Кишечная непроходимость
 Скачать 1.9 Mb.
|
|
Диспепсический синдром. Задержка стула и газов — патогномонич- ный признак кишечной непроходимости. Однако при высоком уровне нару- шения пассажа, в начальной стадии заболевания, а также в результате лечеб- ных манипуляций может произойти рефлекторное опорожнение дистальных отделов кишечника, что создает ложное представление об эффективности консервативного лечения (лечебно-диагностического приема). При инваги- нации из заднего прохода может выделяться слизь, окрашенная кровью («малиновое желе»). Рвота развивается в 50–60 % случаев непроходимости, обычно сопро- вождается тошнотой. Рвота вначале носит рефлекторный характер (съеден- ной пищей, желчью), развивается на высоте болей. По мере нарастания проксимальной транслокации и интоксикации рвота становится более обильной и приобретает застойный характер — рвота кишечным содержи- мым. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем более выражена рвота и тем раньше она возникает. Потеря со рвотой значительного количе- ства жидкости и ионов быстро приводит к выраженным водно-электро- литным изменениям в организме. Вздутие живота может быть равномерным и симметричным (при па- ралитической или низкой обтурационной непроходимости) или асиммет- ричным (обычно при странгуляции, особенно при завороте сигмовидной кишки — симптом Байера). При высоких формах кишечной непроходимости вздутие живота может отсутствовать. На ранних стадиях может отмечаться бурная перистальтика, иногда видимая на глаз (симптом Шланге). На поздних стадиях перистальтика полностью затухает (симптом «гробовой тишины»). Жажда, сухость во рту появляются и нарастают по мере прогресси- рования секвестрации жидкости. Воспалительный и перитонеальный синдромы. При кишечной не- проходимости данные синдромы в целом не имеют существенных особенно- стей. Однако необходимо указать, что при появлении симптомов раздраже- ния брюшины при кишечной непроходимости показано хирургическое вме- шательство. Симптомы кишечной непроходимости. При физикальном обследо- вании пациента с кишечной непроходимостью можно выявить целый ряд симптомов. Симптом Валя — неперемещающееся, асимметричное, относительно устойчивое вздутие живота, определяемое на ощупь, заметное на глаз. Синдром Валя дополняется другими проявлениями и включает: − заметную на глаз перистальтику; 12 − асимметрию живота; − пальпируемое опухолевидное образование; − тимпанит над этим образованием. Симптом Матье–Склярова — при толчкообразном надавливании на брюшную стенку невооруженным ухом или при инструментальной аускуль- тации живота выявляется «шум плеска» (за счет формирования особой аку- стической среды — уровня жидкости и большого количества газа). Следует отметить, что хоть в норме в кишечнике и присутствует жидкое содержимое и газ, однако «шум плеска» при этом не вызывается, так как газ распределен в жидком содержимом небольшими пузырьками, и пропульсивные пери- стальтические волны не позволяют сформировать большое скопление газа; в дистальных отделах толстой кишки газ может скапливаться, но содержимое кишки уже достаточно плотное. Симптом Кивуля — при одновременной перкуссии над растянутыми петлями кишечника и аускультации появляется «металлический звук» (вы- сокий тимпанит). Симптом Цеге-Мантейфеля — в прямую кишку невозможно ввести более 500 мл жидкости (обычно выявляется при низко расположенных опу- холях). Симптом Бейля (Лотейссена) — сердечные тоны и дыхательные шу- мы выслушиваются над брюшной стенкой при полном отсутствии пери- стальтики. Симптом Спасокукоцкого — шум «падающей капли». С. И. Спасоку- коцкий предположил, что звук «падающей капли» при отсутствии других шумов, которые в норме должны возникать во время работы кишечника, указывает на непроходимость кишечника. Однако предположить скопление жидкости в каплю на сводчатой смачиваемой слизистой оболочке стенки кишки не представляется возможным. Скорее всего, речь шла об акустиче- ском феномене, возникающем при переходе газа из одной петли кишки в другую. Похожий звук получается, если опустить под воду пустую кружку дном кверху, а потом быстро ее перевернуть дном книзу. Симптом Вильса — шум «лопнувшего пузыря», аускультативно похож на симптом Спасокукоцкого. Симптом Гольда — при исследовании per rectum определяются разду- тые петли кишечника или инвагинат. Симптом Мондора — пальпаторно определяемая ригидность брюш- ной стенки. Симптом «Обуховской больницы» — И. И. Греков при исследовании per rectum выявлял балонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки, «зияющий анус» (симптом определяется при завороте сигмовидной кишки, низких опухолях толстой кишки). Симптом Шимана–Данса — западение правой подвздошной области при завороте или инвагинации слепой кишки. 