Кисты легких Этиология и патогенез
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
Вопрос 30 Язвенная болезнь Язвенная болезнь (пептическая язва) характеризуется наличием длительно незаживающего глубокого дефекта стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, возникающего вследствие агрессивного действия кислотно-пептического компонента желудочного сока на слизистую оболочку на фоне ослабления ее защитных свойств хроническим гастритом, вызванным инфекцией Helicobacter pylori. Язва имеет тенденцию к хроническому рецидивирующему течению. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является широко распространенным заболеванием. До 8—12% взрослого населения развитых стран в течение своей жизни болеют язвенной болезнью. Число больных язвенной болезнью в Европе достигает 1—2% взрослого населения. В России наблюдается увеличение числа больных язвенной болезнью, особенно среди подростков 15—17 лет и у детей до 14 лет. По сравнению с 1995 г. число взрослых больных возросло на 2,2%, а среди подростков — на 22,7%. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки наиболее часто встречается у лиц в возрасте 20—40 лет и подростков, в то время как язвенная болезнь желудка —преимущественно у лиц в возрасте 40—60 лет. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 2—3 раза чаще язвенной болезни желудка. Заболеваемость язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в последние годы стала уменьшаться в западных странах и существенно возрастает в России. Заболеваемость язвой желудка остается относительно стабильной. По локализации, клиническим проявлениям и особенностям лечения выделяют следующие типы язв: 1) язва малой кривизны желудка (I тип по Джонсону); 2) сочетанные язвы двенадцатиперстной кишки и желудка (II тип); 3) язва препилорического отдела желудка (III тип). Язву двенадцатиперстной кишки некоторые авторы относят к IV типу. Этиология и патогенез.Язвенная болезнь является полиэтиологическим заболеванием, присущим только человеку. Многие гастроэнтерологи ведущую роль в этиологии язвенной болезни отводят микробной инвазии Heli-cobacter pylori. Некоторые считают язвенную болезнь инфекционным заболеванием. Действительно, Н. pylori обнаруживают на поверхности слизистой оболочки у 90—100% больных дуоденальной язвой и у 70—80% больных язвой желудка. Инфекция Н. pylori является наиболее частой бактериальной хронической инфекцией человека, встречающейся преимущественно среди бедных слоев населения. Заражение Н. pylori происходит в детстве орофекальным или орооральным путем. Следует отметить, что, несмотря на широкое распространение инфекции Н. pylori среди населения, только небольшая часть зараженных заболевает язвенной болезнью. В то же время у многих пациентов, не зараженных Н. pylori инфекцией, возникает язвенная болезнь. Исследования показали, что могут быть геликобактер-положи-тельные и геликобактер-отрицательные язвы. В США 42% больных с язвенной болезнью не имеют геликобактерной инфекции. У этих больных язвы протекают более агрессивно, хуже поддаются лечению антисекреторными препаратами. Развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки предшествует желудочная метаплазия слизистой оболочки ее, колонизация этих участков Н. pylori. Возникающий на этом фоне активный хронический геликобактер-ный дуоденит способствует развитию дуоденальной язвы. В процессе жизнедеятельности Н. pylori выделяются уреаза, геликобак-терные цитотоксины, аммиак, кислородные радикалы. Под влиянием указанных факторов ослабляется защитный слизисто-бикарбонатный барьер, снижается резистентность слизистой оболочки по отношению к агрессивному действию желудочного сока. На этом фоне образуются язвы и эрозии, приобретающие хронический рецидивирующий характер. Патологоанатомическая картина.