Кисты легких Этиология и патогенез
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
26. Дисгормональная гиперплазия молочной железы Дисгормональные гиперплазии Дисгормональные мастопатии (болезнь Реклю, болезнь Шиммельбуша, фиброаденоматоз, склерозирующий аденоматоз молочной железы и др.) – пролиферативные изменения молочных желез, характеризующиеся разрастанием плотной соединительной ткани, в которой расположены очаги рыхлой железистой ткани и мелкие кисты с прозрачной жидкостью. Этиология мастопатий Дисгормональные нарушения, обусловленные расстройством регуляторных механизмов различного уровня (ЦНС, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система, яичники, симпато-адреналовая система). Под влиянием нервно-эндокринного дисбаланса (стрессы, гиперэстрогенемия различного генеза и др.) изменяется цикличность физиологических процессов в ткани молочной железы, что манифестируется пролиферативной реакцией различных клеточных элементов. Клинико-морфологическая классификация мастопатий 1. Узловые 2. Диффузные 3. Пролиферативные. Гистологическая классификация 1. Фиброзная форма 2. Кистозная форма 3. Железистая форма 4. Папиллярная (внутрипротоковая) форма Клиника мастопатии боль в пораженной молочной железе появляется в середине менструального цикла или перед менструацией: колющая, пульсирующая, жгущая; кожа молочной железы не изменена; при пальпации определяются подвижные одиночные или множественные узлы, которые не связаны с кожей, малоболезненные (узловая форма) или диффузное увеличение одной или нескольких долек молочной железы, которые равномерно уплотнены, болезненны; вне менструального цикла уплотнение железы несколько уменьшается, боль исчезает; регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны; у 20% пациентов наблюдаются выделения из соска янтарного цвета или геморрагического характера. При ультразвуковом исследовании и маммографии определяется тень тяжистого характера, иногда выявляются очаги просветления (кисты) или уплотнения (кальцинаты). Диагноз подтверждается микроскопическим исследованием пунктата или гистологическим изучением секторального биоптата. Лечение мастопатии При узловой форме показана секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием. При диффузной мастопатии больные находятся на диспансерном учете у маммолога, где применяется консервативная терапия, направленная на регуляцию функции эндокринных желез и, прежде всего яичников, а также лечение заболеваний женских половых органов сопутствующей патологии (заболеваний печени, санацию хронических очагов инфекции). Широкое распространение для уменьшения пролиферативных процессов получило лечение c применением микродоз йода, компрессов с 30…40% раствором димексида, антиоксидантного комплекса, фитотерапии, мастодинона и др. По показаниям назначают андрогены, прогестерон. Гинекомастия – дисгормональное заболевание молочных желез у мужчин. Причинами развития гинекомастии могут быть нарушения функции гипофиза, коры надпочечников, хронические заболевания печени. Патоморфологические формы гинекомастии 1. Диффузная – характерна для юношей 2. Узловая форма встречается, как правило, у взрослых. Лечение гинекомастии В подавляющем большинстве случаев производится оперативное удаление пораженной железы с срочным гистологическим исследованием. Фиброаденома весьма часто развивается на фоне дисгормональной мастопатии, появляется плотный узел, медленно прогрессирующий. Это типичная доброкачественная опухоль (имеет капсулу, экспансивный медленный рост, не метастазирует). При УЗИ и маммографии определяется округлая (овальная) тень с четкими контурами. Лечение – оперативное: типичная секторальная резекция грудной железы в пределах здоровых тканей с удалением полоски кожи и ретромаммарной клетчатки. Листовидная фиброаденома – разновидность периканаликулярной фиброаденомы. Настоящей капсулы не имеет, однако она хорошо отграничена от окружающих тканей, имеет слоистую структуру, характеризуется быстрым прогрессирующим ростом, достигая иногда больших размеров. Кожа, как правило, в процесс не вовлекается. Лечение – оперативное: типичная секторальная резекция с срочным гистологическим исследованием, поскольку листовидная фиброаденома иногда подвергается злокачественному перерождению. Липома – доброкачественная опухоль, чаще всего исходящая из подкожной жировой клетчатки, характеризуется медленным ростом, гладкой поверхностью, мягко-эластической консистенцией. Иногда опухоль исходит из ретромаммарного пространства. Лечение – оперативное, удаление опухоли вместе с капсулой. Галактоцеле (молочная киста) – ретенционная киста одного из протоков. Гладкое, мягко-эластическое образование, медленно прогрессирующее, не вызывающее расстройства здоровья. При УЗИ определяется кистозное образование, при пункции аспирируется тягучая жидкость, с примесью молока. Лечение – повторные пункции с промыванием антисептиками, введение йодоната. При рецидиве заболевания производится операция – вылущение кисты. 