Классификация психопатологических синдромов в зависимости от глубины поражения психической деятельности
 Скачать 339.56 Kb.
|
|
107. Опийная (героиновая) наркомания. Особенности абстинентного синдрома. Опийная наркомания (F 11.2) Первая стадия 1. Развивается психическая зависимость 2. Соматические изменения выражены умеренно: снижен аппетит, запоры, похудание 3. Из-за постоянного миоза ухудшается зрение 4. Явление абстиненции бывает стертым 5. Резко усиливается влечение к наркотику 6. Настроение становится депрессивно-дисфорическим, угнетение сочетается с раздражительностью, истерическим поведением, требованием денег у близких для приобретения наркотика. 7. Вегетативные симптомы можно спровоцировать антагонистами опия: налоксон, налорфин; после их вливания резко расширяются зрачки, чего не бывает у здоровых людей. 8. Начинает расти толерантность. Вторая стадия 1. Выраженная физическая зависимость 2. Абстиненция начинается через 12-24 часа после прекращения действия наркотика и протекает тяжело: • Сильные мышечные боли, судорожное сведение мышц • Спазмы в животе, часто рвота, понос • Боли в области сердца • Пульс учащен • Зрачки становятся широкими (не реагируют на свет) • Начинается слезотечение, слюнотечение, чихание • Озноб чередуется с проливным потом • Обостряются хронические соматические заболевания • Тяжелое состояние длится несколько суток, а вегетативные нарушения 1-2 недели • Резко растет толерантность к опиатам (до нескольких десятков смертельных доз в сутки для интактного организма) 3. Изменяется картина опьянения (прежний «кайф» исчезает) 4. После перенесенной абстиненции толерантность резко падает (от прежней дозы может наступить смерть) Третья стадия 1. Многие наркоманы до нее не доживают 2. Имеет место крайнее истощение, астения, апатия 3. Интерес сохраняется только к наркотику 4. Толерантность снижается (прежние дозы могут вызывать тягостное состояние, однако малые дозы нужно принимать чаще для предотвращения абстиненции) 5. Наркоманы в этой стадии находятся в основном в постели, нередко у них отмечаются коллапсы 6. Соматические нарушения: • Кожа шелушится, волосы секутся, ногти ломаются, зубы крошатся; • Характерны бледность, запоры, анемия; • Аппетит утрачен; • Узкие «точечные» зрачки, нарушение аккомодации; • У мужчин – импотенция, у женщин – аменорея. 7. Осложнениями являются: вирусные гепатиты, СПИД, тромбофлебиты, тромбоэмболии как следствие внутривенных вливаний без правил асептики (методичка). При отнятии препаратов этой группы высокая толерантность к ним исчезает сразу же по минованию явлений абстиненции. Через 12-18 часов после последнего приема морфина появляются рвота, кашель, повышенная потливость; развиваются тахикардия и тахипноэ, тремор, озноб, расширяются зрачки, нарушается сон, вид пищи вызывает тошноту; неприятен запах табачного дыма – многие бросают курить. Часто острые головные, тягостные мышечные боли в конечностях, давление и ломота в суставах. Наиболее выражены явления абстиненции на 2-4 сутки после последней инъекции падение АД, аритмия, коллапс. Затем на протяжении 5-11 дней они постепенно ослабевают. В состоянии абстиненции раздражительны, возбудимы, гневливы, иногда отмечаются разрушительные, агрессивные тенденции. Привыкание к морфину – формируется сравнительно быстро в течение нескольких недель, затем постепенно развивается хроническая интоксикация. По мере употребления морфия появляются характерологические, личностные изменения: исчезают интерес к жизни, работе, наркоманы становятся все более грубыми, эгоистичными; потребление наркотиков становится все более открытым, игнорируются все этические нормы и правила приличия, крайне лживы, все подчинено необходимости достать наркотик. Особое внимание врача должны привлекать телесные повреждения в результате введения: следы нагноения, рубцы, инфильтраты, чаще в области левого предплечья (лк). 108. Гашишная наркомания. Клиника. Профилактика. Наркомания, вызванная употреблением конопли (гашишизм) Первая стадия 1. Характеризуется психической зависимостью (возникает потребность курить 2-3 раза в день). 2. При абстиненции отмечается: астения, сонливость, угнетенное настроение, головная боль, неприятные ощущения в области сердца. 3. Все эти симптомы немедленно исчезают после курения гашиша. Вторая стадия 1. Развивается при курении гашиша в течении 2-3 лет. 2. Наступает психопатизация личности. 