Клиническая анатомия наружного уха
 Скачать 385.25 Kb.
|
|
53.Злокачественные образования носа и околоносовых пазух. Ранние признаки заболевания, диагностика, лечение. Рак и саркома околоносовых пазух встречаются сравнительно редко (1-3% злокачественных опухолей всех локализаций). Чаще других околоносовых пазух злокачественными опухолями поражаются верхнечелюстная, затем решетчатые пазухи, затем лобные и клиновидные пазухи.Рак - наиболее часто встречаемая эпителиальная злокачественная опухоль околоносовых пазух. Преобладают раки с ороговением, реже аденокарциномы. Саркомы бывают представлены круглоклеточной, веретеноклеточной формой, а также фибро-, хондро- и ангиосаркомой. Опухоли околоносовых пазух относительно быстро прорастают в соседние органы и ткани: в основание черепа, крылонёбную ямку, глазницу, полость рта. Метастазирование обычно наступает поздно, вначале в затылочные и подчелюстные лимфатические узлы, а затем в шейные, определяемые пальпаторно. Клиническая картина. Симптоматика при опухоли носа нарастает постепенно. Больных беспокоят постепенно усиливающееся затруднение дыхания через одну половину носа, головная боль различной интенсивности, чувство тяжести в определенной половине лица. Выделения из носа первоначально слизистые, затем с примесью крови, позже могут быть носовые кровотечения, заложенность уха, оталгия. Опухоль в полости носа бугристая, иногда полиповидная. Прорастание опухоли через решетчатую пазуху в глазницу вызывает экзофтальм и смещение глазного яблока. Как правило, опухоли верхнечелюстной пазухи бывают первичными, т.е. опухолевый процесс вследствие метастазирования в пазуху встречается исключительно редко. Как и при опухолях другой локализации, новообразования верхнечелюстной пазухи подразделяют на четыре стадии: • I - опухоль только в пределах верхнечелюстной пазухи, метастазов нет; • II - опухоль переходит на костные стенки пазухи, имеется их деструкция, но опухоль за пределы пазухи не выходит, метастазы в заглоточных узлах, но клинически их могут не определять; • III - опухоль вышла за пределы стенок пазухи - проникла в орбиту, полость носа, разрушила твердое нёбо, метастазы в подчелюстные узлы и узлы шеи; • IV - опухоль распространяется на мягкие ткани лица, скуловую область, крылонёбную ямку, имеются регионарные и отдаленные метастазы. От локализации опухоли на стенках пазухи зависит и симптоматика заболевания. Так, при локализации раковой опухоли на нижней стенке, вблизи стенки, отделяющей пазуху от полости носа, могут возникать болевые ощущения в зубах верхней челюсти, расцениваемые как стоматогенные, тем более, если они сочетаются с кариозными зубами. Опухоли, располагающиеся на верхней, задней и передней стенке верхнечелюстной пазухи, нередко вызывают невралгию нижнеглазничного нерва. Кроме боли, испытываемой больными, в случаях расположения опухоли на нижней стенке пазухи и прорастания ее в альвеолярный отросток, может быть определена податливость твердого нёба при его ощупывании, размягчение самого альвеолярного отростка, а также расшатанность зубов на стороне поражения. Одним из настораживающих симптомов, позволяющих заподозрить опухоль верхнечелюстной пазухи, бывает головная боль, боль в орбите, усиливающаяся ночью. В тех случаях, когда опухоль подходит к медиальной стенке пазухи вследствие развивающейся инфильтрации мягких тканей, происходят сужение носовых ходов и ухудшение дыхания на одной стороне носа. Прорастающая из верхнечелюстной пазухи злокачественная раковая опухоль может занимать тот или иной объем в полости носа, сопровождаться носовыми кровотечениями, воспалительными процессами слизистой оболочки нос Диагностика. Решающее значение в постановке диагноза опухоли верхнечелюстной пазухи, ее распространенности принадлежит рентгенологическому методу, КТ Подтверждение диагноза и уточнение характера опухоли дает гистологическое исследование. Лечение комбинированное: хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое.Цель хирургического вмешательства при опухоли верхнечелюстной пазухи - удалить опухоль 54. Сифилис носа, формы, диагностика, лечение. Формы:
