Кишечная непроходимость
 Скачать 1.9 Mb.
|
|
Узлообразование (nodulus) в настоящее время встречается редко (2–5 % всех случаев непроходимости) и вовлекает как минимум 2 петли кишки. Од- на из них, сложенная в виде «двустволки», формирует ось, вокруг которой закручивается другая петля (рис. 8). Рис. 8. Схема и внешний вид узлообразования (http://intranet.tdmu.edu.ua) Виды узлообразования: 1) между сигмовидной и тонкой кишками (чаще всего, более 90 % слу- чаев); 2) между двумя различными петлями тонкой кишки; 3) между тонкой кишкой и илеоцекальным углом; 4) между сигмовидной кишкой и илеоцекальным углом. Узлообразование является одной из наиболее тяжелых форм странгу- ляционной кишечной непроходимости и дает очень высокий процент ле- тальности, который достигает 40–50 % невзирая на проведение раннего опе- ративного вмешательства. Узлообразование возникает чаще ночью (75 %). В связи с вовлечением в процесс значительных отделов кишечника наблюда- ется тяжелое течение заболевания с выраженными симптомами шока, инток- сикации и обезвоживания организма. Состояние больных тяжелое, быстро ухудшается из-за явлений шока и прогрессирующей сердечно-сосудистой слабости. Усиленная перистальтика способствует затягиванию узла. Лечение — деторсия (раскручивание) с ограничением подвижности (пексия, гофрирование брыжейки) или резекция нежизнеспособной кишки. ИНВАГИНАЦИЯ Инвагинация — это иногда выделяемый в отдельную нозологическую форму вид кишечной непроходимости, причиной которого является внедре- ние одного участка кишки вместе с брыжейкой в другой, что позволяет рас- сматривать инвагинацию как смешанный вид непроходимости. 30 Обтурационный компонент — перекрытие просвета кишки отечной головкой инвагината. Странгуляционный компонент развивается по мере втягивания бры- жейки кишки в инвагинат и ухудшения питания головки инвагината. Встречается в любом возрасте, но наиболее часто в первые четыре го- да. Обычно это связывают с началом бурной перистальтики при введении прикормов. Чаше вышележащий отрезок кишки внедряется в нижележащий, но в некоторых случаях внедрение может происходить и восходящим путем. Различают два вида инвагинации: тонко-тонкокишечнуюитонко-толстоки- шечную (рис. 9).Второй вид, когда участок тонкой кишки внедряется в тол- стую в илеоцекальном углу, встречается чаще. Рис. 9. Тонко-толстокишечная и тонко-тонкокишечная инвагинация (http://intranet.tdmu.edu.ua) При простой инвагинации образуется цилиндр, в который вовлекается и брыжейка кишки. Место перегиба внутреннего цилиндра в средний назы- вается головкой, или верхушкой, инвагината, а окружность, по которой пере- гибается наружный цилиндр в средний, называется шейкой. Кроме простых инвагинатов могут быть и более сложные, состоящие из 5 и 7 цилиндров. Морфологические изменения в инвагинате выражаются обтурацией и ущем- лением внедрившейся кишки и ее брыжейки, что приводит к нарушению кровоснабжения кишки и ее гангрене. К факторам, способствующим инваги- нации, относятся функциональные и органические расстройства моторики кишечника. Клиническая картина инвагинации весьма разнообразна и зависит от локализации инвагината, степени сдавления брыжейки и продолжительности болезни. Основными признаками инвагинации являются: периодические схваткообразные боли, пальпируемое опухолеподобное образование и при- месь крови и слизи в стуле. Часто бывают положительными симптомы Матье–Склярова, Бабука, синдром Валя, а при илеоцекальной инвагинации — симптом Шимана– Данса. При пальцевом ректальном исследовании на пальце обнаруживается слизь и кровь, а иногда можно прощупать и головку инвагината. Весьма ин- 31 формативно УЗИ (симптом «бычьего глаза»). Для уточнения диагноза при- меняется рентгенологическое обследование брюшной полости. Обзорной рентгенографией можно обнаружить гомогенную тень, контрастная масса дает дефект наполнения с ровными краями, иногда при неполной странгуля- ции имеет место симптом тонкой струи. При ирригоскопии выявляются по- лулунные дефекты наполнения в виде