Для выявления состояний, приведших к развитию постхолецистэктомического синдрома, назначают лабораторные исследования крови, чтобы обнаружить возможный воспалительный процесс, а также инструментальные методики, направленные на диагностирование патологий органов и систем, как непосредственно оказывающих влияние на работу билиарной системы, так и опосредованно действующих на общее состояние организма.
Спиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ печени) максимально точно визуализирует состояние органов и сосудов брюшной полости, также информативной методикой является УЗИ брюшной полости. Эти методы могут выявить присутствие конкрементов в желчных протоках, послеоперационное воспаление желчных путей, поджелудочной железы.
Нарушения в циркуляции желчи выявляют с помощью радионуклеидного исследования – сцинтиграфии. При этом в организм вводится специфический маркер, который скапливается в желчи.
Одним из самых информативных методов, позволяющих изучить состояние протоков билиарной системы является РХПГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография). В ходе этого исследования выявляются нарушения тока желчи, отмечают состояние желчных путей, протоков, ампулы Фатерова сосочка, выявляют мелкие конкременты, отмечают скорость выделения желчи.
Для исключения патологии сердца используют ЭКГ.
Лечение постхолецистэктомического синдрома
Лечение, как правило, включает в себя щадящую диету: соблюдение режима питания – еда небольшими порциями 5-7 раз в день, пониженное суточное содержание жиров (не более 60 грамм), исключение жареных, кислых продуктов, острой и пряной пищи, продуктов, обладающих желчегонной активностью, раздражающих слизистые оболочки элементов, алкоголя. При выраженном болевом синдроме для его купирования применяют дротаверин, мебеверин. Лекарственные средства назначаются гастроэнтерологом в соответствии с принципами медикаментозного лечения основной патологии.
Хирургические методы лечения направлены на дренирование и восстановление проходимости желчных протоков. Как правило, проводится эндоскопическая сфинктеропластика.
Прогноз
Прогноз излечения от постхолецистэктомического синдрома связан с излечением от основного заболевания, послужившего причиной развития симптомокомплекса.
43. Острый панкреатит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, диф. диа-ка. Лечение, патогенез.
Острый панкреатит - заболевание, в основе которого лежит воспалительно-некротический процесс, обусловленный аутолитическими механизмами.
Этиология.
Острый панкреатит – дегенеративно-воспалительное поражение поджелудочной железы, вызываемое разными причинами. В основе заболевания лежит аутолиз тканей поджелудочной железы вследствие воздействия на нее собственных активизированных протеолитических ферментов – это ферментативно-химический процесс, к которому вторично может присоединиться инфекция.
Патогенез.
Под влиянием одной из приведенных причин или комбинации их происходит активация собственных ферментов поджелудочной железы и ее аутолиз; в процесс постепенно вовлекаются и окружающие ткани. При повреждении ацинозных клеток поджелудочной железы начинает выделяться клеточный фермент цитокиназа, которая также способствует активации трипсиногена. Исход активации зависит от состояния системы "трипсин-ингибитор". При достаточности компенсаторных реакций организма активированный трипсин нейтрализуется ингибиторами, и равновесие в системе восстанавливается; при значительном количестве цитокиназ или недостаточной реактивности организма наступает дефицит ингибитора и равновесие нарушается, происходит самопериваривание ПЖ, развивается ОП.
Процесс протекает двухфазно: 1-ая фаза трипсиновая (протеолитическая) –
2 фаза – липазная
Эти изменения самой железы и окружающих ее тканей приводят к "химическому", асептическому, ферментативному перитониту (в 70% случаев).
При присоединении инфекции наступает абсцедирование, гнойное расплавление ткани железы и перитонит становится гнойным. Тяжелые формы ОП сопровождаются явлениями полиорганной недостаточности.
Клиническая картина.
Очень многообразна в зависимости от формы поражения, локализации процесса, реактивности организма.
Боли –в эпигастрии (99 – 100%); иррадиируют чаще в спину (48%), больше влево (68%), при холецистопанкреатите – вправо; опоясывающие (50%), Может наблюдаться иррадиация в область сердца, симулирующая стенокардию и даже инфаркт, Обычно боли интенсивные, иногда очень интенсивные, начинаются внезапно
Рвота – почти постоянный симптом, появляется вслед за появлением болей и не снимает их, многократная (82%), не приносящая облегчения. Отрыжка наблюдается в 75% случаев.
Задержка в отхождении газов и кала, вздутие живота в результате паралитической непроходимости (очаг в зоне n. splanchnici).
Бледность или желтушность кожных покровов (желтуха механическая или токсическая).
В тяжелых случаях – цианоз (цианоз лица – симптом Мондора, пупка – симптом Кулена, боковых отделов живота – Грей-Тернера) – в результате действия протеолитических ферментов на сосудистую стенку и легочной недостаточности).
Язык – обложен, сух.
Запах ацетона изо рта.
Температура тела нормальная или субфебрильная, в тяжелых случаях субнормальная.
АД сначала нормальное, в тяжелых случаях пониженное, вплоть до коллапса.
Пульс – сначала брадикардия, затем тахикардия, слабое наполнение,
Психосоматические расстройства – делирий (дифференцировать с алкогольным делирием!!!).
Снижение диуреза, вплоть до ОПН; другие признаки ПОН.
В анамнезе – погрешности в диете – жирная пища, алкоголь, пищевые отравления, а также холециститы, язвенная болезнь, гастриты, беременность.
Осмотр живота:
вздутие, больше в эпигастрии – раздутая поперечная ободочная кишка (симптом Бонде), часто симулирует непроходимость кишечника,
цианоз области пупка – симпом Кулена, боковых отделов – симптом Грей-Тернера (7%).