3. Признаки физической зависимости (перерыв в курении на сутки вызывает абстинентный синдром на неделю). 4. Гашиш становится необходимым допингом, без него утрачивается всякая трудоспособность. 5. Курить приходится несколько раз в день. 6. При перерывах в курении возникает тяжелая астения и депрессия с сеностопатиями, сжимающими болями в области сердца, головы, тошнота, спазмы в животе, ознобы, мышечный тремор, гипертонические кризы. 7. Угнетаются иммунные реакции. Хронические психозы при гашишной наркомании встречаются у 15% многолетних курильщиков гашиша. Могут возникать: 1) Бред преследования и воздействия в сочетании с апатией. 2) Слуховые галлюцинации. Считается, что такие нарушения возникают у людей, предрасположенных к шизофрении, а гашиш является провоцирующим фактором (методичка). Профилактика. Профилактика основывается на двух методах – системе запретов и санитарном просвещении. Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка и пересылка наркотических средств наказуется как уголовное преступление, притом особенно строго (до 10 лет лишения свободы), если это делается с целью сбыта. Интенсивная борьба с подпольными торговцами наркотиками является самой действенной мерой профилактики наркомании. Необходимы строгий контроль и учет медицинского использования наркотиков в онкологической, хирургической и другой практике, где они незаменимы. В отношении ненаркотических токсичных веществ таких законов нет. Вряд ли осуществим специальный контроль за их употреблением не по назначению (например, бензина, пятновыводителей и т.д.). За рубежом высказывается точка зрения, что запреты вообще малодейственны, а молодежь из чувства протеста еще более склонна к злоупотреблению. Поэтому предлагается торговать очищенными и дозированными препаратами опия, конопли и т.д., как это делается в отношении алкоголя и табака. Подобная мера подорвала бы подпольный бизнес. Санитарное просвещение в области наркомании и токсикомании представляет непростую задачу. С одной стороны, необходима популяризация знании об опасности употребления наркотиков и других дурманящих веществ, о высоком риске быстро к ним пристраститься, вреде для физического и психического здоровья. С другой стороны, высказывается опасение, что широкое распространение сведений о наркотиках может пробудить среди молодежи и особенно среди подростков нездоровый интерес к ним и способствовать распространению злоупотребления. Однако, хотя до 1986 г. в нашей стране всякие сведения о наркотиках в средствах массовой информации были практически запрещены, это не остановило роста наркомании и токсикомании. Молодежь в компаниях могла получить обширные сведения о «привлекательной стороне» действия наркотиков и других токсичных средств и весьма скудные – об их опасности (Коркина).  7 классов психотропных средств (ВОЗ): 1) нейролептики; 2) антидепрессанты (тимоаналептики); 3) транквилизаторы; 4) психостимуляторы; 5) ноотропные препараты (препараты нейрометабо-лического действия); 6) стабилизаторы аффекта (нормотимики) 7) психодилептики Классификация ВОЗ (по принципу химического строения) I. Нейролептики («антипсихотики», «большие транквилизаторы»): Снижение психотропной активности, снижение психического возбуждения; Антипсихотическое действие. а) Производные фенотиазина; б) Производные бутирофенона; в) Производные тиоксантена; г) Производные индола; д) Другой химической структуры. II. Транквилизаторы (малые транквилизаторы): снижают тревогу, страх; нет антипсихотического действия; миорелаксирующий и противосудорожный эффект. III. Антидепрессанты (тимолептики): Лечение патологического сниженного настроения: а) Трициклические соединения; б) Тетрациклические соединения; в) Ингибиторы МАО; г) Другие. IV. Нормотимики (соли лития): регулируют аффективные проявления; профилактическое действие при фазных и приступообразных аффективных психозах. V. Ноотропы: стимулируют метаболизм нервных клеток; увеличивают активность механизмов памяти, внимания; эффективны при астениях различного генеза: – (инфекционные, интоксикационные, сосудистые, органические и другие нарушения). ноотропил, пирацетам, мексидол. VI. Психостимуляторы: а) Производные пурина; б) Фенилалкиламины и их аналоги в) другие. Повышает уровень бодрствования; повышает интеллектуальную деятельность; снижает усталость и астению. VII. Психодилептики – вещества продуцирующие психические нарушения: иллюзии; зрительные и слуховые галлюцинации. Широкого применения в качестве лекарственных средств не имеют (лк). 