноз: хронический рецидивирующий афтозный стоматит (легкая форма), гипертонический криз. Обоснование диагноза: на основании жалоб, данных анамнез,а объективного исследования, Дифференциальный диагноз: травматическая эрозия, герпетический стоматит, сифилитические папулы, синдром Бехчета Неотложная помощь: Придать больному горизонтальное положение, сублингвально назначаются антагонисты кальция кратковременного действия: к примеру, нифедипина, коринфара в дозе 10-30 мг, мочегонные препараты по показаниям Тактика ведения пациентки Местное лечение: 1.Санация полости рта 2. (аппликации пиромекаин,лидокаин,тримекаин 1%; распыление аэрозоли Xylostesin,Lidocain-spray) Применение аппликаций протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, лидаза и др.) Антисептическая обработка афт (перекись водорода 1 %раствор , перманганат калия раствор 1:5000, хлорамин 0,25% раствор, хлоргексидин 0,06 %раствор,клорсодил ) Применение кератопластиков (масло облепихи,масло шиповника, кызыл май,жирорастворимые витамины А,Е) . Общее лечение: Десенсебилизирующая терапия (Супрастин 0,025 г,димедрол 0,05 г,кетотифен 0,001 г-по 1 таб 3 раза в день,Метилурацил 0,5 г,пентоксил 0,2 г-по 1 таб 3 раза в день после еды) Седативная терапия (отвары корня валерьяны и пустырника по 2—3 столовые ложки в день, таблеток валерьяны по одной 4— 6 раз в день, микстуры Кватера по 1 столовой ложке 3—4 раза в день ) Иммунокорригирующая терапия (Имудон, Ликопид по 2 таб 3 раза в день в течение 20 дней) Метаболическая терапия (Рибофлавин мононуклеатид 1,0 в/м 1 раз в день ,Пантетанат кальция 1т (0,1)– 3 раза в день , Липоевая кислота 1т (0,25) – 3 раза в день ) Рефлексотерапия |