Кисты легких Этиология и патогенез

• Название: Кисты легких Этиология и патогенез
• Дата: 31.10.2022
• Размер: 0.76 Mb.
• Имя файла: Voprosy_Khir.docx
• Тип: Документы; #763587
• страница: 29 из 30

Лечение

При внутрибрюшинных разрывах двенадцатиперстной кишки раны ушивают двухрядным швом. Обязательно оставление в просвете кишки назодуоденоинтестинального зонда для постоянной трансназальной аспирации с целью ликвидации дуодено- и энтеростаза. При значительных разрывах стенки кишки, когда существует опасность сужения её просвета, целесообразно наложить гастроэнтероанастомоз на длинной петле с анастомозом по Брауну или произвести резекцию желудка. Резекция также может быть выполнена при отрыве желудка от двенадцатиперстной кишки. При наложении гастроэнтероанастомоза следует выполнить передний впередиободочный вариант с выключением пассажа по двенадцатиперстной кишке, прошивая начальный отдел её аппаратами УКЛ и погружая скрепочные швы серо-серозными швами.

При забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки могут возникнуть трудности в диагностике повреждений. Необходимо помнить о признаках, которые позволяют во время лапаротомии диагностировать забрюшинные разрывы двенадцатиперстной кишки: характерный экссудат желтовато-грязного цвета в брюшной полости, студенистый отёк тканей в области двенадцатиперстной кишки и пропитывание их желтовато-зелёной жидкостью; забрюшинная эмфизема, забрюшинная гематома, распространяющаяся книзу. В то же время встречаются случаи, когда разрывы двенадцатиперстной кишки обнаруживаются случайно при вскрытии забрюшинной гематомы с целью гемостаза.

При внебрюшинных повреждениях двенадцатиперстной кишки производят мобилизацию её по Кохеру. Разрыв стенки ушивают двухрядным швом. При размозжении краёв раны их следует иссечь, осушить забрюшинную клетчатку и дренировать забрюшинное пространство через дополнительный разрез в правой поясничной области. В ряде случаев целесообразно после ушивания разрыва двенадцатиперстной кишки отключить привратник и выполнить гастроэнтероанастомоз. В послеоперационном периоде обязательна постоянная аспирация дуоденального содержимого по двухпросветному зонду, установленному во время операции.

Прогноз сложен из-за трудностей ранней диагностики и запоздалого оперативного вмешательства, а также из-за нередко развивающихся в послеоперационном периоде опасных для жизни осложнений (забрюшинная флегмона, развитие вторичного панкреатита). Летальность при закрытых повреждениях двенадцатиперстной кишки варьирует от 20 до 45%. Повреждения двенадцатиперстной кишки относят к тяжёлым видам травмы, сопровождаемым осложнениями и высокой летальностью, что обусловлено значительной трудностью ранней диагностики (особенно при закрытых повреждениях), запоздалым оперативным вмешательством, чрезвычайно сложным устранением повреждений.

Вопрос 57

Виды травматических повреждений кишечника

А. По механизму травмы:

1. 
   Закрытые повреждения кишечника.
   
2. 
   Колото-резаные ранения кишечника.
   
3. 
   Огнестрельные ранения кишечника.
   
4. 
   Спонтанные разрывы кишечника.
   
5. 
   Ятрогенные повреждения кишечника.
   
6. 
   Торакоабдоминальные ранения.
   

Б. По распространенности повреждений:

1. 
   Изолированные повреждения: а) правых отделов ободочной кишки; б) поперечно-ободочной кишки; в) левых отделов ободочной кишки; г) сигмовидной кишки; д) прямой кишки;
   
2. 
   В сочетании с повреждениями других органов брюшной полости (тонкая кишка + толстая кишка, печень, селезенка, поджелудочная железа и др.);
   
3. 
   В сочетании с повреждениями других областей организма (опорно-двигательный аппарат, головной мозг, грудная клетка и др)
   

В. По характеру повреждений:

1. 
   Повреждения не проникающие в просвет кишки; а) ушибы стенки кишки; б) ранения или надрыв серозной оболочки; в) гематомы стенки и ее брыжейки; г) отрыв брыжейки с некрозом кишки; д) отрыв брыжейки без некроза кишки; е) гематома забрюшинной части кишки;
   
2. 
   Повреждения проникающие в просвет кишки: а) разрыв или рана кишки, занимающая 1/3 окружности; б) разрыв или рана кишки, занимающая 1/2 окружности; в) разрыв или рана кишки, занимающая более 1/2 окружности или полный разрыв; г) одиночные разрывы или ранения; д) множественные разрывы или ранения; е) сквозные ранения проникающие в параколон;
   

Г. По наличию ранних осложнений:

1. 
   С клиникой травматикогеморрагического шока;
   
2. 
   С клиникой перитонита (абсцесса брюшной полости);
   
3. 
   С клиникой забрюшинной флегмоны;
   
4. 
   С эвентрацией органов.
   

