Кисты легких Этиология и патогенез
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
Неотложная помощь при ожогах пищевода Неотложную медицинскую помощь больным при отравлениях необходимо оказывать немедленно. Сроки, прошедшие от ожога до проведения неотложных медицинских мероприятий, имеют первостепенное значение для исхода заболевания. При ожогах кислотами и щелочами больному нужно немедленно дать нейтрализующие вещества. При отравлении кислотами назначают питье 2% раствора соды (чайная ложка на стакан воды) или дают жженую магнезию, при отравлении щелочами — раствор столового уксуса (пополам с водой), 1% раствор лимонной кислоты. Ряд медиков рекомендует применять нейтрализующие вещества в течение первых 6 часов после отравления. Однако не все исследователи придерживаются такой тактики, считая, что нейтрализующее вещество не оказывает действия уже спустя 1 минуту после ожога. Нужно полагать, что такая концепция недостаточно убедительна, так как нейтрализация даже небольшого количества химического вещества, не успевшего всосаться, имеет определенное значение и дает лечебный эффект. По вопросу о промывании желудка при ожоге пищевода среди хирургов единого мнения нет. Одни считают промывание желудка недопустимым, другие рекомендуют его применение. Детские хирурги настаивают на промывании желудка в первые 6 часов с момента ожога, пока в желудке еще содержится отравляющее вещество. При ожогах щелочами эти авторы советуют производить промывание 0,1% раствором соляной кислоты (до 3 л), при ожоге уксусной кислотой — чистой водой, при ожоге другими кислотами — 2—3% раствором двууглекислой соды. Промывание производят с помощью зонда, вводимого в желудок. Опасность повреждения пищевода резиновым зондом в первые часы после ожога ничтожна. Хороший эффект в острой стадии ожога пищевода дает применение сульфагидроловых препаратов, защищающих ткани от распада и уменьшающих боли. Находят применение также 10% новокаин (по столовой ложке на прием), взвесь медицинского угля и сернокислой магнезии (по 30 г обоих веществ), молока с белком. Рекомендуют питье ледяной воды маленькими глотками или сосание кусочков льда. Сразу после ожога следует назначить наркотические вещества (морфин, пантопон, промедол), необходимые для снятия болей, для борьбы с шоком. Нужно отметить, что независимо от причин, вызвавших ожог пищевода (преднамеренное отравление или случайно проглоченная жидкость), больные бывают резко возбуждены и испуганы, поэтому седативная терапия играет важную роль для улучшения состояния, для проведения дальнейших мероприятий по борьбе с ожогом. На область желудка следует наложить пузырь со льдом. Некоторые врачи рекомендуют принимать меры для предупреждения рвоты, она может повлечь ряд осложнений, связанных с кровотечением и другими явлениями. Лечение ожога пищевода в раннем периоде Все больные с ожогами пищевода нуждаются в немедленной госпитализации. Существовавшая до последнего времени тенденция направлять такого рода больных в терапевтические отделения явно ошибочна, ибо пострадавший с ожогом пищевода с первых часов нуждается в наблюдении со стороны хирурга, а также в чисто хирургических манипуляциях и иногда в неотложных хирургических вмешательствах (интубация, трахеостомия, гастростомия). Показанием к срочному наложению гастростомы в ранний период является необходимость выключения питания через рот при перфорациях пищевода. Из различных видов гастростомии наибольшее распространение получила операция Витцеля в модификации С. С. Юдина. Общие лечебные мероприятия проводят зависимо от тяжести отравления и различных нарушений общего состояния. Из-за выраженной дисфагии в первые дни после ожога, нужен комплекс мероприятий по поддержанию белкового и электролитного баланса. Очень важно при этом изучение водного баланса путем измерения количества введенной жидкости и суточного диуреза. В зависимости от выраженности явлений дисфагии и возраста больного назначают от 1,5 до 3 л жидкости (внутривенно, подкожно, в виде питательных клизм). При этом необходимо вводить цельную кровь или белковые кровезаменители (500— 750 мл), 5% раствор глюкозы (1 л), физиологический раствор поваренной соли (1 л), 0,3% раствор хлористого калия с 5% глюкозой. При отсутствии выраженной дисфагии больные должны получать полноценное питание. Необходим контроль за полостью рта. При ожогах кислотами следует назначать содовые полоскания, при ожогах щелочами — 2% борную кислоту. Для предупреждения развития вторичной инфекции назначают антибиотики широкого спектра, так как бактериологические исследования различных штаммов микробов кокковой флоры показали полную нечувствительность ко многим антибиотикам. В последующие дни необходимо исследовать микрофлору взятых из зева мазков на чувствительность к антибиотикам. 