Кишечная непроходимость
 Скачать 1.9 Mb.
|
|
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА В начальном периоде острой кишечной непроходимости не имеется каких- либо характерных изменений со стороны морфологии крови, которые могли бы помочь в распознавании данного состояния. По мере прогрессиро- вания заболевания у больных появляется лейкоцитоз, а при значительном 20 вовлечении в патологический процесс стенки кишечника наблюдается вы- раженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В дальнейшем лейкоцитоз может смениться лейкопенией. За счет секвестрации жидкости наблюдается относительный эритроцитоз. Косвенным признаком эндогенной интоксика- ции может быть рост концентрации молекул средней массы или нарастание лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ или формула Кальф-Калифа): ЛИИ = ((4М + 3Ю + 2П + Сегм) × (Плазм клетки + 1)) / ((Мц + Лц) × (Эоз + 1)), где М — миелоциты, Ю — юные, П — палочкоядерные, Сегм — сегменто- ядерные нейтрофилы, Мц — моноциты, Лц — лейкоциты, Эоз — эозинофи- лы. Нормальные значения ЛИИ колеблются от 0,3 до 1,5. Биохимические изменения крови в начальном периоде болезни носят непостоянный характер. В дальнейшем отмечается снижение общего белка и альбуминов, ионные нарушения, нарастает концентрация веществ азотистого обмена, снижается рH крови, нарастает дефицит оснований. Согласно Национальному руководству по абдоминальной хирургии Российского общества хирургов, наличие лейкоцитоза более 14 ∙ 10 9 /л, ацидо- за, амилаземии с большой вероятностью указывают на наличие странгуляции. В целом более принципиальным является не оценка отдельных парамет- ров, а комплексное выявление органной дисфункции, проводимое на основа- нии балльной оценки определенных показателей. Диагностическая и прогно- стическая значимость критериев позволила сгруппировать их в универсальные (APACHE) и специализированные (SAPS, SOFA, MODS, Ranson и др.) шкалы. Балльная оценка позволяет объективизировать тяжесть состояния пациента. Для определения органной дисфункции применима простая, но ин- формативная модифицированная шкала Маршалла, представленная в таблице. Наличие 2 и более баллов для любой из систем указывает на органную недо- статочность. Модифицированная шкала Маршалла Системы органов Баллы 0 1 2 3 4 Дыхательная система (PaO 2 /FiO 2 ) > 400 301–400 201–300 101–200 ≤ 101 П о ч к и Креатинин плаз- мы, μmol/l ≤ 134 134–169 170–310 311–439 > 439 Креатинин плаз- мы, mg/dl < 1,4 1,4–1,8 1,9–3,6 3,6–4,9 > 4,9 Сердечно-сосудистая система без инотроп- ной поддержки (АД, мм рт. ст.) > 90 < 90, возрастает на фоне инфузии < 90, не возрастает на фоне ин- фузии < 90 при pH < 7,3 < 90 при pH < 7,2 21 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Кишечная непроходимость, как правило, не является самостоятельным заболеванием, поэтому дифференциальная диагностика проводится со всеми состояниями, способными протекать с явлениями нарушения кишечного пассажа. Основная задача дифференциальной диагностики — отличить странгу- ляцию от других видов непроходимости. Промедление на данном этапе может привести к глубоким изменениям в стенке кишечника и потребовать выпол- нения масштабных резекций на фоне выраженных нарушений гомеостаза. ДИНАМИЧЕСКАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Динамическая кишечная непроходимость обусловлена нарушением нейрогуморальной регуляции и моторной функции кишечника без механиче- ских препятствий и органических поражений кишечной стенки. Однако при неадекватном лечении могут развиваться некротические изменения стенки кишки, в том числе несостоятельность кишечных соустий в послеоперационном периоде. Спастическая динамическая кишечная непроходимость обусловле- на стойким спазмом кишечной стенки: − при функциональных и органических поражениях центральной нервной системы (неврастения, истерия, спинная сухотка); − заболеваниях кишечника (дизентерия, тиф); − механическом раздражении кишечника (травмы, гематомы, нагнои- тельные процессы и др.); − отравлениях тяжелыми металлами (свинец), эндогенных (уремия) и экзогенных (никотин) интоксикациях; − наличии в кишечнике инородных тел (мелкие каловые камни, глист- ные инвазии); − рефлексах с других органов (почечная и печеночная колики, пневмо- гемотораксы); − нарушениях диеты (переедание, обильная и/или грубая пища). При данном состоянии развивается схваткообразная боль в животе без четкой локализации, рвота съеденной пищей, кратковременная задержка сту- ла, однако газы отходят свободно, общее состояние страдает мало, живот мяг- кий, рентгенологические признаки кишечной непроходимости