27. Инородные тела желудка и двенадцатиперстной кишки Инородные тела желудка и двенадцатиперстной кишки Инородные тела могут попадать в желудок и двенадцатиперстную кишку через рот или через стенки при их повреждении. Проглатывание инородных тел происходит в состоянии опьянения, при психических расстройствах, иногда умышленно с целью членовредительства. Дети иногда случайно заглатывают мелкие предметы (пуговицы, монеты, гайки и др.). Клиническая картина и диагностика. Симптомы зависят от характера, формы, величины, количества инородных тел. Мелкие инородные тела (пуговицы, монеты и др.) обычно выходят естественным путем, не причиняя болезненных ощущений. Крупные и особенно остроконечные предметы (иглы, стекла, рыбьи кости и др.) могут вызывать воспалительные изменения в стенках пищеварительного тракта вплоть до перфорации и развития перитонита. При ущемлении инородного тела в привратнике или двенадцатиперстной кишке возникают симптомы острой обтурационной непроходимости кишечника: боль схваткообразного характера в верхней половине живота, рвота. В желудок (в двенадцатиперстную кишку) могут попадать желчные конкременты в случае перфорации язвы в желчный пузырь, содержащий конкременты, или в результате пролежня желчного пузыря и стенки желудка либо двенадцатиперстной кишки. Из желудка они могут быстро эвакуироваться. Заброс желудочного или дуоденального содержимого через свищ в желчный пузырь способствует прогрессированию воспаления в нем и в желчных протоках. В ряде случаев камень ущемляется в тонкой кишке вследствие ее спазма и возникает острая непроходимость кишечника. Лечение. При наличии в желудке мелких круглых предметов применяют выжидательную тактику, поскольку такие инородные тела могут выйти естественным путем. Положение инородного тела в желудке и прохождение его по кишечнику контролируют рентгенологически. Инородное тело можно удалить из желудка или двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопа. В случае, когда проглоченный предмет угрожает перфорацией стенке желудка или кишки (острые предметы, иглы и т. п.) и не может пройти через весь пищеварительный тракт или его невозможно извлечь с помощью гастроскопа, показаны операция гастротомии и удаление инородного тела. При попадании в желудок желчных конкрементов проводят оперативные вмешательства: разъединение органов, образующих свищ, холецистэкто-мию, резекцию желудка (при язве желудка), ваготомию с дренирующей желудок операцией (при язве двенадцатиперстной кишки). В случае развившейся непроходимости кишечника производят энтеротомию с удалением конкремента. Безоары — инородные тела, образующиеся в желудке из проглоченных неперевариваемых волокон у людей, употребляющих большое количество растительной клетчатки, особенно плоды хурмы, инжира и др. Из волокон клетчатки образуются так называемые фитобезоары; у лиц с неуравновешенной психикой, имеющих привычку грызть свои волосы и проглатывать их (трихофагия), — трихобезоары; у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, — шеллакобеозары (из спиртового лака, политуры и др.); У лиц, имеющих привычку жевать смолы, вар — пиксобезоары. Из животного жира при частом его употреблении (козье, баранье сало) образуются стибо-безоары, из дрожжеподобных грибков — микобезоары. Образование безоара, как правило, происходит в желудке, редко — в дивертикуле двенадцатиперстной кишки. К факторам риска относят гипо- и анацидное состояние, нарушение моторики желудка после его резекции или ваготомии. При наличии в желудке безоара пациента может беспокоить тупая боль, ощущение тяжести в эпигастральной области после еды. Лечение. При небольших, мягких безоарах, отсутствии осложнений назначают ферментные препараты (папаин), ранее оперированным больным — пепсин, соляную кислоту, антимикотические средства во время гастроскопии, производят разрушение безоара внутри желудка, а затем отмывают его куски. При неэффективности данного метода показаны операция гастрото-мии и удаление безоара. 28. Осложнения язвенной болезни (пенентрация, пилородуоденальный стеноз, малигнизация, перфорация, кровотечение) Осложнения язвенной болезни Наиболее частыми осложнениями язв желудка и двенадцатиперстной кишки являются: 1) кровотечение (5—10 %), 2) перфорация (у 10 %), 3) стеноз при вратника и двенадцатиперстной кишки (10—40 %), 4) пенетрация язвы (5 %). 