двузубца или трезубца. Лечение кон- сервативное (трансанальная гидро- или пневмопрессия) или оперативное (резекция инвагината). СПАЕЧНАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Спаечная кишечная непроходимость занимает по частоте первое место и встречается в 50–60 % случаев по отношению ко всем видам неопухолевой кишечной непроходимости. В последние годы эта форма непроходимости начала встречаться чаще в связи с увеличением количества операций на ор- ганах брюшной полости и успешным лечением больных перитонитом раз- личной этиологии. Спаечная непроходимость иногда выделяется как отдельное проявле- ние самостоятельной нозологической единицы — спаечной болезни (К66.0). Клинически выделяют следующие формы спаечной болезни: 1) бессимптомная; 2) диспептическая; 3) болевая; 4) смешанная; 5) спаечная кишечная непроходимость (К56.5). Спайки в брюшной полости возникают после перенесенных заболева- ний и травм органов брюшной полости. Они вызывают образование конгло- мератов с хроническими затруднениями при прохождении содержимого или могут явиться причиной странгуляции (заворота, внутреннего ущемления) подвижных сегментов кишечника. Таким образом, этот вид относится к смешанной форме непроходимости. Динамический компонент — декомпенсация пассажа при статических деформациях просвета кишечника (причины — алиментарные погрешности, кишечные инфекции, неспецифические интоксикации); при этой форме эф- фективен лечебно-диагностический прием. Механический компонент: − странгуляционный — перехлест петель кишечника и их брыжейки через шнуровидный тяж (штранг) или внутреннее ущемление в «карманах» и «окнах» из плоскостных спаек; − обтурационный — апофеоз медленного прогрессирования рубцово- спаечного процесса в брюшной полости, сморщивания брыжейки, деформа- ции стенки кишки. 32 Спайки представляют собой плоскостные сращения или тяжи (штранги) и могут быть: 1) изолированные межкишечные; 2) кишечно-париетальные; 3) париетально-сальниковые (синдром Кноха, или «натянутого сальника»). К этиологическим факторам образования спаек относятся: − механический — травмирование брюшины при захватывании ее ин- струментами, протирание сухими салфетками, иссечение участков брюши- ны, использование травматических игл, длительное пребывание в брюшной полости дренажных трубок; − физический — высушивание брюшины воздухом (при длительных вмешательствах), воздействие высокой температуры при использовании во время операции электрокоагуляции, лазерного излучения, горячих растворов; − инфекционный — проникновение инфекции в брюшную полость; − имплантационный — неинфекционное воспаление брюшины в ре- зультате оставления в брюшной полости нерассасывающегося или длительно рассасывающегося шовного материала, кусочков марли, талька с перчаток; − химический — попадание или использование во время операции веществ, вызывающих химический ожог и асептическое воспаление брюши- ны (йод, спирт, фурацилин и др.). Если повреждающий фактор незначителен, то происходит активный рост мезотелия, и к 6–7-му дню целостность брюшины восстанавливается, фибринные пленки рассасываются. При более значительных повреждениях брюшины и наличии других неблагоприятных факторов фибринные пленки не рассасываются, а имеют тенденцию к дальнейшему росту. Образуется грануляционная ткань, которая прорастает вначале капиллярами, а потом фибробластами и коллагеновыми волокнами. К 6–9-му дню образуются со- единительнотканные спайки. Отдельную группу составляют врожденные спайки (лейновские ленты, сращения и джексоновские мембраны). Причина возникновения этих сраще- ний до настоящего времени остается нераскрытой. Учитывая возможность значительных хронических и острых рас- стройств здоровья в результате образования спаек, неоднократно предпри- нимались попытки предотвратить развитие патологического спаечного про- цесса. Были предложены следующие виды противоспаечных барьеров: 1) газы — воздух, кислород, гелий и т. д.; 2) аэрозоли — лекарственные взвеси; 3) жидкости — декстраны, гемодез, 0,9%-ный раствор