Клиническая анатомия наружного уха
 Скачать 385.25 Kb.
|
|
Причины: частые повторные острые воспаления; врожденная общая гиперплазия лимфаденоидной ткани. Клиника: Увеличенные нёбные миндалины могут являться причиной нарушения дыхания и дикции, а иногда и приема пищи. В тех случаях, когда наряду с нёбными миндалинами увеличены и аденоиды, дыхательная функция резко нарушена, ребенок плохо спит, возникает кашель по ночам, храп, частое пробуждение, в связи с гипоксией мозга могут развиваться нервно-психические расстройства. Диагностика: Условными ориентирами для определения степени гипертрофии миндалин (по Преображенскому Б.С.) являются горизонтальная линия, мысленно проведенная от нёбно-язычной дужки по краю язычка, и вертикальная - через середину язычка, расстояние между ними делится на три части: • гипертрофия I степени - увеличение миндалины на 1/3 этого расстояния; • II степени гипертрофии - миндалина занимает 2/3 промежутка; • III степень гипертрофии - доходит до язычка, и миндалины соприкасаются друг с другом. Гипертрофия нёбных миндалин не является признаком воспалительного процесса, однако ее необходимо дифференцировать с хроническим гипертрофическим тонзиллитом, который характеризуется частыми ангинами в анамнезе и фарингоскопическими признаками хронического воспаления. Кроме того, простую гипертрофию нёбных миндалин необходимо дифференцировать с опухолевыми процессами - лимфосаркомой (как правило, поражение одной миндалины), лимфогранулематозом, при котором наблюдается гиперплазия периферических лимфоузлов. Для опухолевых процессов характерна асимметрия, повышенная плотность ткани, изъязвления и регионарные метастазы. Исследование крови и биопсия с гистологическим исследованием проясняют диагноз. В редких случаях под видом гипертрофии может скрываться внутриминдаликовый «холодный» абсцесс или киста, распознаванию которых могут помочь флюктуация при пальпации и получение гноя при пункции с отсасыванием. Лечение: зависит от клинической симптоматики. Если увеличенные нёбные миндалины приводят к нарушению дыхания, расстройству речи и др., что наблюдается при II—III степени гипертрофии, — производят частичное их удаление — тонзиллотомию: отсекаются части миндалин, выступающие за пределы нёбных дужек. В большинстве случаев тонзиллотомия производится детям в возрасте 5-7 лет. Она может быть выполнена в амбулаторных условиях, при условии постоянного наблюдения за больным до заживления раны. Операция производится в сидячем положении, с применением аппликационной анестезии (10% лидокаина). Обычно используют тонзиллотомМатье гильотинного типа с вилочкой для удержания срезанной миндаликовой ткани. Иногда можно использовать и петлю Бахона, в этом случае удаляемая часть миндалины фиксируется зажимом Кохера 66. Хронические фарингиты. Лечение атрофического фарингита. Хронический фарингит (pharyngitischronica) - хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, развивающееся как следствие острого воспаления при неадекватном лечении и неустраненных этиологических факторах. Различают хронический катаральный, гипертрофический (боковой и гранулезный) и атрофический фарингит.
Этиология. Возникновение хронического фарингита в большинстве случаев обусловлено местным длительным раздражением слизистой оболочки глотки. Способствуют возникновению хронического фарингита повторные острые воспаления глотки, воспаление нёбных миндалин, носа и околоносовых пазух, длительное нарушение носового дыхания, неблагоприятные климатические и экологические факторы, курение и т.д. В ряде случаев причиной заболевания могут быть болезни желудочно-кишечного тракта, эндокринные и гормональные нарушения, кариес зубов, употребление алкоголя, острой раздражающей и чрезмерно горячей или холодной пищи. Наконец, хронический фарингит может возникать и при ряде хронических инфекционных заболеваний, например при туберкулезе. Патоморфология. Гипертрофическая форма фарингита характеризуются утолщением всех слоев слизистой оболочки, увеличением числа рядов эпителия. Слизистая оболочка становится толще и плотнее, кровеносные и лимфатические сосуды расширены, в периваскулярном пространстве определяются лимфоциты. Лимфоидные образования, рассеянные по слизистой оболочке в норме в виде едва заметных гранул, значительно утолщаются и расширяются, часто за счет слияния соседних гранул; отмечается гиперсекреция, слизистая оболочка гиперемирована. Гипертрофический процесс может преимущественно относиться к слизистой оболочке задней стенки глотки - гранулезный фарингит, или к боковым ее отделам - боковой гипертрофический фарингит. При атрофическом хроническом фарингите характерно резкое истончение и сухость слизистой оболочки глотки; в выраженных случаях она блестящая, «лакированная». Величина слизистых желез и число их уменьшены. Наблюдается десквамация эпителиального покрова. При катаральном фарингите выявляется стойкая диффузная венозная гиперемия, пастозность слизистой оболочки за счет расширения и стаза вен малого калибра, наблюдается периваскулярная клеточная инфильтрация.
