Клиническая анатомия наружного уха
 Скачать 385.25 Kb.
|
105. Рак среднего этажа гортани. Клиника. Диагностика. Лечение.Доброкачественные опухоли гортани. Папиллома - доброкачественная фиброэпителиальная опухоль верхних дыхательных путей, это одиночные или чаще множественные сосочковые выросты, напоминающие цветную капусту. Ведя к нарушению голосообразовательной и дыхательной функций, папилломатоз часто рецидивирует. Этиология. Этиологическим фактором папилломатоза служит вирус папилломы человека из семейства паповавирусов; в настоящее время определено более 70 типов этого вируса, однако при папилломатозе чаще обнаруживают типы 6, 11 или их сочетание. Гистологически папилломы состоят из соединительнотканной стромы и многослойного плоского эпителия, четко отграниченных друг от друга базальной мембраной. В зависимости от количества соединительной ткани в строме опухоли различают твердые и мягкие папилломы. Обычно папилломы имеют широкое основание и лишь изредка - небольшую ножку. Как правило, они локализованы в области комиссуры и передней трети голосовых складок, но могут распространяться на всю гортань и за ее пределы. По форме и виду поверхность папилломы напоминает тутовую ягоду или цветную капусту, обычно бледно-розового цвета, иногда с сероватым оттенком. Клиническая картина и диагностика. Основные симптомы заболевания: охриплость, доходящая до афонии, и постепенное затруднение дыхания, которое может перейти в удушье в результате обтурации просвета гортани опухолью. Диагностика основана на характерной эндоскопической картине и результатах гистологического исследования биоптата. Осмотр и маипуляции в гортани детей выполняют под наркозом при прямой ларингоскопии, у взрослых основным методом осмотра служит непрямая ларингоскопия. К высокоинформативным методам исследования гортани относится микроларингоскопия. Лечение. Взрослым папилломы удаляют под местной анестезией эндоларингеально при непрямой ларингоскопии, у детей - обязательно под наркозом с использованием прямой эндомикроларингоскопии с последующим гистологическим исследованием. Иногда при поражении всех отделов гортани не удается за один раз удалить опухоль полностью, поэтому вмешательство проводят в несколько этапов. Следует стремиться к своевременному вмешательству в гортани, до появления необходимости наложения трахеостомы, поскольку канюленосительство способствует распространению папиллом на трахею и даже бронхи. Эффективной оказалась ультразвуковая дезинтеграция папиллом, а также лазерная фотодеструкция. Отмечены высокая точность воздействия луча лазера, возможность удаления папиллом из труднодоступных отделов гортани, малая кровоточивость и хороший функциональный эффект. Для снижения риска рецидивов папилломатоза используют довольно значительный арсенал лечебных средств, в частности: проспидия хлорид внутримышечно, внутривенно и местно в виде мази; препараты интерферона-альфа-2 (реаферон♠, виферон♠), интерферона-альфа-2b (интрон А♠); молграмостим, ацикловир (зовиракс♠), дискретный плазмаферез. Ангиома - доброкачественная сосудистая опухоль гортани, формирующаяся из расширенных кровеносных (гемангиомы) или лимфатических сосудов (лимфангиомы), локализованная на поверхности голосовых складок, в вестибулярных или черпалонадгортанных складках. Ангиома растет медленно, обычно это единичное образование небольших размеров. Цвет гемангиомы синюшный или красный, лим-фангиома имеет бледно-желтую окраску. Различают диффузные и инкапсулированные гемангиомы. Клиническая картина. Клинические проявления ангиомы зависят от локализации и распространенности опухоли. При локализации в верхнем отделе гортани больного беспокоит ощущение инородного тела, иногда покашливание. Постепенно, в течение нескольких лет, выраженность симптомов нарастает: появляются охриплость, болезненность, а затем и примесь крови в мокроте. Если опухоль исходит из голосовой складки, то первым симптомом служит постепенное изменение голоса - от незначительной слабости до афонии. Нарушение дыхания характерно для крупных опухолей, исходящих из нижнего отдела гортани. Лечение. Лечение ангиом хирургическое, операцию чаще выполняют эндоларингеальным доступом. Следует учитывать возможность интра-операционного кровотечения. Распространенные гемангиомы удаляют при наружном доступе с предварительной трахеостомией. Злокачественные обрзования. По частоте рак среднего отдела гортани уступает лишь раку ее верхнего отдела. Это наиболее благоприятная для излечения локализация рака гортани. Чаще опухоль возникает в передних 2/3 голосовой складки, поражая ее верхнюю поверхность и свободный