11.6.1.1. Желудочно-кишечные кровотечения Этиология и патогенез. Кровотечение разной степени интенсивности мо жет происходить из артерий, вен, капилляров. Различают кровотечения скрытые (оккультные), проявляющиеся вторичной гипохромной анемией, и явные. Скрытые кровотечения часто бывают хроническими и происходят из ка пилляров, сопровождаются железодефицитной анемией, слабостью, сниже нием гемоглобина и эритроцитов. Скрытое кровотечение можно выявить исследованием кала или желудочного содержимого на присутствие крови (бензидиновая или гваяковая пробы). Источниками желудочно-кишечных кровотечений чаще всего являются язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, стрессовые язвы, острые эрозии слизистой оболочки (эрозивный гастрит). Реакция организма больного зависит от объема и скорости кровопотери, степени потери жидкости и электролитов, возраста больного, сопутствую щих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых. Массивное кровотечение со столь значительной потерей крови вызывает: 1) ги- поволемический шок; 2) острую почечную недостаточность, обусловленную снижением фильтрации, гипоксией, некрозом извитых канальцев почек; 3) печеночную недостаточность в связи с уменьшением печеночного крово тока, гипоксией, дистрофией гепатоцитов; 4) сердечную недостаточность, обусловленную кислородным голоданием миокарда; 5) отек мозга вследст вие гипоксии; 6) диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; 302 7) интоксикацию продуктами гидролиза крови, излившейся в кишечник. Все эти признаки означают, что у больного развилась полиорганная недос таточность. Клиническая картина и диагностика. Ранними признаками острой мас сивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, тахи кардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета "кофейной гущи") зависит от превращения гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотече нии. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свиде тельствует о продолжающемся кровотечении; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени — признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию при вратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению испражнений в виде "вишневого желе" или примеси малоизмененной крови. Острые желудочно-кишечные кровотечения, основным признаком кото рых является только мелена, имеют более благоприятный прогноз, чем кро вотечения, проявляющиеся прежде всего обильной повторной кровавой рвотой. Наиболее высока вероятность неблагоприятного прогноза при од новременном появлении кровавой рвоты и мелены. Источником кровотечения, возникающего в период обострения у лиц молодого возраста, чаще является язва двенадцатиперстной кишки, у боль ных старше 40 лет — язва желудка. Перед кровотечением нередко боль уси ливается, а с момента начала кровотечения — уменьшается или исчезает (симптом Бергмана). Уменьшение или устранение боли пептического ха рактера связано с тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту. Кровотечение может быть первым признаком язвы желудка или двена дцатиперстной кишки, протекавшей до этого бессимптомно (около 10 %), или проявлением остро возникшей язвы (стрессовая язва). При осмотре обращают на себя внимание страх и беспокойство больно го. Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен; артериальное давление может быть нормальным или пониженным. Дыхание учащенное. При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта. Ориентировочная оценка тяжести кровопотери возможна на основании внешних клинических проявлений кровотечения, определения шокового индекса по частоте сердечных сокращений (см. "Острый живот"), величине артериального давления, измерения количества крови, выделившейся с рво той и жидким стулом, а также при аспирации содержимого из желудка. По казатели гемоглобина, гематокрита, центрального венозного давления (ЦВД), объема циркулирующей крови (ОЦК), почасового диуреза позволя ют более точно оценить тяжесть кровопотери и эффективность лечения. При исследовании крови в ранние сроки (несколько часов) после начала острого кровотечения число эритроцитов и содержание гемоглобина могут оставаться на нормальном уровне. Это связано с тем, что в течение первых часов происходит выброс эритроцитов из депо. С учетом приведенных выше данных можно выделить четыре степени тя жести кровопотери. I степень — хроническое оккультное (скрытое) кровотечение, содержа ние гемоглобина в крови незначительно снижено, признаки нарушения ге модинамики отсутствуют. II степень — острое небольшое кровотечение, ЧСС и артериальное дав ление стабильны, содержание гемоглобина 100 г/л и более. III степень — острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, неболь шое снижение артериального давления, шоковый индекс более 1, содержа ние гемоглобина менее 100 г/л). IV степень — массивное тяжелое кровотечение (артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., ЧСС свыше 120 в 1 мин, шоковый индекс около 1,5, со держание гемоглобина менее 80 г/л, гематокрит менее 30, олигурия — диу рез менее 40 мл/ч). Обследование и лечение больных с острым кровотечением осуществляют в отделении реанимации, где проводят следующие первоочередные мероприятия: 1) катетеризация подключичной вены или нескольких периферических для быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения ЦВД; 2) зондирование желудка для его промывания и контроля за возможным возобновлением кровотечения; 3) экстренная эзофагогастродуоденоскопия и одновременная попытка остановки кровотечения обкалыванием кровоточащей язвы или коагуляци ей кровоточащего сосуда; 4) постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (он должен составлять не менее 50—60 мл/ч); 5) определение степени кровопотери; 6) кислородная терапия; 7) гемостатическая терапия; 8) аутотрансфузия (бинтование ног); 9) очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник. Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3—4 л) про изводят (удаление излившейся крови, сгустков) для подготовки к эндоско пическому исследованию и остановки кровотечения. Под холодной водой подразумевается вода температуры 4 °С, хранившаяся в холодильнике или охлажденная до указанной температуры добавлением кусочков льда. Введе ние зонда в желудок и аспирация содержимого через определенные интер валы времени позволяют следить за динамикой кровотечения. Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативным мето дом диагностики кровотечения. По данным эндоскопического исследова ния различают три стадии язвенных кровотечений (по Форрест), имеющие значение в алгоритме выбора метода лечения: I стадия — активно кровоточащая язва. II стадия — признаки остановившегося свежего кровотечения, видны тромбированные сосуды на дне язвы, сгусток крови, прикрывающий язву или остатки крови в желудке или двенадцатиперстной кишке. III стадия — отсутствие видимых признаков кровотечения. Иногда ука занные стадии обозначают как Форрест 1; 2; 3. Рентгенологическое исследование в диагностике язвенных кровотечений менее информативно. Оно отходит на второй план по точности и информа тивности. Желудочно-кишечное кровотечение следует дифференцировать от легоч ного кровотечения, при котором кровавая рвота имеет пенистый характер, сопровождается кашлем, в легких нередко выслушивают разнокалиберные влажные хрипы. Лечение. При выборе метода лечения необходимо учитывать данные эн доскопии (стадия кровотечения на момент эндоскопии по Форрест), интен сивность кровотечения, его длительность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента. Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилакти ку и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты и пепсина внутривенным введением блокаторов Н2 -рецепторов — ранитидина (и его аналогов — гистак, ранитал), фамотидина (кватемал). При возможности перорального приема препаратов целесообразно назначать более эффектив ные при кровоточащей язве блокаторы протонной помпы — омепразол, хо- линолитики (гастроцепин), антациды и препараты, уменьшающие крово снабжение слизистой оболочки (вазопрессин, питуитрин, соматостатин). При эндоскопии кровотечение можно остановить введением в подслизи- стую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий фибриноген, децинон и др.), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд (диатермокоа- гуляция, лазерная фото коагуляция). В большинстве случаев (около 90 %) острое кровотечение можно остановить консервативными мероприятиями. Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой аг регации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состоя ния, дезинтоксикацию. При инфузионной терапии стремятся достичь умеренной гемодилюции (содержание гемоглобина должно составлять не менее 100 г/л, а гематокрит быть в пределах 30 %), которая улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление току крови, облегчает работу сердца. Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов рео логического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой крово- потере производят инфузию реополиглюкина, гемодеза в объеме до 400— 600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов. При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен равняться 30—40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должно быть равно 2:1. Назначают поли- глюкин и реополиглюкин до 800 мл, увеличивают дозу солевых и глюкозо содержащих растворов. При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение пере ливаемых растворов и крови 1:1 или 1:2. Общая доза средств для инфузион ной терапии должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-250 %. Для поддержания онкотического давления крови используют внутривен ное введение альбумина, протеина, плазмы. Ориентировочный объем инфу зий можно определить по величине ЦВД и почасовому диурезу (после тера пии он должен быть более 50 мл/ч). Коррекция гиповолемии улучшает цен тральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии устра нения дефицита кислородной емкости крови. Хирургическое лечение кровоточащей язвы. Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест 1), которое не удается оста новить эндоскопическими и другими методами; ее необходимо проводить в ранние сроки от начала кровотечения, так как прогноз при поздних вмеша тельствах резко ухудшается. При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении опера цию проводят на фоне массивного переливания крови, плазмозамещаю щих растворов и других противошоковых мероприятий. Срочная операция 20 — 2375 305 показана больным, у которых консервативные мероприятия и перелива ние крови (до 1500 мл за 24 ч) не позволили стабилизировать состояние больного. После остановки кровотечения (Форрест 2—3) операция показана боль ным с длительным язвенным анамнезом, рецидивирующим кровотечением, каллезной и стенозирующей язвой, при возрасте пациента свыше 50 лет. Ре шать вопрос о выборе варианта операции необходимо с учетом сопутствую щих заболеваний, которые могут увеличить риск как раннего, так и поздне го хирургического вмешательства. П ри кровоточаще й язв е желудка рекомендуются следующие операции: стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроею- нальным анастомозом по Ру или Бильрот-I. У ослабленных больных пред почтительнее малотравматичная операция — стволовая ваготомия, гастро- томия с иссечением язвы и пилоропластикой. Наконец, при крайне тяже лом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточа щего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва. П ри кровоточаще й язв е двенадцатиперстно й кишк и производят стволовую или селективную проксимальную ваготомию с про шиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой; при сочетанны х язва х двенадцатиперстно й кишк и и желудк а — стволовую ваготомию в сочетании с антрумэктомией и анастомозом по Ру. Если консервативная терапия была эффективна, кровотечение не возоб новилось, то больных оперируют в плановом порядке после предопераци онной подготовки, проводимой в течение 2—4 нед в целях заживления язвы или уменьшения периульцерозного воспаления. Летальность после опера ций колеблется от 5 до 15 %. П ри синдром е Мэллор и — Вейс а применяют тампонаду зондом Блейкмора. При безуспешности тампонады производят операцию гастрото- мии с ушиванием дефекта слизистой оболочки. Кровотечени е из эрози й (эрозивный гастрит) и стрессовы х я з в может иметь угрожающий характер. Эрозии, представляющие собой мелкие поверхностные множественные дефекты слизистой оболочки разме ром 2—3 мм, располагаются преимущественно в проксимальном отделе же лудка. Появлению эрозий и стрессовых язв предшествует тяжелая механи ческая травма, обширные ожоги, шок, гипоксия, тяжелая операционная травма, экзогенная и эндогенная интоксикация. Основной причиной эро зивного гастрита является гипоксия слизистой оболочки, обусловленная на рушением микроциркуляции, повышением проницаемости капилляров и ишемией стенки желудка. Слизистая оболочка отечная, обычно покрыта множественными петехиями и кровоизлияниями. На фоне ослабления за щитного слизисто-бикарбонатного барьера возникает повреждение слизи стой оболочки соляной кислотой и пепсином. Важную роль в нарушении микроциркуляции и повреждении слизистой оболочки играет обратная диффузия водородных ионов. Диагноз устанавливают по клиническим и типичным эндоскопическим данным. Лечение, как правило, консервативное. Назначают антисекретор ные препараты: омепразол, ингибиторы Н2 -рецепторов (ранитидин, фамо- тидин), сукральфат, антациды, средства, уменьшающие кровенаполнение слизистой оболочки (секретин, октапрессин), раствор адреналина внутрь для местного воздействия на капилляры. Желудок периодически промыва ют холодной водой (при температуре около 4 °С) для удаления сгустков кро ви и остановки кровотечения. По полной программе проводят интенсивную терапию. Кровоточащие эрозии и язвы коагулируют через эндоскоп. Ус- 306 пешность лечения 90 %. Необходимость в операции возникает редко. При меняют селективную проксимальную ваготомию, иногда ушивание дефек тов, перевязку артерий, питающих желудок, и совсем редко — резекцию же лудка. 