Клиника. Катаральная и гипертрофическая формы воспаления характеризуются ощущением саднения, першения, щекотания, неловкости в горле при глотании, ощущением инородного тела, не мешающего приему пищи, но заставляющего часто производить глотательные движения. При гипертрофическом фарингите все эти явления выражены в большей степени, чем при катаральной форме заболевания. Иногда возникают жалобы на закладывание ушей, которое исчезает после нескольких глотательных движений. Основными жалобами при атрофическом фарингите являются ощущение сухости в глотке, нередко затруднение глотания, особенно при так называемом пустом глотке, часто неприятный запах изо рта. У больных нередко возникает желание выпить глоток воды, особенно при продолжительном разговоре. Необходимо отметить, что не всегда жалобы больного соответствуют тяжести процесса: у одних при незначительных патологических изменениях и даже при видимом отсутствии их возникает ряд неприятных побочных ощущений, которые заставляют больного длительно и упорно лечиться; у других, наоборот, тяжелые изменения проходят почти незаметно. Фарингоскопически катаральный процесс характеризуется гиперемией, некоторой отечностью и утолщением слизистой оболочки глотки, местами поверхность задней стенки покрыта прозрачной или мутной слизью. Для гранулезного фарингита характерно наличие на задней стенке глотки лимфоидных гранул - полукруглых возвышений величиной с просяное зерно темно-красного цвета, расположенных на фоне гиперемированной слизистой оболочки, поверхностных ветвящихся вен. Боковой фарингит представляется в виде гиперемированных, утолщенных боковых лимфоидных валиков, расположенных позади задних нёбных дужек. Атрофический процесс характеризуется истонченностью, сухостью слизистой оболочки, которая имеет бледно-розовый цвет с блестящим оттенком, покрытой местами корками, вязкой слизью.
Лечение амбулаторное, направлено прежде всего на устранение местных и общих причин заболевания, таких как хронический гнойный процесс в полости носа и околоносовых пазух, миндалинах и т.д. Необходимо исключить воздействие возможных раздражающих факторов: курение, запыленность и загазованность воздуха, а также пищу, раздражающую полость носа, и т.д., провести соответствующее лечение общих хронических заболеваний, способствующих развитию фарингита. Немаловажное значение имеет санация полости рта. Наиболее эффективно местное лечебное воздействие на слизистую оболочку глотки с целью ее очищения от слизи и корок. При гипертрофических формах применяют полоскание теплым изотоническим или 1% р-ром хлорида натрия. Этим же раствором можно производить ингаляции и пульверизацию глотки. Уменьшает отечность слизистой оболочки смазывание задней стенки глотки 3-5% р-ром ляписа, 3-5% р-ром протаргола или колларгола, можно рекомендовать полоскание настоем шалфея, ромашки, бикарминта, гексорала, мирамистина, октенисепта. Положительный эффект оказывает применение антисептиков в виде карамелей для рассасывания во рту, оказывающих бактериостатический эффект - фарингосепт, гексализ. Крупные гранулы эффективно удаляются с помощью криовоздействия, прижигания 30-40% р-ром нитрата серебра, ваготилом и др. Лечение атрофического фарингита включает ежедневное смывание с поверхности глотки слизисто-гнойного отделяемого и корок. Лучше это делать изотоническим или 1% р-ром хлорида натрия с добавлением 4-5 капель 5% спиртового р-ра йода на 200 мл жидкости. Систематическое и длительное орошение глотки этими растворами снимает раздражение слизистой оболочки, смягчает симптомы фарингита. Периодически проводятся курсы смазывания слизистой оболочки задней стенки глотки люголевским раствором. Возможны и другие составы лекарственных препаратов для нанесения на слизистую оболочку глотки, однако при атрофическом фарингите нужно избегать высушивающих, угнетающих секрецию желез средств, в частности нецелесообразно применение растворов гидрокарбоната натрия, поскольку он понижает активность секреции желез, эвкалиптового и облепихового масла, так как они обладают высушивающим эффектом.