край. На голосовой складке возможны экзофитные и инфильтративные формы рака, последние встречаются несколько реже. В процессе роста опухоль сначала ограничивает подвижность голосовой складки, а затем полностью иммобилизует ее. Опухоль, как правило, плотная, бугристая, чаще бледно-розового цвета. На поздних стадиях наступает изъязвление, которое покрывается беловатым фибринозным налетом. Экзофитно растущая раковая опухоль постепенно уменьшает ширину просвета гортани, приводя к стенозу. В области голосовых складок расположены всего один или два лимфатических капиллярных сосуда, поэтому метастазирование здесь наблюдается значительно реже и позже, чем при других локализациях рака гортани. В отличие от рака других локализаций, рак гортани метастазирует в отдаленные органы и ткани сравнительно редко и, как правило, лишь в поздних стадиях (рис. 8-10). Возможно метастазирование в область лимфатических узлов трахеи и корня легкого, очень редко - в печень, позвоночник, почки и желудок. Метастазирование зависит не только от дифференциации злокачественной опухоли, ее экзофитного или эндофитного роста и локализации, но и от возраста больного, вторичного инфицирования, различных вмешательств (таких, как биопсия и другие манипуляции в гортани). Обычно у молодых пациентов опухоль растет и метастазирует быстрее, чем у пожилых. Клиническая картина. Опухоль среднего отдела гортани уже в начальной стадии проявляется нарушением голосообразования, появляются слабость голоса, легкая утомляемость при голосовой нагрузке, затем - охриплость и позже - афония. При локализации процесса в среднем отделе гортани сравнительно часто развивается затруднение дыхания. Изъязвление опухолей среднего отдела отмечается реже, чем при вестибулярной локализации, поэтому появление кровянистой примеси в мокроте и гнилостного запаха изо рта при поражении голосовых складок наблюдается обычно на более поздних стадиях. Дисфагия при поражении среднего отдела гортани обычно свидетельствует о распространении опухоли на верхний отдел гортани или об ее прорастании на переднюю поверхность шеи. Диагностика Поскольку начальные формы рака хорошо излечиваются, то усилия врача должны быть направлены на раннее выявление злокачественной опухоли гортани. Очень важно тщательное выяснение жалоб, сбор анамнеза и правильная оценка ранних признаков заболевания. Охриплость, изменение голоса, неприятные ощущения в горле, кашель - все эти признаки, особенно в сочетании, бывают при раке гортани. Однако те же симптомы наблюдаются и при других заболеваниях верхних дыхательных путей, поэтому при обследовании больного следует определенно установить причину той или иной жалобы и при оценке эндоскопической картины необходимо исключить опухоль. В раннем распознавании опухоли важна оценка ларингоскопической картины, поэтому необходим тщательный осмотр гортани. Иногда непрямая ларингоскопия затруднена вследствие повышенного рвотного рефлекса или анатомических особенностей, чаще всего - надгортанника: его лепесток отклонен кзади или свернут в трубку. В этом случае проводят поверхностную анестезию слизистой оболочки корня языка, задней стенки глотки и верхнего отдела гортани. Если надгортанник закрывает поле зрения, то гортанным зондом с накрученной на него ваткой или специальной гортанной ложкой надгортанник оттягивают кпереди, прижимают к корню языка и в этот момент проводят ларингоскопию. В некоторых случаях, особенно при локализации опухоли в подголосовом отделе, а также если непрямая ларингоскопия не позволяет получить четкого представления о состоянии органа, возникает необходимость прямой ларингоскопии. Для этой цели используют брон-хоэзофагоскоп или гибкую оптику. С помощью фиброскопа можно исследовать гортанные желудочки и нижний отдел гортани, определив распространение опухоли книзу. Ценным вспомогательным методом ранней диагностики опухолей служит микроларингоскопия, для чего используют микроскопы с фокусным расстоянием 300-400 мм. Непрямую микроларингоскопию применяют преимущественно с диагностической целью. Если предполагают необходимость какого-либо вмешательства, проводят прямую микроларингоскопию. При исследовании гортани широко применяют рентгенографию и томографию, в том числе КТ и МРТ. КТ, в отличие от обычной томографии, позволяет исследовать горизонтальные срезы гортани и оценить состояние не только передней и боковой стенок гортани, но и гортано-глотки и шейного отдела пищевода. Гистологическое исследование имеет решающее значение при установлении диагноза злокачественной опухоли. Биопсию желательно проводить непосредственно перед началом лечения, для