Повреждения тонкой кишки.

Патогенез и этиология

Механизм закрытых повреждений тонкой кишки различен. Чаще повреждения возникают при прямом ударе в живот, сдавлении тела между двумя предметами, падении с высоты. Помимо травмирующего фактора, на характер повреждения тонкой кишки влияют степень фиксации того или иного ее отдела, состояние органа и его наполнение в момент травмы. Фиксированные отделы тонкой кишки повреждаются чаще, чем подвижные, например, подвздошная кишка травмируется чаще, чем тощая. Открытые повреждения в мирное время главным образом связаны с применением холодного оружия, редко — огнестрельного. Для огнестрельных ранений тонкой кишки характерны множественные сквозные ранения, так называемые парные, что необходимо помнить при ревизии кишки.

Характер повреждений кишечной стенки и брыжейки может быть различным: полный разрыв кишки, раздавливание, частичный надрыв (десерозирование), гематома (субсерозная, подслизистая), гематома брыжейки, разрыв брыжейки с нарушением и без нарушения кровообращения в петле кишки. Отрыв петли кишки от брыжейки на большом протяжении не только ставит под угрозу жизнеспособность стенки, но и приводит нередко к внутрибрюшному кровотечению, которое может иногда достигать критического уровня. Шок и внутрибрюшное кровотечение при изолированных повреждениях тонкой кишки наблюдались у 35% больных, при сочетанной травме — у 83%.

Клиниказависит от характера повреждения, давности травмы, сочетанием с повреждениями других органов.

• 
  При полном разрыве тонкой кишки развивается клиника перитонита: сильные боли в животе, тошнота, рвота, напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, тахикардия, сухой язык, признаки интоксикации.
  
• 
  При одновременном повреждении брыжейки кишки на эту клинику наслаиваются признаки внутреннего кровотечения и гемоперитонеума.
  
• 
  При ранениях тонкой кишки клиника - менее яркая. В первые часы с момента травмы отмечаются боли в месте ранения, умеренное напряжение мышц. Через 8-10 часов развивается клиника перитонита.
  

Диагностика

Показанием к операции служит проникающий характер ранения. До операции диагноз ранения тонкой кишки можно поставить только в 2 случаях: при наличии раны эвентерированной кишки и при появлении в ране брюшной стенки кишечного содержимого.

При закрытых повреждениях диагностика включает в себя:

1. Клинику.

2. Лабораторные данные.

3. Рентгенодиагностика. Определяется наличие свободного газа в брюшной полости.

4. Лапароцентез с шарящим катетером. При повреждении тонкой кишки по катетеру выделится кровь, мутный выпот или кишечное содержимое.

5. Лапароскопия.

Лечение – оперативное.

Послеоперационное ведение.

1. Голод в течение 3 дней. С 4 суток назначается 1а стол. С 7суток - 1 стол.

2. Проводится инфузионная, антибактериальная терапия, анальгетики.

3. Ликвидация пареза желудочно- кишечного тракта.

Исходы оперативного вмешательства при повреждении тонкой кишки во многом зависят от сроков операции. Летальность после оперативных вмешательств, произведённых в течение 6 ч после травмы, равна 20%; от 6 до 8 ч - 40%, спустя 12 ч - 52%.

Исходы операций зависят также от объёма повреждения и, следовательно, от объёма оперативного вмешательства: после ушивания ран кишки и резекции участка тонкой кишки длиной менее 50 см летальность составляет 22%, после резекции участка кишки более 50 см - 68%.

Главная причина смерти - перитонит, развившийся вследствие позднего поступления и поздно произведённой операции или вследствие несостоятельности швов анастомоза и сочетания повреждений тонкой кишки с повреждениями других органов брюшной полости и опорно-двигательного аппарата.

Повреждения толстой кишки

Этиология и патогенез

Закрытыеповреждения происходят при закрытой травме живота (удар в живот, падение с высоты, транспортные катастрофы). При этом могут произойти отрыв кишки от брыжейки, разрыв кишки у фиксированных мест (дуоденоеюнальный переход, терминальный отдел подвздошной кишки), разрыв кишки (одиночный и множественные) и размозжение кишки.