хлорида натрия и т. д.; 4) гели — гиалуроновая кислота, карбоксиметилцеллюлоза, фосфати- дилхолин, фибриновый клей (Мезогель, Adept, Intergel, Hyskon, SprayGel, Oxiplex); 33 5) твердые вещества — саморассасывающиеся пленки и мембраны (Seprafilm, Interseed, Sepracoat, Preclud, Oxiplex, CollaGuard, Гора-тефлон). Наибольшую эффективность демонстрируют препараты двух послед- них групп, однако до сих пор сложно говорить о решении проблемы спайко- образования. ОСТРАЯ ПСЕВДООБСТРУКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ Острая псевдообструкция толстой кишки (синдром Огилви) — это клинический синдром с физикальными признаками и рентгенологическими проявлениями непроходимости толстой кишки без механической причины. Синдром сопровождается большим количеством осложнений (ишемия и перфорация кишки) и высокой летальностью. Патогенез заболевания не полностью понятен, наиболее вероятно, что оно является результатом повреждения вегетативной регуляции моторной функции толстой кишки (чаще в послеоперационном периоде). Причины — неспецифические интоксикации, манипуляции на спин- ном мозге или забрюшинном пространстве (52 %), травма живота и цен- тральной нервной системы (11 %), инфекция (10 %), некоторые заболевания сердца (10 %). Более 50 % пациентов, у которых развился синдром Огилви, получали наркотические анальгетики и приблизительно у 2 / 3 больных имелись элек- тролитные нарушения. ЛОЖНАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Ложная кишечная непроходимость, (синдром Альвареца, синдром психогенного увеличения живота) — это вздутие живота, не связанное с га- зообразованием. Увеличение живота при этом синдроме обусловлено сокращением мышц задней и расслаблением мышц передней брюшной стенки. Образую- щийся чрезмерный поясничный лордоз, наряду с сокращением диафрагмы, способствует смещению содержимого брюшной полости вперед и несколько книзу (так называемый «живот в форме аккордеона»). Наиболее резкое увеличение живота, иногда до размеров 8–9-го месяца беременности, наступает после еды, волнений и наблюдается в вечернее время. Эти явления исчезают при расслаблении мышечного тонуса, напри- мер во время сна. Уменьшение размеров живота не зависит от отхождения газов в акте дефекации. Синдром Альвареца встречается значительно чаще, чем диагностиру- ется. Лечение консервативное (психотерапия). 34 ЛЕЧЕНИЕ Острая кишечная непроходимость в зависимости от вида и давности заболевания может лечиться консервативно и оперативно. Эмпирически сложилась следующая схема лечения: 1. При отсутствии перитонита и признаков странгуляции выполняется лечебно-диагностический прием (по Маслову–Вишневскому): − атропин (1 мл 0,1%-ный раствора) подкожно; − двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада; − аспирация желудочного содержимого; − сифонная клизма. 2. При разрешении процесса (обильное отхождение стула и газов, опа- дание живота, полное купирование болевого синдрома) в течение 1–1,5 ч — обследование (пассаж контрастного вещества). 3. При отсутствии эффекта, наличии признаков перитонита или стран- гуляции показано оперативное лечение. При этом часто у хирурга создается иллюзия активной диагностиче- ской деятельности, оправдывающая в собственных глазах бездеятельность лечебную: минимальное отхождение стула и газов после очистительной клизмы при сохранении шума плеска и вздутия живота все равно трактуется как эффективность консервативного приема и служит основанием для иссле- дования пассажа контрастного вещества в течение 8–12 ч, что зачастую при- водит к затягиванию сроков хирургического вмешательства. Утвержденные Министерством здравоохранения Республики Беларусь протоколы оказания помощи пациентам с кишечной непроходимостью со- держат несколько более подробную схему консервативного лечения. Консервативная терапия показана при динамической и механической кишечной непроходимости при отсутствии показаний к экстренной опера- ции (перитонита, странгуляции) и включает: 1. Восполнение дефицита жидкости, коррекцию реологических