Классификация психопатологических синдромов в зависимости от глубины поражения психической деятельности
 Скачать 339.56 Kb.
|
|
69.Хронические бредовые психозы. Реактивный параноид[F23.31] - бредовой психоз, вызванный тяжелым эмоциональным стрессом (например, судебным разбирательством, призывом в действующую армию, выездом в незнакомую страну). Психоз тесно связан с психотравмирующей ситуацией, бывает довольно кратковременным, не оставляет после себя каких-либо изменений личности, не повторяется в течение жизни. Инволюционный параноид[F22.8] - психоз инволюционного возраста (возникает после 45-60 лет), проявляющийся бредом бытовых отношений («бред малого размаха»). Данное расстройство отличается стабильностью, обычно не прогрессирует, но и плохо поддается лечению нейролептиками. Больные утверждают, что окружающие причиняют им материальный вред (портят и крадут вещи), досаждают им шумом и неприятными запахами, стараются избавиться от них, приближая их смерть. Паранойя [F22.0] - хронический психоз, при котором бред остается ведущим и по сути единственным проявлением болезни. В отличие от шизофрении бред стоек, несклонен к прогрессированию, он всегда систематизирован (паранойяльный синдром). Начинается заболевание в молодом и зрелом возрасте. Стойкость бреда определяет малую эффективность существующих методов терапии. 70. Методы лечения шизофрении. Психотропные средства включают в себя 6 групп: 1. Нейролептики обладают антипсихотическим и седативным действием. Нейролептики седативного действия купируют психомоторное возбуждение (аминазин, пропазин, тизерцин, терален, лепонекс (азалептин), хлорпротиксен).Нейролептики антипсихотического действия. Антипсихотическое действие может быть избирательным и глобальным. Эта группа нейролептиков не обладает выраженным седативным эффектом, напротив, здесь антипсихотическое действие сочетается со стимулирующим компонентом. К ним относятся трифтазин, этаперазин, френолон, мажептил, пипортил, галоперидол, эглонил.2. Транквилизаторы (анксиолитики) оказывают успокаивающее действие, уменьшают состояние страха, напряженности, тревоги. У одних транквилизаторов преобладает седативный (элениум, феназепам, нозепам, мебикар), у других - стимулирующий эффект (грандаксин, седуксен, рудотель).3. Антидепрессанты (тимолептики) обладают антидепрессивным, седативным и стимулирующим эффектом.Антидепрессанты с седативным эффектом: амитриптилин, анафранил, герфонал, азафен.Антидепрессанты стимулирующего действия: мелипрамин, людиомил, адепрен. Антидепрессантом широкого спектра действия является пиразидол.4. Психостимуляторы. Энергизируют, активируют, стимулируют интеллектуальную деятельность, повышают двигательную активность, устраняя усталость и сонливость (сиднокарб, сиднофен).5. Ноотропы (препараты нейрометаболического действия).Способны стимулировать метаболизм нервных клеток, положительновоздействуют на энергетические процессы тканей головного мозга, обладают активирующим действием (аминалон, ноотропил, пирацетам, энцефабол, пиридитол). 6. Нормотимики способны выравнивать патологически повышенное настроение (карбонат лития, оксибутират лития). Лечение непрерывнотекущей шизофрении Больные простой, гебефренической и люцидно-кататонической формами шизофрении наиболее резистентны к лечению.При простой форме показаны трифтазин (15-20 мг/сут), мажептил (60-80 мг/сут.). При наличии психопатоподобных расстройств эти препараты сочетают неулептилом (10-30 мг/сут). При лечении люцидной кататонии с гебефреническими включениями показаны аминазин (300-500 мг/сут), мажептил (60-80 мг/сут), трифтазин (15-20 мг/сут).