13 Симптом Руша — усиление боли в животе при пальпации инвагината. Симптом Бабука — после пальпации живота и повторной сифонной клизмы вода имеет цвет «мясных помоев». «Стоп-симптом» — при изучении пассажа бария снимки мало отли- чаются друг от друга, расположение чаш в целом не меняется, появляются новые. ДИАГНОСТИКА Согласно утвержденным протоколам оказания помощи при острой кишечной непроходимости, диагностические мероприятия разделяются на обязательные (выполнимые в любом хирургическом стационаре) и дополни- тельные. К обязательным диагностическим действиям относятся: 1. Клиническое обследование: анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота; определение частоты пульса, измерение артериально- го давления, ректальное обследование. 2. Общий анализ крови (Hb, Ht, Er, Leu, лейкоцитарная формула, СОЭ), общий анализ мочи, определение уровня глюкозы крови. 3. Электрокардиограмма. 4. Обзорная рентгенография или рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении больного или в латеропозиции. 5. Биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин, билиру- бин, АсАТ, АлАТ, общий белок, амилаза, электролиты (K, Ca, Na, Cl), КЩС). 6. Определение группы крови по системе АВ0 и Rh-фактора. 7. Пассаж бария или водорастворимого контраста по кишечнику (кро- ме случаев перитонита, странгуляционной и толстокишечной непроходимо- сти) при эффективности лечебно-диагностического приема (клинических признаках разрешения непроходимости). 8. Колоно- или ирригоскопия при подозрении на толстокишечную не- проходимость. К дополнительным диагностическим действиям относятся: 1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. 2. Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости. 3. Контрастная энтерография. 4. Лапароскопия (на ранних стадиях кишечной непроходимости, при от- сутствии выраженного вздутия кишечника, при достаточном опыте хирурга). 5. Исследование выпота брюшной полости на микрофлору и чувстви- тельность к антибиотикам. 6. Консультации смежных специалистов (терапевта, гинеколога, уро- лога, эндокринолога и др.). 14 Рентгенологическая диагностика кишечной непроходимости, с одной стороны, является одновременно доступной и достаточно информативной, с другой — обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет уста- новить лишь факт наличия непроходимости (информативность — до 87 %), иногда — ее уровень, но редко указывает на причину нарушения пассажа (например, обтурация кишечника рентгеноконтрастным инородным телом). Более информативными, но менее доступными являются зондовая энтеро- графия, ирригоскопия, рентгеновская КТ. Ранним рентгеновским признаком кишечной непроходимости является поперечная исчерченность (соответствует отечным складкам Керкринга) растянутых, пневматизированных петель тонкой кишки — симптом Кейси, или симптом «рыбьего скелета» (рис. 1). Рис. 1. Симптом Кейси (meduniver.com) Снимок в латеропозиции выполняется пациентам, которые по каким-то причинам не могут стоять или сидеть. Пациента укладывают на левый бок, кассету фиксируют к пояснице, рентгеновскую трубку ориентируют по направлению от пупка к спине. В таком положении помимо признаков не- проходимости можно обнаружить симптом «серпа» (при перфорации полого органа). При завороте сигмы можно определить выраженную дилатацию тол- стой кишки с подчеркнутой гаустрацией (симптом «автомобильной камеры»). При обтурации желчным камнем, кроме других признаков непроходимости, можно наблюдать тень конкремента в кишечнике и явления аэрохолии. Несколько позже, через 4–6 ч от начала заболевания (при странгуляции уже через 1–2 ч) появляется более достоверный классический рентгенологи- ческий признак кишечной непроходимости — чаши Клойбера (рис. 2). При этом симптом Кейси уже может не визуализироваться. 