Клиническая анатомия наружного уха
 Скачать 385.25 Kb.
|
|
95.Доброкачественные опухоли гортани Среди доброкачественных опухолей гортани наиболее распространены папилломы и сосудистые опухоли. Папиллома Папиллома - доброкачественная фиброэпителиальная опухоль верхних дыхательных путей, это одиночные или чаще множественные сосочковые выросты, напоминающие цветную капусту. Ведя к нарушению голосообразовательной и дыхательной функций, папилломатоз часто рецидивирует. Этиология. Этиологическим фактором папилломатоза служит вирус папилломы человека из семейства паповавирусов; в настоящее время определено более 70 типов этого вируса, однако при папилломатозе чаще обнаруживают типы 6, 11 или их сочетание. Заболевание встречается у детей до 10-летнего возраста, но обычно - на 2-5-м году жизни. Как и многие другие доброкачественные опухоли, папиллома растет неравномерно: этапы интенсивного роста сменяются периодами относительного спокойствия. При половом созревании рост папиллом нередко прекращается, однако если опухоль сохраняется у взрослого, то вероятность ее малигнизации резко возрастает и составляет 15-20%. Гистологически папилломы состоят из соединительнотканной стромы и многослойного плоского эпителия, четко отграниченных друг от друга базальной мембраной. В зависимости от количества соединительной ткани в строме опухоли различают твердые и мягкие папилломы. Обычно папилломы имеют широкое основание и лишь изредка - небольшую ножку. Как правило, они локализованы в области комиссуры и передней трети голосовых складок, но могут распространяться на всю гортань и за ее пределы. По форме и виду поверхность папилломы напоминает тутовую ягоду или цветную капусту, обычно бледно-розового цвета, иногда с сероватым оттенком (рис. 8-6). Клиническая картина и диагностика. Основные симптомы заболевания: охриплость, доходящая до афонии, и постепенное затруднение дыхания, которое может перейти в удушье в результате обтурации просвета гортани опухолью. Диагностика основана на характерной эндоскопической картине и результатах гистологического исследования биоптата. Осмотр и манипуляции в гортани детей выполняют под наркозом при прямой ларингоскопии, у взрослых основным методом осмотра служит непрямая ларингоскопия. К высокоинформативным методам исследования гортани относится микроларингоскопия. Лечение. Взрослым папилломы удаляют под местной анестезией эн-доларингеально при непрямой ларингоскопии, у детей - обязательно под наркозом с использованием прямой эндомикроларингоскопии с последующим гистологическим исследованием. Иногда при поражении всех отделов гортани не удается за один раз удалить опухоль полностью, поэтому вмешательство проводят в несколько этапов. Следует стремиться к своевременному вмешательству в гортани, до появления необходимости наложения трахеостомы, поскольку канюленосительство способствует распространению папиллом на трахею и даже бронхи. Эффективной оказалась ультразвуковая дезинтеграция папиллом, а также лазерная фотодеструкция, для которой применяют хирургический СО2-лазер, ИАГ-неодимовый и ИАГ-гольмиевый лазеры. Отмечены высокая точность воздействия луча лазера, возможность удаления папиллом из труднодоступных отделов гортани, малая кровоточивость и хороший функциональный эффект. Для снижения риска рецидивов папилломатоза используют довольно значительный арсенал лечебных средств, в частности: проспидия хлорид внутримышечно, внутривенно и местно в виде мази; препараты интерферона-альфа-2 (реаферон♠, виферон♠), интерферона-альфа-2b (интрон А♠); молграмостим, ацикловир(зовиракс♠), дискретный плаз-маферез. Ангиома Ангиома - доброкачественная сосудистая опухоль гортани, формирующаяся из расширенных кровеносных (гемангиомы) или лимфатических сосудов (лимфангиомы), локализованная на поверхности голосовых складок, в вестибулярных или черпалонадгортанных складках. Ангиома растет медленно, обычно это единичное образование небольших размеров. Цвет гемангиомы синюшный или красный, лим-фангиома имеет бледно-желтую окраску. Различают диффузные и инкапсулированные гемангиомы. Клиническая картина. Клинические проявления ангиомы зависят от локализации и распространенности опухоли. При локализации в верхнем отделе гортани больного беспокоит ощущение инородного тела, иногда покашливание. Постепенно, в течение нескольких лет, выраженность симптомов нарастает: появляются охриплость, болезненность, а затем и примесь крови в мокроте. Если опухоль исходит из голосовой складки, то первым симптомом служит постепенное изменение голоса - от незначительной слабости до афонии. Нарушение дыхания характерно для крупных опухолей, исходящих из нижнего отдела гортани. Лечение. Лечение ангиом хирургическое, операцию чаще выполняют эндоларингеальным доступом. Следует учитывать возможность интра-операционного кровотечения. Распространенные гемангиомы удаляют при наружном доступе с предварительной трахеостомией. 96. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГОРТАНИ, ТРАХЕИ Инородные тела гортани, трахеи и бронхов встречаются часто, особенно у детей. Инородными телами могут быть любые мелкие предметы: косточки плодов, зерна, монеты, мелкие части игрушек, кнопки, булавки. У взрослых возможно попадание в дыхательные пути зубных протезов, кусочков пищи или рвотных масс. Инородные тела, попавшие в дыхательные пути ниже голосовых складок, обычно не откашливаются. Это связано с тем, что как только предмет проскакивает через голосовую щель, наступает рефлекторный спазм и голосовые складки плотно смыкаются. Нередко инородное тело внедряется в стенку трахеи либо баллотирует в ее просвете. При вдохе инородное тело устремляется глубже и проходит чаще в правый бронх, так как он шире левого и является практически продолжением трахеи. Клиническая картина Клинические проявления зависят от уровня внедрения и характера инородного тела, а также от степени обтурации дыхательных путей. При внедрении инородного тела в стенку гортани больного беспокоят боль, ощущение комка в горле, кашель и нарушение глотания. Острые тонкие инородные тела нередко вклиниваются в стенку гортани или трахеи, вызывая кашель и выраженные болевые проявления. В дальнейшем в месте внедрения может развиться воспалительный процесс. Важный признак инородного тела трахеи - симптом баллотирования (хлопанья), выслушиваемого с помощью фонендоскопа на грудной стенке. Он возникает при кашлевом рефлексе во время удара инородного тела о нижнюю поверхность голосовых складок. Другой существенный признак - приступообразный кашель, сопровождаемый цианозом. Диагностика Диагностика основана на данных анамнеза и инструментального исследования гортани. При закупорке бронха необходимы аускультация легких и сравнение дыхательной экскурсии обеих половин грудной клетки при визуальном осмотре. Обязательны рентгенологическое исследование больного и трахеобронхоскопия. Лечение Инородное тело дыхательных путей необходимо удалить, по возможности без промедления. Иногда инороднее тело гортани удается извлечь с помощью прямой ларингоскопии. При постороннем предмете в трахее и бронхах его удаляют через естественные пути - выполняют поднаркозную верхнюю трахеобронхоскопию. При глубоком залегании и длительном пребывании инородного тела, выраженном нарушении внешнего дыхания, а также в случае неудачных попыток верхней бронхоскопии проводят срочную трахеотомию. После этого пытаются удалить посторонний предмет через трахеотомическое отверстие, т.е. выполняют нижнюю трахеобронхоскопию. 97. Острый катаральный ларингит Острый катаральный ларингит (laryngitis) - острое катаральное воспаление слизистой оболочки гортани. Как сам-ое забо-ие о. к. л. возникает в результате активизации сапрофитной микрофлоры гортани под влиянием экзогенных и эндогенных факторов. Экзогенные факторы: • переохлаждение; • раздражение слизистой оболочки; • воздействие профессиональных вредностей (таких, как пыль и газы); • длительный громкий разговор на холоде; • употребление очень холодной или очень горячей пищи. Эндогенные факторы: • пониженная иммунная реактивность; • болезни желудочно-кишечного тракта; • аллергические реакции; • возрастная атрофия слизистой оболочки. Часто возникает в период полового созревания, во время мутации голоса. Этиология-- (β-гемолитический стрептококк, Streptococcus pneumoniae), вирусные инфекции (вирусы гриппа А и В, парагриппа, коронавирусы, риновирусы) и грибковая микрофлора. Часто встречается смешанная микрофлора. Клиническая картина Характеризуется появлением охриплости, першения, чувства дискомфорта и инородного тела в горле. Температура тела чаще N, реже субфебр.. Нарушение голосообразовательной функции выражено дисфонией различной степени. Иногда - кашель, который в дальнейшем может сопровождаться отхаркиванием мокроты. Патоморфологические изменения сводятся к нарушению кровообращения, гиперемии, мелкоклеточной инфильтрации и серозному пропитыванию слизистой оболочки гортани. При вовлечении в процесс подскладочной области возникает клиническая картина ложного крупа (подскладочный ларингит). Больной отмечает острое появление охриплости, часто связанное с определенной причиной (например, холодной пищей, ОРВИ, простудой, чрезмерной речевой нагрузкой), легкое недомогание, кашель; если нет респираторной инфекции, то температурная реакция обычно отсутствует. Характерна ларингоскопическая картина - более или менее выраженная гиперемия слизистой оболочки всей гортани или только голосовых складок. К острому катаральному ларингиту относятся