Клиническая анатомия наружного уха
 Скачать 385.25 Kb.
|
|
84. Травмы глотки Травмы глотки — наружные и внутренние повреждения глотки, которые возникают при ударе, ранении огнестрельным оружием, тупым или острым предметом, химическом и термическом воздействии. С участием глотки осуществляются две жизненно необходимые функции организма — дыхательная и питательная. Рядом с глоткой в шее расположены крупные нервные стволы (симпатические стволы и ганглии, блуждающий нерв), шейный отдел позвоночника, пищевод и магистральные сосуды (сонные артерии). Поэтому травмы глотки могут приводить к серьезным последствиям и без оказания медицинской помощи стать причиной летального исхода. Классификация травм глотки Все травмы глотки в отоларингологии разделяются на 2 большие группы: наружные и внутренние. Наружные ранения глотки чаще происходят в военное время. Они опасны массивным наружным кровотечением и инфицированием. Последнее может привести к развитию гнойных процессов в мягких тканях (заглоточному абсцессу, парафарингеальному абсцессу, флегмоне). Распространяясь по межмышечным пространствам шеи, гнойное воспаление может дойти до средостения и вызвать медиастинит. Внутренние травмы глотки обычно вызваны попаданием в нее инородного тела, химического вещества, горячей жидкости или пара. Как правило, они и имеют локальный характер, ограничиваются слизистой оболочкой и не настолько опасны, как наружные ранения глотки. Однако в некоторых случаях внутренние травмы глотки бывают настолько глубокими, что вызывают ее прободение. Внутренние травмы глотки могут являться осложнением некоторых медицинских манипуляций: бужирования пищевода, удаления инородного тела глотки или гортани и пр. В зависимости от того, каким фактором была вызвана травма глотки, выделяют тупые травмы, химические и термические ожоги, колото-резанные и огнестрельные ранения, травмирование инородным телом глотки. По расположению различают травмы носоглотки, ротоглотки и гортаноглотки. Кроме того, травмы глотки классифицируют на бытовые, производственные и полученные в военное время. Выделяют также сочетанные травмы глотки, представляющие собой повреждение глотки и расположенных рядом с ней анатомических образований, и комбинированные травмы глотки, возникающие в результате воздействия сразу нескольких повреждающих факторов. Сочетанными являются наружные травмы глотки, поскольку прежде, чем травмировать глотку, повреждающий фактор проходит через мягкие ткани шеи или лица. Основными признаками травм глотки являются: наличие раневого отверстия; кровотечение из раны, рта или носа (при травмах носоглотки); выраженный болевой синдром; нарушение голосообразования (при сочетании с травмами гортани) и глотания; расстройство дыхания, которое может быть вызвано переломом подъязычной кости, повреждением мышц глотки, западением языка. Для травм глотки характерно пузырение крови, происходящее в раневом канале, когда пострадавший пытается сделать выдох при зажатом носе и закрытом рте. Узкий раневой канал и развитие отека гортаноглотки могут привести к появлению подкожной эмфиземы. Посттравматический отек гортаноглотки может стать причиной острого стеноза гортани. Травмы глотки могут сопровождаться повреждением расположенных рядом с ней нервных стволов, в результате чего возможно возникновение парезов гортани, нарушений артикуляции, афагии и даже остановка дыхания. Травмы носоглотки могут сочетаться с повреждениями решетчатой кости, лобной и клиновидной пазух носа. При подобных травмах глотки зачастую отмечается профузное носовое кровотечение, вытекание ликвора из носа, потеря сознания, коматозное состояние. Сочетание травм глотки со позвоночно-спинномозговой травмой в шейном отделе в подавляющем большинстве случаев приводят к быстрому смертельному исходу. Летальный исход травмы глотки может быть обусловлен обильной кровопотерей, механической асфиксией, рефлекторной остановкой дыхания, травматическим шоком. Если этого не произошло и пострадавший выжил, то в последующем периоде ему может угрожать гибель от инфекционных