При бредовом варианте прогредиентной параноидной шизофрении наилучшие результаты дает сочетание галоперидола (10-20 мг/сут), тизерцина (200-300 мг/сут), трифтазина (20-30 мг/сут). В более тяжелых случаях эти препараты можно сочетать с лепонексом (100 - 200 мг/сут). При галлюцинаторной разновидности прогредиентной параноидной шизофрении эффективным является комбинированное лечение аминазином (300-500 мг/сут), галоперидолом (10 -20 мг/сут) в сочетании с трифтазином (20-30 мг/сут) или этаперазином (30-50 мг/сут). Лечение вялотекущей шизофрении (шизотипического расстройства) Если преобладают навязчивые расстройства - показаны транквилизаторы (феназепам, седуксен, элениум) в сочетании с трифтазином (20-40 мг/сут) или тераленом (50-100 мг/сут). При резистентном навязчивом синдроме с преобладанием ритуальных действий назначают лепонекс (100-200 мг/сут), модитен-депо (12,5-25 мг 1 раз в неделю). В случае преобладания ипохондрической симптоматики показаны транквилизаторы (седуксен, тазепам, феназепам). При сенестопатических расстройствах наиболее эффективным является внутривенное толчкообразное введение 0,5% раствора седуксена (2,0), 0,5% раствора френолона (0,5) и 40% раствора глюкозы (17,5). Если преобладает истериформная симптоматика, показаны галоперидол (3-6 мг/сут), стелазин (5-10 мг/сут), терален (50-100 мг/сут), меллерил (50-100 мг/сут). При деперсонализационных расстройствах показано сочетание амитриптилина (75-100 мг/сут) с тераленом (50-100 мг/сут), либо этаперазином (20-30 мг/сут). Лечение периодической и шубообразной шизофрении Исходя из полиморфности клинических проявлений психозов лечение психотропными препаратами проводят комбинированно.Лечение шубообразной шизофренииОстрые галлюцинаторные и бредовые приступы лечат нейролептиками седативного действия: аминазин (300-500 мг/сут); тизерцин (200-300 мг/сут); лепонекс (100-200 мг/сут) в сочетании с галоперидолом (10-20 мг/сут), трифтазином (20-30 мг/сут).При аффективно-параноидных и аффективно-галлюцинаторных приступах с наличием маниакального аффекта сочетают лепонекс (100-200 мг/сут) с галоперидолом (10-20 мг/сут), либо трифтазином (20-30 мг/сут), депрессивного аффекта - амитриптилин (150-300 мг/сут), либо анафранил (150-300 мг/сут), либо триптизол (150-300 мг/сут) с вышеуказанными нейролептиками. Лечение периодической шизофрении При циркулярном приступе при маниакальном характере аффекта назначают аминазин (400-500 мг/сут), галоперидол (10-40 мг/сут), при депрессивном характере аффекта в зависимости от разновидности депрессивного синдрома мелипрамин (100-300 мг/сут) для адинамических депрессий, амитриптилин (150-300 мг/сут), пиразидол (150-200 мг/сут) для тревожных депрессий.Онейроидно-кататонические приступы лечат трифтазином (20-30 мг/сут), галоперидолом (10-30 мг/сут), френолоном (30-60 мг/сут).При полиморфном приступе выбор нейролептиков и антидепрессантов зависит от преобладания в клинической картине тех или иных психопатологических расстройств. Используются самые разнообразные приведенные выше сочетания. Традиционные нейролептики галоперидол, хлорпромазин - аминазин*, перфеназин - этаперазин*, трифлуоперазин - трифтазин*, зуклопентиксол, флуфеназин и др.) доказали свою эффективность в процессе длительного практического использования, в малых дозах они хорошо переносятся, реже вызывают нарушение обмена веществ, они дешевы и доступны. Однако в средних и высоких дозах эти средства провоцируют серьезные неврологические расстройства, поэтому в качестве корректоров нередко приходится дополнительно назначать противопаркинсонические средства (циклодол*, бипериден - акинетон*, амантадин, димедрол*). Особое положение в ряду нейролептиков занимает клозапин (азалептин*, лепонекс*). Хотя этот препарат нельзя назвать абсолютно безопасным (он вызывает слюнотечение, повышение аппетита, снижение АД, редко лейкопению), все же его рассматривают как наиболее мощное средство, позволяющее быстро купировать острый психоз, преодолевать лекарственную резистентность при самых злокачественных формах шизофрении, а также предотвращать быстрое прогрессирование болезни при длительном поддерживающем лечении. Для купирования острого психоза выбирают самые мощные нейролептики с выраженным седативным эффектом (клозапин, галоперидол, зуклопентиксол, оланзапин, рисперидон