Клиническая анатомия наружного уха
 Скачать 385.25 Kb.
|
|
77. Относительные и абсолютные противопоказания к тонзиллэктомии. Противопоказанием к тонзиллэктомии является: • наличие порока сердца с явлениями выраженной сердечной недостаточности II-III степени; • тяжелая степень сахарного диабета, при наличии кетонурии; • хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью; • гемофилия и другие заболевания кроветворной системы, сопровождающиеся геморрагическим диатезом; • активная форма легочного туберкулеза. Временно противопоказана операция при наличии кариозных зубов, острых воспалительных заболеваний (в том числе при ангине), во время менструаций, в последние недели беременности. 78. Аденоиды. Клиническая картина. Лечение. Аденоидные вегетации - патологическая гипертрофия глоточной (носоглоточной) миндалины (vegetatioadenoids), встречается обычно в возрасте от 3 до 14 лет.Клиническая картина обычно хорошо выражена и зависит от степени разрастания аденоидов. Основными признаками аденоидов являются нарушение носового дыхания, серозные выделения из носа, нарушение функции слуховых труб, что приводит к частым отитам. Дети, страдающие аденоидами, обычно плохо спят, часто храпят, рот полуоткрыт, фонация нарушена и сопровождается носовым оттенком. При длительном течении заболевания у детей возникают нарушения в развитии лицевого скелета; полуоткрытый рот, сглаженность носогубных складок, постоянно отвисшая нижняя челюсть становится узкой и удлиненной, неправильно развивается твердое нёбо - оно формируется высоким и узким, нарушается прикус. Эти изменения придают лицу характерный аденоидный вид лица (habitusadenoideus). Значительным может быть влияние аденоидов на дыхательную функцию и мозговое кровообращение. В силу рефлекторных влияний дыхание через рот имеет несколько меньшую глубину, чем через нос. У ребенка эта хроническая недостача вентиляции легко не компенсируется. Уменьшенная оксигенация крови может проявиться постоянным чувством вялости, понижением трудоспособности, дети отстают в учебе, их часто беспокоит головная боль. У детей, страдающих гипертрофией глоточной миндалины, нарушается формирование грудной клетки («куриная грудь»), развивается малокровие. Постоянное ротовое дыхание приводит к высыханию слизистой оболочки полости рта, развитию атрофического фарингита, ангин, неблагополучно отражается на состоянии нижних дыхательных путей. Нарушение аэрации полости носа и околоносовых пазух приводит к воспалительным заболеваниям этих органов и слуховой трубы с последующим инфицированием среднего уха и понижением слуха. Лечение: Лечение зависит не только от степени гипертрофии миндалины, но и от клинических проявлений. Гипертрофия аденоидов II-III степени является показанием к операции - аденотомии; при разрастаниях I степени показана консервативная терапия. В некоторых случаях, даже при незначительном увеличении аденоидов, когда нет выраженного нарушения носового дыхания, но имеется нарушение проходимости слуховой трубы, частые отиты, понижение слуха, ребенку показано оперативное вмешательство - аденотомия. Консервативные методы включают антигистаминную терапию, гомеопатические средства местно: препараты, содержащие раствор серебра (колларгол, протаргол в нос), эуфорбиум - спрей в нос, лимфомиозот - по схеме, поливитамины, физиопроцедуры. Хирургическое лечение - аденотомия, часто проводится как в стационаре, так и в амбулаторных условиях, с предварительным обследованием, включающим клинический анализ крови, время кровотечения и время свертываемости, анализ мочи, при показаниях - и другие анализы, осмотр педиатра (терапевта), санация полости рта. Операция производится кольцевидным ножом - аденотомомБекмана под аппликационной анестезией, а в некоторых случаях и под кратковременным наркозом. Существует пять размеров аденотомов, по величине носоглотки подбирается соответствующий размер. Ребенка фиксируют простыней и усаживают на колени помощника, ноги ребенка зажимают между колен, а руками фиксируют его голову (рис. 3.24 б). Шпателем прижимают язык ко дну рта, аденотом вводят в носоглотку по средней линии и продвигают вверх к куполу носоглотки по заднему краю сошника. При прижимании