и случаи, когда выражена только краевая гиперемия голосовых складок, поскольку этот ограниченный процесс склонен переходить в хроническую форму. В детском возрасте ларингит необходимо дифференцировать от распространенной формы дифтерии. Рожистое поражение слизистой оболочки гортани отличается от катарального процесса четкой очерченностью границ и одновременным заболеванием кожного покрова лица. Лечение Важнейшая лечебная мера - соблюдение голосового режима (режима молчания) до стихания острых воспалительных явлений. Несоблюдение его способствует переходу процесса в хроническую форму. Не рекомендуют прием острой и соленой пищи, спиртных напитков, курение. Лекарственная терапия в основном носит местный характер. Эффективны ингаляции и орошение слизистой оболочки гортани комбинированными препаратами, содержащими противовоспалительные компоненты [такими, как фузафунгин, лизаты бактерий (ИРС 19♠)], вливание в гортань лекарственных смесей глюкокортикоид-ных препаратов и антибиотиков. Действенно вливание в гортань смесей 1% масляного раствора рацементола и эмульсии гидрокортизона с добавлением нескольких капель 0,1% раствора адреналина гидрохлорида*. В комнате желательно поддерживать повышенную влажность воздуха. При стрептококковых и пневмококковых инфекциях, сопровождаемых повышением температуры тела и интоксикацией организма, назначают системную антибиотикотерапию: препараты пенициллино-вого ряда (феноксиметилпенициллин внутрь по 1 млн ЕД 4 раза в сутки, амоксициллин по 500 мг 2 раза в сутки) или макролиды (например, ази-тромицин по 500 мг 1 раз в сутки). При своевременном и адекватном лечении заболевание заканчивается в течение 10-14 дней, его продолжение более 3 нед чаще всего свидетельствует о переходе в хроническую форму. 98-99. Хронические воспалительные заболевания гортани и трахеи возникают под влиянием тех же причин, что и острые: неблагоприятных бытовых, профессиональных, климатических, конституциональных и анатомических факторов. Иногда воспалительное заболевание с самого начала приобретает хроническое течение, например при болезнях сердечно-сосудистой и легочной систем. Различают следующие формы хронического ларингита: • катаральный; • атрофический; • гиперпластический; - подскладочный ларингит; - пахидермию гортани; - диффузный; - ограниченный. Хронический катаральный ларингит Хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки гортани (laryngitis chronica catarrhalis) - самая частая и наиболее легкая форма хронического воспаления. Основную этиологическую роль в данной патологии играет длительная нагрузка на голосовой аппарат (наибольшему риску подвержены певцы, лекторы, учителя). Кроме того, велико значение неблагоприятных экзогенных факторов (климатических и профессиональных) и вредных привычек. Клиническая картина Охриплость, расстройство голосообразовательной функции гортани, быстрая утомляемость и изменение тембра голоса. Кроме того, беспокоят першение, сухость, ощущение инородного тела в гортани, кашель. Различают кашель курильщика, который возникает на фоне продолжительного курения, - это постоянный, редкий, несильный кашель. При ларингоскопии- умеренная гиперемия, отечность слизистой оболочки гортани, больше в области голосовых складок, и выраженная инъецированность сосудов слизистой оболочки. Диагностика основана на анамнезе, характерной клинической картине и данных непрямой ларингоскопии. Лечение Необходимо устранить воздействие этиологического фактора, рекомендуют соблюдение щадящего голосового режима. Лечение местное. В период обострения эффективно вливание в гортань раствора антибиотиков с суспензией гидрокортизона: 4 мл изотонического раствора натрия хлорида с добавлением 150 000 ЕД феноксиметилпенициллина, 250 000 ЕД стрептомицина, 30 мг гидрокортизона. Этот состав вливают в гортань по 1-1,5 мл 2 раза в день, его же можно использовать для ингаляции. Курс лечения проводят в течение 10 дней. При местном использовании лекарственных препаратов можно менять антибиотики после бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Кроме того, можно исключить гидрокортизон, добавив трипсин + химотрипсин (химопсин♠) или ацетилцистеин, обладающие секретолитическим и му-колитическим эффектами. Благоприятно действуют аэрозоли для орошения слизистой оболочки гортани комбинированными препаратами, содержащими антибиотик, анальгетик и антисептик [фузафунгин (биопарокс♠), лизаты бактерий (ИРС 19♠)]. Масляные и щелочно-масляные ингаляции необходимо ограничивать, поскольку эти препараты отрицательно действуют на мерцательный эпителий, угнетая и полностью блокируя его функцию. Большая роль в лечении хронического катарального ларингита принадлежит климатотерапии в условиях морского побережья. Прогноз Прогноз относительно благоприятный при правильной терапии, которую периодически повторяют. В противном случае возможен переход заболевания в гиперпластическую или атрофическую форму. 