Диагностика первичной сифиломы. Диагноз первичная сифилома носа ставят, основываясь на характерных особенностях твёрдого шанкра, что подкрепляется наличием сифилитического склераденита. На более поздних сроках проводится реакция Вассермана, которая становится положительной уже на 7 день после заражения сифилисом. С первых дней существования сифиломы при микробиологическом исследовании можно обнаружить бледную трепаному. Диагностика вторичного сифилиса носа. Поставить диагноз вторичный сифилис носа достаточно просто, когда на коже и слизистой оболочке появляются характерные поражения. Высыпания папул на слизистой оболочке дыхательных путей появляются одновременно с аналогичными высыпаниями на коже, но могут развиваться и совершенно изолированно. Папулы покрыты свойственными им корками желтоватого или буроватого цвета и окружают одну или обе ноздри в виде венчика. Папулы, возникшие на перегородке носа и носовых раковинах, значительно изъязвляются, что в дальнейшем приводит к деформации наружного носа. Диагностика третичного сифилиса носа. В начальный период, когда отсутствуют все характерные для сифилиса признаки, диагностика достаточно затруднена. Гуммозный инфильтрат, который находится в области наружного носа может быть принят за новообразование полости носа, воспалительный инфильтрат после перенесённой травмы носа или туберкулёзное поражение носа. Проведение реакции Вассермана и биопсия материала позволит грамотно решить этот вопрос. На стадии изъязвления гуммы её следует отличать от туберкулёзной волчанки носа и туберкулеза носа. Лечение. Общее, противосифилитическое. Важное место занимает местное и симптоматическое лечение, которое включает в себя: туалет полости носа, препараты соды, перманганата калия, монохлорида ртути (каломель), йодоформ пополам с борной кислотой, раствор люголя и другие. 55.Лечение острого гнойного синусита. Направлено на элиминацию гнойного очага в пазухе. Местно применяются различные сосудосуживающие препараты, которые, вызывая сокращение слизистой оболочки полости носа, способствуют раскрытию соустья пазухи с полостью носа, улучшают ее дренирование и носовое дыхание. К таким препаратам относятся галазолин, санорин, нафтизин, отривин, пинасол, тизин и др. Вливание производят 3 раза в день по 5 капель в каждую половину носа в течение 7-8 дней. Сосудосуживающие капли можно чередовать с препаратами, обладающими комбинированным муколитическим и секретолитическим действием: ринофлуимуцилом, синупретом и местными противовоспалительными препаратами, например биопароксом Положительный эффект оказывает эвакуация гнойного процесса из полости носа и ОНП отсасывающими процедурами, по Проэтцу, курсом 5-8 сеансов. При наличии гнойного процесса в пазухе, подтвержденного данными рентгенологического или КТ-исследований и отсутствии положительной динамики от консервативного лечения в течение первых суток, показана пункция верхнечелюстной пазухи с последующим промыванием растворами антисептиков и введением антибиотиков ежедневно в течение 7-8 дней. При первой пункции через толстую иглу или специальный троакар для последующих промываний можно ввести синтетическую трубочку (катетер), оставить ее в пазухе, закрепив снаружи лейкопластырем. При сохранении гнойного отделяемого после 8 промываний необходимо решать вопрос о применении хирургических методов санации пазухи.В последние годы широкое распространение получил беспункционный способ удаления гнойного содержимого из околоносовых пазух, промывание их антисептиками и введение в пазухи лекарственных веществ. Метод осуществляется с помощью синус-катетера «ЯМИК», предложенного Г.И. Марковым и В.С. Козловым При наличии гнойного гайморита, сопровождающегося интоксикацией организма, показана системная антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, обладающими активностью к возбудителю: аугментином, амоксициллином, цефазолином, клофараном, кефзолом, доксициклином, сумамедом и др. (провести исследование микрофлоры на чувствительность к антибиотикам). При неэффективности лечения антибиотиками в течение 1-2 сут целесообразно применить другой антибиотик или их комбинацию. Антибиотикотерапия обычно продолжается 10-12 дней. Одновременно назначают антигистаминную терапию (супрастин, пипольфен, кларитин, зиртек и др.), анальгетики, препараты парацетамоловой группы. Физиотерапевтические процедуры на область верхнечелюстных пазух показаны при отсутствии полного блока соустья пазухи, повышенной температуре и интоксикации организма. Эффективны УВЧ (8-12 процедур на область пазухи), УФО, электрофорез, импульсные токи и др. 56.