Хроническую язву необходимо отличать от эрозий (поверхностных дефектов слизистой оболочки) и острых стрессовых язв, обычно заживающих без образования рубца. Хронические язвы имеют разную величину — от нескольких миллиметров до 5—6 см и более. Язва иногда глубоко проникает в стенку до серозной оболочки и даже выходит за ее пределы. Язвы способны пенетрировать в рядом расположенный орган (пенетрирующая язва) или в свободную брюшную полость (перфоративная язва), разрушать находящийся в зоне язвенного дефекта кровеносный сосуд и вызывать массивное кровотечение (кровоточащая язва). Длительно существующие язвы протекают с образованием рубцовой ткани в ее краях (каллезная язва). Рубцовые изменения деформируют складки слизистой оболочки, вызывая конвергенцию их к краям язвы. В слизистой оболочке вблизи язвы выявляют хроническое воспаление (дуоденит, гастрит, метаплазия эпителия). При заживлении язвы образуются рубцы, деформирующие желудок или двенадцатиперстную кишку, возникает пилородуоденальный стеноз. Клиническая картина и диагностика.Основным симптомом язвенной болезни является боль. Она имеет связь с приемом пищи, периодичность в течение суток, сезонность обострения (весной, осенью). Различают ранние, поздние и "голодные" боли. Ранние боли провоцируются приемом острой, грубой пищи, появляются через 0,5—1 ч после еды; уменьшаются и исчезают после эвакуации содержимого из желудка. Ранние боли наблюдаются при язве желудка. Часто наблюдается иррадиация болей. При язвах кардиального и субкар-диального отделов желудка они могут иррадиировать в область сердца, левую лопатку, грудной отдел позвоночника. У больных с язвами двенадцатиперстной кишки отмечается нередко иррадиация болей в поясничную область, под правую лопатку, в межлопаточное пространство. Характер и интенсивность болей различны: тупые, ноющие, "режущие", жгучие, схваткообразные и т. д. Эквивалентом болевого синдрома является ощущение давления, тяжести, распирания в эпигастральной области. Интенсивность болей весьма различна: от неясных, неопределенных до сильных, заставляющих больного принимать вынужденное положение (с приведенными к животу согнутыми ногами, на боку, на животе и т. д.). Выраженность болевых ощущений зависит от индивидуальной восприимчивости, локализации язвы. При развитии осложнений (пенетрация, перигастрит, пе-ридуоденит) интенсивность болей возрастает, периодичность возникновения их нарушается. В зависимости от происхождения различают боли висцеральные (пепти-ческие, спастические) и соматические (воспалительные). Пептические боли связаны с приемом пищи, исчезают после рвоты, приема пищи, антацидных препаратов, антисекреторных средств. Боль спастического характера появляется натощак и в ночное время, ослабевает или исчезает после приема небольшого количества пищи, применения тепла, приема спазмолитических средств. Висцеральные боли возникают при гиперсекреции желудочного сока с повышенной кислотностью, усилении моторики желудка, пилороспаз-ме. Соматические (воспалительные) боли обусловлены перивисцеритом и бывают постоянными. Характерным симптомом язвенной болезни является рвота, которая возникает у 46—75% больных обычно на высоте болей (нередко больные искусственно вызывают рвоту для устранения болевых ощущений). Дифференциальная диагностика.Нет сомнений в том, что для дифференциальной диагностики важно учитывать жалобы и анамнез заболевания. Характер болей, время их появления, связь с приемом пищи, сезонность обострений, возраст пациента — все эти данные позволяют поставить предварительный диагноз, но не избавляют от возможных ошибок. Решающее значение в диагностике язвенной болезни желудка имеет эндоскопическое исследование с прицельной биопсией и гистологическим исследованием биоптатов. Гистологическое исследование биоптатов дает точный диагноз в 95%, цитологическое — в 70% случаев. Однако возможны ложноотрицательные результаты (5—10%), когда злокачественное поражение не подтверждается данными гистологического исследования. Это может быть обусловлено неадекватной биопсией вследствие подслизистого роста опухоли. Различают также неосложненную и осложненную (стеноз, кровотечение, перфорация) формы язвенной болезни. Лечение.