11.6.1.2. Перфорация язвы Перфорация язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость. Различают перфорации язвы свободные и прикрытые. При прикры т ой перфорации перфоративное отверстие бывает обтурировано соседним органом (большой сальник, печень, поджелудочная железа, мезоколон и т. д.), или прикрыто изнутри складкой слизистой оболочки, или обтуриро вано кусочком плотной пищи. Чаще наблюдается перфорация в свободную брюшную полость язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки и пре- пилорической зоны, реже — язвы передней стенки тела желудка, так как стенка в этом месте прикрыта печенью (язва чаще пенетрирует в печень). Перфорация язв, расположенных на большой кривизне желудка, бывает редко. Язвы задней стенки желудка могут перфорировать в сальниковую сумку. Возможна перфорация нескольких язв одновременно. Прободение может возникнуть как при острой, так и при хронической язве, обычно — в период обострения болезни, но может наблюдаться в слу чаях бессимптомного течения язвы. Истечение в брюшную полость содер жимого двенадцатиперстной кишки или желудка быстро ведет к развитию диффузного или отграниченного перитонита. Перфорация язвы в свободную брюшную полость. Клиническая картина и диагностика. В клиническом течении перфорации условно выделяют три периода: первый — период внезапных острых болей, второй — период "мни мого благополучия", третий — период диффузного перитонита. Данные лабораторных исследований выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение показателей гемогло бина и гематокрита в результате обезвоживания, снижения ОЦК. При био химических исследованиях отмечаются нарушения водно-электролитного и кислотно-основного состояния, что проявляется гиперкалиемией, метабо лическим ацидозом, увеличением содержания в крови мочевины и креати- нина. При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной по лости, пневматоз тонкой и толстой кишки, свидетельствующий о развитии паралитической непроходимости. Дифференциальная диагностика. Перфорацию язвы в ранний период диф ференцируют от острых заболеваний, при которых возникает острая боль в верхней половине живота. К таким заболеваниям относится перфора ц ия опухол и желудк а у больных обычно старше 50 лет, отмечающих симптомы, характерные для опухоли желудка: снижение аппетита, слабость, похудание, предшествовавший ахилический гастрит. Иногда пальпируется опухоль в эпигастральной области. Клинические проявления перфорации опухоли аналогичны. Эндоскопия или рентгенологическое исследование уточняет диагноз. Малигнизация язвы Малигнизация язвы – это перерождение язвы в рак. Как правило, бластотрансформации подвергаются язвы желудка (6…8%). Характерные признаки перерождения язвы в рак: Болевой синдром становится менее выраженным, постоянным и не зависит от приема пищи. Потеря аппетита. Отвращение к мясной пище. Прогрессирующая потеря массы тела Ухудшение общего состояния (снижение работоспособности, повышенная утомляемость, дискомфорт и др.). Размер язвы больше 2,5-3 см. Локализация язвы (длительно существующие язвы большой кривизны желудка малигнизируются у 90% больных, нижней трети желудка – у 86%, кардиального отдела желудка – у 48%). Рентгенологические признаки (язвенный дефект имеет неправильную, трапецевидную форму, высокие подрытые неровные края, ригидность стенки желудка, отсутствие перистальтики и др.). Эндоскопические признаки (язвенный дефект больше 2,5-3 см, нерезкое очертание краев язвы, зернистость слизистой вокруг неё, опухолевидные разрастания в самой язве или по её краям и др.). Особенно ценные данные можно получить методом гастробиопсии (6-7 кусочков–биоптатов из разных зон язвы) с последующим морфологическим исследованием. Лечение малигнизированных язв желудка оперативное, выполняется субтотальное или тотальное удаление желудка (гастрэктомия) как при первичном раке данного органа. Общие принципы лечения язвенной болезни желудка и 12 пк В соответствии с показаниями возможно консервативное или оперативное лечение. Ближайшими задачами консервативной терапии являются: снижение желудочной секреции и протеолитической активности желудочного сока; ликвидация болевого синдрома; подвление воспалительного процесса в язве; восстановление основных функций желудка и 12-перстной кишки; усиление репаративных процессов в организме; нормализация деятельности вегетативной нервной системы, подкорковых структур и ЦНС; повышение иммунобиологических возможностей организма. Противосекреторные препараты блокаторы Н2 рецепторов гистамина 