22. Ахалазия кардии, халазия кардии, рефлюкс-эзофагит, дивертикулы пищевода Ахалазия кардии - наиболее часто встречающееся из нервно-мышечных заболеваний пищевода - нарушения функции нижнепищеводного сфинктера. Заключается в дискоординации акта глотания (прохождении волны перистальтики и замыкания кардиального жома) Этиология - нарушение функции вегитативной и, частично, центральной нервной систем Классификация (по Б.В.Петровскому): 1. Функциональный спазм (без расширения пищевода) 2. Стойкий спазм с умеренным расширением 3. Рубцовое изменение мышц в месте спазма 4. S-образная деформация пищевода Клиника: 1. Дисфагия 2. Регургитация (3 и 4 степени) 3. Срыгивание 4. Боль за грудиной 5. Ночной кашель (вследствие аспирации из супрастенотического расширения в бронхи пиши) Осложнения: 1. Эзофагит 2. Кровотечение 3. Изъязвление 4. Рак Диагностика: R-диагностика: 1. Сужение пищевода 2. Супрастенотическое расширение (симптом сигары) 3. Уровень жидкости в супрастенотическом расширении 4. Расширение тени средостенья 5. Картина поражения легких (вследствие длительной аспирации) Эндоскопия - симптом сомкнутой розетки, а так же симптоматика осложнений Лечение: I. · 1. Кашицеобразная пища, химическое щажение · 2. Анестетики · 3. Спазмолитики П. Кардиодилатация (пневмо-, механо-) (критерии эффективности - снижение давления, в пищеводе, исчезновение клиники) III. Оперативное: 1. Операции при расширенном пищеводе: а) иссечение части стенки б) сегментарная резекция пищевода 2. Операции на суженном пищеводе: а) внеслизистая эзофагокардиомиотомия с фундопликацией б) миотомия с левосторонней спланхникэктомией в) эндоскопическая миотомия г) эзофаготомия с пластикой желудком, диафрагмой,сальником д) резекция суженного участка е) обходные анастомозы. Дивертикулы пищевода Дивертикулом пищевода называется ограниченное мешковидное выпячивание его стенки. Классификация: I. По локализации: 1. Глоточно-пищеводные (Ценкеровские) 63% 2. Бифуркационные17% 3. Эпифренальные-20% II По механизму образования: 1. Юкстасфинктерные (пульсионные) 1 и 3 (ведущая роль принадлежит дискоординации глотания и спазма) 2. Несфинктерные (тракционные) (ведущая роль принадлежит склерозу стенки пищевода) Возраст: - 40-60 лет; в 2-3 раза чаще у мужчин Глоточно-пищеводный дивертикул: Клиника: 1. · - регургитация · - наличие слизи в глотке · - бурлящий шум при надавливании на глотку 2. · - боль · - дисфагия · - тошнота · - дурной запах изо рта · - застревание пищи во время еды 3. · - синдром сдавления окружающих тканей · - выпячивание на шее слева · - симптом Купера - шум плеска 4. - симптомы, связанные с аспирацией из полости дивертикула (кашель, пневмония и т.д.) 5. - сдавление возвратного нерва - охриплость голоса Диагностика зиждется на данных рентгеновского (прежде всего) и эндоскопического исследований Лечение: 1. Консервативное (I стадия): · - диетотерапия (не должно быть в диете грубой пищи) · - прием пищи в определённом положении (своеобразный пустуральный дренаж) · - прием растительного масла · - промывание дивертикула после приема пищи 2. Оперативное: · - дивертикулэктомия · - инвагинация Бифуркационные дивертикулы. 46% при плевролегочных заболеваниях Клиника: 1. Затруднения глотания 2. Боль за грудиной 3. Отрыжка и срыгивание Осложнение: 1. Дивертикулит (боль за грудиной) и как осложнение дивертикулита - кровотечение, перфорация с образованием пищеводно-бронхиальных свищей и т.д. Лечение: 1. Консервативное: - диетотерапия (исключение грубо обработанной пищи и т.д.). 