аденотома к куполу носоглотки и сошника аденоидная ткань входит в кольцо инструмента. После этого коротким и быстрым движением нож аденотома смешают книзу по задней стенке носоглотки (рис. 3.24 в), при этом аденоиды срезаются у основания и выбрасываются в полость рта или остаются висеть на тонкой полоске ткани, откуда их удаляют щипцами. Затем ребенок поочередно высмаркивается через обе половины носа. В некоторых случаях срезанные аденоиды попадают в нижний отдел глотки и проглатываются. Попадание аденоидной ткани в дыхательные пути опасно ввиду возможной асфиксии. В связи с возможностью таких осложнений предложены аденотомы, снабженные корзинкой или зубчиками, которые удерживают срезанные аденоиды. После операции небольшое кровотечение быстро останавливается и ребенка отпускают домой через 2-3 ч после контрольного осмотра глотки. Рекомендуется постельный режим в течение первых суток, полужидкая негорячая диета; следует избегать физических нагрузок, резких движений. 79. Заглоточный абсцесс. Диагностика. Лечение. Паратонзиллярные абсцессы виды формы осложнения Ретрофарингеальный абсцесс - гнойное воспаление рыхлой клетчатки между фасцией глоточной мускулатуры и предпозвоночной пластинкой шейной фасции.Клиника. Первым признаком заболевания обычно является боль в горле, усиливающаяся при глотании. Ребенок отказывается от пищи, становится плаксивым, беспокойным, нарушается сон. Температура повышается до 39-40 °С. При локализации абсцесса в носоглотке затрудняется носовое дыхание, появляется гнусавость. Расположение гнойника в средней и нижней части глотки может вызвать затруднение дыхания, голос становится хриплым, появляются приступы удушья. При фарингоскопии определяется опухолевидный отек и инфильтрация тканей задней стенки глотки, болезненной при пальпации, иногда можно определить флюктуацию в области инфильтрата. Образование занимает центральную часть при локализации процесса в средней и нижней частях глотки и боковую при локализации в носоглотке.Реакция регионарных лимфатических узлов значительна, их припухлость и боль заставляют ребенка держать голову в вынужденном положении, наклоненной в «больную» сторону. В анализах крови обнаруживают воспалительную реакцию - лейкоцитоз до 10-20х109/л, СОЭ до 40 мм/ч. Болезнь продолжается 7-8 дней, а иногда и дольше. Лечение. При выявлении абсцесса заглоточного пространства показано его немедленное вскрытие (рис. 3.18). Необходимо предупредить аспирацию гноя в нижележащие пути с помощью предварительного отсасывания гноя при пункции. Разрез делают в месте наибольшего выбухания, но не далее 2 см от средней линии. Для предупреждения слипания краев разреза их разводят щипцами Гартмана или корнцангом. После вскрытия следует продолжить полоскания горла антисептиками, назначают общую антибактериальную терапию. 80.Паратонзиллярные абсцессы виды формы осложнения Паратонзиллярный абсцесс – острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки. В зависимости от морфологических изменений в полости ротоглотки выделяют три основные формы паратонзиллярного абсцесса, которые также являются последовательными стадиями его развития: Отечная. Характеризуется отечностью околоминдаликовых тканей без выраженных признаков воспаления. Клинические симптомы зачастую отсутствуют. На этом этапе развития заболевание идентифицируется редко. Инфильтрационная. Проявляется гиперемией, местным повышением температуры и болевым синдромом. Постановка диагноза при этой форме происходит в 15-25% случаев. Абсцедирующая. Формируется на 4-7 день развития инфильтрационных изменений. На этой стадии наблюдается выраженная деформация зева за счет массивного флюктуирующего выпячивания. С учетом локализации гнойной полости принято выделять следующие формы патологии: Передняя или передневерхняя. Характеризуется поражением тканей, расположенных над миндалиной, между ее капсулой и верхней частью небно-язычной (передней) дужки. Наиболее распространенный вариант болезни, встречается в 75% случаев. Задняя. При этом варианте абсцесс формируется между небно-глоточной (задней) дужкой и краем миндалины, реже – непосредственно в дужке. Распространенность – 10-15% от общего числа больных. Нижняя. В