Классификация психопатологических синдромов в зависимости от глубины поражения психической деятельности
 Скачать 339.56 Kb.
|
|
119. Нейролептические средства с седативным эффектом. Показания к применению. Седативный эффект определяет эффективность нейролептиков при всех формах психомоторного возбуждения, позволяет использовать данные средства для лечения бессонницы. Развивается быстро (через 10-20 минут после инъекции). Более выражен у алифатических фенотиазинов (хлорпромазин, левомепромазин), клозапина, оланзапина, хлорпротиксена, дроперидола. Данный эффект развивается при применении нейролептиков в достаточно больших дозах (для купирования возбуждения у больного с психозом требуется обычно 75-150 мг хлорпромазина, иногда больше). Малые дозы нейролептиков могут, напротив, вызвать активизацию! Препараты этой группы обладают выраженными общеуспокаивающими, затормаживающими, противотревожными, снотворными, миорелаксирующими свойствами при меньшей антибредовой и антигаллюцинаторной активности (Иванец). Хлорпромазин (аминазин) – один из наиболее мощных нейролептиков-седатиков. Обладает общим антипсихотическим действием. Используется в виде внутримышечных инъекций при различных вариантах речедвигательного возбуждения, острых галлюцинаторно-бредовых психозах, при тревоге с ажитацией, аффективной напряженности, злобности, агрессивности, тяжелых расстройствах сна у психотических больных. У больных с двигательной расторможенностью, менее глубокой тревогой, возбудимостью применяется в таблетированной форме. Обнаруживает выраженное гипотензивное действие. Иногда вызывает депрессию. Суточная доза 300-600 мг. Левомепромазин (тизерцин) по спектру клинических эффектов и активности близок к аминазину. В отличие от аминазина, не вызывает депрессии. Показания к применению такие же, как у аминазина. Имеет инъекционную форму. Суточная доза 75-200 мг. Сульпирид (топрал) применяется для купирования маниакального и других видов возбуждения, острых галлюцинаторно-бредовых психозов, интенсивной тревоги, агрессивного поведения. Выпускается в виде таблеток и раствора для инъекций. Суточная доза 400-1200 мг. Клозапин (азалептин, лепонекс) сочетает выраженные седативные и антипсихогические свойства. Показан при острых и особенно при хронических галлюцинаторно-бредовых психозах. Почти не вызывает неврологических побочных эффектов, но соматически переносится хуже большинства других нейролептиков. Самое опасное осложнение – агранулоцитоз. Имеет таблетированную и инъекционную формы выпуска. Суточная доза 100-600 мг. Хлорпротиксен (труксал) сочетает умеренный седативный и некоторый антипсихотический эффекты. Применяется при алкогольном делирии, аффективном напряжении, тревоге, двигательном беспокойстве, расстройствах поведения. Обладает выраженным противорвотным действием. Имеет инъекционную форму. Суточная доза 50-200 мг. Промазин (пропазин) по клиническим эффектам сходен с аминазином, но менее активен. Вместе с тем, лучше переносится, лишен депрессогенных свойств. В инъекционной форме используется при речедвигательном возбуждении, спутанности у соматически ослабленных больных и лиц позднего возраста. Суточная доза 100-600 мг (Коркина). 120. Поддерживающая терапия психотропными средствами. Использование нейролептиков пролонгированного действия. Поддерживающая терапия психотропными средствами. Направленна на сохранение достигнутого улучшения и стабилизацию состояния. Исчезновение психотической симптоматики не означает, что лечение должно быть прекращено, поскольку при хронических заболеваниях всегда высока вероятность повторного приступа. В большинстве случаев лечение продолжают длительно (иногда в течение всей жизни). Такой вид терапии называют поддерживающей, его обычно проводят амбулаторно, иногда с помощью лекарств длительного действия. Поддерживающую терапию безремиссионных вариантов шизофрении часто проводят с помощью средств длительного действия. Инъекционные препараты (модитен-депо, галоперидола деканоат, клопиксол-депо, рисполепт-конста) вводят 1 раз в 2-4 недели. Таблетки семапа принимают 1 раз в неделю. Следует учитывать, что пролонгированные средства чаще вызывают побочные эффекты (позднюю дискинезию), поэтому они менее желательны в случаях, когда больной готов принимать лекарства самостоятельно и регулярно. Использование нейролептиков пролонгированного действия. Это ампулированные формы нейролептиков для внутримышечных инъекций. Введение в мышцу нейролептика, растворенного в масле (например, оливковом), позволяет добиться его длительной стабильной концентрации в крови. Всасываясь в кровь постепенно, препарат оказывает свое действие в течение 2–-4 недель. Пролонгированные все на масляных растворах. флуфеназин деканоат (модитен-депо, лиоридин-депо, флюанксол-депо) см. ранее флупентиксол деканоат (флуанксол-депо) зуклопентиксола деканоат (клопиксол-депо) см. ранее зуклопентиксола ацетат (клопиксол-акуфаз) галоперидол деканоат (см. ранее) пипортил L4 (пипотиазин-пальмитат) рисполепт-конста (атипичный) Преимущества: возможность контролируемого