Клиническая анатомия наружного уха
 Скачать 385.25 Kb.
|
115. Трахеотомия и трахеостомия, виды. Техника выполнения.Трахеостомия — операция, целью которой является создание временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой. Под термином «трахеотомия» следует подразумевать рассекание колец трахеи, т. е. этап трахеостомии. Препятствие для прохождения воздуха в трахею оставляют выше трахеостомы. Показания к трахеостомии можно разделить на три группы: 1-я — для устранения причин, вызывающих непроходимость верхнего отдела дыхательного пути: инородные тела, параличи и спазм голосовых складок, отек, опухоли, инфекционные гранулемы и т. п.; 2-я — для туалета нижних дыхательных путей; 3-я — для продолжительной искусственной вентиляции легких. Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию в зависимости от уровня рассекания колец трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы: выше перешейка — верхняя, ниже — нижняя, средняя — рассекаются кольца, соответствующие уровню перешейка щитовидной железы, после пересечения самого перешейка (рис. 140). По направлению разреза трахеи — продольную, поперечную, П-образную (по Бьерку) трахеостомии. Поскольку у детей гортань размещена высоко и у них доступны нижерасположенные кольца трахеи, им следует проводить нижнюю трахеостомию. В этом случае разрез трахеи выполняется дальше гортани, что является профилактикой хондроперихондрита гортани и облегчает последующуюдеканюляцию. Взрослым проводят верхнюютрахеостомию. Средняятрахеостомия проводится в том случае, если нет возможности выполнить верхнюю или нижнюю. Такая ситуация может сложиться при наличии опухоли щитовидной железы. При трахеостомии больной лежит на спине, под плечи ему подкладывают валик, голова запрокинута назад. Такое положение позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию проводят под местной анестезией или эндотрахсальным наркозом (рис.141). Предшествующая интубация трахеи технически значительно облегчает проведение операции. В экстремальных условиях оперируют без анестезии. Распознавательными пунктами во время операции являются верхний угол щитовидного и дуга перстневидного хрящей. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции проводят от нижнего края щитовидного хряща до яремной ямки, строго но средней линии шеи (рис. 142). Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают и перерезают, находят белую линию, но которой тупым путем раздвигают мышцы и оголяют перешеек щитовидной железы. Выполняя верхнюю трахеостомию, отыскивают нижний край щитовидного хряща и поперечным разрезом надсекают фасцию, прикрепляющую капсулу щитовидной железы к перстневидного хрящу. Тупо отсепаровывают перешеек щитовидной железы и оттягивают его книзу (при проведении нижней трахеостомии — кверху). Найдя кольца трахеи выше или ниже перешейка, их разрезают продольным разрезом (рис. 143). Перед раскрытием трахеи для подавления кашлевого рефлекса, если операция проводится под местной анестезией, через промежуток между кольцами шприцем в просвет трахеи вводят 0,25—0,5 мл 1 % раствора дикаина. Для облегчения введения трахеоканюли в просвет трахеи края разреза разводят расширителем Труссо (рис. 144). На кожу выше и ниже стомы накладывают по 1—2 шва из шелка. Плотно ушивать стому не следует во избежание образования подкожной эмфиземы. Трахеоканюля фиксируется на шее больного марлевой лентой. Выполняя нижнюютрахеостомию, перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. При проведении средней трахеостомии перешеек щитовидной железы после отсепаровывания пережимают двумя зажимами, рассекают и на зажимах прошивают обвивным швом с обеих сторон. Разрез трахеи проводят на уровне перешейка. В экстренных ситуациях, когда нет времени и условий для проведения трахеостомии, выполняют коникотомию или крикоконикотомию, т, е. рассекают коническую связку или одновременно с ней и дужку перстневидного хряща. Пальпаторно определяют коническую связку и рассекают ее. Эта операция может способствовать развитию перихондрита гортани, поэтому в дальнейшем проводят типичнуютрахеостомию, а трахеоканюлю вставляют в просвет трахеи. 116. Осложнения при трахеостомии
Разрез, проведенный не по срединной линии шеи, может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (не следует забывать о возможности возникновения воздушной эмболии при повреждении шейных вен). Недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии. Длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли. Ранение задней стенки пищевода. Перед введением канюли следует убедиться, что слизистая оболочка трахеи рассечена, а просвет её вскрыт, иначе можно ввести канюлю в подслизистый слой, что приведёт к выпячиванию слизистой оболочки в просвет трахеи и усилению асфиксии.
Большое число осложнений после трахеостомии возникает в результате закупорки трубки, несоответствия её размеров и трахеи, неправильного положения трубки в трахее, её смещения и выпадения. |