2. Оперативное: -инвагинация (при малых дивертикулах); -дивертикулэктомия Эпифренальные дивертикулы. Клиника: 1. Замедленное прохождение пищи 2. Тяжесть в эпигастральной области 3. Боль в эпигастральной области Рентгеноскопическое исследование проводится в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом) Лечение: - дивертикулэктомия Рефлюкс-эзофагит (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ГЭРБ) - заболевание, связанное с нарушением замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и продолжительным воздействием желудочного содержимого (кислоты) на слизистую оболочку пищевода. То есть кислое желудочное содержимое беспрепятственно попадает в пищевод, где в норме щелочная среда, и тем самым вызывает воспаление. Этиология и патогенез. причиной рефлюкс-эзофагита является желудочно-пищеводный рефлюкс, который у части больных связан с нарушением замыкательной функции физиологической кардии, у других возникает после различных хирургических вмешательств (резекция кардии, эзофагогастростомия, прокси-мальная резекция желудка, гастрэктомия и др.), кардиодилатации. Пептический эзофагит наиболее часто наблюдается при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, нередко при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме, пилородуоденальном стенозе, холецистите. Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят изжога, ощущение жжения за грудиной, которые возникают или усиливаются при наклоне туловища вперед (происходит забрасывание желудочного сока в рот), боль вследствие воздействия на воспаленную слизистую оболочку пищевода желудочного сока и желчи, отрыжка. Боль может быть связана с сильными спастическими сокращениями пищевода. При срыгивании в ночное время желудочное содержимое иногда аспирируется в дыхательные пути, что вызывает сильный кашель и создает предпосылки для развития аспирацион-ной пневмонии. Поступлению содержимого из желудка в пищевод способствуют лежачее положение, наклон туловища вперед, прием алкоголя, курение. С течением времени появляется дисфагия, которая вначале обусловлена функциональными нарушениями, а затем воспалением слизистой оболочки, пептической язвой или Рубцовыми изменениями в пищеводе. Если заболевание возникает на фоне язвенной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и т. д., то в клинической картине могут превалировать симптомы основного заболевания. Осложнениями эзофагита являются кровотечение, чаще скрытое, аспирационная, рецидивирующая пневмония, рубцовые изменения в пищеводе - стриктура его и укорочение. Диагноз пептического эзофагита устанавливают на основе анамнеза, наличия характерных симптомов заболевания. Рентгенологическое исследование (особенно в положении Тренделенбурга - лежа на спине с приподнятым ножным концом) позволяет обнаружить желудочно-пищеводный рефлюкс, симптомы эзофагита. Ценную информацию дает внутрипищеводная рН-метрия в течение 24 ч. Снижение рН в нижнем отделе пищевода до 4,0 и ниже указывает на наличие желудочно-пищеводного рефлюкса. Сцинтиграфия пищевода с99 Тс и подсчетом сигна¬лов изотопной метки над пищеводом после введения препарата в желудок с высокой достоверностью выявляет рефлюкс желудочного содержимого. Определение давления в пищеводе при проведении эзофагоманометрии позволяет выявить характерное для дисфункции нижнего пищеводного сфинктера и рефлюкса снижение давления более чем на две трети от нормального. При эзофагоскопии определяют характер изменений слизистой оболочки пищевода, что помогает исключить другие заболевания. По данным эзофагоскопии различают несколько стадий воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода: I стадия - одиночные эрозии; II стадия - сливающиеся, но не циркулярные эрозии; III стадия - циркулярные дефекты; IV стадия - осложнения рефлюкс-эзофагита (язвы, стриктуры, короткий пищевод, цилиндроклеточная метаплазия эпителия). Лечение. Первостепенным мероприятием является лечение основного заболевания, создающего условия для желудочно-пищеводного рефлюкса (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пилородуоденальный стеноз, пилороспазм). Консервативное лечение направлено на снижение рефлюкса, уменьшение проявлений эзофагита, предупреждение повышения внутрибрюшного давления. Больным следует добиваться снижения массы тела до возрастной нормы, спать с высоко приподнятым изголовьем кровати. В зависимости от