осложнений (флегмоны шеи, нисходящего медиастинита, перихондрита гортани, сепсиса) и аррозивного кровотечения. Травмы носоглотки часто осложняются развитием евстахиита или гемотимпанума, приводящих в последствие к острому среднему отиту и развитию тугоухости. Диагностикой наружных травм глотки занимаются преимущественно травматологи. При этом важное значение имеют осмотр раны и раневого канала, определение характера ранения (проникающее или непроникающее), объективная оценка степени тяжести состояния пострадавшего. В диагностике наружных травм глотки для определения их характера и степени повреждений могут применяться рентгенологические исследования и компьютерная томография глотки, МРТ и УЗИ мягких тканей шеи, рентгенография позвоночника, КТ околоносовых пазух и КТ черепа. В неотложных случаях диагностика травмы глотки производится интраоперационно. Пациенты с бытовыми внутренними травмами чаще обращаются к отоларингологу. С диагностической целью им проводят фарингоскопию, риноскопию и ларингоскопию, бакпосев материала из глотки, исследование голосовой функции (стробоскопию, фонетографию, электроглоттографию). Первая помощь при травмах глотки заключается в остановке кровотечения и восстановлении прохождения воздуха в дыхательные пути. Остановить кровотечение можно путем пальцевого прижатия сонной артерии и наложения специальной давящей повязки. Восстановление дыхания необходимо при асфиксии и производится путем трахеотомии. Дальнейшие мероприятия по лечению травмы глотки проводятся после госпитализации пострадавшего. В стационарных условиях осуществляется ревизия раны и ее первичная хирургическая обработка, противошоковые мероприятия, эндоскопическое удаление инородных тел глотки. С профилактической целью пострадавшему с травмой глотки вводят противостолбнячную сыворотку. При обильном носовом кровотечении делают заднюю тампонаду носа. Если травма глотки сопровождается профузным кровотечением, показана перевязка наружной сонной артерии. При нарушениях дыхания с угрозой асфиксии и при расстройствах глотания, которые сопровождаются опасностью попадания пищи и крови в дыхательные пути с развитием аспирационной пневмонии, прибегают к трахеостомии. Питание пациентов с нарушениями глотания производят через вводимый через нос желудочный зонд. В зависимости от характера травмы глотки и состояния пациента проводится комбинированная медикаментозная терапия, включающая обезболивающие и противовоспалительные препараты, антибиотикотерапию, противоотечное и дезинтоксикационное лечение, трансфузионные мероприятия. Значительные травмы глотки могут потребовать ее последующего восстановления путем хирургической реконструкции или пластики. 85. Юношеская ангиофиброма носоглотки. Клиника. Лечение. Осложнения. Юношеская (ювенильная) ангиофиброма - опухоль носоглотки, исходящая из ее купола или области крылонёбной ямки. По гистологическому строению опухоль доброкачественная, однако клинически проявляется как злокачественное образование: типичны деструирующий рост, сильные кровотечения, частые рецидивы после операции, прорастание в околоносовые пазухи и даже в полость черепа. Как правило, ангиофиброма встречается у юношей в возрасте10- 18 лет, поэтому ее называют юношеской, после 20 лет она обычно претерпевает обратное развитие. Клиническая картина зависит от стадии распространения процесса. В практической работе удобна следующая классификация юношеских ангиофибром (Погосов В.С. и др., 1987): • I стадия - опухоль занимает носоглотку и (или) полость носа, костная деструкция отсутствует; • II стадия - опухоль соответствует I стадии, распространяется в крыловидную ямку, околоносовые пазухи, возможна костная деструкция; • III стадия - опухоль распространяется в глазницу и головной мозг; • IV стадия - опухоль соответствует III стадии, но распространяется в пещеристый синус, зрительный перекрест и гипофизарную ямку. В начале заболевания больной отмечает небольшое затруднение носового дыхания, першение в горле и незначительные катаральные явления. В дальнейшем дыхание через