Пальпация болезненна в проекции ПЖ, напряжение мышц незначительно или отсутствует (забрюшинное расположение). Болезненность точки под мечевидным отростком (симптом Каменчик), на 6 – 7 см выше пупка – симптом Кёртэ. Болезненность в левом реберно-позвоночном углу – симптом Мейо-Робсона,
Отсутствие пульсации аорты при пальпации в проекции ПЖ – симптом Воскресенского.
Перитонеальные явления вначале отсутствуют, при выходе процесса за пределы сальниковой сумки – положительны по всему животу.
Притупление в боковых отделах живота – при перитоните.
Исчезновение перистальтических шумов "молчащий живот"
Симптомы ПОН.
Дифференциальная диагноз.
а) прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки,
б) острым холециститом,
в) острым аппендицитом,
г) острым гастритом,
д) пищевой интоксикацией,
е) острой кишечной непроходимостью,
ж) тромбозом мезентериальных сосудов,
з) острым пиелонефритом,
и) стенокардией и инфарктом миокарда
к) внематочной беременностью.
Лечение
Еще недавно оставался спорным вопрос консервативное или оперативное лечение показано. От чрезмерного консерватизма переходили к излишней хирургической активности. В настоящее время общепризнанно, что начинать лечение нужно с консервативных мероприятий. Они себя оправдывают у 70% больных (В.С.Розанов) – при катаральной и геморрагической формах.
Лечение включает:
Постельный режим: с гипотермией – холод на область эпигастрия, промывание желудка холодной водой;
Полный голод в течение 2 – 5 дней (снижает секрецию желудка и ПЖ). Некоторые разрешают щелочную воду. Затем специальная диета по дням.
Аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд (удаление соляной кислоты, борьба с парезом).
Двухсторонние паренефральные блокады, повторно или коктейли (атропин + промедол + пипольфен + новокаин в/в) – не применяется у больных старше 60 лет!
Ингибиторы протеаз – трасилол, салол, контрикал, гордокс и др. в первые дни (5 – 7) в больших дозах. При отсутствии их возможно применение цитостатиков – 5 фторурацил, циклофосфан – внутриартериально, внутриаортально, регионарно (в чревную артерию) – дают хороший эффект в отечной стадии, хуже при геморрагической, при панкреонекрозе – лишь выводят из состояния ферментативной токсемии и панкреатогенного шока, но не предотвращают деструкцию ПЖ.
Нитроглицерин (1-2 табл.) снимает боли.
Антибиотики широкого спектра действия для предотвращения и борьбы с инфекцией,
Инфузионная дезинтоксикационная и корригирующая терапия под контролем биохимических исследований.
Переливание компонентов крови.
Эпсилон-аминокапроновая кислота.
Десенсибилизирующее препараты.
Антикоагулянты под контролем протромбинового индекса.
Сердечные средства и другое симптоматическое лечение.
Форсированный диурез при почечной недостаточности и для детоксикации.
Рентгенотерапия при возможности.
Энтеральное зондовое питание (очень щадящее).
При тяжелых формах панкреатита с явлениями перитонита иногда применяется, "закрытый метод" (В.С.Савельев, Б.В.Огнев, Ванцян и др. – перитонеальный диализ с помощью лапароскопии и дренирования брюшной полости.
Канюлирование пупочной вены для введении антибиотиков и других средств.
Экстракорпоальная детоксикация – гемо- и лимфосорбция, плазмаферез.
Оперативное лечение – при безуспешности всего комплекса консервативных мероприятий, нарастании тяжести состояния, появлении перитонеальных симптомов, а также при сочетании с явлениями деструктивного холецистита показано хирургическое лечение.
Доступ чаще верхне-срединный.
Сущность операции:
I/ вскрытие сальниковой сумки (чаще всего через желудочно-ободочную связку, реже – через малый сальник или брыжейку ободочной кишки),
2/ Рассечение брюшины над поджелудочной железой, удаление секвестров, или гноя, дренирование ложа железы и сальниковой сумки через контрапертуры в обоих подреберьях двухпросветными дренажами большого диаметра. В последние годы предлагается междольковое дренирование ПЖ.
Субтотальная панкреатэктомия, резекция хвоста или головки ПЖ применяется редко, т.к. дают большую (более 50%) непосредственную летальность и плохие отдаленные результаты. При наличии перитонита операция дополняется санацией и дренированием брюшной полости по общим принципам. При сопутствующем холецистите производится холецистэктомия, при желчной гипертензии декомпрессия желчных путей с помощью холецистостомии, или холедохотомии с дренированием.
Исходы. При консервативном лечении процент летальности колеблется между 10 – 12 и 2 – 3% (возможно за счет улучшения диагностики, лечения более легких форм и даже за счет гипердиагностики). При хирургическом лечении, которое проводится у больных с более тяжелыми формами панкреатита летальность составляет 20 – 50%, а при тотальном панкреонекрозе достигает 100 % . При отечной форме она равна 0, при очаговом некрозе – 11,4%, при субтотальном – 93,8%. Средняя летальность составляет 21%, при деструктивных формах – 85%,
44.Кисты и свищи поджелудочной железы. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, диф. диа-ка. Лечение, патогенез.
Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Заболевание встречается в различных возрастных группах одинаково часто у мужчин и у женщин. Понятие "кисты поджелудочной железы" является собирательным. Различают следующие виды кист.
Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы (дермоидные, тератоидные кисты, фиброзно-кистозная дегенерация).
Приобретенные кисты:
ретенционные кисты, развивающиеся при стриктуре выводных протоков железы, стойкой закупорке их просвета конкрементами, рубцами;
дегенеративные, возникающие вследствие некроза ткани железы при деструктивном панкреатите, травме поджелудочной железы;
пролиферационные- полостные формы опухолей, к которым относятся доброкачественные цистаденомы и злокачественные цистаденокарциномы.