исследования берут кусочек на видимой границе здоровой и опухолевой ткани. При несоответствии клинической картины и данных гистологического исследования биопсию повторяют. Метастазы рака гортани в регионарные лимфатические узлы определяют пальпаторно - факт увеличения этих лимфатических узлов необходимо расценивать как метастазирование. Пальпаторно стараются определить величину, форму, консистенцию, подвижность и болезненность узла. Метастатический лимфатический узел увеличивается медленно и неуклонно, он безболезнен, округлой формы, сначала подвижный, а по мере роста его подвижность уменьшается вплоть до полной фиксации. Лечение Основные методы лечения рака гортани: • хирургический; • лучевой; • химиотерапевтический. Первые два метода применяют самостоятельно, химиотерапию - лишь в качестве вспомогательного. В последнее время разработан и внедряется в практику метод фотодинамической терапии (ФДТ). Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания, гистологического строения раковой опухоли и в определенной степени от ее локализации. В I стадии многие предпочитают лучевой метод, однако более эффективно эндоларингеальное удаление, а затем - лучевое воздействие. Во II стадии заболевания наиболее обоснованно сочетание хирургического и лучевого методов, хотя возможно и их изолированное применение. Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей и затем осуществляют лучевое воздействие на пути лимфооттока. В III стадии ведущим служит комбинированный метод: сначала проводят хирургическое лечение, а затем - лучевое. При лучевом воздействии поражаются отдельные раковые клетки и их небольшие скопления, в то время как крупные раковые образования под влиянием актинотерапии обычно не подвергаются полной резорбции. Иногда предпочитают начинать с лучевого лечения, после которого проводят операцию, хотя заживление после лучевого лечения ухудшается. При хирургическом лечении больных раком гортани применяют три основных вида операций: • полное удаление гортани (ларингэктомия); • различные варианты резекции (удаление части гортани); • реконструктивные вмешательства. Tактика хирургического лечения зависит от стадии рака гортани, локализации и гистологического строения опухоли, а также общего состояния больного. Основные принципы, которыми руководствуется хирург: обязательная абластичность удаления опухоли и максимальное сохранение органа. Во II-III стадии заболевания врач, ориентируясь по ларингоскопической картине, оценивает возможность абластичного удаления не всей гортани, а ее части (резекции), чтобы сохранить дыхательную и голосовую функции органа. Операции на гортани проводят, как правило, под интубационным наркозом. В послеоперационном периоде назначают активную антибактериальную терапию, местное и общее лечение. Реконструктивные операции на гортани представляют довольно сложные, часто многоэтапные пластические операции разного типа, выполняемые после объемных резекций, а иногда - и после экстирпации гортани. При этом преследуют цель восстановления естественного дыхания, голосообразовательной функции и глотания. 106. Рак нижнего этажа гортани. Лечение. Рак нижнего отдела гортани на ранней стадии проявляется довольно скудно. Первым симптомом может быть приступообразный кашель с кратковременным затруднением дыхания. Частота таких приступов постепенно нарастает, затруднение дыхания усиливается и становится постоянным. Нередко такие проявления принимают за симптомы воспалительного заболевания, больного обследуют и в течение нескольких месяцев лечат по поводу бронхита или астмы. Лечение. Лечение хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое. В настоящее время количество больных, которым полностью удаляют гортань, значительно уменьшилось в связи с диагностикой опухоли в более ранние сроки, разработкой щадящих методов хирургического лечения. Однако по-прежнему тотальную ларингэктомию, иногда с удалением пораженных регионарных лимфатических узлов, подкожной клетчатки и венозных сосудов, все же часто считают необходимой. Применяют комбинированные методы лечения: хирургию, затем облучение и химиотерапию или облучение, затем хирургию и химиотерапию. Для частичного восстановления голосовой функции у больных после ларингэктомии применяют имплантацию голосовых протезов. 