99.Хронический гиперпластический ларингит Хронический гиперпластический (гипертрофический) ларингит (laryngitis chronica hyperplastica) характеризуется ограниченной или диффузной гиперплазией слизистой оболочки гортани. Различают следующие виды гиперплазии слизистой гортани: • фиброзные узелки голосовых складок (певческие узелки); • хронический отечно-полипозный ларингит (болезнь Рейнке- Гайека); • пахидермию гортани; • хронический подскладочный ларингит; • выпадение или пролапс морганиева желудочка. Клиническая картина Основные жалобы больного: стойкая охриплость, выраженная в разной степени, утомляемость голоса, иногда афония. При обострениях больного беспокоят першение, ощущение инородного тела при глотании, кашель со слизистым отделяемым. Диагностика Непрямая ларингоскопия и стробоскопия позволяют обнаружить ограниченную или диффузную гиперплазию слизистой оболочки, густую слизь в межчерпаловидном отделе гортани и в других ее отделах. При диффузной форме гиперпластического процесса слизистая оболочка утолщена, пастозна, гиперемирована, края голосовых складок утолщены и деформированы на всем протяжении, что препятствует их полному смыканию. При ограниченной форме (певческих узелках) слизистая оболочка гортани розового цвета, без особых изменений; на границе между передней и средней третью голосовых складок по их краю расположены симметричные образования в виде соединительнотканных выростов (узелков) на широком основании, диаметром 1-2 мм. Иногда узелок присутствует только на одной голосовой складке. Эти узелки препятствуют полному смыканию голосовой щели, в результате чего голос становится хриплым (рис. 5-11). Хронический отечно-полипозный ларингит (болезнь Рейнке- Гайека) представляет собой полиповидную гиперплазию голосовых складок. В этиологии заболевания имеет значение хроническое воспаление слизистой оболочки гортани вследствие воздействия химических, термических факторов, особенно на фоне таких сопутствующих заболеваний, как гипотиреоз, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, аллергия. Частая причина - курение в сочетании с голосовыми нагрузками. Больной обычно обращается с жалобами на огрубление голоса. При ларингоскопии определяется полиповидное утолщение голосовых складок - от легкой веретенообразно-стекловидной опухоли, которая выглядит как «брюшко», до тяжелого флотирующего утолщения, вызывающего удушье. При пахидермии гортани в межчерпаловидном пространстве слизистая оболочка утолщена, на ее поверхности заметны эпидермальные ограниченные выросты, внешне напоминающие мелкую бугристость. Возможны грануляции в задних отделах голосовых складок и межчерпа-ловидном пространстве. В просвете гортани присутствует скудное вязкое отделяемое, местами - корки. Выпадение (пролапс) гортанного (морганиева) желудочка возникает в результате длительного перенапряжения голоса и воспалительного процесса слизистой оболочки желудочка. При форсированном выдохе, фонации и кашле гипертрофированная слизистая оболочка выступает из желудочка гортани и частично прикрывает голосовые складки, препятствуя их полному смыканию и обусловливая хриплое звучание голоса. Хронический подскладочный ларингит при непрямой ларингоскопии напоминает картину ложного крупа. При этом выражена гипертрофия слизистой оболочки подголосового пространства, суживающая голосовую щель. Уточнить диагноз позволяют анамнез и эндоскопическая микроларингоскопия, а также биопсия. Дифференциальная диагностика Ограниченные формы гиперпластического ларингита необходимо дифференцировать от специфических инфекционных гранулем, а также от новообразований. Соответствующие серологические реакции и биопсия с последующим гистологическим исследованием помогают в постановке диагноза. Как показывает клинический опыт, для специфических инфильтратов нехарактерна симметричная локализация, типичная для гиперпластических процессов. Лечение Необходимо устранение вредных факторов и соблюдение щадящего голосового режима. В периоды обострения проводят лечение, как при остром катаральном ларингите. При гиперплазии слизистой оболочки выполняют точечное туширование пораженных участков гортани 10-20% раствором нитрата серебра 1 раз в 2-3 дня в течение 2 нед. Значительная ограниченная гиперплазия слизистой оболочки служит показанием к ее эндоларингеальному удалению с последующим гистологическим исследованием биоптата. В настоящее время для таких вмешательств применяют эндоскопические эндоларингеальные методы. Хронический атрофический ларингит Хронический атрофический ларингит (laryngitis chronica atrophica) в