В зависимости от причины и механизмов образования кист, особенностей строения их стенок различают истинные и ложные кисты.
К истинным кистам относят врожденные кисты поджелудочной железы, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы.
Клиническая картина и диагностика. Кисты небольших размеров клинически обычно не проявляются.
Наиболее частыми симптомами больших ложных кист являются тупые ноющие боли в верхней половине живота, диспепсия, нарушения общего состояния (слабость, похудание), периодическое повышение температуры тела, наличие опухолевидного образования в животе.
Боли могут быть постоянными или приступообразными (при компрессии различных отделов кишечника). Иногда отмечают опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные принимают вынужденное положение. Особенно сильными боли бывают в случаях, когда киста оказывает давление на чревное нервное сплетение. Наиболее частыми диспепсическими явлениями бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул. При расположении крупной кисты в головке поджелудочной железы нередко наблюдается механическая желтуха.
При объективном исследовании довольно часто выявляют обычно безболезненное опухолевидное образование в верхней половине живота (подложечная, околопупочная область, правое или левое подреберье) с четкими наружными границами, округлой или овальной формы, гладкой поверхностью.
Диагноз кисты поджелудочной железы основывается на клинических данных и результатах специальных методов исследования. Кисты больших размеров можно обнаружить при пальпации. Кроме незначительного повышения концентрации ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. Рентген, компьютерная томография и ультразвуковое исследование являются наиболее информативными
Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике прежде всего необходимо отличить доброкачественную цистаденому от цистаденокарциномы и ложной кисты. Дифференцируют так же с аневризмой аорты, опухолями забрюшинных лимфатических узлов, опухолями и кистами печени, гидронефрозом, опухолями почек, кистами брыжейки тонкой или ободочной кишки. решающее значение имеют ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, а также ангиография висцеральных ветвей брюшной аорты. При диф. с опухолью используют прицельную пункцию стенки кисты с последующим морфологическим исследованием биоптата.
Лечение. Традиционным способом лечения кист является хирургический. При небольших истинных кистах с тонкими стенками (обычно менее 1 мм) и отсутствии выраженной клинической симптоматики оперативное лечение не показано. При крупных истинных кистах, сопровождающихся симптомами хронического панкреатита или с осложнениями производят энуклеацию кисты или дистальную резекцию поджелудочной железы (при множественных кистах тела и хвоста железы).
Свищи поджелудочной железы — патологические сообщения между протоковой системой или постнекротической полостью поджелудочной железы с другими органами, полостями или поверхностью тела. Свищи поджелудочной железы формируются в результате острого деструктивного панкреатита (30-55 % случаев), травмы поджелудочной железы (12-40 %) (огнестрельной, ножевой, операционной с нарушением целостности ее протоковой системы, спонтанного опорожнения панкреатических кист в близлежащие органы (желудок, кишечник, бронхи) и полости (плевральную, брюшную). Образованию наружных панкреатических свищей способствуют факторы, обусловливающие затруднение оттока секрета поджелудочной железы в просвет двенадцатиперстной кишки (стеноз фатерового сосочка, ущемленный камень фатерового сосочка), а также наружное дренирование сальниковой сумки, ложа поджелудочной железы или панкреатических кист.
В 75-80 % случаев свищи исходят из тела и хвоста поджелудочной железы.
Характер клинических проявлений при свищах поджелудочной железы зависит от его вида, этиологического фактора, периода течения заболевания — формирования свища, его функционирования, развития осложнений.
Период формирования свища сопровождается болью В эпигастрии и в левом подреберье, нередко опоясывающего характера, диспептическими расстройствами, повышением температуры тела, изменением картины крови, появлением инфильтрата в проекции поджелудочной железы. Возникновение указанных симптомов связано с выходом панкреатического секрета в парапанкреатическое пространство, секвестрацией и аутолизом паренхимы поджелудочной железы, окружающих органов и тканей, инфицированием забрюшинной клетчатки.
Диагностика свищей поджелудочной железы. На возможное наличие наружного панкреатического свища указывают данные анамнеза о ранении или операции на поджелудочной железе. Диагноз уточняется биохимическим исследованием отделяемого свища, фистулографией, ретроградной панкреатикохолангиографией, ультрасонографией, компьютерной томографией. Внутренние панкреатические свищи чаще всего диагностируются в связи с обследованием по поводу сопутствующих заболеваний, так как не сопровождаются выраженными клинико-морфологическими нарушениями.
Дифференциальная диагностика свищей поджелудочной железы. Наружные панкреатические свищи дифференцируют со свищами; исходящими из распадающихся опухолей поджелудочной железы, почки, надпочечника, забрюшинной саркомы, дуоденальными и желудочными свищами.
Лечение свищей поджелудочной железы. Большинство свищей при хорошей проходимости вирзунгова протока закрывается на фоне комплексного медикаментозного лечения. Оно направлено на:
угнетение внешнесекреторной функции поджелудочной железы;
инактивацию ферментов панкреатического сока ( аналогично лечению при остром панкреатите);
санацию свищевого хода;
устранение повреждения кожи вокруг свищевого хода;
коррекцию имеющихся нарушений белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, липидного и других обменов;
лечение сопутствующих заболеваний.
Санация свищевого хода достигается его фракционным или постоянным промыванием с активной аспирацией растворами антисептиков, введением антибиотиков. Для защиты кожных покровов от раздражающего действия ферментов поджелудочной железы вокруг свищевого хода на кожу наносятся различные мази и пасты, присыпки, клеи, полимерные пленки.