стадии эзофагита назначают механически и химически щадящую диету, дробное питание (4-6 раз в день). Последний прием пищи должен быть разрешен за 3-4 ч до сна. Для снижения кислотности желудочного сока назначают блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), омепразол, антацидные, спазмолитические препараты. Целесообразно назначать обволакивающие средства (вентерсукральфат), прокинетики (метоклопрамид, цизаприд, мотилиум), увеличивающие силу сокращения нижнего пищеводного сфинктера и время эвакуации содержимого желудка. Для уменьшения болевых ощущений следует рекомендовать местноанестези-рующие препараты, седативные, антигистаминные средства, витамины. Не рекомендуется назначать средства, понижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера (антихолинергические и бета-адренергические препараты, блокаторы кальциевых каналов, нитраты, кофеин). Следует исключить прием алкоголя и курение. При эзофагите I-II стадии консервативное лечение может быть успешным. Хирургическое лечение показано при аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающейся эзофагитом III-IV стадии, а также при кровотечении и стенозе. Безуспешность консервативного лечения также может служить показанием к операции. В настоящее время рекомендуют применять антирефлюксные операции, при которых корригируют угол Гиса. Чаще производят фундопликацию по Ниссену, Билсэй (Belsay) или терес-пластику по Хиллу (Hill). При операции Ниссена вокруг пищевода из фундального отдела желудка создают муфту в виде манжетки. Несколькими швами фиксиру ют окутывающую пищевод заднюю стенку желудка к передней и к пищеводу. У 85-90 % больных, оперированных по этой методике, получены хорошие и удовлетворительные результаты. В последнее время для корригирова¬ния угла Гиса и предотвращения рефлюкса применяют пластику с помощью круглой связки печени (терес-пластика по Хиллу). Круглую связку отсекают от брюшной стенки, проводят вокруг пищевода через угол Гиса и фиксируют к желудку. 23. Пороки развития молочной железы (амастия, дополнительные молочные железы или молочные соски, гипомастия, гипермастия, мастоптоз) Амастия — отсутствие обеих молочных желез. Мономастия — отсутствует одна молочная железа. Анизомастия — компенсаторная гиперплазия второй молочной железы при аплазии первой. Полимастия (добавочные молочные железы) или полителия (добавочные соски). Добавочные молочные железы и соски располагаются начиная от подмышечной ямки до паховой области, но чаще локализуются в подмы шечных ямках. В предменструальном периоде, во время беременности и лактации они набухают, становятся болезненными, в них чаще, чем в нор мальных молочных железах, развиваются дисгормональные гиперплазии, доброкачественные и злокачественные опухоли. Лечение. Добавочные молочные железы удаляют, по поводу других ано малий делают пластические операции. Микромастия — симметричное недоразвитие молочных желез при эндок ринных заболеваниях, встречается чаще в детском возрасте. Лечение. При двусторонней микромастии проводят коррекцию эндок ринных нарушений; у взрослых женщин следует рекомендовать пластиче ские операции с косметической целью. Макромастия — увеличение желез, особенно выражено в детском, пубер татном возрасте и во время беременности. В репродуктивном периоде мак ромастия наблюдается в менее выраженной форме. У девочек до 10 лет обу словлена заболеваниями эндокринной системы, вызывающими преждевре менное половое созревание; у мальчиков наблюдается при гормонально-ак тивных феминизирующих опухолях половых желез. Макромастия, возник шая в пубертатном периоде и во время беременности, быстро прогрессиру ет, молочная железа может достигать громадных размеров. При макромас- тии, наступающей в активном репродуктивном периоде жизни женщины (вне беременности), рост молочной железы не имеет такого безудержного характера, как в пубертатном периоде и при беременности. Макромастия может быть истинной (увеличение железистой ткани) и ложной (чрезмерное развитие жировой ткани). Лечение. В детском возрасте проводят коррекцию эндокринных наруше ний. При макромастии, возникшей у взрослых женщин вне беременности, показаны резекция молочной железы и пластические косметические опе рации. Мастоптоз — опущение молочных желез. Потеря упругости тканей с воз растом способствует прогрессированию заболевания у тучных женщин, а также в случае резкого похудания. Появляются боль вследствие нарушения кровообращения, лимфостаза и отека, мацерация кожи в складках под мо лочной железой. Лечение. При умеренно выраженном мастоптозе рекомендуют ношение свободных лифчиков, изготовленных по индивидуальным заказам. Моло дым женщинам можно рекомендовать пластические операции. 