Фурункул носа. Клиника, лечение, осложнения. Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальнойжелезы и окружающей ткани.Клиническая картина. Наиболее частой локализацией фурункула является область преддверия носа, где выражен рост волос. Реже фурункулы встречаются в области кончика носа, крыльев и ската носа, носогубной складки. При осмотре в начале заболевания выявляется ограниченная гиперемия кожи с нечеткими границами, небольшая отечность мягких тканей с образованием конусовидного инфильтрата, резко болезненного при пальпации. В последующем припухание мягких тканей распространяется на верхнюю губу и щеку. Через 3-4 дня на верхушке инфильтрата может появиться желтовато-белого цвета головка - гнойник, представляющий собой стержень фурункула. В момент созревания фурункула может наблюдаться общая реакция организма - повышение температуры тела, головная боль, слабость и другие симптомы общей интоксикации (повышение температуры тела, лейкоцитоз в крови и др.), которые стихают после дренирования гнойника. В некоторых случаях возможно одновременное образование нескольких расположенных рядом фурункулов, слияние которых приводит к образованию обширного инфильтрата с несколькими гнойно-некротическими стержнями - карбункула. Инфильтрация мягких тканей и отек распространяются на близлежащие ткани, при пальпации выражена резкая болезненность, возрастает общая интоксикация.
Лечение. Консервативная терапия показана в стадии инфильтрации, когда нет признаков абсцедирования фурункула. Терапия включает массивные дозы антибиотиков широкого спектра действия (пенициллины, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны и др.), антигистаминную терапию, анальгетики, витамины, рациональное питание, жаропонижающие средства. В начальной стадии инфильтрата местно используются повязки с мазью Вишневского, спиртовые компрессы.При тяжелом течении, карбункуле или угрозе орбитальных и внутричерепных осложнений больному увеличивают дозу или назначают другую группу антибиотиков и добавляют антикоагулянтную терапию, которая также проводится по определенной схеме; используют и детоксикационную терапию. Хирургическое лечение - в стадии абсцедирования фурункула без промедления производится широкое вскрытие гнойника с удалением гнойно-некротических тканей и налаживание дренажа.Операцию выполняют под кратковременным наркозом или под местной анестезией. После вскрытия фурункула абсцесс дренируется резиновой полоской, накладывается повязка с гипертоническим р-ром 10% хлорида натрия, которую необходимо периодически увлажнять тем же раствором; можно использовать левомеколевую, левосиновую мази и др. Хирургическое лечение должно проводиться на фоне массивной антибактериальной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии. Осложнения.При неблагоприятном течении заболевания (сахарный диабет, наличие сопутствующих заболеваний, нерациональная терапия и др.) воспалительный процесс прогрессирует, возможно распространение инфекции через угловую и глазничную вены с угрозой орбитальных и внутричерепных осложнений (воспаление глазничной клетчатки, тромбоз вен глазницы, тромбоз кавернозного синуса, сепсис и др.). 57. Риногенные орбитальные осложнения Различают следующие орбитальные осложнения:
Клиника. Местные проявления орбитальных осложнений ха рактеризуются реактивным отеком клетчатки глазницы и век, гиперемией конъюнктивы, а в некоторых случаях и ее отеком — хемоз (рис. 2.37). Глазное яблоко смещается кнаружи — экзоф тальм, ограничение подвижности глазного яблока, боли при движениях глаза. Характерна выраженная болезненность при Давлении на глазное яблоко или на край глазницы. Как пра вило, наблюдаются гнойные выделения и заложенность носа. Снижение функции зрения наступает быстро, особенно при лубоком расположении очага воспаления. В некоторых случа-х могут наблюдаться парезы мышц и нервов глаза. Общие нарушения харак теризуются повышением тем пературы тела до 39—40 °С, головной болью, общей сла бостью, иногда рвотой. При реактивном отеке века и клетчатки глазницы от мечаются припухлость века, иногда смещение глазного яблока вперед (экзофтальм), при пальпации — его болез ненность. Реактивный отек мягких тканей глазницы мо жет быть обусловлен двумя факторами — нарушением коллатерального дренирования, скоплением секрета в пазухах и бактериальной