изолированной форме встречается редко, чаще он сочетается с атрофическим ринофарингитом. Условия окружающей среды, профессиональные вредности (например, запыленность, загазованность, горячий воздух), болезни желудочно-кишечного тракта и нарушение нормального носового дыхания способствуют развитию атрофии слизистой оболочки гортани. Клиническая картина Ведущие жалобы при атрофическом ларингите: сухость, першение и ощущение инородного тела в гортани, а также дисфония разной степени выраженности. При откашливании в мокроте возможны прожилки крови вследствие нарушения целостности эпителия слизистой оболочки в момент кашлевого толчка. При ларингоскопии слизистая оболочка истончена, гладкая, блестящая, местами покрыта вязкой слизью и корками. Голосовые складки несколько истончены, при фонации полностью не смыкаются, оставляя щель овальной формы, в просвете которой также могут быть корки. 98.Лечение Рациональная терапия предполагает, прежде всего, устранение причины заболевания. Необходимо исключить курение и употребление раздражающей пищи, следует соблюдать щадящий голосовой режим. Назначают лекарственные средства, способствующие разжижению мокроты и ее легкому отхаркиванию: орошения глотки и ингаляции изотоническим раствором натрия хлорида (200 мл) с добавлением 5 капель 10% настойки йода. Процедуры проводят 2 раза в день, используя по 30-50 мл раствора, длительными курсами в течение 5-6 нед. Для усиления деятельности железистого аппарата слизистой оболочки гортани назначают 30% раствор калия йодида по 8 капель 3 раза в день внутрь в течение 2 нед (перед назначением необходимо выяснить переносимость йода). При атрофическом процессе в гортани и носоглотке эффективна под-слизистая инфильтрация в боковые отделы задней стенки глотки раствора прокаина и экстракта листьев алоэ древовидного (1 мл 1% раствора прокаина с добавлением 1 мл экстракта алоэ*). Состав инъецируют под слизистую оболочку глотки по 1 мл с каждой стороны одновременно. Инъекции повторяют с промежутками 5-7 дней, всего 7-8 процедур. 100. Инфильтративный (флегмонозный) ларингит Инфильтративный ларингит (laryngitis infiltrativa) - острое воспаление гортани, при котором процесс не ограничивается слизистой оболочкой, а распространяется на глубжележащие ткани. В процесс могут вовлекаться мышечный аппарат, связки, надхрящница и хрящ. Этиология бактериальная инфекция, проникающая в ткани гортани при травме или после перенесенного инфекционного заболевания. Понижение местной и общей резист-ти. Воспалительный процесс протекает в ограниченной или разлитой форме. Клиническая картина зависит от выраженности и распространенности процесса. При разлитой форме в воспалительный процесс вовлекается вся слизистая оболочка гортани, при ограниченной - ее отдельные части: межчерпаловидное пространство, вестибулярный отдел, надгортанник или подголосовое пространство. Жалобы-на боль, усиливающуюся при глотании, выраженную дисфонию, высокую температуру тела; плохое самочувствие. Возможен кашель с отхаркиванием густой, слизисто-гнойной мокроты, нередко возникает нарушение дыхательной функции. Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотные и болезненные при пальпации. При нерациональной терапии или высоковирулентной инфекции острый инфильтративный ларингит переходит в гнойную форму - флегмонозный ларингит (laryngitis phlegmonosa). Выраженность болевых симптомов при этом резко усиливается, повышается температура тела, ухудшается общее состояние больного, его дыхание затрудняется вплоть до асфиксии. При непрямой ларингоскопии обнаруживают инфильтрат, где через истонченную слизистую оболочку нередко виден ограниченный гнойник, что подтверждает образование абсцесса. Абсцесс гортани, возникающий преимущественно на язычной поверхности надгортанника или в области одного из черпаловидных хрящей, может быть конечной стадией инфильтративного ларингита. Лечение лечение проводят в условиях стационара. Назначают антибиотики в максимальной для дозе, антигистаминные препараты, муколитики, при необходимости - кратковременную глюкокортикоидную терапию. Если диагностирован абсцесс, то показано экстренное хирургическое вмешательство. После местной анестезии гортанным ножом вскрывают гнойник (или инфильтрат). Одновременно начинают массивную антибиотикотерапию, применяют антигистамин-ные средства, глюкокортикоидные препараты, дезинтоксикационную и трансфузионную терапию. Необходимы также анальгетики. Обычно процесс быстро купируется. В период заболевания следует внимательно следить за состоянием просвета гортани и, не дожидаясь развития асфиксии, делать трахеостомию. При разлитой флегмоне с распространением на мягкие ткани шеи выполняют наружные разрезы, обязательно с широким дренированием гнойных полостей. Важно постоянно следить за функцией дыхания; при появлении признаков острого нарастающего стеноза необходима экстренная трахеостомия, а при опасности асфиксии - коникотомия. 