24. Повреждение молочной железы ( трещины сосков, ушиб молочных желез) Трещины сосков возникают после родов и в первые месяцы лактации. Причинами образования трещин могут быть особенности строения сосков (втянутые, недоразвитые), легкая ранимость кожи соска при кормлении ре бенка, недостаточный гигиенический уход за сосками во время кормления. Трещины могут быть одиночными и множественными, поверхностными и глубокими, при глубоких трещинах возможны кровотечения. Лечение. Для ускорения заживления трещин рекомендуется: 1) до и после кормления тщательно обрабатывать соски дезинфицирующими растворами; 2) после кормления прикладывать на соски мазевые повязки, содержащие антибактериальные вещества (мази на водорастворимой основе, ланолине, мази, содержащие кортикостероиды). Перед кормлением мазь удаляют, тщательно обмывают сосок; 3) рекомендуются физиотерапевтические про цедуры (ультрафиолетовое облучение области сосков). Профилактика. Для предотвращения образования трещин сосков следует до родов проводить регулярный массаж сосков и молочной железы, обмы вать железы поочередно теплой и холодной водой, протирать грубым поло тенцем. Лифчики и нательное белье должны быть хлопчатобумажными, все гда чистыми. Ушиб молочных желез может вызвать подкожные или глубокие гемато мы, некрозы жировой клетчатки. При глубоко расположенных гематомах возможно развитие ложных кист. При инфицировании гематомы нагнаива ются. Замещение некроза жировой клетчатки рубцовой тканью вызывает деформацию железы, появление плотного узла, втяжение кожи над ним. Эти изменения могут быть приняты за признаки рака молочной железы. Лечение. При ушибах железе придают приподнятое положение с помо щью повязки. При образовании ложных кист, рубцовых изменений, узлов, подозрительных на опухоль, выполняют резекцию пораженного участка с обязательным гистологическим исследованием макропрепарата. 25. Нарушение лактации (агалактия, гипогалактия, галакторея, галактоцеле) Агалактия — полное отсутствие молока у кормящей женщины. Важное значение придается нейроэндокринной регуляции лактации. Агалактия может развиться вследствие врожденного отсутствия железистой ткани или нарушения секреции пролактина гипофизом. Гиполактия встречается у 10—15% кормящих женщин. Различают первичную и вторичную гиполактию. При первичной гипо-лактии с самого начала после родов отмечается недостаточное количество молока. При вторичной гиполактии выделение молока в послеродовом периоде постепенно уменьшается или совсем прекращается. Причинами гиполактии могут быть функциональная недостаточность молочных желез, заболевания матери, связанные с беременностью, направильный уход за молочными железами, трещины сосков, мастит. Имеют значение также переутомление, нарушение сна, психическая травма. Галакторея — самопроизвольное выделение молока вне физиологической лактации. Галакторея может быть умеренной, обильной, односторонней, двусторонней. В основе лежит нарушение функции гипофиза (длительная секреция пролактина, окситоцина) или снижение эстрогенной активности яичников. Женщины, как правило, не испытывают никаких беспокойств, иногда отмечается набухание молочных желез, тупые боли. При обильном выделении молока или молозива может развиться мацерация кожи, экзема. Лечение: выяснение причин и их устранение. Галактоцеле. При значительном выделении молока и скоплении его в молочных ходах происходит расширение млечных протоков. Появляются кйстозные образования различной величины. При надавливании на образование из соска выделяется секрет; при закупорке выводного протока надавливание на образование не сопровождается выделением секрета из соска. Кисты имеют округлую или овальную форму, четкие контуры, плотноэластиче-скую консистенцию. Лечение: хирургическое. |