15 а б Рис. 2. Чаши Клойбера (radiomed.ru; vmede.org): а — тонкокишечные; б — толстокишечные Тонкокишечные чаши Клойбера (или «уровни», как их обычно назы- вают), как правило, множественные, характеризуются преобладанием шири- ны чаши над высотой, небольшими размерами, четким контуром. При пре- имущественной локализации чаш в правых отделах брюшной полости более вероятна высокая непроходимость, при локализации препятствия в под- вздошной кишке чаши определяются уже по всей брюшной полости, количе- ство их увеличивается. Толстокишечные уровни отличаются преобладанием высоты над шириной, чаш меньше, контур границы раздела сред нечеткий за счет более густого и неоднородного содержимого. Время появления чаш Клойбера зависит от уровня непроходимости: чем выше препятствие, тем раньше появляются чаши. При тонкокишечной непроходимости обычно наблюдается большое количество горизонтальных уровней с изменением их расположения по времени из-за перемещения жид- кости из одной петли в другую. Достаточно информативным, но редко применяемым является метод зон- довой энтерографии. Стандартную взвесь сернокислого бария (600–1000 мл) медленно вводят непосредственно в просвет двенадцатиперстной или тощей кишки через удлиненный дуоденальный зонд под контролем рентгеноскопии в горизонтальном положении больного. Обычно контрастная масса заполня- ет всю тонкую кишку в течение 10–12 мин. Затем начинают заполняться по- следовательно слепая, восходящая и другие отделы толстой кишки (рис. 3). 16 Рис. 3. Зондовая энтерография: горизонтальные уровни контрастного вещества, зона сужения сигмовидной кишки (указана стрелкой) При этом уже в процессе постановки зонда в начальные отделы тощей кишки имеется возможность для качественной декомпрессии проксималь- ных отделов пищеварительного тракта, создаются условия для более эффек- тивного консервативного лечения, с одной стороны, и быстрого продвиже- ния контраста — с другой. Данную методику рекомендуется применять при частичной кишечной непроходимости. В случае отчетливого эффекта лечебно-диагностического приема или при неясной клинической картине кишечной непроходимости, а также при от- сутствии признаков странгуляции и/или перитонита применяют исследование пассажа водорастворимых рентгеноконтрастных веществ или бариевой взве- си. В случаях, если в желудке определяется жидкость, ее предварительно уда- ляют через зонд. Задержка контрастного вещества в желудке более 3–5 ч кос- венно указывает на кишечную непроходимость и объясняется рефлекторным спазмом привратника и двенадцатиперстной кишки. Задержка бария в тонкой кишке более 4 ч говорит о наличии механической непроходимости. В качестве контраста целесообразнее использовать водорастворимые вещества (ультравист, омнипак), которые, в отличие от бариевой взвеси, не замедляют перистальтику, хорошо элиминируются из организма, а в случае попадания в брюшную полость легко удаляются. Попадание в свободную брюшную полость сульфата бария крайне нежелательно за счет высоких ад- гезивных свойств по отношению к брюшине, полностью удалить его крайне сложно, а в последующем за счет формирования спаечного процесса и нали- чия микробной кишечной флоры высока вероятность формирования абсцес- сов брюшной полости и/или спаечной непроходимости. Кроме того, за счет высокой осмолярности водорастворимые контрасты обладают дополнитель- ным лечебным воздействием на кишечник, что повышает эффективность консервативных мероприятий до 89 % (контролируемое рандомизированное исследование, уровень рекомендации — В). 17 При частичной кишечной непроходимости наблюдение должно прово- диться до полного перехода контрастного вещества из тонкой кишки в тол- стую. При этом обычно наблюдается остановка контрастной массы над ме- стом препятствия, образуются так называемые «бариевые депо». Всегда сле- дует помнить, что наличие в кишечнике контрастного вещества резко сни- жают возможность применения более информативных методов исследова- ния, в особенности компьютерной томографии. При подозрении на толстокишечную непроходимость выполняется экстренная ирригоскопия, которая позволяет определить уровень препят- ствия и полноту обтурации. Наиболее достоверно уровень и характер тол- стокишечной непроходимости можно определить при помощи колоноско- пии. Типичным симптомом заворота толстой кишки является «водоворот» — спиральное сужение дистального сегмента кишки. Однако подготовка пациентов к таким диагностическим манипуляциям сопряжена с трудностями очистки дистальной части кишечника: очиститель- ные клизмы часто не обеспечивают достаточное качество подготовки, а приме- нение лекарственных препаратов макрогола (Форжект, Фордрайв, Форвакс, Фортранс) или лактулозы (Прелакс, Дюфалак) может усугубить явления нару- шения пассажа и быстро перевести частичную непроходимость в полную. По- этому, по возможности, при явлениях толстокишечной непроходимости пред- почтение следует отдать ранней КТ с контрастным усилением (пероральным и/или внутривенным), которая позволяет установить не только уровень и при- чину непроходимости, но и выявить внекишечные проявления заболевания. Особенно актуальным это является при опухолевом генезе патологии. Кроме