Хирургическое лечение показано при неэффективности медикаментозной терапии в течение 3 мес.; нарушении оттока секрета железы в ДПК; наличии свищевого хода, сообщающегося с плохо дренирующимися полостями в парапанкреатической клетчатке; прогрессировании воспалительно-деструктивных процессов в поджелудочной железе. При свищах поджелудочной железы применяются:
Иссечение свища с резекцией поджелудочной железы, что является наиболее радикальной операцией. Данный вариант хирургического вмешательства используется при сочетании свища с нагноившейся кистой или атрофическим процессом в паренхиме поджелудочной железы.
Иссечение свища с резекцией железы и формированием одного из вариантов панкреатоеюноанастомоза. Операция выполняется при непроходимости вирзунгова протока в области головки и тела железы.
Формирование анастомоза свища с желудком или кишечником (панкреатофистулодигестивный анастомоз). Панкреатофистулодигестивная стомия позволяет купировать потерю панкреатического сока. Однако она часто сопровождается окклюзией свищевого хода вследствие развития пролиферативно-рубцовых процессов. Нередки и случаи озлокачествления стенки свища под влиянием ферментов.
Иссечение свищевого хода с лигированием его у основания. Данная операция производится при абсолютной уверенности в проходимости вирзунгова протока.
Пломбировка свищевого хода и панкреатического протока быстрополимеризующимися материалами, что приводит к атрофии паренхимы без некротических изменений с сохранением эндокринной функции островкового аппарата. Метод наиболее эффективен при наличии свищей терминального отдела вирзунгова протока, имеющих плотные стенки, при отсутствии затеков и стриктур по ходу свища, а также сообщений с гнойными полостями и полостями, содержащими секвестры. Непременное условие выполнения окклюзии — предварительная санация свищевого хода.
45. Типичные и атипичные формы острого аппендицита. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, диф. диа-ка. Лечение, патогенез.
Аппендицит – неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка.
Расположение:
а) типичное – в правой подвздошной ямке;
б) тазовое – вниз к малому тазу;
в) подпеченочное – высокое, под печенью;
г) медиальное – по направлению к корню брыжейки тонкой кишки;
д) ретроцекальное – (внутристеночное, ретроперитонеальное);
е) левостороннее – при situs viscerum inversus, недовороте толстой кишки.
Формы острого аппендицита.
1. Острый простой (поверхностный) аппендицит.
2. Острый деструктивный аппендицит.
- Флегмонозный (с перфорацией и без перфорации)
- Гангренозный (с перфорацией и без перфорации)
3. Осложненный острый аппендицит
- Перитонитом - местным, отграниченными, разлитым, диффузным
- Аппендикулярным инфильтратом
- Аппендикулярным абсцессом
- Флегмоной забрюшинной клетчатки
- Сепсисом
Теории патогенеза:
Ашофф - инфекционная (первичный аффект).
Рейндорф - глисты, инородные тела, каловые камни.
Дьелофуа - застой, перегибы -> нарушение оттока.
Риккер - ангионевроз (нарушения в сосудах).
Давыдовский - роль лимфосистемы (воспаление).
Шамов, Русаков, Еланский - аллергическая теория (особ. белковая пища -> сенсибилизация -> разрешающая доза -> иммунный ответ).
Нервно-рефлекторная:
Различные факторы внешней и внутренней среды посылают импульсы в ЦНС. Если импульсы патологические, то обратные тоже патологичны. Все импульсы поступают во внутренние органы, а т.к. у аппендикса усиленная иннервация -> возникает аппендицит. На каком-то этапе присоединяется инфекция, т.е. роль инфекции вторична.
Все теории правдивы, но все ограничены, кроме нервно-рефлекторной. Заболевание полиэтиологическое, но патогенез единый - нервно-рефлекторный. Роль инфекции вторична.
Патологоанатомические формы острого аппендицита:
1. Серозный (очаговый и диффузный)
2. Очаговый гнойный
3. Флегмонозный
4. Флегмонозно-язвенный
5. Апостематозный с образованием мелких внутристеночных абсцессов
6. Гангренозный
Патологоанатомические изменения:
Катаральный: утолщение, гиперемия, отечность, дефекты слизистой стенки, ткани инфильтрированы, мышечный слой неизменен, в просвете обычное кишечное содержимое.
Флегмонозный: Ч.О. значительно утолщен, синюшно-багрового цвета, ткань плотная, отложение фибрина на брюшине, в просвете гнойно-геморрагическое содержимое, клеточно-гнойная инфильтрация стенок. При эмпиеме Ч.О. - мешок заполненный гноем.
Гангренозный: Ч.О. черного цвета, гнилостный запах, наложения фибрина, стенка утолщена, местами тонкая, в просвете - жидкое геморрагическое содержимое, зона воспаления ограничена от здоровых тканей демаркационной линией.
Клиническая картина
Синдромы:
1. Болевой;
2. Диспептический.
3. Воспалительный;
4. Перитонеальный;
Заболевание начинается внезапно среди полного здоровья.
Боль – в 100% случаев, обычно средней интенсивности, постоянные, реже периодически усиливающиеся, но терпимые (в отличие от колики). Часто отдают в ногу, усиливаются при движениях, кашле. Начинаются иногда сразу в правой подвздошной области, но чаще в эпигастрии или по всему животу, у детей – в области пупка, и лишь спустя несколько часов локализуются в правой подвздошной области – симптом Кохера-Волковича. Однако при пальпации часто уже в первые часы болезненность определяется и в области отростка (!!!). Боли уменьшаются при положении больного на правом боку в связи с чем он чаще так и лежит. Это имеет диагностическое значение, особенно у детей. При атипичном расположении отростка локализации болей меняется соответственно
Тошнота и рвота наблюдается в половине случаев, и не приносят облегчения.
Стул может быть задержан (10%), учащен (2%) – обычно при медиальном расположении отростка, но чаще не нарушен.