107. Дифтерия гортани. Синонимами термина «дифтерия гортани» (diphtheria laryngis) являются «дифтерийный круп», или «истинный круп». Возбудителем заболевания является палочка дифтерии Заражение преимущественно происходит воздушно-капельным путем при прямом контакте с больным дифтерией, выздоравливающим или здоровым бациллоносителем, реже — посредством предметов или продуктов питания (молоко). Клиническая картина дифтерии характеризуется развитием острого стеноза гортани, в патогенезе которого можно выделить следующие факторы: образование фибринозных пленок (налетов) в полости гортани; отек слизистой оболочки гортани; спазм внутренних мышц гортани. Дифтерия гортани протекает с постепенным развитием симптоматики, позволяющей выделить 3 стадии заболевания: I — дисфоническая, или крупозного кашля; II — стенотическая; III — асфиксическая. Первая стадия, соответствующая катаральным изменениям, характеризуется появлением симптомов общей интоксикации, высокой температуры тела. Появляется и постепенно усиливается кашель, который становится лающим. Изменяется голос, появляется охриплость и даже афония. Кашель становится хриплым, а со временем беззвучным. Голосовые расстройства объясняются тем, что голосовые складки покрыты фибринозными пленками. Эта стадия может длиться от нескольких часов до нескольких суток. На фоне афонии и малозвучного кашля появляется затрудненное дыхание, что соответствует II стадии. Эта стадия обусловлена уменьшением просвета гортани из-за наличия пленок и рефлекторного спазма внутренних мышц гортани в результате раздражения нервных окончаний дифтерийным токсином. Появляется инспираторная одышка, сопровождающаяся втягиванием податливых мест грудной клетки. С увеличением тяжести стеноза гортани у больного нарастает тревога, он мечется, покрывается потом, его кожные покровы становятся бледными, появляется акроцианоз, пульс учащается, дыхание становится шумным. Следующая стадия — асфиксическая — соответствует переходу стеноза в терминальную стадию. Больной становится вялым, сонным, дыхание значительно учащается, пульс — нитевидный с выпадением отдельных пульсовых волн. На этом фоне может наступить смерть. Чем младше ребенок, тем тяжелее течение заболевания. Диагноз Диагноз ставят на основании постепенного нарастания стеноза гортани, часто дифтерия гортани сочетается с дифтерией глотки; при фарингоскопии в горле выявляются налеты. Правильный диагноз помогает поставить ларингоскопия — на слизистой оболочке гортани определяется тяжело снимающаяся пленка; при этом слизистая оболочка кровоточит (рис. 137). Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием мазков из носа, глотки и гортани. При постановке диагноза дифтерию нужно дифференцировать прежде всего с острым ларинготрахеитом на фоне ОРВИ. При возникновении подозрений на дифтерию больного необходимо изолировать и госпитализировать в инфекционную больницу. Лечение Лечение дифтерии гортани предусматривает как можно более раннее внутримышечное введение сыворотки в дозе, соответствующей тяжести течения заболевания. При токсической форме дифтерии назначают продолжительный постельный режим. Обязательным является строгий контроль состояния сердечно-сосудистой системы. Для устранения спазма мышц гортани внутривенно вводят 2,4 % раствор эуфиллина из расчета 0,2 мл на 1 кг массы тела ребенка. Назначают аскорбиновую кислоту, комплекс витаминов группы В. Улучшают состояние больного щелочные ингаляции, способствующие отхождению дифтерийных пленок. Для борьбы с вторичной инфекцией назначают антибиотики. В случае перехода стеноза гортани из стадии неполной компенсации в декомпенсированную выполняют трахеостомию. 108. Предраковые заболевания гортани. Диагностика, лечение, профилактика. Существуют предраковые заболевания гортани. В группе этих заболеваний выделяют:
К облигатным предраковым заболеваниям относятся: дискератозы гортани (лейкоплакия, лейкокератоз), пахидермия, папиллома у взрослых. Данными заболеваниями страдают чаще мужчины в возрасте старше около 40 лет. К факультативным предраковым заболеваниям относятся: контактная фиброма, рубцовый процесс после хронических специфических инфекций гортани (туберкулез, сифилис, склерома) и ожогов гортани. Лейкоплакия при осмотре имеет вид ограниченного пятна белесоватого цвета, размером от 2 до10 мм. Они практически не возвышаются над поверхностью слизистой оболочки. Эти образования чаще бывают одиночными, хотя изредка бывают и множественными. Лейкокератоз – это ороговение эпителия слизистой оболочки. Поражение при лейкокератозе имеет вид бляшки серовато-белого цвета. Поверхность его неровная, ворсинчатая. Проявления этих заболеваний гортани весьма скудны. Больные отмечают першение, сухость и легкое жжение в горле, покашливание, периодическую охриплость. Все больные, как правило, - хронические курильщики. Указанные ощущения они относят к последствиям курения, и только постоянство этих симптомов заставляет их обратиться к