в высоких дозах). Для поддерживающей терапии, особенно у трудоспособных больных, преимущественно используют лекарства с меньшим количеством побочных эффектов (средние дозы атипичных или малые дозы типичных нейролептиков). Пациентам, жалующимся на сонливость и упадок сил, назначают малые дозы активизирующих средств: флупентиксол (флюанксол*), амисульприд, рисперидон, перфеназин (этаперазин*). Депо-препараты (модитен-депо*, галоперидолдеканоат*, рисполепт-конста*, клопиксол-депо*) предназначены для пациентов, которые склонны нарушать режим лечения, забывают принимать лекарства регулярно, живут одни. Идеальной считается монотерапия одним препаратом Терапевтические мероприятия при маниакально-депрессивном психозе, циклотимии, соматизированной депрессии. Лечение подразделяется на: (лекция)активную терапию (купирование фазы) Монополярный депрессивный психоз: антидепрессанты седативного и сбалансированногодействия (предпочтительны антидепрессанты II поколения):-гефронал, пиразидол, лудиамил, -150-250 мг/сут; флуоксетин (20 мг/сут). - Трициклические - менее эффективно, назначение в меренных дозах (до 150 мг). - Хороший терапевтический эффект дает сочетание антидепрессантов с «малыми» нейролептиками седативного действия: хлорпротиксен - до 150 мг, терален - до 30 мг/день или с транквилизаторами: фенозепам - до 6 мг, элениум - до 30 мг, седуксен - до 30 мг.-При монополярном маниакальном психозе, эффективны: Производные бутирофена: галоперидол 9мг/сут, триседил 150 мг/сут; нейролептики фенотиазинового ряда (с сдативным действием). - Продолжительность активной терапии- 4-5 месяцев. Биполярный психозДепрессивная фаза купируется применением больших доз трициклических антидепрессантов стимулирующего или сбалансированного действия: миансерин - до 210 мг. Реже используется сочетание антидепрессантов с нейролептиками, как праквило стимулирующего действия: трифтазин - до 5-10 мг, эглонил - до 600 мг/сут. Лечение маниакальной фазы зависит от ее синдромальной структуры: Если мания сочетается с усиленным психомоторным и идеаторным возбуждением, то более эффективна терапия: - внутримышечно нейролептики выраженного седативного действия с постепенным увеличением суточной дозы (галоперидол - до 15 мг.). Если при маниакальной фазе есть конгруэнтные бредовые дисфункции - наряду с вышеуказанными надо применять нейролептики выраженного антипсихотического действия. При депрессииназначают антидепрессанты. Выбор конкретного препарата определяется тяжестью депрессии, сопутствующими симптомами (тревога, ступор и др.) и соматическим состоянием. Чаще всего лечение начинают с трициклических антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин). В амбулаторной практике ТЦА используют с осторожностью из-за достаточно выраженных побочных эффектов (холинолитическое и седативное действие) и выраженной токсичностью в случае передозировки. Более безопасными считаются антидепрессанты из группы СИОЗС (флуоксетин, сертралин, циталопрам, пароксетин, флувоксамин), тианептин (коаксил) и обратимые ИМАО (моклобемид, пиразидол). Однако они бывают эффективны только при депрессиях легкой и средней степени. В случае тяжелой депрессии у пациентов пожилого возраста, при опасности сердечных осложнений, а также у больных с глаукомой можно назначить атипичные гетероциклические средства (мапротилин, тримипрамин) или новые препараты с комплексным воздействием на серотониновую и норадреналиновую системы (миансерин, миртазапин, милнаципран, дулоксетин). При маниичаще всего назначают литий или нейролептики (галоперидол, клозапин, зуклопентиксол, рисперидон, оланзапин, кветиапин). При купировании мании доза лития может быть достаточно высокой (такой, что его концентрация в крови достигает 1,2 ммоль/л), однако это связано и с более высоким риском токсических эффектов При монополярной депрессии соли лития обычно малоэффективны, часто рекомендуют постоянный прием антидепрессантов. При этом наиболее