инвазией в ткани глазницы с их последующим гнойным расплавлением. Субпериосталъный абсцесс в области верхней стенки верхне челюстной пазухи приводит к смещению глазного яблока квер ху, экзофтальму, отеку нижнего века, хемозу нижнего отдела конъюнктивы. При абсцессе века глазное яблоко обычно закрыто резко отечным, инфильтрированным и неподвижным веком. Послед нее резко болезненно при пальпации, напряжено. Ретробульбарный абсцесс — это гнойный очаг в задних отде лах клетчатки глазницы, который может перерасти во флегмо ну глазницы — разлитой гнойный процесс, сопровождающий ся расплавлением клетчатки глазницы. Основным признаком заболевания является болезненный экзофтальм с резким нару шением подвижности или полной неподвижностью глазного яблока (офтальмоплегия), диплопией, снижением зрения и из менениями глазного дна. Различают пресептальную и постсеп-тальную локализацию воспалительного процесса в зависимости от расположения гнойника — впереди или позади фасциальной перегородки глазницы, что важно при определении хирурги ческого подхода к очагу воспаления. При тромбозе вен клетчатки глазницы характерно тяжелое общее состояние больного, температура тела гектического ти па. Выявляются отечность и инфильтрация век вначале одного, а затем другого глаза. Вокруг глаза плотные синеватые сосу дистые тяжи. Велика опасность вовлечения в процесс пеще ристого синуса. Диагностика риногенного орбитального осложнения базиру ется на данных рентгенографии, КТ околоносовых пазух, данных наружного осмотра, риноскопии, анамнеза. При необхо димости используют диагностическую пункцию, определение остроты и полей зрения. Дифференциальную диагностику про водят с рожистым воспалением лица, гематомой и эмфиземой века, опухолями глазницы. Лечение при риносинусогенных орбитальных осложнениях только хирургическое с одновременной общей противовоспа лительной терапией. Хирургическое лечение должно быть экстренным и направлено на ликвидацию первичного гнойного очага воспаления в околоносовых пазухах. Проводят радикальную операцию на пораженной пазухе с полным уда лением патологически измененных тканей и формированием широкого соустья с полостью носа. Тактика хирурга варьирует в зависимости от характера по ражения глазницы. При абсцессах клетчатки глазницы, флег монах, субпериостальных абсцессах проводят вскрытие очага наружными разрезами с введением в ткани глазницы резино вых дренажей. Возможно проведение декомпрессии глазницы эндоназальным эндоскопическим методом 58. Риногенные внутричерепные осложнения Риногенный менингит (meningitisrhinogena) — воспаление обо лочек головного мозга, развивающееся в результате распростра нения бактериальной инфекции из полости носа и околоносовых пазух. Встречается реже, чем при воспалениях уха. Возникает обычно при остром или обострении хроническо го гнойного воспаления в верхней группе околоносовых па зух — лобной, решетчатых, клиновидной. Инфекция чаще все го контактным путем проникает в переднюю черепную ямку и вызывает воспаление мозговых оболочек. Возможно возникно вение гнойного менингита при травме решетчатой пластинки во время внутриносовых операций, при переломах основания черепа. Клиника и диагностика. Для гнойного менингита характерны острое начало, высокая постоянная температура тела. Повыше ние внутричерепного давления обусловливает диффузную го ловную боль, сопровождающуюся тошнотой и рвотой. Кроме того, воспалительный процесс, в той или иной мере распро страняясь на головной мозг и черепные нервы, может быть причиной появления судорог, психомоторного возбуждения, потери сознания и появления патологических рефлексов — Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Брудзинского и др. Постоянными признаками менингита являются симптомы раздражения мозговых оболочек — ригидность затылочных мыщц; симптом Кернига. Диагностически достоверным и постоянным признаком менин-гита считают изменение спинномозговой жидкости — увеличе ние в ней количества клеток и содержания белка. При спинно мозговой пункции жидкость вытекает частыми каплями или струей вследствие повышения внутричерепного давления, обу словленного резким увеличением продукции спинномозговой жидкости. Данные обзорных рентгенограмм или КТ позволяют выявить первичный гнойный очаг. Лечение. Заключается в срочной расширенной радикальной операции на пораженных околоносовых