Мочеиспускание – нормальное, может быть учащено при тазовом расположении. В моче в тяжелых случаях отмечается белок, эритроциты.
Пульс учащается раньше повышения температуры.
Температура – субфебрильная, изредка высокая, иногда с ознобом.
Язык обложен белым налетом – в тяжелых случаях сухой. При осмотре языка одномоментно обязателен осмотр миндалин для исключения ангины.
Местные изменения – со стороны живота:
А) Живот вначале участвует в дыхании, затем может отставать правая нижняя часть его, может быть уплощен, иногда возникает асимметрия пупка за счет смещения его вправо как результат напряжения мышц.
Б) Активные движения, покашливание, поднятие головы вызывают болезненность в правой подвздошной области.
В) Локальная болезненность и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области – самый главный признак (но он слабо выражен у стариков и ослабленных людей).
Г) Отмечается гиперестезия кожи в правой подвздошной области.
Д) При перкуссии – притупление в правой подвздошной области при наличии выпота, инфильтрата.
Е) При аускультации – ослабление перистальтики.
Аппендикулярные симптомы:
1. Воскресенского - появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую поверх живота рубашку.
2. Ровзинга - при толчкообразных движениях кистью слева боль появляется справа.
3. Ситковского - в положении больного на левом боку, боль появляется справа.
4. Бартоломье-Михельсона – в положение на левом боку усиление боли при пальпации правой подвздошной области.
5. Образцова - боль в правой подвздошной области в момент поднятия правой выпрямленной ноги.
6. Раздольского – усиление боли при поколачивание пальцами в правой подвздошной области.
7. Кохера-Волковича - боль начинается в подложечной, затем перемещается в правую подвздошную область.
8. Брендо – усиление боли в правой подвздошной области при надавливании на левую реберную дугу (у беременных).
+ перитонеальные симптомы:
- Щеткина-Блюмберга
- Менделя (поколачивание по брюшной стенке)
- Крымова (при введении кончика пальца в паховое кольцо – возникает острая боль справа)
- Симптом пареза кишечника - нарастает диаметр живота.
10. При атипичном расположении отростка картина заболевания может в значительной мере изменяться – по меткому выражению П.И. Грекова острый аппендицит – "хамелеоноподобное заболевание".
Диагноз и дифференциальный диагноз
Диагноз ставится на основании сопоставления всех данных. В начальной стадии допустимо стационарное наблюдение в течение первых 6 часов. При установленном диагнозе оперативное лечение проводится не позже двух часов с момента установления диагноза, а при наличии перитонеальных явлений операция проводится безотлагательно. Следует помнить, что на основании степени клинических проявлений нельзя определить патологоанатомическую форму и степень деструктивных изменений в отростке. Самым достоверным признаком является локальная болезненность и защитное напряжение мышц. Правильный диагноз по статистическим данным ставится примерно в 80% случаев.
Дифференциальный диагноз острого аппендицита проводится с целым рядом заболеваний.
1. Правостороняя почечная
2. Острый холецистит
3. Острый панкреатит.
4. Острая кишечная непроходимость.
5. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.
6. Заболевания внутренних женских половых органов.
7. Мезоаденит.
8. Дивертикулит
9. Болезнь Крона
10. Острый гастроэнтероколит,
11. Правосторонняя нижнедолевая пневмония или плевропневмония.
12. Инфекционные и другие заболевания.
- брюшной тиф;
- опоясывающий лишай;
- тромбоз подвздошных вен;
- радикулит.
Лечение острого аппендицита
Единственно радикальным методом лечения острого аппендицита является операция - аппендэктомия.
Срочная операция показан во всех случаях, когда установлен диагноз острого аппендицита, при наличии гнойника или перитонита. Исключением является наличие плотного аппендикулярного инфильтрата без признаков абсцедирования. При неясной клинической картине можно обследовать больного в течение 6-12 часов с целью проведения дифференциального диагноза. Если при этом диагноз острого аппендицита не удается исключить, показано хирургическое вмешательство (лапароскопическое или посредством лапаротомии).
Аппендэктомия может быть выполнена с использованием местной анестезии; регионарной анестезии (спинномозговой, эпидуральной) или общего обезболивания. Последнее является предпочтительным.
Состоит из трех основных этапов: оперативного доступа, собственно оперативного приема и этапа завершения операции.
Оперативный доступ в большинстве случаев осуществляется разрезом Волковича-Дьяконова. Это косой разрез в правой подвздошной области, проходящий через точку Мак-Бурнея перпендикулярно линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю ость правой подзвдошной кости. При расположении червеобразного отростка под печенью, между петлями тонкой кишки или в полости малого таза, требуется расширение разреза путем рассечения апоневроза наружной косой мышцы. Реже применяются разрез Ленандера по наружному краю правой прямой мышцы живота и поперечный разрез Шпренгеля.
В последнее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия.
Удаление воспаленного червеобразного отростка производится типичным или ретроградным путем. Типичная аппендэктомия начинается с тщательной перевязки (обычно - с прошиванием) и пересечения порций брыжейки отростка. После завершения мобилизации червеобразного отростка вокруг его основании на стенку слепой кишки накладывается кисетный шов. Затем на основание отростка накладывается кетгутовая лигатура и дистальнее нее - зажим. Между лигатурой и зажимом отросток пересекается и удаляется. Культя его обрабатывается антисептиком и погружается кисетным швом. Дополнительную сверху накладывается Z-образный шов или серозно-мышечные узловые швы.
Послеоперационный период:
Анестетики, наркотики.
Антибиотики парентерально и в дренажи.
Метронидазол при деструктивных, особенно гангренозных формах.
Облегченная диета.
При деструктивных формах с явлениями перитонита – лечение по всем правилам лечения перитонита.