лечения у некомплайентных больных, более стабильная концентрация нейролептика в крови, что обеспечивает повышение эффективности поддерживающей, противорецидивной терапии, более низкие затраты для пациентов и их семей, более удобный для работающих больных лекарственный режим, что имеет важное психотерапевтическое значение, лучшая переносимость нейролептической терапии больными с патологией желудочно-кишечного тракта, возможность применения более низкой дозы корректоров, отсутствие синдрома отмены при самопроизвольном прекращении больными лечения, отсутствие необходимости контроля за больным со стороны родственников, что создает более мягкую психотерапевтическую атмосферу в семье. Недостатки: применение корректоров, что нивелирует удобства редких инъекций препарата (пролонгированных форм корректоров до сих пор неизвестно), возможность инвалидизации больных при длительном приеме, узость спектра действия (традиционные пролонги не воздействуют на негативную симптоматику), невозможность быстрого купирования ярко выраженных побочных эффектов при непереносимости больными пролонга, трудность расчета суточной дозы, невозможность маневра как дозировками, так и комбинацией препаратов, ограниченность выбора нейролептика, т.к. не все из них имеют пролонгированные формы, отсутствие в России пролонгированных нейролептиков нового поколения, отсутствие в списках бесплатных препаратов всех пролонгированных средств, кроме модитена-депо, необходимость длительного ожидания во избежании полипрагмазии и усиления нежелательных явлений при интеракции препаратов разных групп, необходимость тщательного контроля за временем последних инъекций препарата (интернет). Дополнение к нейролептикам.
Есть 5 групп типичных нейролептиков. Отличия атипичный нейролептиков: 1. Купируют негативную симптоматику (наряду с купированием психических симптомов) 2. Улучшенный профиль переносимости (нет побочных эффектов) Недостатки атипичных нейролептиков: 1. Негативное влияние на обменные процессы (увеличивают сахар в крови) 2. Дороговизна, в основном импортные препараты Атипичные нейролептики: 1) Оланзапин (зипрекса, заласта). Есть «шипучки», которую можно растворить и дать больному незаметно. Отечественный препарат: необходимы более высокие дозы, но подобрать их можно. «Оживляет кактусы». 2) Амисульприт (солиан) 3) Скаквель, лакрель – кветиапин 4) Респиридон – респалент 5) Арипипразон (абилифай) 6) Золоксера – один из лучших ЛП 7) Полипиредон (инвега) – дорогой, применяется, если больной стал резистентным к другим ЛП, этот препарат может его вытащить 121. Транквилизаторы. Показания к применению. К транквилизаторам (анксиолитикам) относят средства различного химического строения и фармакологических свойств, которые эффективно купируют состояния тревоги, внутреннее напряжение, беспокойство и страх. Показания к назначению транквилизаторов не очень многочисленны. В качестве основного средства их применяют только при мягких непсихотических расстройствах: ситуационной тревоге, бессоннице, острых реакциях на стресс. Транквилизаторы не влияют на сниженное настроение, поэтому при депрессии их назначают только в качестве дополнительного средства (при сопутствующей тревоге). Психотические расстройства (бред, галлюцинации, возбуждение) не могут быть купированы транквилизаторами, у больных с шизофренией эти средства вызывают временную седацию, что создает ложное ощущение улучшения. При лечении психозов эти лекарственные средства следует назначать только на короткое время для коррекции тревоги и побочных эффектов нейролептиков (акатизии, поздней дискинезии, острой дистонии). Транквилизаторы быстро купируют панику, однако при периодических приступах паники для более эффективной профилактики чаще используют серотонинергические средства (СИОЗС, кломипрамин). Миорелаксирующее действие транквилизаторов может быть использовано при болезненных мышечных спазмах (остеохондрозе, головной боли). В частности, существуют комбинированные обезболивающие препараты, содержащие транквилизатор (темпалгин). Многие бензодиазепины обладают противосудорожным действием [нитразепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам), диазепам], однако выраженный седативный эффект этих препаратов препятствует их широкому применению для лечения эпилепсии. В целях эффективной и безопасной профилактики эпилептических припадков чаще используют средства с продолжительным действием, лишенные выраженного седативного эффекта (клоназепам). Механизм действия По химическому строению подавляющее большинство транквилизаторов относится к классу бензодиазепинов (их ядро состоит из двух циклов по 6 и 7 атомов). Сходные свойства обнаруживают дициклические соединения, включающее 5-членное кольцо (золпидем, зопиклон, залеплон). Действие барбитуратов также можно рассматривать как транквилизирующее. Другие известные транквилизаторы (буспирон, гидроксизин, мебикар, амизил) отличаются от бензодиазепинов не только по химическому строению, но и по механизмам действия. Механизм действия бензодиазепинов связывают с