одну половину носа полностью прекращается, а через другую - затрудняется, нарушается обоняние, появляется гнусавость, изменяется голос, лицо приобретает вид аденоидного. Наиболее тяжелый и частый симптом - рецидивирующие носовые кровотечения, вызывающие анемию и ослабление организма. Опухоль может сопровождаться гнойным синуситом или гнойным средним отитом, что затрудняет своевременную диагностику. При передней и задней риноскопии заметна округлая, гладкая или бугристая опухоль ярко-красного цвета, плотная при пальцевом исследовании или ощупывании зондом. Фиброма обычно заполняет носоглотку и может свисать в средний отдел глотки. При пальпации опухоль нередко обильно кровоточит, ее основание определяется в верхнем отделе носоглотки. Диагностику проводят на основании отмеченных симптомов с учетом данных эндоскопического (в том числе с использованием фиброэндоскопа), рентгенологического, а иногда и ангиографического исследований. При определении распространения опухолевого процесса решающая роль принадлежит КТ и МРТ (рис. 8-3). Юношескую ангиофиброму следует дифференцировать от аденоидов, хоанального полипа, папилломы, саркомы, раковой опухоли и аденомы. Окончательный диагноз устанавливают на основании биопсии, которая представляет определенные затруднения; процедуру следует проводить только в условиях лор-стационара, где обеспечены все условия для остановки кровотечения. Лечение. Лечение только хирургическое и желательно радикальное, так как возможны рецидивы. Учитывая быстрый рост опухоли, операция необходима как можно раньше. Вмешательство выполняют под наркозом, используют эндооральный, эндоназальный и трансмаксиллярный хирургические подходы. Применяют модификации радикальных операций по Муру, Денкеру. Во время операции обычно возникает сильное кровотечение, ввиду чего необходимо массивное переливание крови. Перед удалением опухоли часто перевязывают наружную сонную артерию, что значительно уменьшает кровопотерю. В последнее время ангиофиброму удаляют с применением эндоскопических методов, что значительно уменьшает травматичность операции. В послеоперационном периоде назначают трансфузионную, гемостатическую и антибактериальную терапию, при необходимости - лучевую дистанционную гамма-терапию. В неоперабельных случаях во ВТЭК по месту жительства оформляют группу инвалидности. Прогноз при своевременном удалении опухоли благоприятный. 86. Инородные тела глотки Инородные тела верхних дыхательных путей, в частности глотки, встречаются часто. Они попадают в глотку вследствие невнимательности и поспешности при приеме пищи, разговора или смеха во время еды, кашля и чиханья во время еды. Дети, оставленные без присмотра, берут в рот различные предметы и пытаются их проглотить. У пожилых людей инородными телами могут быть зубные протезы. Наконец, в условиях жаркого климата инородными телами становятся попадающие вместе с выпиваемой жидкостью пиявки или другие мелкие насекомые. Природа и форма инородных тел различна - это рыбьи и куриные кости, мелкие металлические предметы, кусочки фруктов или стекло. В зависимости от формы и величины инородные тела могут застревать в ткани нёбных миндалин, боковых валиках глотки, язычной миндалине, валекулах, грушевидном синусе и других местах. Клиническая картина складывается из жалоб больного на ощущение комка в горле, болей в горле, усиливающихся при глотании. При крупных инородных телах, застревающих в ротоглотке, возможна об-турация дыхательных путей с последующими асфиксией и летальным исходом. Особые трудности возникают при подозрении на попадание инородного тела в нижний отдел глотки, например в грушевидный карман или вблизи перехода глотки в пищевод. Одним из признаков инородного тела, скрытого в грушевидном синусе, служит задержка в нем слюны (слюнное озерцо). В таких случаях, кроме обычной ларингоскопии, используют прямые методы с применением жестких эзофагоскопов. В некоторых случаях инородное тело глотки вызывает флегмону или абсцесс боковой стенки глотки, а также подкожную эмфизему и медиа-стинит, с чем связана необходимость соответствующего хирургического вмешательства. Диагностика основана на жалобах больного, данных анамнеза и инструментального осмотра (мезофарингоскопии, эпифарингоскопии, непрямой ларингоскопии). Для уточнения локализации инородного тела крайне полезны рентгенографическое исследование, ощупывание пальцем подозрительных мест. Нередко субъективные жалобы больного вызваны не инородным телом, а травмой слизистой оболочки, нанесенной инородным телом. В таких случаях необходимы динамическое наблюдение за больным и оценка фарингоскопической картины на протяжении нескольких дней. Лечение.