свойств крови, энергодефицита: − базисные инфузионные растворы: солевые (0,9%-ный раствор хло- рида натрия и др.), 5- или 10%-ный раствор глюкозы; − сбалансированные полиионные растворы (трисоль); − по показаниям: коллоидные плазмозаменители на основе гидрокси- этилированного крахмала (ГЭК, Стабизол, Гекодез, Рефортан), желатина (Гелофузин); растворы аминокислот (Инфезол) и жировые эмульсии (Липо- веноз, Кабивен), свежезамороженная плазма (по очень узким показаниям — с целью восполнения факторов свертывания, коррекции гемостаза при син- дроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания). 2. Эвакуацию содержимого желудка через зонд (назогастральная инту- бация или более перспективная эндоскопическая назоинтестинальная деком- 35 прессия, которая повышает эффективность консервативного лечения и уско- ряет сроки принятия тактического решения). 3. Новокаиновые паранефральные блокады (при отсутствии противо- показаний). 4. Введение спазмолитических лекарственных средств (папаверина гид- рохлорида, дротаверина) или проведение продленной эпидуральной анесте- зии (этот способ наиболее актуален при лечении динамической непроходи- мости и энтеральной недостаточности при тяжелом течении острого панкре- атита). 5. Сифонную клизму, а также эндоскопическую деторсию в случае за- ворота сигмы (при отсутствии перитонита). 6. При получении положительного эффекта лечения — внутрикишеч- ное введение водорастворимого контраста (хуже — бариевой взвеси) с кон- тролем пассажа. Эффективность консервативного лечения оценивается по динамике клинических данных, лабораторных показателей, результатам исследования пассажа контраста по кишечнику. При его неэффективности принимается решение о срочном хирургическом вмешательстве, а проведенные консерва- тивные мероприятия служат элементами предоперационной подготовки. Согласно Российскому национальному руководству, первым пунктом лечебной программы должна быть декомпрессия проксимальных отделов пищеварительного тракта, что ведет к значительному улучшению состояния пациента, устраняет рвоту, снижает риск аспирации, стимулирует генерацию перистальтических волн. Затем проводится инфузионная терапия, введение спазмолитиков (или эпидуральная аналгезия), сифонная клизма, при поло- жительном эффекте — изучение пассажа контрастного вещества. Следует отметить, что в данном документе не упоминается о применении паране- фральной блокады, что в целом соответствует мировым подходам. Таким образом, при динамической кишечной непроходимости показа- но консервативное лечение. В случае отсутствия положительного эффекта и прогрессирующих явлениях непроходимости показано хирургическое лече- ние, направленное на декомпрессию кишечника и выявление интраабдоми- нальных причин пареза. При механической кишечной непроходимости требуется дифференци- рованный подход: 1. Экстренные операции выполняются в первые 2–3 ч поступления в стационар при наличии: − явлений перитонита (независимо от причин — собственно перито- нит при непроходимости или тяжелый парез кишечника при других причи- нах перитонита); − выраженного болевого синдрома (указывает на странгуляцию — ущемление, заворот, узлообразование) при убедительной клинической кар- тине и инструментально подтвержденной кишечной непроходимости; 36 − выраженной декомпенсированной кишечной непроходимости с тяже- лыми водно-электролитными нарушениями, зондовыми потерями более 1 л, значительным перерастяжением петель кишечника (более 5 см) и большими сроками от начала заболевания (более 36 ч); пациентам этой группы может понадобиться более длительная предоперационная подготовка (4–6 ч) в условиях отделения интенсивной терапии. 2. Срочные операции выполняются при нарастании клинических при- знаков острой кишечной непроходимости, отсутствии положительного эф- фекта от комплекса консервативных мероприятий, а также при отсутствии продвижения контраста по кишечнику. Длительность динамического наблю- дения в таких случаях не должна превышать 8 ч от поступления в стационар. 