Открытые повреждения тонкой кишки возникают в результате ранений, проникающих в брюшную полость, холодным или огнестрельным оружием.

Травмы толстой кишки делятся на 3 группы:

1. Повреждения внутрибрюшинных отделов кишки.

2. Повреждения внебрюшинных отделов.

3. Повреждение внутрибрюшинных и внебрюшинных отделов.

Клиника

• 
  При полном разрыве стенки толстой кишки развивается клиника перитонита со всеми его признаками.
  
• 
  При разрыве серозно-мышечной оболочки клиника очень скудная. Может быть только боль в месте повреждения, небольшое напряжение мышц брюшной стенки.
  
• 
  При повреждении брыжейки толстой кишки развивается клиника внутреннего кровотечения и признаки гемоперитонеума.
  
• 
  При открытых повреждениях толстой кишки показанием к операции является проникающий характер раны. Если больной поступает через 6 и более часов с момента травмы, то на фоне раны брюшной стенки развивается клиника перитонита. При одновременном повреждении кишки и брыжейки отмечается сочетание клиники перитонита и внутреннего кровотечения.
  
• 
  Диагностика
  

1. Клиника.

2.Первичная хирургическая обработка раны.

3. Обзорная рентгенография брюшной полости: выявляется газ под куполом диафрагмы.

4. Лапароцентез: получаем кровь или кишечное содержимое с колибациллярным запахом.

5. Лапароскопия.

Лечение. Всем больным с травмой толстой кишки выполняется лапаротомия из срединного доступа под эндотрахеальным наркозом.

Послеоперационная терапия.

• 
  Проводится инфузионная, антибактериальная терапия, стимуляция кишечника, анальгетики.
  
• 
  Питание: голод в течение 3 дней. На 4 сутки назначается 1а стол, с 7суток -1стол.
  

Вопрос 58

Повреждение печени

Этиология и патогенез

В зависимости от условий, приведших к травме:

• 
  травмы непроизводственного характера:
  

1. 
   транспортные (железнодорожные, автомобильные, трамвайные и т. д.);
   
2. 
   при пешеходном движении;
   
3. 
   бытовые;
   
4. 
   спортивные;
   
5. 
   прочие;
   

• 
  травмы производственного характера (промышленные, сельскохозяйственные);
  
• 
  травмы умышленные (военные и др.).
  

По виду повреждающего фактора:

• 
  механические;
  
• 
  термические;
  
• 
  химические;
  
• 
  операционные;
  
• 
  лучевые и др.
  

По характеру повреждения:

• 
  закрытые (без повреждения кожи и слизистых оболочек);
  
• 
  открытые (повреждены кожа и слизистые оболочки);
  
• 
  проникающие в полости (с повреждением брюшины, плевры, синовиальной оболочки и т. д.);
  
• 
  не проникающие в полости (без повреждения барьерных перегородок);
  
• 
  одиночные;
  
• 
  множественные;
  
• 
  простые (повреждения только одного участка тканей);
  
• 
  комбинированные (повреждения нескольких органов).
  

По месту приложения травмирующей силы:

• 
  прямые (повреждение наступило в зоне травмы);
  
• 
  непрямые (повреждение наступило в отдалении от зоны травмы).
  

По времени воздействия:

• 
  острые (возникают сразу после воздействия);
  
• 
  хронические (появляются в результате многократного воздействия травмирующего агента).
  

Клиника зависит от тяжести травмы величины и вида разрыва печени, степени шока и кровопотери, наличии сопутствующих повреждений.

1. Боль в правом подреберье и эпигастральной области в покое и при напряжении.

Симптом Хедри: при надавливании на нижнюю часть грудины появляется боль в области правой рёберной дуги.

Симптом Дмитрука: болезненность после толчкообразного сдавления нижних отделов грудной клетки.

Симптом Куленкампфа: болезненность при пальпации при отсутствии мышечного напряжения.

2. Напряжение мышц брюшной стенки.

3. Симптомы внутрибрюшного кровотечения и гемоперитонеума.

4. Френикус-симптом.

5. Ссадины и гематомы брюшной стенки и нижней половины грудной клетки.

Диагностика:

1. 
   Выяснение обстоятельств травмы.
   
2. 
   Клиника.
   
3. 
   Лабораторная диагностика: снижение гемоглобина и эритроцитов крови, повышение лейкоцитоза, повышение билирубина, трансаминаз.
   
4. 
   УЗИ брюшной полости: выявляется свободная жидкость в отлогих местах и непосредственно повреждение печени.
   