Вставание с постели при отсутствии дренажа со второго дня после операции, при наличии дренажа – после его удаления. Очистительная клизма ставится на 4-ый день после операции, швы снимаются на 7-ой день. Сроки выписки – при неосложненных формах – 7-8 день, при осложненных – индивидуально.
46. Аппендикулярный инфильтрат. Этиология, патогенез. Клиника, диа-ка,диф. диа-ка, лечение, прогноз.
Аппендикулярный инфльтрат – это конгломерат спаявшихся вокруг червеобразного отростка воспалительно измененных внутренних органов – сальника, тонкой и слепой кишки, образуется по разным статистическим данным от 0,3 до 12,5%. Редко диагностируется на догоспитальном этапе, иногда только во время операции. Развивается на 3-4 день после начала приступа, иногда как следствие перфорации. Характеризуется наличием плотного опухолевидного образования в правой подвздошной области, умеренно болезненного при пальпации. Перитонеальные симптомы при этом в результате отграничения процесса стихают, живот становится мягким, что позволяет пальпировать инфильтрат. Температура обычно держится на уровне до 38, отмечается лейкоцитоз, стул задержан. При атипичном расположении отростка инфильтрат может пальпироваться в соответствии с местом расположения отростка, при низком расположении его можно пальпировать через прямую кишку или влагалище. Диагностике помогает ультразвуковое исследование, КТ. В сомнительных случаях производится лапароскопия.
Наличие инфильтрата является единственным противопоказанием к операции (до тех пор, пока он не абсцедировал), т.к. попытка выделения отростка из конгломерата припаявшихся к нему органов влечет опасность повреждения кишечника, брыжейки, сальника, что чревато тяжелыми осложнениями.
Инфильтрат рассасывается в 85% случаев, обычно это происходит в сроки от 7-19 дней до 1,5 месяцев. Медленное рассасывание инфильтратов подозрительно на наличие опухоли. Перед выпиской обязательно производится ирригоскопия – для исключения опухоли слепой кишки.
После исчезновения всех клинических признаков больной выписывается о обязательным указанием о необходимости операции – аппендэктомии через 2-2,5 месяца после рассасывания инфильтрата.
Если инфильтрат не был диагностирован до операции и явился находкой на операционном столе, удалять отросток нецелесообразно – операция заканчивается введением дренажа и антибиотиков в брюшную полость.
47.Хронич. Аппендицит. Этиология, патогенез, Клиника, диа-ка, диф. диа-ка, лечение, птаогенез.
Как правило, является следствием острого, реже развивается без предшествующего приступа. Различают:
остаточный или резидуальный хронический аппендицит при наличии одного приступа в анамнезе;
рецидивирующий – при наличии нескольких приступов в анамнезе;
первично-хронический или бесприступный, возникающие постепенно в отсутствии острого приступа. Некоторые авторы исключают такую возможность.
Патанатомия – возникает клеточная инфильтрация, рубцы, склероз стенок, иногда облитерация просвета. Если просвет в свободном конце остается, может скапливаться жидкость (водянка), слизь (mucocele) отростка, брыжейка укорачивается, деформируется. Макроскопически отмечается деформация отростка, спайки с соседними органами.
Клиника бедна симптомами, нетипична: боли в правой подвздошной области иногда постоянные, иногда приступообразные, тошнота, запоры, иногда поносы при нормальной температуре и картине крови.
При объективном исследовании – локальная болезненность в правой подвздошной области в точках Мак-Бурнея и Ланца без защитного напряжения мышц и перитонеальных симптомов. Иногда могут быть положительны симптомы Ситковского, Ровзинга, Образцова.
При постановке диагноза очень важен анамнез (наличие острых приступов). При первично-хроническом аппендиците диагноз ставится на основании исключения других возможных причин болей. В последнее время большое значение придается данным ирригоскопии и графии толстого кишечника – наличию деформации червеобразного отростка или отсутствия его заполнения. Это расценивается как прямые и косвенные признаки хронического аппендицита.
Дифференцировать хронический аппендицит необходимо от гинекологических заболеваний, заболеваний правых мочевых путей, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, спастического колита, глистной инвазии, туберкулеза и рака слепой кишки.
При установленном диагнозе хронического аппендицита лечение только оперативное, однако, отдаленные результаты после операций по поводу хронических аппендицитов хуже, чем после острых аппендицитов (спайки после удаления неизмененного отростка отмечаются у 25% больных, после деструктивных форм с нагноением брюшной полости – в 5,5% наблюдений).
Санитарно-просветительная работа по острому аппендициту среди населения:
1. Обращение за медицинской помощью в ранние сроки;
2. Не заниматься самолечением;
3. Не принимать слабительных, клизм;
4. Слабая интенсивность болей в животе также не исключает О.А.;
5. Местно локализация болей в животе также не исключает О.А.;
6. Осложненный аппендицит опасен для жизни;
7. Единственный метод лечения - оперативный.
48. Паховые грыжи. Виды ущемления грыж. Этиология, патогенез, клиника, диа-ка, диф диа-ка. Лечение, профилактика, прогноз.
ГРЫЖА - выхождение внутренностей через дефект брюшной стенки, с сохранением целостности внутренней и наружной оболочек. Встречается у 2-4% всех людей.
По подвижности грыжевого мешка различают:
ущемленные:
эластическое ущемление,
каловое ущемление,
Ретроградное ущемление,
Рихтеровское ущемление;
Грыжа Литтре - ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже;
не ущемленные паховые грыжи.
При ущемленной грыжевое выпячивание и его содержимое не способны вернуться в физиологическое положение. При не ущемленной возможно самостоятельное вправление грыжи.
Также выделяют врождённые и приобретённые грыжи. Врождённые возникают в результате патологий внутриутробного развития, приобретённые появляются, как правило, после эпизодов значительного повышения давления в брюшной полости, например, подъёма тяжестей, переноски грузов и подобных действий.