3. Плановые оперативные вмешательства при получении удовлетвори- тельного эффекта от консервативной терапии выполняются в общехирурги- ческом или специализированном стационаре (при онкопатологии) не позже чем через 1 неделю после подтверждения диагноза. Хирургическое лечение. Предоперационная подготовка зависит от типа и уровня непроходимости, выраженности водно-электролитных рас- стройств, интоксикации, органной дисфункции, характера и тяжести сопут- ствующих заболеваний. Объем и длительность предоперационной подготов- ки решается индивидуально совместно хирургом и анестезиологом. Профилактика тромбозов и тромбоэмболических осложнений выпол- няется по показаниям (низкомолекулярные гепарины: надропарин кальций (Фраксипарин) — подкожно 0,3–0,6 мл за 2–4 ч до операции и далее один раз в сутки ежедневно до 7 дней; дальтепарин натрий (Фрагмин) — подкож- но 2500 МЕ за 1–2 ч до операции и затем по 2500 МЕ каждый день утром; бемипарин натрия (Цибор) — единственный препарат для послеоперацион- ного старта, он вводится за 2 ч до начала или через 6 ч после операции, затем по 2500 ME анти-Ха каждые 24 ч). Премедикационная антибиотикопрофилактика проводится за 1–2 ч до операции одним из антибиотиков: Цефотаксим — 1–2 г внутривенно или внутримышечно, Цефтриаксон — 1–2 г внутривенно или внутримышечно, Цефепим — 0,5–2 г внутривенно или внутримышечно. Обезболивание всегда общее — комбинированная анестезия с миоре- лаксантами. Хирургический доступ — срединная лапаротомия. В редких случаях, при отсутствии выраженного расширения петель кишечника (менее 4 см), некроза кишки и перитонита, при подозрении на спаечную тонкокишечную непроходимость выбор может склониться к лапароскопии. Лапароскопиче- ский адгезиолизис в данном случае менее травматичен, ассоциируется с меньшим процентом послеоперационных осложнений и летальности, умень- шает риск повторного спайкообразования (степень рекомендации — С). Де- компрессия кишечника после вмешательства осуществляется назогастраль- 37 ным зондом, в некоторых случаях необходима эндоскопическая назоинте- стинальная интубация кишки на 30–50 см дистальнее связки Трейтца. После лапаротомии удаляют выпот из брюшной полости (со взятием материала на бакпосев) и приступают к ревизии кишечника для установле- ния вида и уровня непроходимости. Зона непроходимости обычно выявляет- ся как перепад диаметров приводящей и отводящей кишки. Ранее рекомен- довалось введение в брыжейку кишечника раствора новокаина, однако со- временные протоколы оказания помощи такого пункта не содержат. Объем операции зависит от причины кишечной непроходимости, вы- раженности морфологических изменений в кишке, наличия и выраженности общесоматической патологии. Показанием к декомпрессии кишки является расширение петель более 3 см, объем отделяемого по зонду более 500 мл, наличие выраженного спа- ечного процесса, необходимость резекции кишки. Декомпрессия может быть выполнена путем назоинтестинальной интубации двухпросветным зондом (рис. 10), интубации тонкой кишки через гастростому, еюностому и цеко- стому, реже выполняется трансанальная интубация толстой кишки. В других случаях для декомпрессии достаточно проведения назогастрального зонда. Рис. 10. Назоинтестинальная интубация двухпросветным зондом При некрозе тонкой кишки или при наличии обоснованных сомнений в ее жизнеспособности (багровая, резко отечная или дряблая стенка, отсут- ствие перистальтики, отсутствие пульсации сосудов брыжейки) выполняют ее резекцию, отступая от зоны некроза в приводящем отделе не менее чем на 30–40 см, в отводящем — не менее чем на 15–20 см, за исключением зон вблизи связки Трейтца или илеоцекального угла, где допускаются менее масштабные резекции при визуально жизнеспособной кишке. Завершают операцию формированием первичного анастомоза с учетом перепада диа- метров, чаще «бок в бок». Если уровень анастомоза приходится на дисталь- ный отдел подвздошной кишки, длина которого менее 20 см, следует нало- 38 жить тонко-толстокишечный (илеоасцендо-) анастомоз. При резекции толстой