Клиническая анатомия наружного уха
 Скачать 385.25 Kb.
|
|
Этиология. Для аллергической формы вазомоторного ринита характерно наличие определенного вещества - аллергена, к которому имеется повышенная чувствительность (сенсибилизация) организма. Попадание такого вещества на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и всасывание его немедленно вызывает ответную реакцию. В возникновении нейровегетативной формы вазомоторного ринита имеют значение органические и функциональные изменения центральной и вегетативной нервной системы, расстройства эндокринной функции. Возможны нарушения нервно-рефлекторных механизмов, обусловливающих нормальную физиологию носа, в результате чего обычные раздражители вызывают гиперэргические реакции слизистой оболочки носа. У больных нейровегетативной формой ринита в анамнезе заболевания и при специальном аллергологическом исследовании не обнаруживаются какие-либо причинно значимые аллергены. Опрос пациента
Объективный осмотр При общем осмотре пациента:
Риноскопия Риноскопия – это осмотр носа, проводит обычно ЛОР – врач с помощью специального инструментария (ушные воронки для детей раннего возраста и носовые зеркала для детей старшего возраста и взрослых). Виды риноскопии: Передняя риноскопия – вводится носовое зеркало в нос на глубину 1 – 2 см в закрытом виде, а в передних отдела носа бранши зеркала раскрываются. С помощью этого метода осматривают передние отделы носовой перегородки нижнюю хоану, нижний и общий носовой ход. При изменении положения головы можно осмотреть переднюю часть средней хоаны и среднего носового хода. Средняя риноскопия – носовое зеркало с длинными браншами вводится ниже средней носовой раковины. Эта манипуляция проводится с предварительной обработкой анестетиками и сосудосуживающими средствами. С помощью этого метода осматривают среднюю раковину и средний носовой ход. Задняя риноскопия – носоглоточное зеркало вводят через ротовую полость до задней стенки глотки и с помощью фиброскопа осматривают задние отделы носовых раковин и ходов, хоаны. Эту манипуляцию лучше делать после предварительной обработки носоглотки анестетиками с целью предотвратить рвотный рефлекс. Современные технологии позволяют проведение видеориноскопии - все результаты исследования выводятся на экран компьютера, что позволяет сфотографировать картинку слизистой и в дальнейшем проводить сравнительный анализ в динамике. Лабораторная диагностика при вазомоторном рините
Аллергопробы проводят при аллергической форме вазомоторного ринита с целью определения аллергена, вызывающего приступы насморка. Виды аллергопроб:
46) МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ 1 этап. Наружный осмотр и пальпация. 1) Осмотр наружного носа и мест проекции околоносовых пазух на лице. 2) Пальпация наружного носа: указательные пальцы обеих рук располагают вдоль спинки носа и легкими массирующими движениями ощупывают область корня, скатов, спинки и кончика носа. 3) Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух: большие пальцы обеих рук располагают на лбу над бровями и мягко надавливают на эту область, затем большие пальцы перемещают в область верхней стенки глазницы к внутреннему углу и также надавливают. Пальпируют точки выходов первых ветвей тройничного нерва (n. ophtalmicus). В норме пальпация стенок лобных пазух безболезненна (рис. 1.2). 4) Пальпация передних стенок верхнечелюстных пазух: большие пальцы обеих рук располагают в области клыковой ямки на передней поверхности верхнечелюстной кости и несильно надавливают. Пальпируют точки выходов вторых ветвей тройничного нерва (n. infraorbitalis). В норме пальпация передней стенки верхнечелюстной пазухи безболезненна. 5) Пальпация подчелюстных и шейных лимфатических узлов: подчелюстные лимфатические узлы пальпируют при несколько наклоненной вперед голове исследуемого легкими массирующими движениями концами фаланг пальцев в подчелюстной области в направлении от середины к краю нижней челюсти. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала с одной стороны, потом - с другой. Голова больного наклонена вперед (при наклоне головы кзади передние шейные лимфоузлы и магистральные сосуды шеи смещаются также кзади, что затрудняет их ощупывание). При пальпации лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на темени исследуемого, а левой рукой производят массирующие движения с мягким глубоким погружением в ткань концами фаланг пальцев впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатических узлов слева левая рука врача находится на темени, правой производится пальпация. В норме лимфатические узлы не пальпируются (не прощупываются). 