пазухах с целью эли минации гнойного очага при необходимости с обнажением твердой мозговой оболочки. Одновременно проводят массивную противовоспалительную, дегидратационную терапию, спинно мозговые пункции. Экстрадуральный абсцесс Экстрадуралъный абсцесс (ограниченный пахименингит) — скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костью. Чаще всего возникает в результате распространения инфекции контактным путем при поражении лобной, решетчатых и реже клиновидной пазух. Клиника малосимптомна, обычно абсцесс обнаруживают случайно при хирургическом вмешательстве. Возможны ло кальная головная боль, которая усиливается в проекции гной ника при перкуссии черепа, приступы тошноты и рвоты, за труднение отведения глазного яблока кнаружи. Общее состояние характеризуется повышением температу ры тела, слабостью, плохим самочувствием, симптомами пора жения околоносовых пазух. Лечение хирургическое — радикальная операция на около носовых пазухах с целью ликвидации гнойного очага, широкое обнажение мозговой оболочки в области поражения и дрени рование гнойника. Риногенный абсцесс головного мозга Риногенный абсцесс головного мозга — ограниченное скопление гноя в головном мозге, возникающее вторично при наличии очаго вой инфекции в околоносовых пазухах. Чаще всего источником инфекции является лобная пазуха, реже — решетчатый лаби ринт и верхнечелюстная пазуха. Абсцесс обычно локализуется в лобной доле головного мозга и почти всегда располагается на стороне пораженной пазухи (рис. 2.38). Клиника. Выделяют местные и общие симптомы. Местные симптомы характеризуются отеком век, отеком и гиперемией конъюнктивы, наличием экзофтальма различной степени выраженности со смещением глазного яблока чаще книзу и кнаружи на соответствующей стороне. В развитии абсцесса можно условно выделить четыре стадии. В начальной стадии наблюдаются умеренное повыше ние температуры тела, головная боль, рвота, общая слабость. Скрытый (латентный) период — все симптомы слабо выражены, нормализуется температура тела, состояние остает ся относительно удовлетворительным. Если очаг инкапсулиру ется, то состояние надолго улучшается. В явной стадии наряду с признаками инфекционного поражения — слабость, повышение температуры тела, потеря аппетита и др., могут усилиться общемозговые симптомы — головная боль, локализующаяся в лобной области, рвота, сон ливость. Характерны очаговые симптомы поражения лобной доли — расстройство психики, нарушение статики и походки, патологические рефлексы — хватательный и сосательный. Рас стройство психики выражается в снижении интеллекта и па мяти. Наблюдаются эйфория, неадекватность поведения, ду рашливость, прожорливость. Судороги, парезы и зрительные нарушения также характер ны для очаговой симптоматики абсцесса лобной доли. Судо роги носят характер джексоновских припадков, начинаются с мимических мышц лица противоположной стороны и распро страняются сначала на верхнюю, затем на нижнюю конечнос ти. Иногда могут наблюдаться и речевые расстройства. При распространении воспалительной реакции за предела ми лобной доли возникают дислокационные симптомы — чув ствительные и двигательные расстройства на стороне, проти воположной абсцессу. Терминальная стадия абсцесса характеризуется грубы ми нарушениями функций организма, обусловленными как общей интоксикацией, так и явлениями отека мозг Складывается из характерных жалоб, клини ческих и неврологических симптомов. При появлении пер вичных признаков заболевания показана КТ или МРТ, ко торые дадут точные данные в отношении наличия и локали зации объемного процесса в черепе. Показана спинномозговая пункция, при котором выявляется белково-клеточная диссо циация, жидкость вытекает под давлением. Однако необходимо помнить о возможности транстенториального или височного вкли нения мозга! Лечение. Заключается в экстренной хирургической элиминации гнойного очага в околоносовых пазухах. Если источником абс цесса является лобная пазуха, то хирургическую санацию со четают с декомпрессионной трепанацией мозговой (задней) стен ки пазухи. После обнажения твердой мозговой оболочки обра щают внимание на ее цвет, толщину, наличие фиброзных налетов, грануляций. Пункцию твердой мозговой оболочки производят после обработки ограниченного участка ее спирто вым раствором йода, специальной толстой иглой с тупым кон цом на