Общие принципы консервативного и хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки основаны прежде всего на устранении этиологических факторов). Консервативное лечение должно быть спланировано так, чтобы воздействовать на основные механизмы язвообразования. Для этого необходимо: 1) подавить воздействие агрессивного желудочного сока на слизистую оболочку и добиться уничтожения инфекции Н. pylori; 2) нормализовать моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки прокинетиками (бромприд-бимарал, мотилиум, коорди-накс и др.) и спазмолитиками; 3) снизить уровень психомоторного возбуждения (покой, легкие транквилизаторы). В настоящее время при лечении язвенной болезни не придерживаются столь строгого режима питания, как раньше. Диета не оказывает существенного влияния на течение язвенной болезни. Однако настоятельно рекомендуется 5-разовое питание пищей, приготовленной на пару, исключение из рациона острых блюд, маринадов и копченостей, кофе, алкоголя; прекратить курение, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, бутадион, индометацин, волтарен и др.). Профилактика Условно можно разделить профилактику язвенной болезни на первичную и вторичную. Первичная профилактика, направленная на предотвращение развития болезни, а вторичная снижает риск возникновения обострений и рецидивов. Первичная профилактика дуоденальной язвы или язвенной болезни желудка включает в себя: Недопущение заражения Helicobacter pylori. Необходимо строго придерживаться противоэпидемических правил в случае, если в доме есть больной язвенной болезнью или человек, который является носителем этого микроба. Больной должен иметь индивидуальный набор посуды, столовых приборов, личных полотенец. Не рекомендуется целоваться. Следует полностью исключить употребление алкогольных напитков, а также не курить. Следите за состоянием своих зубов, своевременно лечите кариес, соблюдайте гигиену полости рта. Для профилактики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуется заняться лечением хронических и острых заболеваний, гормональных нарушений. Употребляйте здоровую пищу. Исключите из своего рациона копченые, острые и пряные блюда, газированные напитки, слишком холодные или горячие блюда. Не принимайте часто препараты, которые могут вызывать язву. Распланируйте свой день для работы, занятий спортом и отдыха. Вторичная профилактика дуоденальной язвы или язвы желудка подразумевает обязательную диспансеризацию: · В осенний и весенний периоды рекомендуется проводить курсы противорецидивного лечения. Гастроэнтеролог назначает необходимые физиотерапевтические процедуры, лекарственные препараты, приемы минеральной воды, фитотерапию. · Больному необходимо проходить санаторно-курортное профилактическое лечение язвы в профильных учреждениях. · Соблюдать, приписанную гастроэнтерологом диету. · Санировать хронические очаги инфекции, которые могут стать причиной обострения язвы. · Постоянный мониторинг состояния язвы, как инструментальный, так и лабораторный. Это поможет в краткие сроки выявить начало обострения заболевания и начать лечение. · Необходимо придерживаться всего комплекса мер профилактики, что и при первичной профилактике язвы. Прогноз Прогноз при язвенной болезни устанавливают индивидуально в зависимости от возраста, пола больного, особенностей клинического течения болезни, локализации язвы, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, а также бытовых и профессиональных факторов. Ухудшает прогноз язвенной болезни у людей пожилого возраста наличие гипертонической болезни и атеросклероза. Ухудшают прогноз при язвенной болезни несоблюдение режима питания, злоупотребление алкоголем, курение. Летального исхода при неосложненной язвенной болезни не бывает. Он возможен при возникновении осложнений: перфорации, кровотечения. 31 Синдром Мэллора- Вейсса Синдром Мэллори-Вейсса - это продольный разрыв слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в области пищеводно-желудочного соединения, происходящий при сильных позывах к рвоте или во время самой рвоты. Массивное кровотечение при синдроме Мэллори-Вейсса отмечают только в 10% случаев. Диагноз подтверждают посредством эндоскопического исследования. В большинстве случаев кровотечение останавливается самостоятельно и редко возобновляется. При наличии активного кровотечения прибегают к различным эндоскопическим методам остановки кровотечения (местное введение адреналина, электрокоагуляция, клипирование кровоточащего сосуда). Операция обычно не показана. Однако обильное кровотечение может потребовать хирургического вмешательства с высокой гастротомией и наложением глубоких швов без выполнения кислотно-редуцирующих методов. Эпидемиология синдрома Мэллори-Вейсса По данным различных исследований синдром Мэллори-Вейсса служит причиной 1-15% случаев кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Чаще синдром Мэллори-Вейсса возникает среди мужчин. Данный синдром превалирует среди пациентов в возрасте 40-50 лет, но может возникать и в других возрастных группах. Синдром Мэллори-Вейсса наиболее часто встречается среди людей злоупотребляющих алкоголем. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиология синдрома Мэллори-Вейсса Предрасполагающими факторами к развитию синдрома Мэллори-Вейсса являются те, которые приводят к повышению внутрипросветного давления в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Это следующие факторы: Позывы на рвоту и сама рвота. К факторам, предрасполагающим к появлению выраженной рвоты, прежде всего относятся: Алкоголизм (в 40-75% случаев синдром Мэллори-Вейсса возникал на фоне рвоты после чрезмерного употребления алкоголя). Беременность. Булимия (психическое расстройство, при котором наблюдается резкое усиление аппетита, наступающее обычно в виде приступа и сопровождающееся чувством мучительного голода. При этом после употребления большого количества пищи пациент обычно искусственно вызывает рвоту). Икота. Кашель. Тупые травмы живота. Проведение сердечно-лёгочной реанимации. Наличие диафрагмальной грыжи. Наиболее часто описанные факторы вызывают разрыв слизистой оболочки у пациентов с диафрагмальной грыжей. Ятрогенное поврежденное слизистой оболочки в области желудочно-пищеводного перехода может возникнуть в результате проведения эндоскопического исследования пищевода и желудка. Но повреждение такого характера возникает крайне редко. В некоторых случаях синдром Мэллори-Вейсса развивался без видимых причин. Патогенез синдрома Мэллори-Вейсса Синдром Мэллори-Вейсса возникает в результате резкого повышения пристеночного давления в верхнем отделе пищеварительного тракта (в области желудочно-пищеводного перехода). Внезапное растяжение этого участка приводит к появлению линейного разрыва слизистой оболочки и кровотечению. Другим возможным механизмом возникновение синдрома Мэллори-Вейсса является образование выраженного пролапса или инвагинации верхней части желудка в пищевод, что КЛИНИКА И ОСЛОЖНЕНИЯ Клинические проявления синдрома Мэллори-Вейсса Классически заболевание проявляется примесями крови в рвотных массах (гематемезис), которые появляются после повторяющихся приступов рвоты или позывов на рвоту. Однако типичная картина отмечается лишь у 30-50% пациентов. К менее часто встречающимся симптомам относятся: мелена, наличие неизмененной крови в испражнениях, обморок и боли в животе. Осложнения синдрома Мэллори-Вейсса При выраженном кровотечении и наличии сопутствующих заболеваний могут развиться такие тяжёлые осложнения, как ишемия миокарда (вплоть до инфаркта) и гиповолемический шок. В ходе проведения эндоскопических лечебных манипуляций кровотечение в месте повреждения слизистой оболочки может усилиться и даже возможно развитие перфорации. При использовании с лечебной целью эндоваскулярной эмболизации кровоточащего сосуда возможно развитие ишемии и инфаркта кровоснабжаемых им тканей. ДИАГНОСТИКА Заподозрить синдром Мэллори-Вейсса можно у пациентов с примесью крови в рвотных массах, особенно на фоне алкогольной интоксикации. Основным методом диагностики синдрома Мэллори-Вейсса является эндоскопическое исследование, которое помимо диагностического предназначения позволяет выполнять ряд манипуляций, направленных на остановку кровотечения. Исследование лабораторных показателей крови помогает оценить тяжесть состояния. Цели диагностики Оценка общего состояния. Оценка тяжести кровотечения. Определение локализации поражения слизистой оболочки. Раннее выявление осложнений. Методы диагностики Анамнез При сборе анамнеза следует расспросить пациента об употреблении накануне алкогольных напитков, приёме препаратов группы НПВП, наличии ранее диагностированных заболеваний ЖКТ (особенно пищевода и желудка). Следует уточнить время появления симптомов и их динамику. Физикальное обследование Синдром Мэллори-Вейсса не имеет характерных физикальных проявлений. Однако могут определяться изменения, характерные для кровотечений. К таким изменениям относят бледность кожных покровов, тахикардию, артериальную гипотензию, ортостатический коллапс. Возможно развитие шока. Лабораторные методы диагностики Инструментальные методы диагностики ЭКГ Эндоскопическое исследование План диагностики При поступлении пациента с целью оценки