этом случае пораженная область ограничена нижним полюсом миндалины и латеральной стенкой глотки. Наблюдается у 5-7% пациентов. Наружная или боковая. Проявляется образованием абсцесса между боковым краем небной миндалины и стенкой глотки. Наиболее редкая (до 5%) и тяжелая форма патологии. Осложнения К наиболее частым осложнениям относятся диффузная флегмона шеи и медиастинит. Они наблюдаются на фоне перфорации боковой стенки глотки и вовлечения в патологический процесс парафаренгиального пространства, откуда гнойные массы распространяются в средостение или к основанию черепа (редко). Реже встречается сепсис и тромбофлебит пещеристого синуса, возникающий при проникновении инфекции в мозговой кровоток через миндаликовые вены и крыловидное венозное сплетение. Аналогичным образом развиваются абсцессы головного мозга, менингит и энцефалит. Крайне опасное осложнение – аррозивное кровотечение вследствие гнойного расплавления кровеносных сосудов окологлоточного пространства. 81. Агранулоцитарная ангина. Клиника, дифференциальный диагноз по анализу крови Агранулоцитарная ангина - язвенно-некротическое поражение нёбных миндалин и глотки, сопровождаемое исчезновением гранулоцитов (базофилов, эозинофилов и нейтрофилов) в периферической крови. Причина агранулоцитоза - нерациональное или длительное применение лекарственных препаратов, обладающих токсическим действием на костный мозг (например, метамизола натрия, ацетилсалициловой кислоты, сульфаниламидов, антибиотиков, противоопухолевых препаратов). Клиническая картина. Различают молниеносную, острую и подострую формы агранулоцитоза. При острой форме агранулоцитоза заболевание может развиться в течение суток. На первый план выступают общие симптомы: общее тяжелое состояние, высокая температура тела с ознобом. Одновременно развиваются некротические и язвенные изменения нёбных миндалин, но в процесс может вовлекаться, и слизистая оболочка полости рта, глотки и гортани. Нередко некротический процесс распространяется в глубь мягких тканей и на кость. Некротизированные ткани распадаются и отторгаются, оставляя глубокие дефекты ткани. Это сопровождается сильными болями в горле, нарушением глотания, обильным слюнотечением и гнилостным запахом изо рта. Диагностика. Диагноз устанавливают по совокупности симптомов: высокой температуре тела, тяжелому общему состоянию, изъязвлениям на слизистой оболочке глотки, сопровождаемым характерными изменениями крови - лейкопенией с отсутствием нейтрофильных лейкоцитов и нормальным количеством эритроцитов и тромбоцитов. Необходима дифференциальная диагностика с другими атипичными формами ангин. Нередко оториноларинголог первым предполагает диагноз агра-нулоцитоза в связи с болями в горле и обширным некрозом в области миндалины и глотки. 82. Анатомия зева. Строение небных миндалин Сверху зев (fauces) ограничен мягким нёбом, снизу - корнем языка, с боков - передними и задними нёбными дужками и нёбными миндалинами. Спереди ротоглотка посредством зева сообщается с полостью рта. Мягкое нёбо (palatum molle) - продолжение твердого нёба, представленное подвижной пластинкой, которая в спокойном состоянии свешивается вниз, к основанию языка. Мягкое нёбо образовано в основном мышцами и апоневрозом сухожильных пучков. Свободный конец мягкого нёба, удлиненный в виде отростка по средней линии, носит название язычка (uvula). С каждой стороны нёбная занавеска переходит в две дужки. Одна (передняя) направляется к корню языка - нёбно-язычная дужка (arcus palatoglossus); другая (задняя) переходит в слизистую оболочку боковой стенки глотки - нёбно-глоточная (arcus palatopharyngeus). От задней поверхности нёбно-язычной дужки отходит тонкая треугольная складка слизистой оболочки (plica triangularis), или складка Гиса, выраженная в разной степени. Под покровом слизистой оболочки мягкое нёбо содержит апоневротическую пластинку, а также несколько мышц, играющих важную роль в акте глотания: • мышцу, натягивающую мягкое нёбо (m. tensor veli palatini), которая растягивает передний отдел мягкого нёба и глоточный отдел слуховой трубы; • мышцу, поднимающую нёбную занавеску (m. levator veli palatini), которая поднимает мягкое нёбо и суживает просвет