116. Побочные явления и осложнения при применении психотропных средств. Их предупреждение и мероприятия по устранению. Неврологические осложнения: паркинсонизм, гиперкинезы, дискинезии. Паркинсонизм – преобладают общие акинетические нарушения, повышается тонус мускулатуры конечностей, скованность движений, маскообразность лица. Гиперкинезы – на фоне акинезии и мышечной гипертонии – тремор, хореформные, атетоидные. Дискинезии – чаще в виде пароксизмальных кризов – наиболее часты в оральной области, но могут распределяться и шире. Акатизия (непоседливость), часто сочетается с потребностью двигаться, менять положение, в тяжелых случаях сочетается с тревогой, нарушением сна. Купирование: легкие нарушения – снижением доз нейролептиков; острые – парентерально: кофеин, глюкоза, кальция хлорид, седуксен. Хронические –экстрапирамидный синдром: ноотропы + витамины + корректоры. Психические осложнения: – нейролептические депрессии – в тяжелых случаях требуется снижение доз нейролептиков или прекращение приема + лечение тимолептиками. – маниакальные состояния (при применении группы ингибиторов МАО) – трициклических антидепрессантов – купируется нейролептиками и транквилизаторами. – расстройство сна – бессонница, связанная с применением антидепрессантов и стимуляторов – лечение препаратами группы бензодиазепинов (нитразепам, феназепам). Вегетативные и побочные явления – чаще при лечении нейролептиками и антидепрессантами (гипотония или повышение АД, бради- или тахикардия, потливость, покраснение кожных покровов, полиурия, дискинезия). Аллергические реакции: дерматиты, артриты, отеки – обычно при нейролептической терапии. Купируются при противоаллергических мероприятиях. Только в некоторых случаях – отмена нейролепных психотропных средств. Гепатиты – применение нейролептиков, антидепрессантов. Чаще всего аллергической природы, могут быть токсические гепатиты (при применении ингибиторов МАО). Гематологические осложнения (лейкопения, тромбозы, агранулоцитоз): лечение нейролептиками и тимолептиками – необходим регулярный контроль формулы крови. Эндокринные нарушения: дисменоррея, пониженная эякуляция и т.д. – следствие использования нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов, как правило не требует прекращения терапии. Осложнения со стороны зрения: патологическая пигментация сред глаза (роговица, хрусталик) – аминазин, тизерцин длительно в больших дозах. Токсическое действие на сетчатку – производные фенотиазина, в высоких дозах – тиоридазин (лк). Нарушение терморегуляции: аминазин снижает температуру тела, азалептин вызывает приступы лихорадки. 117. Нейролептики преимущественно антипсихотического действия. Избирательный антипсихотический эффект выражается в прицельном воздействии на продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации, кататонию, навязчивости, сверхценные идеи) и наиболее выражен у бутирофенонов (галоперидол) и трифлуперазина (трифтазин). Данный эффект развивается медленно, постепенно, для полного достижения препарат следует принимать длительно (несколько недель/месяцев). Общий антипсихотический эффект выражается в общем сдерживании прогрессирования при злокачественных формах шизофрении и в обрывающем воздействии на острый ее приступ. К наиболее мощным антипсихотикам относятся клозапин, оланзапин, бутирофеноны, тиопроперазин (мажептил), рисперидон и перфеназин (этаперазин). На фоне приема этих препаратов острый приступ шизофрении иногда прекращается довольно резко, после нескольких недель лечения. При злокачественных формах заболевания препараты приходится применять постоянно, в течение всей жизни (Иванец). Эта группа нейролептиков устраняет продуктивную психотическую симптоматику. Некоторые из препаратов сочетают выраженные антипсихотический и седативный эффекты. Другие обладают активирующим, растормаживающим действием. Для нейролептиков данной группы особенно характерны неврологические побочные эффекты. Тиопроперазин (мажептил) относится к самым мощным нейролептикам. Обладает выраженным общим антипсихотическим действием, антибредовыми, антигаллюцинаторными и растормаживающими свойствами. По силе общего антипсихотического действия сопоставим с шоковыми методами лечения. Применяется в таблетках и инъекциях у больных шизофренией при галлюцинаторно-параноидных и кататонических