надежны те же дозы, что и при лечении манифестной депрессии, однако они могут вызывать существенные побочные эффекты. Поэтому либо выбирают средство с наименьшим количеством побочных эффектов (СИОЗС, тианептин, обратимые ИМАО), либо уменьшают дозу препарата (при этом несколько повышается риск повторной депрессии). При биполярном психозев период интермиссии чаще всего назначают соли лития (в дозах, соответствующих концентрации в крови 0,6-0,9 ммоль/л) или противосудорожные средства (карбамазепин, соли вальпроевой кислоты). Хронический алкоголизм (алкогольная токсикомания, этилизм) - заболевание, определяющееся психической и физической зависимостью от алкоголя, непреодолимым болезненным влечением к нему, развитием психических и физических расстройств, личностных изменений (вплоть до деградации). I (начальная) стадия хронического алкоголизма Патологическому влечению - предшествует постепенное привыкание, выражающееся, в частности, в постепенном увеличении дозы, необходимой для достижения психического и физического комфорта. Продолжительность этой стадии - от 1 до 4-6 лет.II (развернутая) стадия хронического алкоголизма все чаще вместо пьяного веселья и добродушия - раздражительность, придирчивость, неприязнь - легко переходящее в прямую агрессию; снижены и совсем могут исчезать наблюдавшиеся ранее в опьянении нарушение моторики и речи; все чаще амнезия опьянения; . Во второй стадии алкоголизма - развивается похмельный абстинентный синдром Развитие похмельного абстинентного синдрома - физической зависимости - ведет к тому, что влечение к алкоголю приобретает принудительный характер, по силе сравнимый с витальными влечениями (голодом, жаждой). Значительное число лиц во II стадии начинают пить ежедневно в продолжение недель и месяцев. Длится от 2-3 до 15 лет. III (конечная) стадия хронического алкоголизма Переход в третью стадию определяется новыми признаками, являющимися следствием токсической энцефалопатии.Наиболее характерный симптом: снижение толерантности к алкоголю (чего не бывает ни при одной наркомании). . 104. Клинико-психопатологическая характеристика синдрома наркоманической зависимости. Клинико-синдромологическая структура наркомании: 1 звено – эйфория – субъективно приятно переживаемое чувство, вызванное введением наркотика; эффект удовольствия, наслаждения, сдвига в психической и физической сферах. Эйфория создает «положительную» мотивацию, определяющую потребность в дальнейшем принятии препарата. При первых приемах эйфория может сопровождаться выраженными состояниями защитных реакций, которые ограничивают привыкание. 2 звено – предпочтительный выбор наркотика – полинаркотизм. Любой наркоман вначале пробует различные препараты, но останавливается на каком-либо одном.3 звено – постоянный (систематический) прием наркотика. 4 звено – понижение первичного эффекта от принятого наркотика, что приводит к повышению его дозы с целью получения прежнего эффекта. Выделяют следующие группы наркотических и токсических веществ. 1. Морфин, опий и их полусинтетические и синтетические аналоги (героин, кодеин, промедол). 2. Кокаин и препараты из него («крэк»). 3. Вещества, добываемые из индийской конопли (гашиш, анаша, план, марихуана). 4. Стимуляторы нервной системы. 5. Галлюциногены 106. Наркотическое опьянение. Особенности острой опийной и гашишной интоксикации. Острая опийная интоксикация (F 11.0) 1. Сразу после инъекции гиперемия кожи лица. 2. Ощущается горячая волна, проходящая по телу. 3. Чувство покалывания иголками, зуд кожи. 4. Короткое чувство дурноты (иногда обморок). 5. Через 10-15 минут неприятные ощущения исчезают, развивается эйфория («кайф»). 6. Больные молча сидят, предаваясь мечтам, сознание ясное. 7. Зрачки сужены, как точки (на затемнение не реагируют). 8. Опьянение длится несколько часов и сменяется вялостью и сонливостью (методичка). Вид наркомании, вызываемый морфином, опием, опийными алкалоидами, их синтетическими и полусинтетическими аналогами (гидрохлорид этилморфина, кодеин, промедол, омнопон и т.