глоточного отверстия слуховой трубы; • нёбно-язычную мышцу (m. palatoglossus), которая находится в нёбно-язычной дужке, прикрепляется к боковой поверхности языка и при напряжении суживает зев, сближая передние дужки с корнем языка; • нёбно-глоточную мышцу (m. palatopharyngeus), которая находится в нёбно-глоточной дужке, прикрепляется к боковой стенке глотки,при напряжении сближает нёбно-глоточные дужки и подтягивает вверх нижнюю часть глотки и гортань. Между нёбными дужками с каждой стороны глотки заметно треугольное углубление - тонзиллярная ниша (миндаликовая ямка, или бухта; fossa tonsillaris), дно которой образовано верхним сжимателем глотки и глоточной фасцией. В тонзиллярных нишах расположены самые крупные скопления лимфоидной ткани - первая и вторая, или нёбные, миндалины (tonsillae palatinae) Различают зевную (внутреннюю) и боковую (наружную) поверхности нёбных миндалин, их верхний и нижний полюса. Зевная поверхность обращена в полость глотки и образует 16-18 глубоких извилистых каналов, называемых криптами, которые пронизывают толщу миндалины и сильно ветвятся, формируя ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка. Наружные (зевные) отверстия крипт выглядят как углубления - лакуны, в которых иногда скапливается нёбольшое эпидермальное содержимое. Покровный эпителий стеноккрипт миндалин на большом протяжении контактирует с лимфоидной тканью. Крипты более развиты в области верхнего полюса миндалин, их просвет содержит слущенный эпителий, лимфоциты, лейкоциты, бактерии и пищевые остатки. Боковая поверхность нёбных миндалин покрыта плотной фиброзной соединительнотканной оболочкой, называемой псевдокапсулой (ложной капсулой), толщина которой достигает 1 мм. Она образована пересечением пластинок шейной фасции. От псевдокапсулы в толщу миндалин отходят соединительнотканные волокна - трабекулы. Трабекулы ветвятся и образуют в паренхиме миндалины густопетлистую сеть, где находится масса зрелых лимфоцитов, окружающих шаровидные скопления лимфоцитов разной степени зрелости (фолликулы); кроме того, присутствуют и другие клетки: тучные и плазматические. Между боковой стенкой глотки и псевдокапсулой миндалины залегает паратонзиллярная клетчатка, более развитая у верхнего полюса нёбной миндалины. У нижнего полюса миндалины и на ее зевной поверхности псевдокапсула отсутствует. Иногда в области верхнего полюса миндалины заметно треугольное углубление, где расположены лимфоидные образования, - синус Туртюаля, который в виде добавочной доли миндалины может продолжаться в мягкое нёбо. Нижний полюс миндалины свисает над корнем языка, плотно спаян с боковой стенкой и сравнительно трудно отсепаровывается при тонзиллэктомии. Внутренняя сонная артерия находится на расстоянии 1,1-1,7 см от нижнего полюса миндалины, а наружная сонная артерия - на 2,3-3,3 см. Глубокие, древовидно разветвленные крипты узки и глубоки, а часть рубцовых сужений устьев крипт (лакун) в передненижнем отделе нёбной миндалины прикрыта складкой слизистой оболочки - складкой Гиса. Это препятствует опорожнению крипт, что важно с точки зрения патологии. 83. Паратонзиллярные абсцессы. Виды, формы, осложнения. Паратонзиллярный абсцесс – острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки. В зависимости от морфологических изменений в полости ротоглотки выделяют три основные формы паратонзиллярного абсцесса, которые также являются последовательными стадиями его развития:
С учетом локализации гнойной полости принято выделять следующие формы патологии:
К наиболее частым осложнениям относятся диффузная флегмона шеи и медиастинит. Они наблюдаются на фоне перфорации боковой стенки глотки и вовлечения в патологический процесс парафаренгиального пространства, откуда гнойные массы распространяются в средостение или к основанию черепа (редко). Реже встречается сепсис и тромбофлебит пещеристого синуса, возникающий при проникновении инфекции в мозговой кровоток через миндаликовые вены и крыловидное венозное сплетение. Аналогичным образом развиваются абсцессы головного мозга, менингит и энцефалит. Крайне опасное осложнение – аррозивное кровотечение вследствие гнойного расплавления кровеносных сосудов окологлоточного пространства. |