отсутствуют. Паралитическая динамическая кишечная непроходимость встреча- ется гораздо чаще и обусловлена прогрессирующим снижением тонуса и пе- ристальтики кишечной мускулатуры при следующих патологиях: − перитонит (правило Стокса); − опухолевые и воспалительные процессы в забрюшинном простран- стве; 22 − тяжелые внебрюшные заболевания (инфаркт миокарда, пневмония, декомпенсация сахарного диабета, тяжелые нарушения мозгового кровооб- ращения, тяжелые черепно-мозговые травмы); − электролитные нарушения (в первую очередь нарушения обмена K, Na, Cl и Mg); − нарушение мезентериального кровообращения. Следует отметить, что правило Стокса является важным, высокоин- формативным, но в то же время простым методом диагностики внутрибрюш- ных осложнений в послеоперационном периоде, когда на фоне операцион- ной травмы и применения аналгетиков затруднительно оценивать болевой синдром, проводимая инфузионная терапия «смазывает» картину интокси- кации. Тяжесть состояния пациента и искусственная вентиляция легких де- лают транспортировку на КТ весьма затруднительной, а доступные в палатах интенсивной терапии обзорная рентгенография и УЗИ являются малоинфор- мативными, так как и при обычном течении раннего послеоперационного периода в брюшной полости может присутствовать свободный газ и свобод- ная жидкость. В таких случаях именно прогрессирующее затухание пери- стальтики должно насторожить в плане наличия серьeзной проблемы в брюшной полости. Наличие же активной перистальтики указывает на отно- сительное благополучие (но, впрочем, не исключает ограниченных патоло- гических процессов). Кроме того, быстрое затухание перистальтики при наличии постоянных нелокализованных болей в животе на фоне нарушений сердечного ритма и при отсутствии мышечного дефанса является весьма по- дозрительным в плане острого нарушения мезентериального кровотока. При паралитической непроходимости боль в животе распирающего характера без четкой локализации, отмечаются равномерное вздутие живота, рвота съеденной пищей, затем кишечным содержимым, задержка стула и га- зов, перистальтика вялая или отсутствует, положительный симптом Лотейс- сена (проведение в брюшную полость дыхательных и сердечных шумов), су- хость во рту, гипотония, общее состояние страдает в зависимости от причи- ны острой кишечной непроходимости. На начальных этапах за счет превалирования в кишечнике газа или жидкости типичные чаши Клойбера могут отсутствовать. ОБТУРАЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Обтурационная кишечная непроходимость характеризуется нару- шением пассажа вследствие сужения или полного перекрытия просвета кишки без сдавления брыжейки. Выделяют интраорганные (в просвете кишки; чаще всего инородные тела, паразиты, безоары, желчные камни), интрамуральные (в самой стенке кишки; встречаются наиболее часто; к ним относят опухоли, воспалительные 23 и рубцовые изменения стенки кишки — болезнь Крона, туберкулез, гемато- мы), экстраорганные (сдавления извне, ангуляции, мезентериальные ком- прессии) причины. Как правило, данный тип непроходимости развивается на фоне симп- томов основного заболевания, но может быть первым манифестирующим признаком. Опухоли правой половины толстой кишки сопровождаются анемией, картина непроходимости развивается на поздних стадиях процесса (так как содержимое в правых отделах толстой кишки относительно жидкое). Опухоли левой половины толстой кишки даже при относительно не- больших размерах рано проявляются кишечной непроходимостью. Общие признаки частичной опухолевой обтурации толстой кишки — вздутия живота, запоры, сменяющиеся поносами, слизь и кровь в кале. Лечение — оперативное, объем хирургического вмешательства зави- сит от причины непроходимости. Следует помнить, что в случае консерва- тивного разрешения частичной опухолевой непроходимости выполняются плановые оперативные вмешательства в специализированном стационаре не позже чем через 1 неделю после подтверждения диагноза (получения резуль- тата биопсии). Вместе с тем, согласно Приказу о госпитализации, пациенты с осложненными формами даже установленного рака кишечника госпитализи- руются и по экстренным показаниям оперируются в общих хирургических отделениях по месту жительства. Обтурационная непроходимость, обусловленная первичным раком тонкой кишки, встречается редко. Чаще имеют место гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) тонкой кишки. По данным литературы, до вы- явления молекулярных особенностей данных опухолей и в непродолжитель- ный период после этого 70–80 % ГИСО рассматривались как доброкаче- ственные. После