Положительный эффект дает применение новокаиновых блокад в боковые отделы задней стенки глотки, часто в сочетании с добавлением биостимуляторов - алоэ, стекловидного тела, траумель. Смесь, содержащую 1% р-р новокаина и алоэ поровну в одном шприце, вводят по 1,0 мл подслизисто в боковую часть задней стенки ротоглотки, аналогично инъекцию производят и с другой стороны. Курс лечения состоит из 8-10 процедур с интервалом в 5-7 дней. 67. Классификация острых тонзиллитов (ангин). Фолликулярная ангина I. ОСТРЫЕ: 1. ПЕРВИЧНЫЕ: - КАТАРАЛЬНАЯ АНГИНА - ЛАКУНАРНАЯ АНГИНА - ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ АНГИНА - ЯЗВЕННО-ПЛЕНЧАТАЯ АНГИНА (АНГИНА Симановского-Венсана-Плаута) 2. ВТОРИЧНЫЕ: а. При острых инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, туляремия, брюшной тиф) б. При заболеваниях системы крови (инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, алиментарно-токсическая алейкия, лейкозы) II. ХРОНИЧЕСКИЕ: 1. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ: - КОМПЕНСИРОВАННАЯ ФОРМА - ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ ФОРМА 2. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ: ИНФЕКЦИОННЫЕ ГРАНУЛЕМЫ (туберкулез, сифилис, склерома) Фолликулярная (или паренхиматозная) ангина. Заболевание характеризуется преимущественным поражением паренхимы миндалин, в частности их фолликулярного аппарата. На фоне покрасневших и припухших миндалин видны множественные беловато-желтоватые, нечетко отграниченные, величиной с просяное зерно точки, представляющие собой нагноившиеся фолликулы. Свободная поверхность миндалин приобретает, по образному выражению Н. П. Симановского, вид «звездного неба». В дальнейшем гнойнички, постепенно увеличиваясь, могут вскрываться в полость глотки. По сравнению с катаральной, лакунарная и фолликулярная ангины являются значительно более тяжелыми заболеваниями. Они обычно начинаются внезапным ознобом и сопровождаются высокой температурой (до 39—40 °С), общей слабостью, головной болью, болью в горле, усиливающая при глотании, часто иррадиирует в ухо, боль в суставах и мышцах. Нередки жалобы на боль в области сердца, отсутствие аппетита, задержку стула. Зачелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, СОЭ может доходить до 30 мм/ч. Часто имеют место признаки поражения почек — альбуминурия и микрогематурия. У детей нередко развиваются более тяжелые симптомы - наряду с фебрильной температурой часто возникает рвота, могут быть явления менингизма, помрачнение сознания. Фарингоскопически определяется разлитая гиперемия, инфильтрация, отечность нёбных миндалин с распространением на мягкое нёбо и дужки. На поверхности миндалин видны многочисленные округлые, несколько возвышающиеся над поверхностью желтовато-белые точки величиной 1-3 мм. Эти образования представляют собой просвечивающие через слизистую оболочку нагноившиеся фолликулы миндалин, которые вскрываются на 2-4-й день болезни с образованием быстро заживающего дефекта слизистой - эрозии. Продолжительность заболевания 6-8 дней. Лечение: на дому, постельный режим. Антибактериальная терапия,антибиотиком выбора являются феноксиметилпенициллин и амоксициллин/клавуланат, альтернативные антибиотики – макролиды (кларитромицин, азитромицин) и цефалоспорины (цефтазидин, цефуроксим). Курс лечения – 7-10 дней. При неэффективности меняют через 3-4 дня. Полоскание горла теплыми растворами перманганата калия, грамицидина, фурациллина, гидрокарбоната натрия, отварами трав шалфея, эвкалипта, ромашки. Местные аэрозольные антибиотики (фузафюнжин) или тонические антисептики (октенисепт, грамидин, хлоргексидин) НПВС (бензидамин, налгезин, флурбипрофен, эноксолон). Внутрь назначаются препараты ацетилсалициловой кислоты, антигистаминные средства, аскорбиновая кислота, рутин. Обильное питье, жидкая калорийная, витаминизированная пища. Согревающие компрессына ночь и теплая сухая повязка на шею днем, паровые ингаляции. 