Необходимо удаление инородного тела глотки, как правило, после предварительной аппликационной анестезии слизистой оболочки 10% раствором лидокаина. Инороднее тело можно захватить гортанными или носоглоточными щипцами, иногда пинцетом. В течение суток после удаления инородного тела назначают щадящую диету, при необходимости раневую поверхность смазывают анестетиками, назначают полоскание растворами антисептиков и местную противовоспалительную терапию. 87. Злокачественные новообразования глотки В глотке чаще развиваются карциномы и саркомы, реже - лимфоэпителиомы, цитобластомы, ретикулоцитомы и смешанные опухоли. Мужчины болеют чаще, чем женщины, обычно в среднем возрасте. Ранние проявления злокачественных опухолей глотки скудны и неспецифичны. Появляются легкое ощущение неловкости или инородного тела в горле, першение, иногда распирание. В более поздних стадиях заболевания симптомы зависят от локализации опухоли: если опухоль в носоглотке, то отмечается нарушение носового дыхания и заложенность уха; в ротоглотке - ощущение инородного тела и затруднение проглатывания пищи, а затем и слюны; в гортаноглотке - нарушение проходимости сначала густой, а затем и жидкой пищи, а также нарушение дыхания. Сначала больной расценивает эти явления как малозначащие, а врач нередко приписывает их хроническому фарингиту или неврозу. Опухоли носоглотки Среди ранних симптомов опухоли носоглотки часто наблюдается гиперсекреция слизи с сукровичной примесью, выделения возможны через ротоглотку или нос. Из носоглотки опухоль нередко дает регионарные метастазы, прорастает в полость черепа, что сопровождается болями в челюсти, зубах и ухе одноименной стороны, появлением двоения в глазах и косоглазия. При распаде опухоли возникают сильные носовые кровотечения. Диагностика. Диагноз опухоли носоглотки устанавливают на основании отмеченных признаков, гистологического исследования биоптата и данных эндоскопического, пальпаторного и рентгенологического исследований. Лечение. Хирургическое лечение злокачественных опухолей носоглотки эффективно только на ранних стадиях, быстрый рост опухоли ограничивает возможности операции, эффективность лучевого и химиотерапевти-ческого воздействия зависит от чувствительности к ним опухоли. Опухоли среднего отдела глотки Опухоли среднего отдела глотки растут из лимфаденоидной ткани: • лимфоэпителиома (опухоль Шминке); • цитобластома; • ретикулосаркома. Эти опухоли относят к высокозлокачественным и малодифференцированным. Они чувствительны к лучевой терапии, но хирургическое лечение этих опухолей нередко приводит к генерализации процесса. Выраженность симптомов зависит от величины опухоли и расположения, а также степени ее распада. Ранние проявления скудны: появляется ощущение инородного тела в глотке, препятствующее глотанию пищи, а затем и слюны. Появление болевых ощущений, дисфагии и по-перхивания пищей, а также гнилостный запах изо рта служат признаком поздней стадии опухоли. Метастазирование такого новообразования (нередко сразу двустороннее) наступает рано. Диагностика. Злокачественную опухоль среднего отдела глотки нужно дифференцировать: • от доброкачественных новообразований; • паратонзиллита; • ангины при заболеваниях крови; • ангины Симановского-Плаута-Венсана. Лечение. Лечение в раннем периоде комбинированное: хирургическое (диатермокоагуляция) и лучевое, на поздних стадиях - только лучевое и химиотерапия. Опухоли гортаноглотки Гортаноглотка