выявления молекулярной основы многие опухоли, ранее относившиеся к ГИСО, были исключены из этой группы; вместе с тем в эту группу были включены опухоли, ранее расценивавшиеся как другие саркомы и недифференцированные карциномы. Например, некоторые ранее диагно- стированные лейомиосаркомы и лейомиомы тонкой кишки на основании иммуногистохимических данных могли быть отнесены к ГИСО. Обтурационная кишечная непроходимость, вызванная желчным кам- нем, также относится к числу сравнительно редких заболеваний. Встречается чаще у женщин пожилого и старческого возраста. Миграция крупных кам- ней в желудочно-кишечный тракт происходит обычно через холецистодуо- денальный билиодигестивный свищ. Сравнительно небольшие камни, попа- дая в кишечник, вызывают спазм кишечной стенки, создавая картину спа- стической непроходимости, которая разрешается самостоятельно или на фоне консервативного лечения. Попадание крупного конкремента вызывает полную непроходимость и требует оперативного вмешательства. 24 Клинической манифестации этого вида непроходимости обычно пред- шествует период продромальных явлений с симптомами калькулезного хо- лецистита. Течение заболевания может носить интермиттирующий характер, что связано с перемещением камня по кишечнику. Непроходимость, вызванная аскаридами, встречается чаще у детей. Глистная непроходимость вначале может иметь динамический характер, так как погибшие аскариды выделяют вещества, которые вызывают резкий спазм кишечника. Под влиянием перистальтики кишечника аскариды пере- двигаются к спазмированным участкам, здесь, сплетаясь, образуют клубок. Обтурация кишечника при данном виде непроходимости чаще бывает в тер- минальном отделе подвздошной кишки. Заболевание протекает остро, с выраженной интоксикацией. При ис- следовании крови характерна эозинофилия. Часто глистной непроходимости предшествует назначение противогельминтных препаратов. Безоар—инородное тело в желудке (реже в кишечнике) из плотно свалянных волос или волокон растений. Безоары бывают преимущественно у жвачных животных, у человека они встречаются относительно редко. В ми- ровой литературе до 1991 г. было описано около 400 случаев. В зависимости от состава выделяют: − фитобезоар — из волокон растений; − трихобезоар — из волос, ногтей; − гематобезоар — из сгустков крови; − шеллак-безоары (природная смола, экскретируемая самками насеко- мых-червецов семейства Kerriidae, паразитирующими на некоторых тропи- ческих и субтропических деревьях в Индии и странах Юго-Восточной Азии; используется в качестве глазури для покрытия таблеток, конфет и обознача- ется при этом в составе как пищевая добавка Е 904). Безоары бывают различной консистенции, от мягкой до каменистой. Причинами образования его являются снижение кислотообразующей и пеп- тической активности желудочного сока, нарушение моторной и эвакуатор- ной функции желудка. Копростаз(запор, обстипация) встречается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, а также у лиц, страдающих атонией тол- стого кишечника, которая проявляется в основном в виде секреторных и двигательных расстройств. Принято считать запором задержку стула свыше 48–72 ч, сопровожда- ющуюся чувством вздутия живота, регулярным неполным или затруднен- ным опорожнением кишечника. Замедление пассажа кишечного содержимого по толстой кишке обыч- но происходит по спастическому или атоническому типу. При спастическом запоре перистальтика толстой кишки усилена за счет непропульсивных сокращений, отмечается значительное количество 25 ретроградных перистальтических волн. Просвет кишки при этом сужается, выражена глубокая и частая гаустрация. Атоническая обстипация встречается вдвое реже гипермоторной. Тем не менее, именно этот вид нарушения моторики приводит к развитию копро- стаза у пожилых людей. Атонические нарушения наблюдаются при врожденных аномалиях развития толстой кишки (мегаколон, долихосигма), хронических атрофиче- ских колитах, частичной обтурации просвета кишки, при патологии эндо- кринной системы, беременности, токсических воздействиях, на фоне приме- нения некоторых лекарственных препаратов или нерационального питания. В случае атонии просвет толстой кишки перерастянут, гаустрация снижена или отсутствует, перистальтика не определяется. Основными симптомами при этом виде непроходимости являются не- локализованная неинтенсивная боль в животе, задержка стула и газов на не- сколько дней и вздутие живота. Общее состояние больных страдает мало. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется скопление твер- дых каловых масс. СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Этот вид непроходимости развивается при одновременном возникно- вении механического препятствия продвижению содержимого и нарушении кровоснабжения и иннервации кишки за счет сдавления брыжейки. Странгуляционная кишечная непроходимость протекает тяжело и быстро приводит к некрозу кишки, при этом резко выражены рефлекторные и системные изменения (обезвоживание, интоксикация, ионные нарушения, ацидоз, гемодинамические расстройства). Боли в животе выраженные, постоянные, реже схваткообразные, боль- ные беспокойны, мечутся, подтягивают ноги к животу. Нередко на высоте приступа боли пациенты кричат («илеусный крик»). В начале заболевания имеет место выраженная рефлекторная рвота, не приносящая облегчения. Через 6–8 ч все явления несколько ослабевают (мнимое благополучие), затем развивается перфорация некротизированной стенки кишки и перитонит. Выделяют 3 вида странгуляции: заворот, узлообразование, ущемление внутреннее или наружное (обычно рассматривается на примере грыж перед- ней брюшной стенки). Заворот (volvulus) — поворот кишечника (более 270 °) вокруг оси кор- ня брыжейки, реже происходят завороты по оси кишки (скручивание) или поперек оси (перегиб, поперечный заворот). Наиболее частой формой является заворот сигмовидной кишки — до 51 % всех заворотов и до 18 % всех случаев непроходимости кишечника. За- 26 ворот чаще встречается у мужчин старше 40 лет. Как правило, заболевание развивается на фоне долихосигмы (врожденное удлинение сигмы) на почве привычных запоров. Реже заворот развивается из-за рубцовых изменений в удлиненной брыжейке. Рубцовая деформация брыжейки приводит к сближе- нию обоих колен сигмовидной кишки, что создает благоприятные условия для ухудшения пассажа и последующего заворота. Прием грубой пищи, дру- гие нарушения пищевого режима, явления энтероколита и колита также мо- гут спровоцировать развитие заворота. Заворот сигмовидной кишки обычно развивается медленно, внезапное начало заболевания встречается очень редко. Из анамнеза удается устано- вить, что пациента долго беспокоили запоры и вздутия живота на фоне не- сильно выраженного болевого синдрома. Подобные явления купировались постановкой клизмы, принятием осмотических слабительных и коррекцией пищевого поведения. В случае заворота в животе появляются схваткообраз- ные боли различной интенсивности. Рвота развивается редко, носит рефлек- торный характер. Однако стула нет, газы не отходят, постепенно нарастает асимметричное вздутие живота («косой живот», симптом Байера). Положи- телен симптом Цеге-Мантейфеля. При исследовании per rectum определяется расширение пустой ампулы прямой кишки и зияние ануса (симптом «Обухов- ской больницы»). При ирригоскопии контрастное вещество не проходит вы- ше ампулы прямой кишки. В случае быстрого нарастания симптомов развивается острая картина заболевания — состояние пациентов при поступлении тяжелое, живот асим- метричен, определяется резкая болезненность и напряжение мышц. Быстро нарастает интоксикация, заостряются черты лица. Обычно в связи с медленным прогрессированием заболевания на фоне привычных запоров состояние пациента может оставаться удовлетворитель- ным, без выраженных явлений интоксикации, что может привести к ложно- му впечатлению отсутствия острой хирургической патологии. Мондор так описывал это состояние: «Но вот в чем опасность: все эти отрицательные симптомы могут успокоить врача. Вместо того, чтобы повторять себе: боль- шой косой живот, болезненные схватки, задержка газов, значит — это заво- рот кишок, он повторяет: прекрасный пульс, жара нет, рвоты нет, и тогда больной погиб». При развитии необратимых изменений в стенке кишки со- стояние пациента резко ухудшается, общие проявления заболевания начи- нают преобладать над местными, и установление причины непроходимости становится проблематичным и в любом случае запоздалым. В брюшной полости выявляется наличие геморрагического выпота с неприятным запахом, завернувшаяся сигмовидная кишка резко расширена, отечна, черного или багрово-синюшного цвета. Следует помнить, что наибольшие морфологические изменения претерпевает слизистая оболочка. В то время как после деторсии присутствуют внешние признаки жизнеспо- собности (сероза блестит, сосуды пульсируют, определяется перистальтика), 27 слизистая и подслизистый слой могут быть уже некротизированы. Это по- вышает риск несостоятельности первичных кишечных соустий, провалива- ния кишечных стом или развития послеоперационного перитонита вслед- ствие нарушения барьерной функции кишечной стенки. Примерно в 1 / 3 случаев на фоне консервативного лечения (при