Анатомические предпосылки: fossa inguinale mediale, laterale, слабость наружного отверстия пахового канала
прямая - через f.inguinale mediale et f.supravesicalis - кнутри от элементов семенного канатика. Прямая грыжа не опускается в мошонку.
косая - через f.inguinale laterale - кнаружи от элементов семенного канатика.
1. врожденные - яичко и грыжевая опухоль составляют одно целое
2. приобретенные – грыжевая опухоль отделена от яичка.
Сочетания: + патология развития яичка (криптохизм)
+ нарушение облитерации влагалищного отростка (киста семенного канатика)
+ варикоз вен семенного канатика.
Клиническая картина при не осложнённых паховых грыжах, в целом, однородна. Больной жалуется на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении. Наличие таких жалоб позволяет с легкостью установить правильный диагноз.
При ущемленной паховой грыже наблюдается следующая клиника:
внезапное начало;
невправимость;
резкая, постепенно усиливающаяся боль;
тошнота, икота, многократная мучительная рвота;
задержка стула и газов;
тяжёлое состояние больного;
напряжение, болезненность грыжевого выпячивания.
Наличие данных клинических симптомов является показанием к экстренному оперативному вмешательству.
Методы пластики:
1. по Жирару-Спасокукоцкому,
2. по Бассини - укрывание задней стенки (при прямой грыжи).
49. Пупочные грыжи. Виды ущемления грыж. Этиология, патогенез, клиника, диа-ка, диф диа-ка. Лечение, профилактика, прогноз.
Пупочная грыжа – состояние, при котором внутренние органы (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через отверстие, локализующееся в области пупка (пупочное кольцо).
Пупочная грыжа проявляется выпячиванием в области пупка, которое исчезает или уменьшается в размерах в горизонтальном положении.
Симптомы пупочной грыжи:
выпячивание в области пупка, которое уменьшается в размерах или исчезает в лежачем положении;
боль в животе, возникающая при физи¬ческой нагрузке и кашле;
расширение пупочного кольца;
тошнота.
Причины пупочной грыжи
У новорожденных причиной появления грыжи является замедленное срастание пупочного кольца. Со временем под пупочной пуговкой у малыша образуется полое пространство. При плаче ребенка происходит давление мышц живота на брюшную полость, вследствие чего петля кишечника выходит в полое пространство и пупок выпячивается. Также пупочные грыжи у детей могут возникать при частых и сильных запорах.
У взрослых пупочная грыжа чаще развивается у женщин старше 40 лет, что связано с растяжением пупочного кольца во время беременности. При неблагоприятных условиях пупочное кольцо расширяется; ткани, окружающие его, атрофируются; устойчивость кольца к внутрибрюшному давлению снижается.
Методы диагностики пупочной грыжи:
обследование у хирурга;
рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки;
гастроскопия (ЭГДС, эзофагогастродуоденоскопия);
герниография — рентенологический метод, заключающийся в введении в брюшную полость специального контрастного вещества с целью исследования грыжи
УЗИ грыжевого выпячивания.
Заболевания с похожими симптомами:
метастазы рака желудка в пупок.
У детей: 1. врожденная: - пупочная, - пуповинная, - эмбриональная (сразу после рождения)
2. приобретенная.
У взрослых: только приобретенная
Анатомические особенности:
1. короткие ворота,
2. брюшина прикрепляется прочно к фиброзной ткани с образованием перемычек,
3. наружные оболочки: кожа, фасциальные образования.
На врожденную пупочную грыжу после оформления пупка положить пуговицу или монету и прикрепить лейкопластырем. Операции не надо.
2. При пуповинной грыже - операция в первые 2 - 3 дня.
3. При эмбриональной грыже операция сразу.
Пластика:
1. Кисет Лекслера (чаще рецидивы)
2. Сапежко
3. Мейо - Дьяконова
50. Бедренные грыжи
Бедренная грыжа – опухолевидное выпячивание, образующееся при выходе петель кишечника и сальника за пределы брюшной полости через бедренное кольцо. Бедренные грыжи проявляются наличием мешковидного выпячивания в области бедренного треугольника в вертикальном положении тела, болью; при ущемлении грыжи возможно развитие кишечной непроходимости. Бедренная грыжа распознается в ходе осмотра хирурга и проведения дополнительной диагностики – УЗИ грыжевого выпячивания, ирригоскопии, герниографии, УЗИ малого таза и мочевого пузыря. При выявлении дефекта производится операция грыжесечения (герниопластики).
В абдоминальной хирургии (оперативной гастроэнтерологии) бедренные грыжи встречается в 5-8% случаев от общего числа грыж живота. Бедренная грыжа чаще развивается у женщин (соотношение с мужчинами 4:l) ввиду анатомических особенностей строения таза и у детей первого года жизни вследствие физиологической слабости соединительной ткани брюшной стенки. Бедренная грыжа образуется в результате выхода органов брюшной полости (большого сальника, петель кишечника) за пределы брюшной стенки через патологический бедренный канал. Бедренные грыжи имеют коварное течение и довольно часто ущемляются.
Компоненты бедренной грыжи представлены грыжевыми воротами, грыжевым мешком и грыжевым содержимым. Воротами бедренной грыжи служит бедренный канал – патологический ход в мышечно-фасциальном пространстве бедренного треугольника. Бедренный канал имеет внутреннее отверстие (бедренное кольцо), наружное отверстие (овальную ямку) и стенки, образованные паховой связкой, широкой фасцией бедра, стенкой бедренной вены. Бедренный канал длиной 2-3 см идет в вертикальном направлении.