кишки предпочтение следует отдать выведению колостомы, наложение пер- вичного анастомоза допустимо лишь при правосторонней гемиколэктомии. При тяжелых формах непроходимости, перитоните, выраженной сома- тической патологии, недостаточном опыте хирургической бригады после ре- зекции нежизнеспособной кишки операция завершается выведением деком- прессивной коло- или энтеростомы (обструктивная резекция). В ряде случа- ев, при сомнительной жизнеспособности стенки на значительном протяжении и крайне тяжелом состоянии больного, допускается резекция кишки в преде- лах явно нежизнеспособных тканей, а решение вопроса о способе восстанов- ления непрерывности пищеварительного тракта откладывается на 12–24 ч, за- тем применяется программная релапаротомия или релапароскопия. Восста- новление непрерывности кишки в случае выведения стомы выполняется не позже 2–3 месяцев после операции с инструментальным подтверждением функциональной активности дистального участка кишечника (обычно при ирригоскопии). При опухолевой причине непроходимости выбор метода операции за- висит от стадии заболевания, локализации опухоли и тяжести состояния больного. При обтурации тонкой кишки опухолью показана резекция кишки. При обтурации толстой кишки, вызванной опухолью ее правой половины, показана правосторонняя гемиколэктомия и илеостомия или илеотрансвер- зоанастомоз. В случае поражения селезеночного изгиба или нисходящей ободочной кишки выполняется левосторонняя гемиколэктомия с выведени- ем концевой стомы или формированием первичного анастомоза. При опухо- лях сигмовидной кишки выполняется операция Гартмана или первичный анастомоз. Допустимо наложение разгрузочной петлевой илео- или колосто- мы, а после 2–3 недель лечения — радикальная операция, желательно в спе- циализированном стационаре. При обструкции кишечника желчным камнем, безоаром, другим ино- родным телом показана попытка продвижения его дистальнее, выполнение энтеротомии на относительно неизмененном участке кишки, удаление ино- родного тела и декомпрессия кишечника, ушивание энтеротомического от- верстия. Мягкие безоары можно попытаться фрагментировать и провести в слепую кишку. Однако при наличии желчного камня не рекомендуются по- пытки его раздавливания из-за высокой травматичности манипуляции. Так- же не рекомендуется проводить одновременное разделение пузырнодуоде- нального свища. В случае узлообразования при небольшом промежутке времени от начала заболевания (менее 4 ч) можно попытаться провести расправление узла. В более поздние сроки приходится выполнять резекцию конгломерата, при этом операцию начинают с сосудистой изоляции нежизнеспособного сегмента для профилактики резорбции токсического содержимого и разви- тия выраженного эндотоксикоза. 39 При непроходимости из-за клубка аскарид следует попытаться без вскрытия просвета разделить гельминтов и переместить их в толстую кишку. В случае неудачи выполняют энтеротомию. При инвагинации показана дезинвагинация кишки путем выдавлива- ния в проксимальном направлении головки инвагината. Затем оценивают жизнеспособность кишки. При невозможности дезинвагинации или некрозе кишки проводят резекцию инвагината. При остром нарушении мезентериального кровотока и отсутствии яв- ных признаков нежизнеспособности кишечника следует выполнить восста- новление кровоснабжения (тромбэмболэктомия или эндартерэктомия с тромб- эктомией) с оценкой жизнеспособности после реваскуляризации. В ряде слу- чаев выполнение реваскуляризации позволяет ограничить масштабы резек- ции кишечника. При тромбозе (эмболии) I сегмента верхней брыжеечной ар- терии и субтотальной гангрене тонкой кишки и толстой до селезеночного угла случай признается неоперабельным. Для профилактики синдрома закрытого живота (компартмент-синд- рома) из-за высокого внутрибрюшного давления в случаях выраженной не- проходимости и перитонита лапаротомную рану ушивают одним из деком- прессивных методов (с использованием временных политетрафторэтилено- вых, проленовых или полиэтиленовых заплат, «зипперов»). |