врачу. Пахидермия – это эпидермоидные наросты, располагающиеся вблизи голосовых отростков черпаловидных хрящей или в межчерпаловидной области (так называемые мозоли гортани). По своему внешнему виду – это образование бляшковидной или складчатой формы. Окраска ее разнообразна: от бледно-сероватой до желтой и розоватой. Пахидермии бывают одиночными или множественными, различными по величине и протяженности. Как правило, пахидермия слизистой оболочки развивается на фоне воспалительного процесса. Жалобы пациентов при пахидермии более определенны, все они в той или иной степени страдают охриплостью. Папилломы гортани имеют вид сосочкового разрастания, с различной степенью ороговения и склонностью к рецидивированию после их удаления. Проявления папиллом зависят, прежде всего, от их локализации. При локализации в области голосовой щели появляется охриплость, продолжительное изменение голоса, иногда голос вообще пропадает. При развитии папиллом в надскладочном отделе больные отмечают ощущение инородного тела. Поражение, локализующееся под голосовыми складками, вызывает легкое першение, щекотание и покашливание, в дальнейшем могут наблюдаться затруднения при дыхании. Предложено много способов лечения папиллом. В настоящее время эффективными являются эндоларингеальное удаление опухоли. При метастазировании рака гортани метастазы чаще всего сперва попадают в лимфоузлы в области шеи. Такие метастазы называются регионарными. Кроме того, метастазы могут образоваться в корне языка, других частях гортани, глотки и шеи, легких и в других органах. Метастатические опухоли обычно состоят из той же опухоли, что и первичная опухоль в гортани. Например, если при опухоли гортани образуется метастаз в легких, то эта опухоль называется не рак легких, а метастатическая опухоль гортани ДИАГНОСТИКА РАКА ГОРТАНИ Прежде всего, диагностика рака гортани заключается в опросе врачом пациента, сборе его жалоб и анамнеза. Это означает, что врач собирает информацию о прошлых болезнях пациента, возможных факторах риска, то есть уточняет, курит ли он, употребляет ли алкоголь, а также уточняет характер работы и профессии пациента. Далее врач проводит осмотр пациента. Вначале проводится обычный физикальный осмотр, который проводит любой врач при любом заболевании. Для этого он осматривает шею пациента, проверяет щитовидную железу, а также проверяет увеличенные лимфатические узлы и любые припухлости на шее. Кроме того, врач осматривает горло пациента с помощью шпателя. Далее врач проводит ларингоскопию. Ларингоскопия может быть как непрямой, так и прямой. Непрямая ларингоскопия заключается в том, что для осмотра гортани врач вводит в горло пациента маленькое круглое зеркальце на длинной ручке. При этом шпателем отодвигается язык. Для устранения рвотного рефлекса перед этой процедурой врач опрыскивает горло пациента анестетиком. Прямая ларингоскопия производится с помощью тонкого гибкого ларингоскопа. Этот метод также называется фиброларингоскопия. При этом ларингоскоп вводится в гортань через носовой ход. Перед этим носовая полость опрыскивается анестетиком. С помощью фиброларингоскопа врач может осмотреть стенки гортани, голосовые связки. Компьютерная томография. Данный метод основан на получении серии рентгеновских снимков исследуемого органа (в данном случае - гортани), которые являются как бы срезами ткани на различной глубине. Далее эти снимки попадают в компьютер, где изображения обрабатываются, и создается «послойная» картинка. Для усиления контрастности опухоли по сравнению с окружающими тканями перед исследованием пациенту может быть введено особое контрастное вещество. Биопсия – это основной метод диагностики всех опухолей. Он заключается во взятии маленького кусочка ткани опухоли и дальнейшее его гистологическое исследование под микроскопом. Биопсия позволяет уточнить характер опухоли и ее строение. Она проводится во время ларингоскопии. Для ее проведения также используется местная анестезия в виде опрыскивания раствором анестетика либо может применяться общее обезболивание. Вид биопсии, обезболивания, а также длительность проводимой процедуры и ее возможные осложнения Вы можете обсудить с врачом Лечение. Медикаментозное: ингалации, вливание в гортань растворов гкс (гидрокортизон). Консервативное терапия проводиться в срок не более 2, макс 3 недели, отсутствие клин эффекта является прямым паказанием к хир лечение. Хирургческое лечение: удаление образования «холодным» микроинструментом, удаление образования с использованием различного типа лазеров. 