5. 
   Лапароцентез с шарящим катетером: получаем кровь или желчь из брюшной полости.
   
6. 
   Компьютерная томография печени: определяет характер повреждения, глубину раны печени, повреждения внутрипечёночных желчных протоков и сосудов.
   
7. 
   Лапароскопия.
   
8. 
   Холангиография: выявляет повреждение желчных протоков.
   

.Степень тяжести

I степень- подкапсульная стабильная гематома, занимающая не менее 10% поверхности и рана глубиной не менее 1 см без кровотечения- 2 балла;

II степень- гематома подкапсульная стабильная, занимающая 10-50% поверхности, либо центральная, стабильная менее 2 см в диаметре и рана глубиной менее 3 см, длиной менее 10 см, кровотечение-2 балла;

III степень - гематома подкапсульная стабильная более 50% поверхности; либо подкапсульная  нестабильная любого диаметра; либо подкапсусульная с разрывом и кровотечением; либо центральная стабильная более 2 см в диаметре;  либо центральная нестабильная  любого размера  и рана глубиной более 3 см- 3 балла;

IV степень- центральная гематома с разрывом и кровотечением и разрушение паренхимы на 25-50% доли или от 1 до 3 сегментов-4 балла;

V степень-разрушение доли более чем на 50% или более 3 сегментов и юкстапеченочные сосудистые повреждения- 5 баллов;

VI степень- сосудистые повреждения с отрывом печени-6 баллов.

Лечение.

Этапы хирургического лечения:

1. Адекватный доступ.

2. Оптимальная экспозиция.

3. Полный гемостаз.

4. Удаление нежизнеспособных тканей.

5. Устранение желчеистечения.

6. Адекватное дренирование.

Прогноз

Прогноз при травмах печени зависит от следующих факторов:

• 
  Возраст пострадавшего – у детей и пожилых людей тяжелее переносятся даже небольшие повреждения;
  
• 
  Тяжесть кровопотери;
  
• 
  Своевременность оперативного лечения – особенно нельзя медлить при открытых травмах;
  
• 
  Наличие или отсутствие сочетанного повреждения других органов.
  

Вопрос 59

Повреждения поджелудочной железы

Механизм повреждения:

1. Прямой сильный удар в эпигастральную область.

2. Сдавление живота в переднезаднем направлении.

3. Падение с высоты.

4. Ранения колото резаные и огнестрельные.

Клиника

• 
  Основной клинический симптом - боль, локализующаяся в эпигастральной области. Интенсивность боли бывает разная, в зависимости от тяжести повреждения. Боль иррадиирует в спину и носит опоясывающий характер.
  
• 
  Болевой синдром часто носит двухфазный характер. Сильные боли возникают сразу после травмы. Через некоторое время они уменьшаются или полностью исчезают. Затем боли вновь возобновляются через 5-6 часов. Это связано с развитием посттравматического панкреатита.. Живот в акте дыхания не участвует, при пальпации определяется резкая болезненность в эпигастральной области. Если с момента травмы прошло 6 и более часов - возникает парез желудочно-кишечного тракта, за счет выделения панкреатического сока и скопления крови. Определяется резко раздутая поперечно-ободочная кишка.
  
• 
  Положительный симптом Воскресенского. При ушибах железы в первые часы с момента травмы живот может быть мягким. При разрывах железы сразу после травмы имеется напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины появляются не сразу, а при присоединении панкреонекроза и ферментативного перитонита (через 6-8 часов).
  

Диагностика

1. Общий анализ крови. Красная кровь не страдает, имеется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

2. Повышается диастаза мочи.

3. Биохимия. Повышается количество амилазы крови.

4. УЗИ брюшной полости. Определяются изменения в ткани поджелудочной железы, гематома забрюшинной клетчатки, выпот в брюшной полости.

5. Лапароцентез с шарящим катетером. Даже в первые часы с момента травмы получаем геморрагический выпот или кровь. При оставлении катетера - выделяется геморрагический выпот. При анализе этого выпота определяется высокое содержание амилазы.

6. Лапароскопия. Виден выпот в брюшной полости, забрюшинная гематома, очаги жирового некроза на сальнике, париетальной брюшине. Выполняется оментобурсоскопия: производится осмотр железы, места травмы, выявляется характер повреждения.

7. Компьютерная томография. Один из самых точных методов в диагностике повреждений поджелудочной железы. Определяется характер и степень повреждения железы, под капсульные разрывы, повреждения других органов.