медлен- ном развитии заболевания, отсутствии выраженной странгуляции и перито- нита) удается разрешить явления непроходимости. Для этого применяют си- фонные и лекарственные клизмы с 10%-ным раствором хлорида натрия, де- компрессию желудка. В случае отсутствия эффекта в течение 2–3 ч от начала консервативного лечения показано хирургическое вмешательство. Операция при завороте сигмы может быть паллиативной и радикаль- ной. Паллиативные вмешательства выполняются при отсутствии необра- тимых изменений в кишке (деторсия, или разворачивание, иногда дополнен- ная мезосигмопликацией по Гаген-Торну). Может быть наложен анастомоз между коленами сигмы (операция Троянова). Такие вмешательства часто со- провождаются рецидивом заболевания (до 50 % случаев). Радикальной опе- рацией является резекция завернутой сигмы с формированием декомпрес- сивной сигмостомы или наложением первичного анастомоза. При выражен- ной непроходимости, наличии перитонита, выраженной соматической пато- логии, недостаточном опыте хирургической бригады после резекции нежиз- неспособной кишки операция завершается выведением декомпрессивной ко- лостомы. Наложение первичного анастомоза в условиях перитонита даже при жизнеспособных концах кишки сопровождается стойким послеопераци- онным парезом кишечника, нарастающей интоксикацией, несостоятельно- стью соустья, прогрессированием перитонита. Поэтому в случае наложения первичного анастомоза, особенно в неблагоприятных условиях, следует при- нять все меры к адекватной санации брюшной полости, защите соустья адге- зивными пластинами (Тахокомб), пролонгированной декомпрессии кишеч- ника в целом и зоны анастомоза в частности. Наиболее безопасным вариан- том завершения операции является резекция сигмы и выведение декомпрес- сивной сигмостомы. Тем не менее, несмотря на успехи современной хирургии и интенсив- ной терапии, летальность при завороте сигмы остается высокой. Реже встречаются другие формы заворотов — заворот илеоцекального угла, поперечно-ободочной кишки, желудка. Заворот желудка встречается одинаково часто у мужчин и женщин, преимущественно в среднем возрасте. Описаны редкие случаи заворота же- лудка у детей. По данным литературы, из-за редкой встречаемости патоло- гии установить диагноз до операции достаточно сложно. Тем не менее, про- явления заболевания достаточно характерны. Желудок имеет две оси вращения: поперечную (от малой кривизны к большой) и продольную (вдоль большой кривизны). Соответственно, описаны два вида заворотов. При любой форме заворота в процесс вовлекается попе- 28 речная ободочная кишка, которая заворачивается вместе с желудком. В случае вращения вокруг поперечной оси сближаются кардия и пилорус. Заворот по ходу часовой стрелки приводит к смещению пилорического отдела кпереди, а кардиальной части кзади, слева направо. Более частым видом заворота желуд- ка является вращение против часовой стрелки, при этом кардия смещается кпереди, а пилорус идет кзади. При продольном завороте желудок чаще заво- рачивается кпереди, так что большая кривизна желудка уходит под печень, а к передней брюшной стенке прилегает задняя стенка желудка (рис. 7). Рис. 7. Варианты заворота желудка (http://lekmed.ru) Заболевание начинается внезапно после обильного приема пищи. Возникают острые схваткообразные боли в подложечной области, чувство стеснения в груди, ощущение тяжести в эпигастрии и левом подреберье. Од- новременно появляется однократная рвота, а затем позывы на нее и постоян- ная икота. Дыхание становится поверхностным и частым, наблюдается циа- ноз губ и кончиков пальцев, пульс частый и слабый, развивается гипотония. Физикально в левом подреберье и эпигастрии обнаруживается шаро- видной или овальной формы выпячивание с ясными контурами. Быстро по- является и нарастает чувство жажды, однако даже один глоток воды вызыва- ет немедленную рвоту. На заворот желудка указывают три главных симптома (триада Борхар- да): 1) явления высокой непроходимости; 2) безуспешность введения зонда в желудок; 3) вздутие в эпигастральной области и левом подреберье. При изолированных заворотах поперечной ободочной кишки жалобы больных сводятся к резким схваткообразным болям в животе, задержке сту- ла, газов и рвоте. Подобные явления могут развиваться медленно или нарас- тать очень бурно. При объективном исследовании обнаруживается вздутие живота, больше в верхней половине, при перкуссии в этой области отмечает- ся высокий тимпанит. Определяется шум плеска, а при пальпации больные отмечают разлитую боль. Лечение заворота желудка и поперечной ободочной кишки может быть только хирургическим. |