поражается злокачественными опухолями чаще, чем вышележащие отделы глотки. Здесь обычно развиваются эпителиальные новообразования (плоскоклеточный рак), иногда - смешанные опухоли. Первыми признаками опухоли гортаноглотки нередко выступают различные неприятные ощущения в глотке; при осмотре можно отметить застой слюны в одном из грушевидных синусов. Относительно быстро возникает дисфагия, что служит показанием для прямой гипо-фарингоскопии и рентгеноконтрастного исследования. Если опухоль сдавливает черпаловидные хрящи и закрывает часть входа в гортань, то появляются грубые признаки дисфагии, нарушение голоса, а иногда и дыхания. Рак гортаноглотки рано изъязвляется, примесь крови в мокроте указывает на распад новообразования. Лечение. При лечении опухолей гортаноглотки предпочтение отдают комбинированной терапии, при этом на первое место выступает хирургическое удаление опухоли и дальнейшее лучевое воздействие на пути лимфооттока. Подходы к опухоли осуществляют посредством боковой или передней фаринготомии. При значительном поражении опухолью передней стенки гортаноглотки иногда приходится удалять и гортань. 88. Клиническая анатомия гортани. Хрящи, мышцы и полость гортани. Гортань (larynx)- полый орган, верхний отдел которого открывается в гортаноглотку, а нижний переходит в трахею. Она расположена под подъязычной костью на передней поверхности шеи. Гортань состоит из хрящевого скелета, соединенного связками, суставами и мышцами, изнутри она выстлана слизистой оболочкой. Верхний край гортани находится на границе IV и V шейного позвонка, а нижний край соответствует VI шейному позвонку. Снаружи гортань покрыта мышцами, подкожной клетчаткой и кожей, которая легко смещается, что позволяет ее пальпировать. Хрящи гортани Скелет гортани составляют хрящи (cartilagines laringis), соединенные связками. Различают три непарных и три парных хряща гортани: • непарные: - перстневидный (cartilago cricoidea); - щитовидный (cartilago thyroidea); - надгортанный (cartilago epiglottica), или надгортанник (epiglottis); • парные: - черпаловидные (cartilaginesarytenoidea); - рожковидные (cartilaginescorniculata); - клиновидные (cartilagines cuneiformis, s. Wrisbergi). Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) служит основой скелета гортани. Его форма действительно напоминает перстень, обращенный печаткой назад. Узкую часть, обращенную вперед, называют дугой (arcus), а расширенную заднюю - печаткой, или пластиной (lamina). Боковые поверхности перстневидного хряща имеют верхние и нижние суставные площадки для сочленения с черпаловидными и щитовидным хрящами соответственно. Щитовидный хрящ (cartilago thyroidea) - самый большой хрящ гортани, расположен над перстневидным хрящом (рис. 5-2). Название щитовидного хряща соответствует его внешнему виду и роли по защите внутренней части органа. Две четырехугольные пластины неправильной формы, из которых состоит хрящ, в месте сращения спереди по средней линии образуют гребень, у его верхнего края заметна вырезка (incisure thyroidea). К возвышению на внутренней поверхности угла, образованного пластинами щитовидного хряща, прикрепляются голосовые складки. От задних отделов пластин щитовидного хряща с обеих сторон вверх и вниз отходят отростки - верхние и нижние рога (cornua). Нижние рога, более короткие, служат для сочленения с перстневидным хрящом, а верхние направлены в сторону подъязычной кости, где соединяются с ее большими рогами щитоподъязычной мембраной. На наружной поверхности пластинок щитовидного хряща расположена косая линия (linea obliqua), идущая сзади наперед и сверху вниз, к которой прикрепляется часть наружных мышц гортани. Надгортанный хрящ (cartilago epiglottica), или надгортанник, представляет собой пластинку листовидной формы, напоминающую лепесток цветка. Его широкая часть свободно выстоит над щитовидным хрящом, расположена позади корня языка и называется лепестком. Узкая нижняя часть - стебелек (petiolus epiglottidis) посредством связки прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща. Форма лепестка