101. Подскладочный ларингит (ложный круп) Ложный круп (laryngitis subchordalis, false croup) - острый ларингит с преимущественной локализацией процесса в подголосовом пространстве. Обычно заболевание наблюдается у детей в возрасте до 5-8 лет, что связано с особенностями строения подголосового пространства: рыхлая клетчатка под голосовыми складками у маленьких детей сильно развита и легко реагирует на раздражение инфекционным агентом. Кроме того, развитию стеноза способствуют узость гортани детей, лабильность нервных и сосудистых рефлексов. При горизонтальном положении ребенка отек увеличивается вследствие притока крови, поэтому ухудшение состояния более выраженно ночью. Клиническая картина Как правило, заболевание начинается с воспаления ВДП, проявляется заложенностью и выделениями из носа, субфебрильной температурой тела и кашлем. Общее состояние ребенка днем удовлетворительное, а ночью внезапно начинается приступ удушья, возникает «лающий» кашель, наблюдается цианоз кожного покрова. Одышка инспираторная. Подобное состояние длится от нескольких минут до получаса, после чего появляется обильная потливость, дыхание нормализуется, и ребенок засыпает. Приступы удушья могут повторяться через 2-3 дня. Ларингоскопическая картина субхордального ларингита представлена валикообразной симметричной припухлостью и гиперемией слизистой оболочки подголосового пространства. Эти валики выступают из-под голосовых складок, значительно суживая просвет гортани и затрудняя дыхание. Диагностика Подскладочный ларингит необходимо дифференцировать от истинного дифтерийного крупа. Термин «ложный круп» указывает на то, что заболевание противопоставляют истинному крупу - дифтерии гортани, когда на поверхности голосовых складок видны фибринозные пленки. • При подскладочном ларингите (ложном крупе) заболевание носит приступообразный характер: удовлетворительное состояние в течение дня сменяется затруднением дыхания и повышением температуры тела в ночное время. • Голос при дифтерии хриплый, при подскладочном ларингите - не изменен. • При дифтерии не бывает «лающего» кашля, характерного для ложного крупа. • При подскладочном ларингите не отмечают значительного увеличения регионарных лимфатических узлов, в глотке и гортани нет пленок, типичных для дифтерии. Тем не менее всегда необходимо проводить бактериологическое исследование мазков из глотки, гортани и носа на дифтерийную палочку. Лечение Лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса и восстановление дыхания. Эффективны ингаляции смеси противооте-чных препаратов: 5% раствора эфедрина, 0,1% раствора эпинефрина (адреналина♠), 0,1% раствора атропина, 1% раствора дифенгидрамина (димедрола♠), гидрокортизона в дозе 40 мг и трипсина + химотрипсина (химопсина♠). Необходимы антибиотики, назначаемые в максимальной дозе для данного возраста, антигистаминная терапия, седативные препараты. Показан также гидрокортизон или преднизолон в дозе 2 мг/кг. Благотворно действуют обильное питье (чай, молоко, минеральные щелочные воды), отвлекающие процедуры (ножные ванны и горчичники). Можно попытаться остановить приступ удушья, быстро прикоснувшись шпателем к задней стенке глотки и вызвав рвотный рефлекс. При неэффективности указанных мер и развитии угрожающего удушья необходимо прибегнуть к назотрахеальной интубации на 2-3 дня или тра-хеостомии. 102. ОСТРЫЙ СТЕНОЗ ГОРТАНИ Стеноз гортани и трахеи выражается в сужении их просвета, препятствующем прохождению воздуха в нижележащие дыхательные пути. Что приводит к недостаточности внешнего дыхания, выраженной в разной степени, вплоть до асфиксии. Виды Зависимо от факторов развития болезни выделяют основные формы и виды:
Учитывая место локализации и распространения, существует такая классификация стеноза: протяженный (охватывает также и трахею), круговой (сжатие кругового участка трубки), тотальный (полный охват всех отделов), задний (передается только на заднюю стенку), передний (сужение передней стенки гортани, а также подголосового пространства и голосовой щели). Причины Учитывая всевозможные факторы развития патологии, можно назвать такие причины возникновения:
103. ТРАВМЫ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ В зависимости от повреждающего фактора различают механические, термические, лучевые и химические травмы гортани и трахеи. Различают открытые и закрытые механические травмы. Открытые травмы, или ранения гортани и трахеи, как правило, носят комбинированный характер. Выделяют резаные, колотые и огнестрельные ранения. Резаные раны чаще всего наносят ножом или бритвой в целях убийства или самоубийства (суицида). Клиническая картина Общее состояние больного существенно нарушается. Артериальное давление падает, пульс учащается, повышается температура тела. При ранении щитовидной железы возникает значительное кровотечение. В зависимости от степени повреждения и характера травмы сознание сохранено или спутаное. При ранении сонных артерий смерть наступает сразу. Однако при суицидных ранениях сонные артерии пересекают редко: самоубийцы сильно запрокидывают голову назад, выпячивая шею, артерии при этом смещаются назад и не повреждаются. Диагностика Диагностика не представляет затруднений. Важно определить уровень расположения раны. Осмотр через рану и зондирование позволяют определить состояние хрящевого скелета гортани, наличие отека и кровоизлияний. Лечение Лечение хирургическое, включает остановку кровотечения, обеспечение адекватного дыхания, восполнение кровопотери и первичную обработку раны. Особое внимание следует обращать на дыхательную функцию. Как правило, проводят трахеостомию, желательно нижнюю. Перед ушиванием раны необходим тщательный гемостаз. Во избежание инфицирования питание больного обеспечивают с помощью желудочного зонда, вводимого через нос или рот. Одновременно назначают противовоспалительное и общеукрепляющее лечение, включающее введение массивных доз антибиотиков, антигистаминных средств, де-зинтоксикационных препаратов и гемостатиков, а также противошоковую терапию. Огнестрельные ранения гортани и трахеи Выделяют сквозные, слепые и касательные (тангенциальные) огнестрельные ранения гортани и трахеи. Огнестрельные повреждения гортани и трахеи редко бывают изолированными. Чаще они сочетаются с повреждениями глотки, пищевода, щитовидной железы, сосудов и нервов шеи, позвоночника, спинного и головного мозга. При сквозном ранении, как правило, наблюдают два отверстия - входное и выходное. Необходимо учитывать, что входное отверстие редко совпадает с ходом раневого канала, (кожа и ткани на шее легко смещаются) При слепых ранениях осколок или пуля застревают в гортани или в мягких тканях шеи. Попадая в полые органы (гортань, трахею, пищевод), они могут быть проглочены, выплюнуты или аспирированы в бронх. При касательных (тангенциальных) ранениях поражаются мягкие ткани шеи, не нарушая целостности слизистой оболочки гортани, трахеи и пищевода. Клиническая картина Клиническая картина зависит от глубины, степени, вида и поступательной силы ранящего снаряда. Почти постоянный симптом - затруднение дыхания вследствие повреждения и сдавления дыхательных путей отеком и гематомой. Эмфизема возникает при небольшом раневом отверстии, которое быстро слипается. Глотание всегда нарушено и сопровождается сильной болью, пища, попадая в дыхательные пути, способствует возникновению кашля и развитию воспалительного осложнения в легком. Диагностика Диагностика основана на данных анамнеза и осмотра. В большинстве случаев шейная рана широкая, с рваными краями, со значительной потерей тканей и присутствием инородных тел: металлических осколков, кусочков тканей, частичек пороха в ране. У некоторых раненых определяется эмфизема мягких тканей, свидетельствующая о распространении ранения в полость гортани или трахеи. На это же может указывать и кровохарканье. Ларингоскопия (прямая и непрямая) у раненого часто практически невыполнима вследствие резкой болезненности, невозможности открывания рта, при переломах челюсти или подъязычной кости. В диагностике информативны рентгенологический метод исследования и КТ, с помощью которых можно определить состояние скелета гортани и трахеи, присутствие и локализацию инородных тел. Лечение Лечение при огнестрельных ранениях включает две группы мероприятий: • восстановление дыхания, остановку кровотечения, противошоковые мероприятия, первичную обработку раны, введение столбнячного антитоксина; • противовоспалительную, гипосенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию. Для восстановления дыхания и профилактики, выполняют трахеостомию. Кровотечение останавливают наложением лигатур на сосуды в ране, а при повреждении крупных сосудов перевязывают наружную сонную артерию. Борьба с болевым шоком предусматривает введение наркотических анальгетиков, трансфузионную терапию, переливание одногруппной крови и сердечные средства. ПХО раны, помимо остановки кровотечения, включает щадящее иссечение размозженных мягких тканей и удаление инородных тел. При обширном повреждении гортани следует сформировать ларингостому с введением Т-образной трубки. После экстренных мероприятий вводят столбнячный антитоксин (если ранее перед операцией его не вводили). Вторая группа мероприятий включает назначение антибиотиков широкого спектра действия, антигистаминных