расстройствах. Использование мажептила ограничивается частотой и выраженностью нейролепси и других неврологических побочных эффектов. Суточная доза 20-60 мг. Галоперидол относится к широко применяемым нейролептикам. Сочетает выраженные антипсихотические и седативные свойства. Используется влечении как острых и хронических галлюцинаторно-бредовых расстройств, так и маниакального и других видов психомоторного возбуждения. Выпускается в таблетках, каплях и растворе для инъекции. Суточная доза 10-60 mi. Есть пролонгированная форма препарата – галоперидол деканоат. Вводится в/м один раз в 2-4 недели. Трифлуоперазин (шрифшазин, сгпелазин) по влиянию на бред и галлюцинации несколько уступает галоперидолу. В малых дозах обнаруживает некоторый активирующий эффект, используемый при неглубоких вялоапатических состояниях у больных шизофренией. Формы выпуска: таблетки и раствор для инъекции. Суточная доза 30-80 мг. Рисперидон (рисполепт) обладает противобредовым, антигаллюцинаторным, антикататоническим эффектами. Один из немногих препаратов, оказывающих положительное влияние на негативные расстройства (снижение активности, эмоциональное обеднение, проявления аутизма) у больных шизофренией. Редко вызывает побочные неврологические эффекты. Суточная доза 2-8 мг. Оланзапин (зипрекса) применяется при острых и хронических психозах с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. Смягчает негативные изменения личности при шизофрении. Существенное достоинство препарата – практическое отсутствие неиролепсии и других побочных неврологических действии. Суточная доза 5-20 мг. Флупентиксол (флюанксол) – нейролептик с дозозависимыми эффектами. Выпускается в таблетках и капсулах. В малых дозах (до 3 мг) обладает антидепрессальным и противотревожным эффектами. В средних дозах (3-40 мг) имеет четкий антидефицитарный, дезингибирующий эффект. Принимается при лечении негативных расстройств при шизофрении. В высоких дозах (40-150 мг) оказывает мощное антипсихотическое действие. Хорошо переносится больными для преодоления резистентности другим нейролептикам. Суточная доза 1-150 мг. Выпускается депонированная форма препарата – флупентиксол деканоат. Вводится в/м с интервалом 2-3 недели. Зуклопентиксол (ююпиксол) обладает мощным общим и избирательным антипсихотическим эффектом, имеет преходящее седативное действие, содержит уникальную форму – зуклопентиксола ацетат (клопиксол акуфаз), специально созданную для купирования острых состояний (сохраняет активность до 72 часов после инъекции). Суточная доза 10—50 мг. Депонированная форма – зуклопстиксол деканоат вводится в/м один раз в 2-4 недели. Этаперашн – относительно мягкий неиролептик-антипсихотик. Менее активен, чем большинство выше перечисленных препаратов. Вместе с тем, он реже вызывает побочные эффекты. Применяется при галлюцинаторно-бредовых психозах, особенно при наличии серьезных соматических заболевании и в позднем возрасте. Обладает центральным противорвотным действием. Суточная доза 20-60 мг. Модитен-депо – нейролептик пролонгированною действия с достаточно активными антипсихотическими и менее выраженными растормаживающими свойствами. Особенно часто используется в амбулаторной практике при хронических галлюцинаторно-бредовых, кататоно-ступороных и психопатоподобных расстройствах в рамках шизофрении. Выпускается в виде масляного раствора для инъекций. Вводится в/м каждые 2-4 недели в дозе 12,5—50 mi. Дроперидол обладает быстрым, интенсивным, но непродолжительным действием. Основные эффекты: седативный, антипсихотический, миорелаксирующий, гипотензивный, противорвотный. Потенцирует действие анальгетиков. В психиатрии применяется редко, главным образом, для купирования психомоторного возбуждения. В основном используется в анестезиологии как средство премедикации и при проведении нейролептаналгезии в сочетании с обезболивающими. Вводится внутримышечно, подкожно и внутривенно. Разовая доза 2,5 мг, суточная до 7,5 мг. Сульпирид (эглонил) сочетает мягкий антипсихотический эффекте антидепрессивным и активирующим. Используется в комплексной терапии при галлюцинаторно-бредовых и депрессивно-бредовых состояниях, сопровождающихся апатией, вялостью. Нередко применяется в гастроэнтерологии для лечения язвенной болезни желудка (в сочетании с другими способами лечения). Нейролепсию вызывает редко. Имеет инъекционную форму. Суточная доза варьирует от 100 до 1000 мг (Коркина).  |