надгортанника колеблется в зависимости от того, насколько он запрокинут назад, удлинен или свернут, с чем иногда связаны ошибки при интубации трахеи. Черпаловидные хрящи (cartilagines arytenoideae) имеют форму трехгранных пирамид, верхушки которых направлены вверх, несколько назад и медиально. Основание пирамиды сочленяется с суставной поверхностью печатки перстневидного хряща. К передневнутреннему углу основания черпаловидного хряща - голосовому отростку (processus vocalis) прикрепляется голосовая мышца, а к передненаружному углу (processus muscularis) - задняя и боковая перстнечерпаловидные мышцы. К латеральной поверхности пирамиды черпаловидного хряща в области его передненижней трети, где расположена продолговатая ямка, фиксируется вторая часть голосовой мышцы. Клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformis s. Wrisbergi) расположены в толще черпалонадгортанной складки. Рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae) лежат над верхушкой черпаловидных хрящей. Клиновидные и рожковидные хрящи - небольшие сесамовидные хрящи, размер и форма которых непостоянны. Мышцы гортани Различают две большие группы мышц гортани: • наружные, участвующие в движении всей гортани в целом; • внутренние, обусловливающие движение хрящей гортани относительно друг друга. В зависимости от места прикрепления выделяют еще две группы наружных мышц. К первой группе относятся две парные мышцы, один конец которых прикрепляется к щитовидному хрящу, а другой - к костям скелета: • грудино-щитовидная (m. sternothyroideus); • щитоподъязычная (m. thyrohyoideus). Мышцы второй группы прикрепляются к подъязычной кости и к костям скелета: • грудино-подъязычная (m. sternohyoideus); • лопаточно-подъязычная (m. omohyoideus); • шилоподъязычная (m. stylohyoideus); • двубрюшная (m. digastricus); • подбородочно-подъязычная (m. geniohyoideus). Внутренние мышцы гортани выполняют две основные функции: • изменяют положение надгортанника во время акта глотания и вдоха, выполняя клапанную функцию; • изменяют натяжение голосовых складок и ширину голосовой щели (голосовая функция). Положение надгортанника изменяют две пары мышц-антогонистов. • Черпалонадгортанная мышца (m. aryepiglotticus) расположена между верхушкой черпаловидного хряща и боковыми краями надгортанника. Будучи покрытой слизистой оболочкой, эта мышца формирует черпалонадгортанную складку в области бокового отдела входа в гортань. При акте глотания сокращение черпалонад-гортанной мышцы приводит к оттягиванию надгортанника назад и книзу, благодаря чему вход в гортань прикрывается и пища смещается латерально в грушевидную ямку, к входу в пищевод. • Щитонадгортанная мышца (m. thyroepiglotticus) натянута по бокам от щитонадгортанной связки между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника. При сокращении щитонадгортанной мышцы надгортанник поднимается и открывается вход в гортань. В группе мышц, выполняющих функцию голосового аппарата выделяют мышцы, суживающие и расширяющие просвет голосовой щели, напрягающие и расслабляющие голосовые складки. Латеральная перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus lateralis; парная) начинается на боковой поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При ее сокращении мышечные отростки движутся вперед и вниз, а голосовые отростки сближаются, суживая голосовую щель. Поперечная черпаловидная мышца (m. arytenoideus transverses) связывает между собой задние поверхности черпаловидных хрящей, которые при ее сокращении сближаются, суживая голосовую щель преимущественно в задней трети. Косая черпаловидная мышца (m. arytenoideus obliqus; парная) начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща и прикрепляется в области верхушки черпаловидного хряща противоположной стороны. Обе косые черпаловидные мышцы усиливают функцию поперечной черпаловидной мышцы, располагаясь непосредственно за ней и перекрещиваясь под острым углом. Задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus posterior s. posticus) начинается на задней поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При вдохе мышца сокращается, мышечные отростки черпаловидных хрящей при этом поворачиваются кзади, а голосовые отростки вместе с голосовыми складками отходят в стороны, расширяя просвет гортани. Это единственная мышца, раскрывающая голосовую щель; при ее параличе закрывается просвет гортани и дыхание становится невозможным. Щиточерпаловидная мышца (m. thyroarytaenoides) начинается на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Направляясь кзади и кверху, она прикрепляется к латеральному краю черпаловидного хряща. При сокращении черпаловидный хрящ вращается вокруг своей продольной оси кнаружи и смещается кпереди. Перстнещитовидная мышца (m. cricothyroideus) прикрепляется одним концом к передней поверхности дуги перстневидного хряща сбоку от средней линии, другим - к нижнему краю щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется вперед, голосовые складки при этом натягиваются, а голосовая щель суживается. Голосовая мышца (m. vocalis) - трехглавая, составляет основную массу голосовой складки. Она начинается в области нижней трети угла, образованного внутренними поверхностями пластинок щитовидного хряща, и крепится к голосовому отростку черпаловидного хряща. По медиальному краю мышцы проходит узкая полоска эластической соединительной ткани, которой принадлежит существенная роль в образовании звука. При сокращении этой мышцы голосовые складки утолщаются и укорачиваются, меняются упругость, форма и натяжение отдельных ее участков, что играет важную роль в голосообразовании. Полость гортани (cavitas laryngis), по форме напоминающая песочные часы, сужена в среднем отделе и расширена кверху и книзу. По клинико-анатомическим признакам ее разделяют на три этажа : • верхний - преддверие гортани (vestibulum laryngis), расположенное между входом в гортань и вестибулярными складками, имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу; • средний - голосовая щель (rima glottidis) - пространство между голосовыми складками, через которое происходит сообщение с нижним этажом гортани; • нижний - подголосовая полость (cavitas infraglottica), простирающаяся от голосовых складок до трахеи, имеет вид конусообразной полости, расширяющейся книзу. Вход в гортань спереди ограничен надгортанником, сзади - верхушками черпаловидных хрящей, с боков - черпалонадгортанными складками, в нижнем отделе которых залегают рожковидные и клиновидные хрящи, образующие одноименные бугорки. Между черпалонадгортанными складками и стенками глотки расположены грушевидные карманы (recessus piriformes), которые позади гортани переходят в пищевод. На дне грушевидного синуса назад и вниз тянется складка слизистой оболочки, образованная внутренней ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной артерией. Углубления между срединной и боковыми язычно-надгортанными складками, соединяющими переднюю поверхность надгортанника с корнем языка, называют язычно-надгортанными углублениями, или валлекулами (valleculae epiglotticae). На уровне средней и нижней трети щитовидного хряща в полости гортани по обе стороны от средней линии расположены две пары горизонтальных складок слизистой оболочки. Верхнюю пару называют складками преддверия (plica vestibularis), нижнюю - голосовыми складками (plica vocalis). Между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны есть углубления - гортанные (морганиевы) желудочки (ventriculi laryngis), в наружной передней части которых присутствует карман, восходящий кверху. В толще слизистой оболочки гортанных желудочков находится скопление лимфаденоидной ткани, которое иногда называют гортанными миндалинами, а их воспаление соответственно - гортанной ангиной. Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой оболочки полости носа и глотки и покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Голосовые складки, верхняя часть надгортанника, черпаловидные складки и гортанная поверхность черпаловидных хрящей выстланы многослойным плоским эпителием, что важно учитывать в диагностике опухолевых заболеваний. |