Грыжевой мешок бедренной грыжи образован предбрюшинной клетчаткой, поперечной фасцией, клетчаткой сосудистой лакуны, решетчатой фасцией. Грыжевым содержимым мешка при бедренной грыже обычно служат большой сальник и петли тонкой кишки, реже – толстая кишка (аппендикс и слепая кишка – справа, сигмовидная – слева), мочевой пузырь, яичник с маточной трубой – у женщин, яичко - у мужчин.
Этиология
Анатомо-физиологическими предпосылками образования бедренной грыжи являются факторы, приводящие к ослаблению брюшной стенки: быстрая потеря веса, травмы брюшной стенки, многочисленные беременности, наследственная слабость брюшной стенки у детей до года, постоперационные рубцы, нарушение иннервации брюшной стенки, вывихи бедра (в т. ч. врожденные).
К непосредственным производящим факторам относят ситуации, связанные с повышением внутрибрюшного давления: физическое усилие, затрудненное мочеиспускание, упорный кашель, запоры, затяжные роды и т. д. Эти факторы могут воздействовать как однократно (например, подъем тяжести), так и длительно (длительный кашель при коклюше, хроническом бронхите).
Классификация
По локализации бедренные грыжи могут быть двусторонними и односторонними. В соответствии с клиникой бедренные грыжи делятся на вправимые, невправимые и ущемленные. При вправимых дефектах содержимое грыжевого мешка легко возвращается в брюшную полость. Невправимые бедренные грыжи могут быть вправлены только частично или совсем не поддаются вправлению в брюшную полость. Ущемленные бедренные грыжи характеризуются внезапно возникшим сдавлением элементов грыжевого содержимого грыжевыми воротами. При ущемлении бедренной грыжи могут развиться опасные состояния: острая кишечная непроходимость, некроз или гангрена кишки, перитонит.
В зависимости от места формирования бедренного канала различают грыжу сосудистой лакуны (латеральную, внутривлагалищную, тотальную) и грыжу мышечной лакуны (грыжу Гассельбаха). В процессе формирования бедренной грыжи выделяют три стадии: начальную, неполную и полную.
В начальной стадии грыжевой мешок расположен за пределами внутреннего бедренного кольца. На этой стадии бедренная грыжа трудно различима клинически, однако может сопровождаться пристеночным (рихтеровским) ущемлением. При неполной (канальной) стадии грыжевое выпячивание находится внутри бедренного канала, в границах поверхностной фасции. Полная стадия характеризуется выходом грыжи из бедренного канала в подкожную клетчатку бедра, иногда – в половую губу у женщин или мошонку у мужчин. Обычно бедренная грыжа диагностируется уже в полной стадии.
В начальной и неполной стадии бедренная грыжа проявляется дискомфортом в паховой области или нижних отделах живота, которые усиливаются при ходьбе, беге и другой физической активности. Иногда в этих стадиях бедренная грыжа протекает бессимптомно и впервые проявляется только в связи с пристеночным ущемлением.
Полная бедренная грыжа характеризуется появлением видимого грыжевого выпячивания в пахово-бедренной складке. Грыжевое выпячивание, как правило, имеет небольшие размеры, гладкую поверхность, полусферическую форму; располагается под паховой складкой. Грыжевое выпячивание появляется в положении стоя или при натуживании; после вправления исчезает, что сопровождается характерным урчанием.
При наличии в грыжевом мешке петель кишечника во время перкуссии определяется тимпанит. Важным дифференциально-диагностическим критерием вправимой бедренной грыжи служит положительный симптом кашлевого толчка. В редких случаях при бедренной грыже может возникать отек нижней конечности на соответствующей стороне, обусловленный сдавлением бедренной вены, ощущение «ползания мурашек» и онемения. При попадании в грыжевой мешок мочевого пузыря развиваются дизурические расстройства.
К осложнениям бедренной грыжи относят ее воспаление и ущемление, копростаз. Воспаление бедренной грыжи может протекать по серозному и гнойному типу. Обычно сначала воспаляется грыжевое содержимое (аппендикс, кишка, придатки матки и т. д.), реже воспаление переходит на грыжевой мешок с кожных покровов. Воспаленная бедренная грыжа становится отечной, возникает гиперемия кожи, усиливаются боли, повышается температура тела. В отдельных случаях развивается перитонит.
При ущемленной бедренной грыже развивается острое нарушение кровоснабжения и иннервации органов, составляющих грыжевое содержимое. При этом грыжа увеличивается в размерах, становится невправляемой, плотной, резко болезненной при пальпации. Возникают сильные боли в области ущемления или во всем животе, развивается задержка стула и газов. Длительное ущемление бедренной грыжи может привести к некрозу органов и развитию кишечной непроходимости. В этом случае появляется икота, тошнота, повторная рвота, схваткообразные боли.
Диагностика бедренной грыжи
Отсутствие ярких проявлений в начальных стадиях заболевания затрудняет раннюю диагностику бедренной грыжи. При распознавании бедренной грыжи учитывается типичная симптоматика (наличие сферического выпячивания в области бедренного треугольника в вертикальном положении и вправимость в положении лежа, симптом кашлевого толчка и др.), аускультативные данные (выслушивание перистальтических шумов), перкуторное определение тимпанита и др. В ходе пальпации грыжевого мешка можно определить характер его содержимого, уточнить размеры грыжевого канала и вправляемость бедренной грыжи.
Бедренную грыжу в процессе диагностики дифференцируют от паховой грыжи, липомы, лимфаденита, натечного абсцесса, варикозно расширенных вен, тромбофлебита, аневризмы бедренной артерии, метастазов злокачественных новообразований. Для определения содержимого грыжевого мешка проводится ультразвуковое сканирование грыжевого выпячивания, ирригоскопия, УЗИ мочевого пузыря и малого таза.
|
Скачать 0.76 Mb.