препаратов, дегидра-тационную и глюкокортикоидную терапию. Больных кормят через носопищеводный зонд. При введении зонда следует остерегаться его попадания в дыхательные пути, что заметно по возникновению кашля и затруднению дыхания. Закрытые травмы гортани и трахеи Закрытые травмы гортани и трахеи возникают при попадании различных инородных тел в полость гортани и подголосовое пространство. Нередко слизистую оболочку гортани травмируют ларингоскопом или интубационной трубкой при даче наркоза. На месте повреждения обнаруживаются ссадина, кровоизлияние, нарушение целостности слизистой оболочки. Иногда на месте ранения и вокруг него появляется отек, который может распространяться, представляя угрозу для жизни. При инфекции на месте ранения нередко появляется гнойный инфильтрат, не исключена возможность развития флегмоны и хондроперихондрита гортани. Клиническая картина При закрытой травме слизистой оболочки гортани и трахеи инородным телом возникают резкая боль, усиливающаяся при глотании, и кашель. Вокруг раны развиваются отек и инфильтрация тканей, способные приводить к затруднению дыхания. Вследствие резких болевых ощущений больной не может проглотить слюну, принимать пищу. О присоединении вторичной инфекции свидетельствуют появление болезненности при пальпации шеи, усиление кашля и болей при глотании, повышение температуры тела. При наружной тупой травме отмечаются припухлость мягких тканей гортани снаружи и отек слизистой оболочки, чаще в ее вестибулярном отделе. При ларингоскопии заметны отек, гематома, инфильтрат или абсцесс в месте травмы. В грушевидном синусе или валлекуле на стороне поражения может скапливаться слюна в виде озерца. Рентгенография в прямой и боковой проекциях, а также с использованием контрастных препаратов иногда позволяет обнаружить инородное тело и определить уровень поражения. Лечение Тактика ведения больного зависит от характера и площади повреждения слизистой оболочки, состояния просвета дыхательных путей, ширины голосовой щели и других особенностей. Если диагностирован абсцесс, то его необходимо вскрыть гортанным (скрытым) ножом после предварительной аппликационной анестезии. При выраженных нарушениях дыхания (стенозе II-III степени) и значительных травмах показана экстренная трахеостомия. При отечных формах для ликвидации стеноза назначают медикаментозное дестенозирование (глюкокортикоидные, антигистаминные, дегидратационные препараты). При закрытой травме гортани на фоне вторичной инфекции всегда необходимы антибактериальная терапия, антигистаминные и дезинтоксикационные средства. 104. Ранние признаки рака гортани На ранних стадиях рак гортани часто путают с проявлениями обычных простудных заболеваний или аллергических реакций. Больные жалуются на першение, сухость в горле, повышенное слюноотделение, легкий кашель. Если опухоль поражает истинные голосовые связки, у больного быстро изменяется тембр голоса, в нем появляется грубоватость, охриплость. Проблемы с голосом появляются позже при локализации новообразования в черпаловидной области, надгортаннике или подсвязочном отделе. Хрипота усиливается по мере роста опухоли. На поздних стадиях больной теряет голос совсем. При раке черпаловидных хрящей и надгортанника первым возникает ощущение комка в горле, не исчезающее при глотании. Впрочем, глотать вскоре становится затруднительно, что вынуждает больных переходить на жидкую пищу и уменьшать ее количество. В большинстве случаев на ранней стадии заболевания также появляется одышка. Поначалу дыхание нарушается после физического напряжения и вскоре проходит, но со временем такие явления учащаются. Чем сильнее опухоль прорастает в просвет гортани, тем больному труднее дышать и тем более выражены у него проявления кислородного голодания. Проблемы с одышкой будут значительней, если опухоль локализуется в подсвязочной области или на голосовых связках. Однако зачастую ранние стадии рака протекают бессимптомно. С прогрессированием заболевания в его клиническую картину добавляются новые признаки рака. Один из них – расстройство чувствительности. Растущая опухоль сдавливает расположенные рядом нервы, что ведет к онемению определенных участков шеи или головы. К боли при глотании присоединяется боль, отдающая в ухо. Внутреннее ухо соединяется с горлом слуховой трубой, так что патологический процесс в горле приводит к боли в ухе. С ростом опухоли усиливается сухой кашель, появившийся еще на ранней стадии. Приступы кашля изматывают больного и не проходят при назначении стандартного лечения. При кашле выделяется мокрота, в которой видны прожилки крови. Из-за увеличения регионарных лимфоузлов на шее возникает припухлость. На третьей стадии, когда метастазы прорастают мышцу, вся область гортани становится неподвижной |