того, именно КТ с контрастным усилением позволяет провести раннюю диагностику острого нарушения мезентериального кровотока с оцен- кой степени поражения магистральных сосудов кишечника, протяженности ишемизации кишечной стенки, определить целесообразность и объем хирур- гического вмешательства. Мезентерикография оправдана лишь в тех ситуаци- ях, когда присутствует возможность выполнения рентгенэндоваскулярной коррекции и восстановления проходимости мезентериальных сосудов. В це- лом диагностические возможности мезентерикографии при нарушении мезен- териального кровообращения сопоставимы с контраст-усиленной КТ. Иногда для разрешения диагностических трудностей при кишечной непроходимости применяется лапароскопия. Обязательным условием для применения этого метода диагностики (а в ряде случаев и лечения) является отсутствие выраженного расширения петель кишечника и достаточный опыт хирурга. В последнее время все большее значение в диагностике острой кишечной непроходимости приобретает УЗИ. Это простой, доступный, неинвазивный ме- тод исследования, не связанный с лучевой нагрузкой, однако весьма опытоза- висимый. Точность ультразвуковой диагностики очень высока (до 94 %), и на ранней стадии она может быть более чувствительна, чем рентгенография. Ранее 18 считалось, что провести УЗИ органов, содержащих газ, нельзя, поскольку они полностью отражают ультразвуковые волны. Действительно, неизмененная стенка желудочно-кишечного тракта при трансабдоминальном УЗИ обычно отчетливо не визуализируется. Однако при утолщении стенки кишки вслед- ствие развития патологического процесса визуализация улучшается. Помимо выявления при нативном исследовании факта наличия непро- ходимости и ее причины (у 48–63 % пациентов), применение дуплексного сканирования позволяет определить наличие или отсутствие кровотока в стенке кишки и в мезентериальных сосудах. Часто выявляется симптом по- ражения полого органа (СППО), который характеризуется утолщением стен- ки кишечника (более 4 мм). Некоторые авторы объединяют под этим поняти- ем группу симптомов, к которым относят в том числе симптомы псевдопоч- ки (pseudokidney sign), мишени (target sign), «бычьего глаза» (Bull's Eye sign), кольца (ring sign), кокарды (рис. 4, 5). Рис. 4. Симптом «бычьего глаза» Рис. 5. Симптом псевдопочки при раке при инвагинации ободочной кишки СППО является неспецифичным и может выявляться как при опухоле- вом поражении, так и при болезни Крона, неспецифическом язвенном коли- те, дивертикулите, гематоме, туберкулезе кишки, осложненными непрохо- димостью или без нее. В процессе исследования при кишечной непроходимости оценивают следующие критерии (А. И. Кушнеров, 2002 г.): 1. Наличие или отсутствие патологического симптома пораженного по- лого органа с анализом состояния выше- и нижележащих отделов кишечника. 2. Внутреннее содержимое кишечника и его характер (депонирование жидкости в просвете). 3. Диаметр кишки (более 25 мм). 4. Толщина и структура кишечной стенки (более 4 мм, гипоэхогенная полоска, «слоистость» за счет отека). 5. Характер складок слизистой (выражены, сглажены, отсутствуют). 19 6. Характер перистальтики (отсутствует или маятникообразная). 7. Анатомические области, занятые расширенными кишечными петля- ми, и локализация выявленных изменений. 8. Подвижность кишечных петель. 9. Перепад диаметра кишечных петель. 10. Уровень, где определяется сдавление спавшихся петель кишечника расширенными и заполненными жидким содержимым петлями. 11. Наличие висцеро-париетальных сращений. 12. Наличие жидкости в межпетлевом пространстве и брюшной полости. 13. Нарушение функции желудка. Классическая картина кишечной непроходимости при УЗИ представ- лена на рис. 6. Рис. 6. Внутрипросветное депонирование жидкости, расширение просвета тонкой кишки, утолщение складок Керкринга (ультразвуковой аналог симптома «рыбьего скелета») УЗИ с большой долей вероятности способно дифференцировать стран- гуляционную (в 53–87 % случаев) и обтурационную непроходимость. Так, на странгуляцию помимо допплерографической оценки магистральных и внут- ристеночных сосудов указывает наличие расширенной изолированной петли кишки, перерастянутой содержимым, утолщение и неоднородность ее стенки на фоне акинезии, наличие жидкости в брюшной полости. Менее доступным, но высоко эффективным, чувствительным (86–100 %) и специфичным (90–100 %) методом диагностики является магнитно-резонан- сная томография, позволяющая с большой степенью вероятности дифферен- цировать изменения кишечной стенки, характерные для опухоли, воспале- ния, ишемии или некроза. |