109. Склерома гортани. Склерома верхних дыхательных путей - хроническое инфекционное заболевание, проявляющееся в виде ограниченных или диффузных инфильтратов на фоне атрофии слизистой оболочки, на месте которых в последующем формируется рубцовая ткань, приводящая к сужению различных отделов дыхательного тракта. Склерома вызывается капсульным диплококком - клебсиеллой склеромы (палочкой Волковича-Фриша). Это эндемическое заболевание, наиболее распространенное в Западной Белоруссии и на Украине, в Польше, Италии и Германии, а также очаги склеромы отмечены в Индонезии, Бразилии, Мексике и некоторых других странах. Существуют данные о возможной контагиозности склеромы. Патоморфологическим субстратом заболевания служит инфильтрат, состоящий из фиброзной соединительной ткани с большим количеством плазматических клеток и сосудов. Среди этих образований находятся специфические для склеромы клетки Микулича, содержащие палочки Волковича-Фриша в вакуолях и цитоплазме. Кроме того, в инфильтрате встречаются гиалиновые шары - тельца Русселя. В рубцовой ткани отмечается большое количество фиброзных волокон, среди которых встречаются плазматические клетки и единичные клетки Микулича, бациллы здесь отсутствуют, гиалиновых шаров нет, сосудов мало. Инкубационный период заболевания длительный, при внедрении инфекции возникают катаральные явления, а через 5-10 лет обнаруживаются признаки заболевания, причем у молодых этот период короче, чем у людей старшего возраста. Наиболее частая локализация поражения при склероме: • передние отделы носа; • область хоан; • подголосовое пространство гортани; • бифуркации трахеи и бронхов. Клиническая картина Заболевание развивается медленно, с самого начала принимая хроническое течение, без болей и повышения температуры тела; специфические склеромные инфильтраты расположены, как правило, симметрично и не проявляют склонности к распаду и изъязвлению, а подвергаются рубцеванию. Различают три основные формы склеромы, которые в определенной степени отражают стадийность патологического процесса: • атрофическую; • инфильтративную; • рубцовую, или регрессивную. Кроме того, наблюдают смешанную и атипичную формы склеромы. В настоящее время атрофическая форма наблюдается у 70% больных склеромой. Начало заболевания характеризуется атрофией слизистой оболочки носа. На ее поверхности появляется вязкая слизь, которая, подсыхая, образует плотные корки. Корки и вязкая слизь приводят к сужению просвета носовых ходов, что сопровождается нарушением дыхания. Одновременно снижается обоняние и появляется нерезкий специфический запах из носа, напоминающий запах гнилых фруктов. Атрофия распространяется на слизистую оболочку задней стенки глотки, которая истончается и выглядит как лакированная, покрытая вязкой слизью и корками. В этот период реакция связывания комплемента со склеромным антигеном обычно положительная, при бактериологическом исследовании часто обнаруживают клебсиеллу склеромы. При инфильтративной форме склеромы в верхних дыхательных путях наблюдаются ограниченные или распространенные инфильтраты, чаще всего по дну полости носа, в области передних концов нижних носовых раковин и перегородки носа. Инфильтраты имеют вид плоских или бугристых возвышений, безболезненных при прикосновении, они суживают просвет полости носа, вход в нос, хоаны, просвет носоглотки и гортани, а несколько позже - трахею в области бифуркации и бронхи у разветвлений. Следует отметить, что склеромные инфильтраты возникают главным образом в местах физиологических сужений. При рубцовой форме на местах инфильтратов постепенно развивается плотная рубцовая ткань, которая, стягивая окружающие ткани, приводит к сужению различных отделов дыхательных путей. При смешанной форме склеромы клиническая картина отличается полиморфизмом. Наряду с атрофией слизистой оболочки и обилием корок при их удалении можно обнаружить узелки красного цвета, рубцовое концентрическое сужение на границе преддверия и полости носа. В гортани наряду с подскладочными инфильтратами выявляется рубцовая ткань с формированием диафрагмы, приводящей к нарушению дыхания, т.