глубину 3—4 см. При обнаружении гнойника мозга по игле расширяют рану и вставляют резиновую полоску в по лость абсцесса. Хирургическое вмешательство необходимо сочетать с мас сивной противовоспалительной, антибактериальной, детокси-кационной и дегидратационной терапией в условиях реанима ционного отделения. Тромбоз пещеристого синуса Тромбоз пещеристого синуса — образование тромба вплоть до полной окклюзии просвета синуса, сопровождаемое воспалением его сосудистой стенки. Заболевание обусловлено распространением инфекции из области носогубного треугольника (при фурункулах носа) или при гнойном воспалении околоносовых пазух. Клиника тромбоза пещеристого синуса складывается из об щих, общемозговых, оболочечных и местных симптомов. Общая симптоматика характеризуется тяжелым общим сеп тическим состоянием, сопровождающимся высоким ремитти-рующим подъемом температуры тела, сочетающимся с озноба ми, обильным потоотделением и слабостью. Общемозговая симптоматика сопряжена с повышением внутри черепного давления и выражается в головной боли, тошноте, рвоте. Менингеальная симптоматика характеризуется ригидностью затылочных мышц при отрицательных симптомах Кернига и Брудзинского (диссоциированный симптомокомплекс). Из местных признаков отмечаются двусторонняя отечность век, хемоз, экзофтальм и птоз глазных яблок, параличи глазных мышц- Через тонкую кожу век, в области лба и корня носа выступают расширенные вены. При осмотре глазного дна видны застой, отек диска зрительного нерва, резко расширен ные вены, кровоизлияния на сетчатке. Диагностика тромбоза пещеристого синуса проводится на основании общеклинических данных, КТ и рентгенологичес кого исследования околоносовых пазух. Лечение. Заключается в экстренной санации гнойного очага в околоносовых пазухах и применении массивной антибакте риальной терапии в сочетании с антикоагулянтами. Ведущее место в консервативной терапии отводят введению гепарина по соответствующей схеме. Риногенный сепсис Сепсис — патологический симптомокомплекс, обусловленный постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорга низмов из очага гнойного воспаления. Риногенный сепсис встречается относительно редко, харак теризуется тем, что первичный очаг гнойного воспаления рас положен в носу и околоносовых пазухах. Возникновению ри-ногенного сепсиса обычно предшествуют тромбофлебит пеще ристого синуса или тромбоз вен клетчатки глазницы. При гнойных процессах в небных миндалинах и паратонзиллярном пространстве возможны случаи тонзиллогенного сепсиса, ото-генный сепсис, который встречается чаще других, сопряжен, как правило, с тромбофлебитом сигмовидного и каменистых синусов. Клиника. В клинической картине преобладают тяжелые полиорганные нарушения, тогда как местные воспалительные изменения выражены слабо. Различают две формы сепсиса — септицемическую и септи-копиемическую, однако их можно рассматривать и как стадии одного процесса. По длительности течения процесса различают острый сепсис — до 6 нед и хронический сепсис — более 6 нед. Септицемическая форма сепсиса не сопровождается обра зованием метастатических очагов гнойной инфекции, но она может более или менее быстро перейти в септикопиемическую, характеризующуюся образованием метастатических очагов гнойной инфекции. Для больных характерно тяжелое общее состояние, высокая температура тела постоянного или гектического типа, потря сающие ознобы, головная боль, слабость, потеря аппетита. Падение температуры сопровождается обильным потоотделе нием. Частота пульса, как правило, меняется соответственно температуре тела. Возможны изменения психоэмоционального статуса до грубых общемозговых расстройств (коматозное со- стояние). В последующем присоединяются воспалительные из менения со стороны внутренних органов — почек, эндокарда, печени, кишечника, селезенки. Местные изменения характеризуются отечностью, гипере мией и инфильтрацией век и параорбитальной области одного или обоих глаз с образованием плотных сосудистых тяжей. Наблюдается экзофтальм (глазное яблоко смещено вперед), подвижность глаза резко ограничена, болезненна. Иногда на рушается зрение. Диагностика. Подозрение на наличие сепсиса возникает при продолжительности лихорадки более 5 дней и появлении не мотивированных подъемов температуры тела до фебрильных значений с последующим падением до субфебрильных. Для