68. Лакунарная ангина. Лечение. Дифференциальная диагностика с дифтерией зева. Лакунарная ангина характеризуется развитием гнойно-воспалительного процесса в устьях лакун с дальнейшим их распространением на поверхности миндалин. Начало воспаления и клиническое течение практически такие же, как и при фолликулярной форме ангины, однако лакунарная ангина может протекать более тяжело. При ангине воспаление развивается, как правило, в обеих миндалинах, но интенсивность и особенности его могут быть разными; у одного и того же больного можно одновременно наблюдать признаки фолликулярной и лакунарной ангины. Как правило, наблюдаются острое начало, нередко озноб, повышение температуры тела до 39-40 °С, иногда выше, особенно у детей. Выражены признаки интоксикации — слабость, потливость, головная боль, ломящая боль в поясничной области и суставах, потеря аппетита. При проглатывании слюны и пищи наблюдается сильная боль в горле. При осмотре ротовой части глотки обращают на себя внимание выраженные гиперемия и отек небных миндалин и прилегающих участков мягкого неба и небных дужек, на поверхности миндалин вблизи устьев лакун видны желтовато-белые налеты. Фарингоскопическая картина характеризуется появлением на гиперемированной поверхности слизистой оболочки миндалин в области устьев лакун некроза и слущивания эпителия в виде островков желтовато-белого налета. Отдельные участки фибринозного налета сливаются и покрывают всю или большую часть миндалины, не выходя за ее пределы. Налет легко снимается шпателем без повреждения подлежащего слоя. Продолжительность заболевания 6-8 дней; при осложнениях может затягиваться на более длительный срок. Дифференциальная диагностика дифтерии зева и лакунарной ангины.
Ангина и дифтерия начинаются примерно одинаково: появляются налеты на миндалинах (на гландах) в ротоглотке. Но дифтерия – несравнимо более опасное заболевание, протекающее с осложнениями и даже возможным смертельным исходом. Надо сказать, что через 1–2 дня при ангине обычно температура снижается и боль в горле стихает. А при дифтерии, наоборот, температура повышается до 40 градусов, нарастает слабость, общее состояние больного ухудшается. Лечение: на дому, постельный режим. Антибактериальная терапия, антибиотиком выбора являются феноксиметилпенициллин и амоксициллин/клавуланат, альтернативные антибиотики – макролиды (кларитромицин, азитромицин) и цефалоспорины (цефтазидин, цефуроксим). Курс лечения – 7-10 дней. При неэффективности меняют через 3-4 дня. Полоскание горла теплыми растворами перманганата калия, грамицидина, фурациллина, гидрокарбоната натрия, отварами трав шалфея, эвкалипта, ромашки. Местные аэрозольные антибиотики (фузафюнжин) или тонические антисептики (октенисепт, грамидин, хлоргексидин) НПВС (бензидамин, налгезин, флурбипрофен, эноксолон). Внутрь назначаются препараты ацетилсалициловой кислоты, антигистаминные средства, аскорбиновая кислота, рутин. Обильное питье, жидкая калорийная, витаминизированная пища. Согревающие компрессына ночь и теплая сухая повязка на шею днем, паровые ингаляции. 