1-го, 2-го и 3-го поколений (циметидин, гистодил, ранитидин, фамотидин, ильфанин, квамател и др.); производные бензимидазола, блокирующие фермент, участвующий в конечной стадии синтеза и экскреции соляной кислоты (омепразол, омез, мепрал, огаст, лосек); антихолинэстеразные средства (атропин, платифиллин, хлоразил и др.). Антацидные препараты и адсорбенты растворимые (бикарбонат натрия, смесь Бурже) нерастворимые (карбонат кальция, гидроокись алюминия, альмагель, фосфолюгель) комбинированные препараты (викалин, викаир и др.) Анальгетики и спазмолитики (баралгин, триган, спазмалгон, но-шпа, папаверин) Цитопротекторные средства простогландины (цитотек, мезопростол, энпростил); препараты местного защитного действия (де-нол, сукрафальк, софалкон и др.); слизеобразующие средства (карбеноксолон, ликвиритон – связывают желчные кислоты, показаны при ДГР). Репаранты препараты, восстанавливающие нарушенную регенерацию слизистой гастродуоденальной зоны (метилурацил, нуклеинат натрия, рибоксин, витамины, масло облепихи, алантон); анаболические гормоны (ретаболил, нерабол, феноболин и др.); препараты, улучшающие микроциркуляцию (солкосерил, актовегин и др.). Седативные препараты (валериана, элениум, диазепам, эглонил и др.) Антигелиобактерные – препараты (де-нол в сочетании с ампициллином, амоксициллином, трихополом, фуразолидоном и др.) Показания к операции при язвенной болезни Абсолютные: прободная язва, пилородуоденальный стеноз любой степени выраженности, хроническая язва с подозрением на малигнизацию, профузное кровотечение, не поддающееся остановке консервативными мероприятиями. Относительные: хроническая язва с пенетрацией, хроническая язва желудка, локализующаяся в области большой кривизны и тела желудка, рецидив после ушивания перфоративной язвы; безуспешность консервативного лечения дуоденальной язвы в течение двух лет; пептические язвы анастомоза; повторные кровотечения; ножественные язвы, особенно с высокой кислотопродукцией. В настоящее время расширены показания к оперативному лечению неосложненной язвенной болезни желудка: неосложненная язвенная болезнь тела желудка по малой кривизне (не более 3 см от привратника); язва кардии (по малой кривизне от пищеводно-кардиального перехода до 2 см); язва субкардии (вниз по малой кривизне на расстоянии от 2 до 3 см); язва желудка незаживающая, несмотря на адекватное лечение (до 3мес.); часто рецидивирующие (2-3 раза в год) язвы желудка и 12-перстной кишки. При язвенной болезни пилорического отдела желудка и 12-перстной кишки сроки выполнения хирургических вмешательств выбираются индивидуально, в зависимости от эффективности консервативного лечения, частоты рецидивов и риска возникновения осложнений. Если в течение года язва рецидивирует часто, медленно заживает, то в течение 2-х лет необходимо решить вопрос с хирургом о дальнейшей тактике. При редких обострениях, вопрос о хирургическом вмешательстве решается в течение 4-5 лет от начала заболевания, исходя из клинической картины. Осложнения язвенной болезни Пилородуоденальный стеноз -сужение начального отдела двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка Клиника пилородуоденального стеноза Состояние больных тяжелое, живот увеличен в объеме, шум плеска практически по всему животу, изнурительная икота. В развитии клиники пилородуоденального стеноза имеют решающее значение три фактора: Степень сужения выходного отверстия желудка; Состояние мышечной стенки желудка Воспалительная инфильтрация в области язвенного дефекта. Лечение пилородуоденального стеноза Восстановление водно-электролитного обмена путем введения сбалансированных по ионному составу растворов (р-р Рингера, Дарроу и др.), каллоидных растворов. Контроль восстановления водно-электролитного баланса: исследование ЦВД почасовой и суточный диурез; удельный вес суточной мочи; исследование электролитов. При гастральной тетании повторное внутривенное введение растворов хлористого кальция (10% - 10 мл) и натрия (10% - 10 мл). Парентеральное питание (аминокислоты и гипертонические растворы глюкозы) Противоязвенное лечение Систематическая декомпрессия желудка с фракционным промыванием его просвета Оперативное лечение, цель: устранение непроходимости, создание условий для восстановления пассажа, излечение от язвенной болезни. Выполняются органосохраняющие оперативные вмешательства: различные виды ваготомий (СПВ, КЖВ, СтВ) с дренирующими желудок операциями (дуоденопластика или пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, Финнею, гастродуоденостомия по Джабулею, гастроэнтеростомия). При декомпенсированном стенозе «Б» выполняется резекция желудка по Бильрот I, Бильрот II, Ру. Вопрос № 29 |