д.) принадлежащими к группе наркотических анальгетиков. Клиническая картина при злоупотреблении веществами этой группы во многом сходна: их анальгезирующее действие уже при однократном приеме сопровождается развитием эйфории (одна из причин быстрого развития болезненного пристрастия); после введения препарата гиперемия лица, по телу разливается приятное тепло, появляющееся вслед за этим ощущением «блаженного покоя» сопровождается быстро меняющимися положительно окрашенными представлениями, грезоподобными фантазиями. Опий наркоманы принимают либо внутрь, либо путем курения; морфин, героин, промедол подкожно или внутривенно. Наркоманы способны переносить дозы в 1-2, иногда даже 4 гр/сутки, т.е. значительно превышающие смертельные для здорового человека (лк). Острая интоксикация гашишем (каннабиноидами) F12.0 1. Чтобы испытать «кайф» требуется покурить 2-3 раза. 2. Легкое опьянение развивается через 5-15 минут от начала курения. 3. Появляются эмоциональные перепады от безудержного веселья (приступы хохота) до мгновений страха и ужаса. 4. Возникает потребность двигаться и общаться. 5. Энергичная жестикуляция, гримасничанье, приплясывание. 6. Безудержная говорливость, с жаром говорят о пустяках. 7. Появляются психосенсорные расстройства: дереализация, гиперестезия, чувство «невесомости». 8. Сужается сознание (постороннее не замечается). 9. Зрачки расширяются (на свет не реагируют), отмечается блеск глаз, сухость во рту. 10. Опьянение длится несколько часов. 11. При отрезвлении испытывают сильный голод («бомбят холодильник»). 12. Диагностическим признаком может служить своеобразный сладковатый запах от одежды курившего гашиш, который долго сохраняется. Тяжелое психотическое опьянение встречается редко вследствие передозировки. 1. Развивается онейроид. 2. В контакт вступить с опьяневшим не удается. Его выражение лица меняется от блаженства до ужаса и гнева. 3. Может развиваться делирий с устрашающими галлюцинациями. 4. Может возникнуть спутанность сознания: не узнает окружающих и обстановку, растерян. 5. Длительность психотического состояния – от нескольких часов до нескольких суток (методичка). Гашиш – смолистое вещество, получаемое из листьев или побегов индейской конопли (марихуана, план, анаша). Действующее начало желтоватая жидкость, содержащая ароматический альдегид каннабиол. Обычный способ применения курение (однако, иногда его жуют, добавляют в пищу, приготовляют напитки). При однократном приеме вызывает чувство легкого опьянения, сопровождающееся легкой тревогой, быстро сменяющееся приливом сил, легкостью, свободой в движениях, расстройствами восприятия. Предметы воспринимаются контрастно, но их окраска необычайно яркая, звуки чрезмерно громкие. Возможны деперсонализационные явления, ощущения чуждости собственного тела, нереальности, измененности всего окружающего. Течение мыслей ускоряется, теряется их последовательность, решения принимаются с необычайной легкостью. На более поздних этапах опьянения возможны выраженные расстройства мышления, болтливость, дурашливость, смешливость. Затем наступает сон, продолжающийся несколько часов. В период гашишной интоксикации иногда бывают сумеречные состояния, но чаще делириозные эпизоды с преобладанием идеомоторного возбуждения, фантастическими представлениями, яркими иллюзиями, сенестопатиями, устрашающими галлюцинациями. Соматоневрологические признаки гашишизма: блеск глаз, мидриаз с ослабленной реакцией зрачков на свет, гиперемия склер, кожи, учащение пульса, дыхания, сухость во рту, жажда, булимия. По сравнению с производными морфина, гашиш реже вызывает физическую зависимость. Перерыв в приеме препарата в большинстве случаев сопровождается нерезко выраженной абстиненцией расстройства сна, повышенная возбудимость, дисфоричное настроение, отсутствие аппетита, потливость, зевота, тремор, сенестопатические ощущения – сжатие головы, груди (лк). |