69. Язвенно-пленчатая ангина Симановского-Венсана. Дифференциальная диагностика с дифтерией зева. Лечение. Язвенно-пленчатая ангина вызывается симбиозом бактерий - веретенообразной бактерией и спирохетой, которые обычно сапрофируют на слизистой оболочке полости рта. Причины: развивается заболевание у людей с резким снижением иммунной системы, страдающие авитаминозами группы В и С, иммунодефицитом, кахексией, некоторыми интоксикациями. Поражение миндалин одностороннее. На их свободной поверхности появляются легко снимаемые серовато-желтые налеты, при отторжении которых образуются поверхностные малоболезненные язвы с дном серого цвета. Изъявления могут распространяться за пределы миндалин на мягкое небо, десен, заднюю стенку глотки, опускаться в вестибулярный отдел гортани. Некротический процесс может охватывать и подлежащие ткани вплоть до надкостницы. Клиника: дурной (гнилостный) запах изо рта, слюнотечение, боль при жевании и глотании. Региональный лимфаденит. Температура повышается до субфебрильных цифр. Умеренный лейкоцитоз и ускоренное СОЭ. Продолжительность заболевания от 1 до 3 нед, иногда несколько месяцев. Язвы в области миндалины обычно заживают без больших рубцовых деформаций. Лечение: смазывание изъявленной слизистой оболочки глотки 10% раствором новарселона в глицерине, 2 % раствором метиленового синего, 1% раствором борной кислоты, 10% раствором сульфата меди (или припудриванием язв порошком осарсола). Полоскание горла 0,1% раствором энтакридиналактата, 0,1% раствором перманганата калия. При затяжном заболевании и глубоких некрозах назначаются антибиотики. Дифференциальная диагностика дифтерии зева и язвенно-пленчатой ангины
70. Хронический тонзиллит и (метатонзиллярные заболевания). Хронический тонзиллит - стойкое хроническое воспаление нёбных миндалин, характеризующееся у подавляющего большинства больных рецидивирующими обострениями в виде ангин и общей токсико-аллергической реакцией, которая является часто реализуемым этиологическим фактором многих местных и общих заболеваний и катализатором патологических процессов в организме. Классификация хронического тонзиллита (по Преображенскому-Пальчуну)
Осложнения, возникающие при хроническом тонзиллите, подразделяются на местные и общие (паратонзиллярные и метатонзиллярные). К местным осложнениям относятся:
К общим осложнениям относятся:
71. Этиология и патогенез хронического тонзиллита. Клиническая картина. Этиология. Изучение флоры в лакунах и на поверхности нёбных миндалин выявило более 30 сочетаний различных форм микробов. В глубине крипт миндалин чаще встречается монофлора, а на зевной поверхности - полифлора. Наиболее часто высеваются гемолитический стрептококк, зеленящий стрептококк, энтерококк, стафилококк, аденовирусы. Следует отметить, что возникновение хронического тонзиллита может быть связано и с активизацией непатогенной сапрофитирующей флоры верхних дыхательных путей при нарушении защитно-приспособительных механизмов организма. С этой точки зрения хронический тонзиллит может быть отнесен к так называемой группе собственно аутоинфекционных заболеваний, обусловленных эндогенной инфекцией - аутоинфекцией. В патогенезе хронического тонзиллита играют роль многие факторы. Наиболее часто заболевание возникает после повторных ангин. Процесс обратного развития острого воспаления (ангины) в силу общих или местных причин не всегда приводит к полному выздоровлению и болезнь переходит в хроническую форму. Предпосылками к возникновению и развитию хронического тонзиллита могут служить анатомо-топографические и гистологические особенности нёбных миндалин, наличие условий вегетирования в криптах микрофлоры. В частности, в отличие от других миндалин лимфаденоидного глоточного кольца в нёбных имеются глубокие щели - крипты, которые пронизывают толщу миндалины, ветвятся в ней; просветы их всегда содержат отторгнувшиеся эпителиальные клетки, лимфоциты и разнообразную микрофлору, что может приводить к их воспалению. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||