е. наблюдается сочетание различных форм склеромы. Диагностика При соответствующих анамнестических данных и характерной эндоскопической картине диагноз установить нетрудно. Определенную помощь в диагностике оказывает трахеобронхоскопия. Обычно прибегают к постановке серологических реакций Вассермана и Борде-Жангу со склеромным антигеном. Подспорьем в диагностике служит гистологическое исследование удаленного инфильтрата, в ткани которого обнаруживают бациллы Волковича-Фриша и клетки Микулича. На слизистой оболочке верхних дыхательных путей наряду с инфильтратами заметна рубцовая ткань. Лечение Лечение консервативное и хирургическое. Среди средств этиотроп-ной терапии ведущее место занимает стрептомицин, его применяют внутримышечно по 500 000 ЕД 2 раза в сутки, на курс - 40-80 г. Назначают и другие антибиотики [хлорамфеникол (левомицетин♠), тетрациклин, олеандомицин, антибиотики фторхинолонового ряда]. Для лучшего проникновения антибиотика в глубь пораженных тканей антибактериальные средства сочетают с препаратами гиалуроновой кислоты: гиалу-ронидазой (лидазой♠, ронидазой♠). Оправданно применение местных иммунокорректоров [например, лизатов микроорганизмов (имудона♠), дезоксирибонуклеата натрия (дерината♠)]. Для удаления корок и увлажнения слизистой оболочки назначают масляные капли (например, оливковое, шиповниковое масло), смазывание Люголем♠ (йод + калия йодид + глицерол), ингаляции растворами протеолитических ферментов и щелочными растворами. Хирургическое лечение заключается в иссечении инфильтратов и рубцов, их удалении путем электрокоагуляции, лазерного воздействия или криодеструкции жидким азотом. При стенозах иногда применяют бужирование гортани. 110. Туберкулёз гортани. Клиника. Диагностика. Лечение. Туберкулез гортани - наиболее частая локализация туберкулезного процесса в верхних дыхательных путях. Инфицирование гортани туберкулезными микобактериями происходит гематогенным, лимфогенным либо контактным путем, когда выкашливаемая мокрота прилипает к слизистой оболочке гортани и мацерирует ее. Вследствие этого инфекция проникает в под-слизистый слой. В развитии туберкулезного процесса в гортани различают три стадии: • образование инфильтрата; • формирование язвы; • поражение хрящей. Поражаются обычно задние отделы гортани: межчерпаловидное пространство, черпаловидные хрящи и прилежащие к ним участки голосовых складок. Инфильтрация манифестирует утолщением слизистой оболочки, возникновением бугорков, похожих на папилломы. При дальнейшем развитии процесса образуется туберкулема с последующим изъязвлением. Неблагоприятное течение заболевания и присоединение вторичной инфекции сопровождается вовлечением в процесс надхрящницы и хряща. Клиническая картина. Характерны жалобы на боль при глотании, которая наиболее выражена при локализации процесса на черпаловидном хряще, в области надгортанника и на черпалонадгортанных складках. Голосовая функция бывает нарушена при поражении голосовой и вестибулярной складки и межчерпаловидного пространства. При образовании инфильтратов в подголосовом пространстве иногда наблюдается нарушение дыхания. Ларингоскопическая картина при туберкулезе гортани соответствует стадии развития процесса. Вначале возникают гиперемия и инфильтрация на отдельных участках голосовых складок, преимущественно в задних отделах. Затем инфильтрат изъязвляется, в результате образуется язва с бледно-серым дном. Возможно краевое изъязвление голосовых складок - в этом случае края их неровные, как бы изъеденные. Частой локализацией туберкулезного процесса также считают межчерпаловидное пространство, в котором формируются инфильтраты с со-сочковыми разрастаниями грануляций, достигающие больших размеров и имеющие вид опухоли - туберкуломы, вдающейся в голосовую щель. Вестибулярные складки при развитии туберкулезных инфильтратов приобретают подушкообразную форму, поверхность их гладкая или бугристая. При распаде инфильтратов образуются глубокие изъязвления. Пораженный туберкулезным процессом надгортанник резко увеличивается и в виде опухоли с отечной слизистой оболочкой нависает над входом в гортань. Типичные туберкулезные язвы, прогрессируя, углубляются и поражают надхрящницу и хрящ. Однако некроз и секвестрация хрящей гортани служат редким осложнением туберкулеза гортани. Следует учитывать, что туберкулезный процесс в гортани у больного легочным туберкулезом протекает значительно тяжелее, чем при другой локализации основного очага. При ликвидации туберкулезного процесса в гортани (обычно в стадии инфильтрации) восстанавливается и голосовая функция. Диагностика. Для туберкулезного ларингита характерны одностороннее поражение, гиперемия или инфильтрация голосовой складки. Однако при такой картине возможен и опухолевый процесс. В таких случаях основой дифференциальной диагностики считают результаты биопсии. При неспецифическом воспалении гортани обычно наблюдается двустороннее ее поражение, которое бывает и при сифилитическом поражении гортани. Причинами позднего распознавания туберкулеза гортани могут быть недооценка отоларингологом и фтизиатром данных анамнеза и ранних субъективных признаков, характерных для специфического поражения, а также несвоевременное