его состояния и тяжести кровотечения необходимо проведение лабораторного исследования показателей крови (гематокрит, гемоглобин, эритроциты). Также необходимо незамедлительное определение группы крови по системе AB0 и наличия резус-фактора, что связано с вероятностью последующего переливания препаратов крови. ЭКГ выполняют с целью выявления возможных осложнений. Проведение эндоскопии позволяет определить локализацию и характер поражения слизистой оболочки ЖКТ. ЛЕЧЕНИЕ Лечение синдрома Мэллори-Вейсса включает как использование мер направленных на коррекцию гемодинамических расстройств и нормализацию общего состояния пациента, так и на ликвидацию кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В лечении используются консервативные и хирургические методы лечения. Цели лечения Нормализация общего состояния. Коррекция гемодинамических нарушений. Остановка кровотечения. Лечение осложнений (при их наличии). Методы лечения Консервативное лечение Консервативное лечение заключается в проведении внутривенной инфузионной терапии с целью восполнения внутрисосудистого объёма. При тяжёлой кровопотере может потребоваться переливание препаратов крови. С целью уменьшения рвоты назначают противорвотные препараты (например, прохлорперазин в дозе 5-10 мг перорально или в/м 4 раза в день (не более 40мг/сут) ). Также назначают препараты снижающие кислотность желудочного сока (например, ингибиторы протоновой помпы - омепразол ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ) в дозе 20 мг внутрь или эзомепразол ( Нексиум ) в дозе 20-40 мг внутрь в течение 2-х недель. Рекомендованы антациды и обволакивающие средства: сукральфат ( Вентер ) в дозе 1 г внутрь 4 раза в день в течение 2-х недель). С гемостатической целью при кровотечении устанавливают зонд Сенгстакена-Блэкмура, по которому в желудок вводят раствор адреналина ( Адреналина гидрохлорида ) или норадреналина (0,1% раствор 4 мл) вместе с 100-150 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты ( Аминокапроновой кислоты р-р 5% ) или дают пить по 1 ст.л. этой смеси каждые 15 мин. Эндоскопические методы лечения Хирургическое лечение Тактика лечения Лечение пациента с синдромом Мэллори-Вейсса должно начинаться с проведения реанимационных мероприятий, направленных на поддержание нормальной гемодинамики, и выполнения (как можно быстрее) эндоскопического исследования. Гемодинамически нестабильным пациентам и пациентам, которым необходимо проведение повторных эндоскопических вмешательств следует воздержаться от приёма пищи. В остальных случаях при отсутствии тошноты или рвоты у пациента возможно осторожное употребление жидкой пищи и при нормальной её переносимости переход на обычную диету в течение 48 часов. В случае визуализации некровоточащего сосуда или прилипшего к слизистой оболочки сгустка крови каких-либо дополнительных манипуляций, как правило, не производят (за исключением случаев наличия коагулопатии у данного пациента). Также не требует проведения активного лечения при синдроме Мэллори-Вейсса наличие фибринозных наложений в месте дефекта слизистой оболочки, так как риск развития повторного кровотечения в данном случае минимален. Таким пациентам показано наблюдение в стационаре в течение 48 часов. Наличие активного кровотечения в области желудочно-пищеводного соединения является показанием к проведению эндоскопических манипуляций, направленных на его остановку. При неэффективности эндоскопических методов применяется эмболизация левой желудочной ПРОГНОЗ В основном прогноз при синдроме Мэллори-Вейсса благоприятный. У подавляющего большинства пациентов кровотечение останавливается самостоятельно и повреждение слизистой заживает в течение 48-72 часов. Тяжесть кровотечения зависит от глубины разрыва стенки. Чаще отмечается умеренное кровотечение, которое в большинстве случаев останавливается самостоятельно. При глубоких разрывах и повреждении крупных сосудов (артерий и вен) кровотечение может быть массивным. ПРОФИЛАКТИКА Основой профилактики является предупреждение развития частой и длительной рвоты, причиной которой зачастую служит алкогольная интоксикация, то есть следует избегать чрезмерного употребления алкоголя. Необходимо проводить своевременной лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые могут сопровождаться тошнотой и рвотой. |