лабораторных анализов крови характерны лейкоцитоз или лей копения, тромбоцитопения; положительные результаты бакте риологического исследования крови — обнаружение гемокуль-туры. Для получения достоверного результата необходим трех кратный забор крови в объеме 20—30 мл с интервалами 1 ч во время подъема температуры тела, по возможности до начала антибиотикотерапии. Лечение. Необходима интенсивная терапия, включающая хирургическую санацию причинного очага и этиопатогенети-ческое медикаментозное воздействие. До получения результа тов бактериологического исследования проводят эмпиричес кую антибактериальную терапию в максимальной дозировке. Эффективно введение гентамицина или тобрамицина 3—5 мг/кг в сутки внутривенно в сочетании с антибиотиком цефалоспо-риновой группы. Антибиотики назначают в течение 2 нед, несмотря на нормализацию температуры тела. Проводят деток-сикационную терапию — внутривенное введение большого ко личества жидкости в сочетании с диуретиками (метод форси рованного диуреза). Необходимо учитывать, что количество вводимой жидкости не должно превышать объема выделенной мочи. Эффективен одновременный короткий курс кортикосте-роидной терапии (5—7 дней), учитывая иммунодепрессивное действие глюкокортикостероидов. Проводят также симптома тическую терапию, купирование сердечной недостаточности, вводят сосудорасширяющие средства, анальгетики. 59.Туберкулез носа При туберкулезе носа поражение первоначально чаще лока лизуется в передних отделах полости носа — в преддверии, на перегородке, на слизистой оболочке носовых раковин. В на чальной стадии заболевания наблюдаются обильные выделения из носа, образование корок и ощущение заложенности. Появ ляется узелковый инфильтрат, сравнительно быстро изъязвляющийся, нередко с формированием перфорации хрящевой час ти перегородки носа. При распаде инфильтратов и образовании язв наблюдается гнойное отделяемое с примесью крови. Рино скопически язвы определяются как дефект слизистой оболоч ки, на дне которого расположены вялые грануляции. Диагностика. При наличии у больного туберкулезного пора жения легких, гортани, суставов диагностика не представляет затруднений. Дифференцировать необходимо от сифилитичес кого поражения носа (третичный сифилис). Для сифилиса характерно поражение не только хрящевого отдела перегородки носа, но и костного; возможно также при сифилисе поражение носовых костей (седловидный нос), что сопровождается выра женными болевыми ощущениями в области спинки носа. Оп ределенную помощь в дифференциальной диагностике оказы вают серологическая реакция Вассермана, реакция Пирке у детей. Инфильтрат в полости носа может иметь форму опухоли (туберкулема); для дифференцирования его с опухолевым (сар коматозным) процессом выполняют биопсию и гистологичес кое исследование. Лечение должно быть продолжительным и комплексным и начаться сразу после постановки диагноза. Как и при любой форме туберкулеза, при туберкулезе носа применяется этиотропная терапия. Принимая во внимание распространенность процесса, проводят общую и местную терапию. Основными препаратами для лечения этого заболевания являются:
Помимо названных препаратов, при лечении заболевания могут использоваться также их аналоги. С целью прижигания туберкулезных инфильтратов широко применяют кислоты (например, молочную, трихлоруксусную, парахлорфенол). Наиболее высокую эффективность специалисты отмечают при использовании парахлорфенола. Это вещество для лечения туберкулеза впервые применил врач-оториноларинголог, академик Н.П. Симановский. Назначают также мазь на основе пирогалловой кислоты (10–20%) и йодид калия для внутреннего применения на срок от 4 до 8 недель. Отдельные туберкулезные очаги могут быть удалены с помощью хирургического вмешательства (иссечение пораженной части носовой перегородки) либо путем электрокоагуляции. Существенный эффект отмечен при облучении слизистой оболочки носа кварцем через тубус. Дефекты лица, появившиеся вследствие туберкулеза носа, можно исправить, прибегнув к пластической хирургии. Делать это следует лишь после окончательного излечения основного заболевания. Важную роль в лечении туберкулеза носа играют гигиена, климат и диета. 60. Современные методики исследования носа и околоносовых пазух I этап. Наружный осмотр и пальпация. 1. Осмотр наружного носа и мест проекции околоносовых пазух на лице.