2 этап. Передняя риноскопия. Осмотр полости носа проводят при искусственном освещении (лобный рефлектор или автономный источник света), используя носовое зеркало - носорасширитель, который нужно держать в левой руке так, как это изображено на рис. 1.3. 1) Осмотр преддверия носа (первая позиция при передней риноскопии). Большим пальцем правой руки приподнимают кончик носа и осматривают преддверие носа. В норме преддверие носа свободное, имеются волосы. 2) Переднюю риноскопию производят поочередно - одной и другой половины носа. На раскрытую ладонь левой руки кладут носорасширитель клювом вниз; большой палец левой руки помещают сверху на винт носорасширителя, указательный и средний пальцы - снаружи под браншу, IV и V должны находиться между браншами носорасширителя. Таким образом, II и III пальцы смыкают бранши и тем самым раскрывают клюв носорасширителя, а IV и V пальцы раздвигают бранши и тем самым смыкают клюв носоросширителя. 3) Локоть левой руки опускают, кисть руки с носорасширителем должна быть подвижной; ладонь правой руки кладут на теменную область больного, чтобы придать голове нужное положение. 4) Клюв носорасширителя в сомкнутом виде вводят на 0,5 см в преддверие правой половины носа больного. Правая половина клюва носорасширителя должна находиться в нижневнутреннем углу преддверия носа, левая - на верхней трети крыла носа. 5) Указательным и средним пальцами левой руки нажимают на браншу носорасширителя и раскрывают правое преддверие носа так, чтобы кончики клюва носорасширителя не касались слизистой оболочки перегородки носа. 6) Осматривают правую половину носа при прямом положении головы, в норме цвет слизистой оболочки розовый, поверхность гладкая, влажная, перегородка носа по средней линии. В норме носовые раковины не увеличены, общий, нижний и средний носовые ходы свободны. Расстояние между перегородкой носа и краем нижней носовой раковины равно 3-4 мм. 7) Осматривают правую половину носа при несколько наклоненной голове больного книзу. При этом хорошо видны передние и средние отделы нижнего носового хода, дно носа. В норме нижний носовой ход свободен. 8) Осматривают правую половину носа при несколько откинутой голове больного кзади и вправо. При этом виден средний носовой ход. 9) IV и V пальцами отодвигают правую браншу так, чтобы носик клюва носорасширителя не сомкнулся полностью (и не зажал волоски) и выводят носорасширитель из носа. 10) Осмотр левой половины носа производят аналогично: левая рука держит носорасширитель, а правая рука лежит на темени, при этом правая половина клюва носорасширителя находится в верхневнутреннем углу преддверия носа слева, а левая - в нижненаружном. III этап. Исследование дыхательной и обонятельной функций носа. 1) Существует большое количество методик определения дыхательной функции носа. Самый простой метод В.И. Воячека, при котором определяется степень проходимости воздуха через нос. Для определения дыхания через правую половину носа прижимают левое крыло носа к носовой перегородке указательным пальцем правой руки, а левой рукой подносят пушинку ваты к правому преддверию носа и просят больного сделать короткий вдох и выдох. Аналогично определяется носовое дыхание через левую половину носа. По отклонению ватки оценивается дыхательная функция носа. Дыхание через каждую половину носа может быть нормальным, затрудненным или отсутствовать. 2) Определение обонятельной функции производят поочередно каждой половины носа пахучими веществами из ольфактометрического набора или с помощью прибора - ольфактометра. Для определения обонятельной функции справа прижимают указательным пальцем правой руки левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой берут флакон пахучего вещества и подносят к правому преддверию носа, просят больного сделать вдох правой половиной носа и определить запах данного вещества. Чаще всего используются вещества с запахами возрастающей концентрации - винный спирт, настойка валерианы, раствор уксусной кислоты, нашатырный спирт и др. Определение обоняния через левую половину носа производится аналогично, только правое крыло носа прижимают указательным пальцем левой руки, а правой рукой подносят пахучее вещество к левой половине носа. Обоняние может быть нормальным (нормосмия), пониженным (гипосмия), отсутствовать (аносмия), извращенным (кокасмия). IV этап. Рентгенография. Она является одним из наиболее распространенных и информативных методов исследования носа и околоносовых пазух. Наиболее часто в клинике используют следующие методы. При носолобной проекции (затылочно-лобная) в положении лежа голову больного укладывают таким образом, чтобы лоб и кончик носа касались кассеты. На полученном снимке лучше всего видны лобные и в меньшей мере решетчатые и верхнечелюстные пазухи (рис. 1.4 а).