ГАМК-ергической системой и хлорионным каналом. Как и ГАМК, транквилизаторы способствуют проникновению ионов хлора в клетку, что делает ее рефрактерной. Подавление активности ЦНС выражается в снижении работоспособности, ухудшении запоминания, релаксации мышц, при этом повышается устойчивость ЦНС к различным повреждающим факторам, происходит восстановление энергетических процессов в нервных клетках. В области рецепторов ГАМК действуют многие вещества, в том числе барбитураты, противосудорожные препараты, средства для наркоза и этиловый спирт. От всех этих веществ бензодиазепины отличаются высокой избирательностью действия, большим терапевтическим диапазоном, низкой токсичностью и меньшим количеством побочных эффектов. Все вещества ГАМК-ергического действия обладают перекрестной толерантностью. Больным алкоголизмом все эти средства необходимо назначать в больших дозах. Средства небензодиазепиновой структуры реализуют свой эффект посредством адрено- и ганглиоблокирующего (бензоклидин, пророксан, бутироксан), антигистаминного (гидроксизин, дифенгидрамин, доксиламин) или серотонинергического (мебикар, буспирон) действия. Этифоксин повышает чувствительность ГАМК-рецепторов путем усиления синтеза эндогенных стероидов. Выбор препарата Выбор анксиолитического средства осуществляют с учетом спектра действия каждого из препаратов. Однако эффекты различных транквилизаторов характеризуются значительным сходством, и в большинстве случаев замена одного препарата другим в адекватной дозе не приводит к существенному изменению состояния. Гораздо важнее учитывать фармакокинетические особенности (скорость всасывания, период полувыведения, липофильность). Эффект большинства препаратов развивается быстро (при внутривенном введении - немедленно, при приеме внутрь - через 20-30 мин), ускорить действие препарата можно, растворив его в теплой воде или положив таблетку под язык. Наиболее продолжительным действием обладают кетозамещенные бензодиазепины - нитразепам, хлордиазепоксид, диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам). После их применения больные могут длительно испытывать сонливость, вялость, головокружение, атаксию, ухудшение запоминания. У пожилых пациентов скорость выведения бензодиазепинов из организма обычно существенно ниже, чем у молодых, возможны кумуляция и признаки передозировки (мышечная слабость, атаксия). В этом случае легче переносятся гидроксизамещенные бензодиазепины (оксазепам, лоразепам). Еще более быстрым и кратковременным эффектом отличаются триазоловые производные (алпразолам, триазолам) и новые снотворные средства (зопиклон, золпидем). Применение сильных транквилизаторов в дневное время связано с ухудшением работоспособности, поэтому выделяют группу «дневных» транквилизаторов, седативный эффект которых выражен значительно слабее [оксазепам (нозепам), этифоксин, афобазол, гидроксизин] или сочетается с легким активизирующим эффектом (медазепам, алпразолам, тофизопам, триметозин). При выраженной тревоге следует выбирать наиболее мощные препараты [алпразолам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам), лоразепам, диазепам]. Побочные эффекты Побочные эффекты бензодиазепинов немногочисленны, но при их назначении следует соблюдать осторожность. Опасные для жизни осложнения (паралич диафрагмы) могут развиться у больных миастенией при назначении даже небольших доз бензодиазепинов. Внутривенное введение бензодиазепинов не должно быть быстрым, описаны случаи прекращения дыхания на фоне внутривенного введения диазепама, мидазолама и натрия оксибутирата. Больным с заболеваниями легких эти средства лучше не назначать, так как они угнетают дыхание и подавляют кашлевый рефлекс. Хотя транквилизаторы хорошо сочетаются с большинством лекарственных средств, их не следует комбинировать с седативными средствами и алкоголем, поскольку эффект в этом случае непредсказуемо усиливается. Употребление любого транквилизатора ухудшает остроту реакции и недопустимо при вождении транспорта. При длительном употреблении транквилизаторов, как правило, развивается толерантность к ним, при этом прежние дозы оказываются неэффективными, а повышение дозы часто становится причиной формирования зависимости. При резком прекращении приема транквилизаторов развивается синдром отмены. Транквилизаторы не следует назначать на длительный срок (более 10- 15 дней), так как это может привести к формированию зависимости! Прекращение приема транквилизаторов должно быть постепенным во избежание синдрома отмены. Его признаки: • усиление тревоги; • бессонница; • судорожные припадки; • гипнагогические галлюцинации (редко делирий). При длительном приеме афобазола, этифоксина, гидроксизина, бус-пирона зависимость не развивается. Однако эффективность этих препаратов при выраженной тревоге недостаточна. Среди других побочных эффектов транквилизаторов следует указать на головокружение, головную боль, сонливость, атаксию. При приеме зопиклона и золпидема возможны желудочно-кишечные расстройства (боль в животе, диарея, тошнота, металлический привкус во рту). |