4. Пальпация передних стенок верхнечелюстных пазух: большие пальцы обеих рук распо лагают в области клыковой ямки на передней поверхнос ти верхнечелюстной кости и несильно надавливают. Паль пируют точки выходов вторых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация передней стенки верхнечелюстной па зухи безболезненна. 5. Пальпация подчелюст ных и шейных лимфатичес ких узлов: поднижнечелюст-ные лимфатические узлы паль пируют при несколько накло ненной вперед голове обсле дуемого легкими массирующими движениями концами фаланг пальцев в поднижнечелюстной области в направлении от се редины к краю нижней челюсти. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой. Голова больного наклонена вперед. При пальпации лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на темени обследуемого, а левой рукой про изводят массирующие движения с мягким глубоким погруже нием в ткань концами дистальных (ногтевых) фаланг пальцев впереди переднего края грудиноключично-сосцевидной мыш- цы. При пальпации лимфатических узлов слева левая рука находится на темени, правой производят пальпацию. В норме лимфатические узлы не пальпируются (не прощупываются). II этап. Передняя риноскопия. Осмотр полости носа прово дят при искусственном освещении (налобный рефлектор или автономный источник света), используя носовое зеркало — носорасширитель, который нужно держать в левой руке так, как это показано на рис. 1.3.
10. Осмотр левой половины носа производят аналогично: левая рука держит носорасширитель, а правая рука расположе на на темени. При этом правая половина клюва носорасши рителя находится в верхневнутреннем углу преддверия полости носа слева, а левая — в нижненаружном. III этап. Исследование дыхательной и обонятельной функций носа. 1. Определение дыхательной функции носа производят попеременно сначала одной половины носа, потом другой. Для определения дыхания через правую половину носа прижимают левое крыло носа к носовой перегородке указательным паль цем правой руки, а левой рукой комочек ваты подносят к правому преддверию полости носа и просят больного сделать короткий вдох и выдох. Аналогично определяют носовое ды хание через левую половину носа. По отклонению ватки нужно оценить дыхательную функцию носа. Дыхание через каждую половину носа может быть нормальным, затрудненным или от сутствовать. 2. Определение обонятельной функции производят поочередно каждой половины носа пахучими веществами из ольфак-тометрического набора или с помощью прибора ольфактомет-ра. Для определения обонятельной функции справа прижимают указательным пальцем правой руки левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой берут флакон пахучего вещества и подносят к правому преддверию полости носа, просят больного сделать вдох и определить запах данного вещества. Определение обоняния через левую половину носа производят аналогично, только правое крыло носа прижимают указательным пальцем левой руки, а правой рукой подносят пахучее вещество к левой половине носа. Обоняние может быть нормальным (нормос-мия), пониженным (гипосмия), отсутствовать (аносмия), из вращенным (какосмия).
распространенных и информативных методов исследования носа и околоносовых пазух. Наиболее часто в клинике исполь зуют следующие методы. При носолобной проекции (затылочно-лобная) голову больно го укладывают так, чтобы лоб и кончик носа лежалнна кассете. На полученном снимке лучше всего видны лобныей^в мень шей мере решетчатые и верхнечелюстные пазухи (рис. 1.4, а). При носоподбородочной проекции (затылочно-подбородочная) больной лежит на кассете с открытым ртом, прикасаясь губами и подбородком к кассете. На таком снимке хорошо видны лобные пазухи, а также верхнечелюстные пазухи и ячейки решетчатого лабиринта (рис. 1.4, б). При боковой (битемпоральная), или профильной, проекции го лову обследуемого укладывают на кассете так, чтобы сагитталь ная плоскость головы была параллельна кассете, рентгенов ский луч проходит во фронтальном направлении чуть спереди от козелка ушной раковины на 1,5 см. На таком снимке бы вают отчетливо видны лобные, клиновидные и в меньшей мере решетчатые пазухи в боковом их изображении. Однако в этой проекции пазухи с обеих сторон накладываются друг на друга, и можно судить об их глубине, но диагностика поражений правой или левой околоносовых пазух невозможна (рис. 1.4, в). При аксиальной (подбородочно-вертикальная) проекции боль ной лежит на спине, откидывает голову назад и теменной частью укладывается на кассету. При этом положении подбо родочная область находится в горизонтальном положении, а рентгеновский луч направляется строго вертикально на верх нюю щитовидную вырезку. При этой укладке хорошо диффе ренцируются клиновидные пазухи (рис. 1.4, г). В практике, как правило, используют две проекции: носо-подбородочную и носолобную, при показаниях назначают и другие укладки. |