В последнее десятилетие широкое распространение получили методы компьютерной томографии (КТ) и магнитно-ядерной резонансной томографии (МРТ), которые имеют намного большие разрешающие возможности. V этап. Эндомикроскопия носа и околоносовых пазух. Эти методы являются наиболее информативными современными методами диагностики с применением оптических систем визуального контроля, жестких и гибких эндоскопов с различными углами обзора, микроскопов. 47) Кровотечение - истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности или проницаемости его стенки. Кровотечения из носа (epistaxis) являются наиболее частыми видами кровотечений, встречающихся в практике любого врача. По литературным данным, в 85% случаев носовое кровотечение является симптомом какого-либо общесоматического заболевания и только в 15% оно может быть вызвано заболеваниями полости носа и ОНП.
В первую очередь нужно посадить или положить пострадавшего (в положении лежа голову обязательно нужно слегка приподнять). Обратите внимание: сильно поднимать голову не стоит, так как это может привести к проглатыванию крови. Дальше нужно применить одно двух средств: 3% перекись водорода; сосудосуживающие назальные капли (например, Нафтизин). Этими средствами нужно смочить ватный тампон и вставить в ту ноздрю, откуда идет кровь (или в обе), носовой ход с тампоном немного сжать пальцами и остаться в таком положении максимум на 15 минут. Можно в качестве дополнительной помощи приложить к переносице холод – подойдет даже лед с холодильника. 1. Успокоить, придать полусидячее положение с умеренно опущенной головой вперед. 2. Прижать крылья носа к носовой перегородке на 10-15 мин, холод на переносицу. 3. Носовые ходы очистить 3 % раствором перекиси водорода, закапать сосудосуживающие капли (0,1 % адреналин, нафтизин, санорин) ввести тампоны с облепиховым или маслом шиповника или гемостатическую губку. 4. При продолжительном кровотечении госпитализация в специализированное отделение, где проводят переднюю или заднюю тампонаду. 48) Носовое кровотечение чаще обусловлено повреждением сосудистых сплетений Киссельбаха, встречается при геморрагических диатезах (тромбоцитопатии, тромбоцитопении, гемофилия, болезнь Виллебранда), гиповитаминозах, инфекционных заболеваниях, местных воспалительных и продуктивных процессах (полипы, аденоиды, новообразования и др.), при повышении АД. При более выраженных кровотечениях указанные выше способы, как правило, неэффективны и в таких случаях следует производить переднюю тампонаду кровоточащей половины носа. Предварительно с целью обезболивания 2-3 раза смазывают слизистую оболочку носа аппликационным анестетиком (5% р-р кокаина, 2% р-ром дикаина, 10% р-р лидокаина и др.).
Иногда, когда после тампонады одной половины носа кровотечение продолжается из другой, приходится тампонировать обе половины носа. Передний тампон удаляют через 2-3 сут после предварительного пропитывания его 3% перекисью водорода. Однако в тех случаях, когда кровотечение было сильным или возобновилось после удаления турунды, рационально не удалять тампон в течение 6-7 дней, ежедневно пропитывая его с помощью шприца с иглой раствором пенициллина, аминокапроновой кислотой и др. Для передней тампонады носа, кроме марлевой турунды, применяют также заранее приготовленный и простерилизованный тампон, состоящий из пальца от резиновой перчатки, в который помещена поролоновая ткань. В кровоточащую половину носа вводят один или несколько таких эластических тампонов, туго заполняя полость носа. У входа в нос эластические тампоны фиксируют подшиванием к марлевым валикам, чтобы они не проскользнули в глотку. Как правило, такая тампонада достаточно эффективна и в то же время более щадяща, чем тампонада марлевой турундой. |