проведение исследования мокроты на микобактерии туберкулеза и рентгенологического исследования органов грудной клетки. При необходимости выполняют биопсию из участка поражения гортани. Лечение. Общее и местное. Считают наиболее эффективными и обязательными составляющими курса химиотерапии изониазид и рифам-пицин; также применяют пиразинамид, этамбутол, стрептомицин, виомицин (флоримицина сульфат♠), циклосерин. Наилучший эффект дает комбинированное применение этих препаратов. Аминосалици-ловую кислоту (ПАСК♠) назначают редко ввиду низкой противотуберкулезной активности препарата. Назначают также щадящий общий режим, полноценное питание. Основой местного лечения считают прижигание инфильтратов и язв различными кислотами (80% раствор молочной кислоты и др.). Применяют 10-20% мазь из пирогалловой кислоты. Положительный эффект дает облучение пораженного участка слизистой оболочки кварцем через тубус. Назначают частые полоскания ротоглотки теплым отваром ромашки аптечной цветков, шалфея лекарственного листьев или водорода пероксидом. С целью уменьшения болевых ощущений при глотании следует применять смазывание язвенных поверхностей мазью с анестезином. Пища должна быть теплой, жидкой, нераздражающей. При поражении гортани и выраженной болевой симптоматике показана новокаиновая блокада верхнего гортанного нерва или вну-трикожная новокаиновая блокада (по А.Н. Вознесенскому), вагосим-патическая блокада по А.В. Вишневскому 111. Инородные тела пищевода. Осложнения. В основном инородные тела попадают в пищевод случайно - вместе с плохо прожеванной пищей, при неосторожной, поспешной еде. Этому способствуют отсутствие зубов и ношение зубных протезов, алкогольное опьянение, вредные привычки: удерживание зубами гвоздей, иголок, монет и подобных мелких предметов. Психически больные люди могут заглатывать инородные тела преднамеренно. Характер инородных предметов самый разнообразный: мелкие рыбьи или птичьи кости, куски мяса, монеты, обломки игрушек, зубные протезы. Инородные тела застревают в пищеводе в местах физиологических сужений, чаще всего - в шейном сужении. Несколько реже инородные тела обнаруживают в грудном отделе и, наконец, еще реже - в кардиальном. Клиническая картина Клиническая картина при инородных телах пищевода зависит от их величины, рельефа поверхности, уровня и расположения по отношению к пищеводу. Больного беспокоит боль за грудиной, усиливающаяся во время глотания пищи, и ощущение инородного тела. В некоторых случаях нарушено прохождение пищи. Характерно вынужденное положение туловища: голова выдвинута вперед, поворачивается вместе с туловищем, на лице - выражение испуга. Общее состояние больного может быть не нарушено. Диагностика Обследование необходимо начинать с осмотра гортаноглотки. Иногда инородное тело оказывается в нёбных миндалинах, валлекулах, корне языка или грушевидном синусе. При непрямой ларингоскопии обнаруживают важный признак наличия инородного тела или травмы в первом сужении пищевода - скопление пенистой слюны в грушевидном синусе на стороне поражения. Возможны отек и инфильтрация черпаловидного хряща. При надавливании на область гортани или трахеи иногда отмечается болезненность. Информативно рентгеновское исследование пищевода с контрастным веществом, позволяющее выявить не только инородные предметы, но и сужение или окклюзию пищевода. При перфорации пищевода, вызванной инородным телом, рентгенография позволяет определить скопление воздуха в околопищеводной клетчатке в виде светлого пятна между позвоночником и задней стенкой нижнего отдела глотки. Затекание в средостение контрастной массы, обнаруживаемое при рентгенографии, также служит признаком перфорации. Эзофагоскопия с использованием гибких эндоскопов позволяет сделать окончательное заключение о наличии инородного тела и его свойствах. Лечение Эзофагоскопия - основной метод исследования пищевода и удаления инородных тел. Методика эзофагоскопии описана в главе «Методы исследования лор-органов». Осложнения Острый предмет, вклиниваясь в стенку пищевода, нарушает целостность слизистой оболочки и способен вызвать ее инфицирование. Поскольку стенка пищевода не ограничена снаружи капсулой или фасцией, а окружена лишь клетчаткой, возможна сквозная перфорация с развитием медиастинита. При перфорации в верхних отделах пищевода на шее сразу появляются подкожная эмфизема и крепитация мягких тканей. При гнойном периэзофагите и медиастините отсутствие положительной динамики в первые часы на фоне массивной противовоспалительной терапии служит показанием к оперативному вмешательству и дренированию околопищеводной клетчатки |