Клиническая анатомия наружного уха
 Скачать 385.25 Kb.
|
|
89. Иннервация гортани Мускулатура гортани иннервируется двумя ветвями блуждающего нерва: • верхним гортанным нервом (n. laryngeus superior); • нижним гортанным нервом (n. laryngeus inferior). Смешанный верхний гортанный нерв отходит от блуждающего нерва в области нижнего отдела узла блуждающего нерва (ganglion nodosum n. vagi). Позади большого рожка подъязычной кости верхний гортанный нерв делится на две ветви. Двигательная наружная ветвь (r. externus) иннервирует перстнещитовидную мышцу, внутренняя ветвь (r. internus), проникающая через отверстие в щитоподъязычной мембране, образует чувствительные веточки к слизистой оболочке гортани. Нижний гортанный нерв является продолжением возвратного гортанного нерва (n. laryngeus recurrens), отходящего от ствола блуждающего нерва (n. vagus). Этот смешанный нерв иннервирует все внутренние мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной мышцы, и обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки нижнего этажа гортани, включая область голосовых складок. Нижние гортанные нервы разных сторон образованы продолжением правого и левого возвратных нервов, отходящих от блуждающего нерва на разном уровне. Правый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии, левый - в месте, где блуждающий нерв огибает дугу аорты. Далее возвратные нервы обеих сторон поднимаются к гортани, отдавая на пути многочисленные ветви к трахее и пищеводу. При этом правый нерв расположен сбоку, между трахеей и пищеводом, а левый лежит на передней поверхности пищевода слева. Симпатические нервы отходят от верхнего шейного симпатического шейно-грудного (звездчатого) узла (ganglion stellatum). 90. Физиология и функции гортани. Гортань выполняет дыхательную, защитную и фонаторную функции. Дыхательная функция Гортань проводит воздух в нижерасположенные отделы: трахею, бронхи и легкие. При вдохе голосовая щель расширяется в разной степени в зависимости от потребности организма. Голосовая щель открывается рефлекторно. Вдыхаемый воздух раздражает многочисленные нервные окончания в слизистой оболочке,от которых импульсация по афферентным волокнам верхнегортанного нерва через блуждающий нерв передается в дыхательный центр на дне IV желудочка. Оттуда по эфферентным волокнам поступают двигательные импульсы к мышцам, расширяющим голосовую щель. Под влиянием этого раздражения усиливается функция и других мышц, участвующих в дыхательном акте: межреберных и мышц диафрагмы. Защитная функция гортани связана с тремя рефлексогенными зонами слизистой оболочки гортани • областью вокруг входа в гортань (гортанной поверхностью надгортанника, слизистой оболочкой черпалонадгортанных складок); • голосовыми складками; • зоной в подголосовом пространстве на внутренней поверхности перстневидного хряща. Рецепторы, заложенные в этих областях, обладают всеми видами чувствительности: тактильной, температурной и химической. При раздражении слизистой оболочки этих зон наступает спазм голосовой щели, предохраняющий нижележащие дыхательные пути от попадания слюны, пищи и посторонних предметов. К важным проявлениям защитной функции гортани относится также рефлекторный кашель, возникающий при раздражении рефлексогенных зон гортани и подголосового пространства. С кашлем выталкиваются посторонние предметы, попадающие в дыхательные пути с воздухом. Фонаторная функция гортани имеет социальное значение в жизнедеятельности человека, так как непосредственно участвует в речевой функции. В воспроизведении звуков и формировании речи участвуют все отделы дыхательного аппарата: • легкие, бронхи и трахея (нижний резонатор); • голосовой аппарат гортани; • полости рта, глотки, носа и околоносовых пазух (где происходит резонирование звука), которые могут изменять форму благодаря движениям нижней челюсти, губ, нёба и щек (верхний резонатор). Для образования звука голосовая щель должна быть закрыта. Под напором воздуха из нижнего резонатора голосовая щель открывается благодаря эластичности и упругости голосовых складок. После растяжения и отклонения кверху наступает фаза возврата и голосовая щель вновь смыкается, затем цикл повторяется. 91. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ , БРОНХОВ 1-Гортани: Первый этап. Наружный осмотр и пальпация • Осматривают шею, конфигурацию гортани. • Пальпируют гортань, ее хрящи: перстневидный и щитовидный; определяют хруст хрящей гортани: большим и указательным пальцами правой руки берут щитовидный хрящ и мягко смещают его в одну, а затем в другую сторону. В норме гортань безболезненна, пассивно подвижна в латеральном направлении с небольшим мягким хрустом. • Пальпируют регионарные лимфатические узлы гортани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, преларингеальные, претра-хеальные, паратрахеальные, в над- и подключичных ямках. В норме лимфатические узлы не пальпируются (не прощупываются). Второй этап. Непрямая ларингоскопия (гипофарингоскопия) • Гортанное зеркало укрепляют в ручке, подогревают в горячей воде или над спиртовкой в течение 3 с до 40-45 °С, протирают салфеткой. Степень нагрева определяют, прикладывая зеркало к тыльной поверхности кисти. • Просят больного открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. • Оборачивают кончик языка сверху и снизу марлевой стерильной салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы большой палец располагался на верхней поверхности языка, средний - на нижней поверхности языка, а указательный палец приподнимал верхнюю губу. Слегка подтягивают язык на себя и вниз • Гортанное зеркало берут в правую руку, как ручку для письма, вводят в полость рта зеркальной плоскостью параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Дойдя до мягкого нёба, приподнимают тыльной стороной зеркала язычок и ставят плоскость зеркала под углом 45° к срединной оси глотки, при необходимости можно слегка приподнять мягкое нёбо кверху, световой пучок от рефлектора направляют точно на зеркало Просят больного издать протяжно звуки «э», «и» (при этом надгортанник смещается кпереди, открывая вход в гортань), затем сделать вдох. Таким образом, можно увидеть гортань в двух фазах физиологической деятельности: фонации и на вдохе. • Положение зеркала корректируют до тех пор, пока в нем не отразится картина гортани, однако это делают с большой осторожностью, очень тонкими, мелкими движениями. • Удаляют зеркало из гортани, отделяют от ручки и опускают в дезинфицирующий раствор. Картина при непрямой ларингоскопии Осматривая гортань, следует провести общий обзор и оценить состояние отдельных ее частей. В гортанном зеркале прежде всего виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем - надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розового или слегка желтоватого цвета. Между надгортанником и корнем языка заметны два небольших углубления - ямки надгортанника (валлекулы), ограниченные срединной и боковыми язычно-надгортанными складками. Во время фонации видны голосовые складки, в норме они перламутрово-белого цвета. У места отхождения от щитовидного хряща передние концы складок образуют угол - переднюю комиссуру. При вдохе и фонации определяется симметричная подвижность голосовых складок и обеих половин гортани. При вдохе между голосовыми складками образуется треугольное пространство, называемое голосовой щелью, через нее осматривают нижний отдел гортани - подголосовую полость; часто удается увидеть верхние кольца трахеи, покрытые розовой слизистой оболочкой. Размер голосовой щели у взрослых составляет 15-18 мм. 2-Трахеи и бронхов ТРАХЕОБРОНХОСКОПИЯ С лечебной целью трахеобронхоскопию применяют в оториноларингологии, главным образом при наличии инородных тел и склероме, когда в подголосовой полости образуются инфильтраты или мембрана из рубцовой ткани. В этом случае бронхоскопическую трубку используют как буж. В терапевтической и хирургической практике трахеобронхоскопия входит в состав мероприятий в лечении абсцедирующей пневмонии и абсцесса легкого. Инструментальное исследование легких играет важную роль при лечении легочного туберкулеза. В зависимости от уровня введения трубки различают верхнюю и нижнюю трахеобронхоскопию. При верхней трахеобронхоскопии трубку вводят через рот, глотку и гортань, при нижней - через предварительно сформированное трахеотомическое отверстие (трахеостому). Нижнюю трахеобронхоскопию проводят чаще детям и пациентам, у которых уже сформирована трахеостома. 92. Инородные тела бронхов, легких Мелкие предметы могут проникать в бронхи, вызывая их обструкцию. Различают три вида обструкции: • сквозную; • вентильную; • полную. При сквозной обструкции посторонний предмет частично заполняет просвет бронха и не вызывает выраженных дыхательных нарушений. При вентильной обструкции воздух попадает в легкое при вдохе, однако при выдохе просвет бронха несколько суживается и инородное тело плотно обтурирует бронх. В результате такого дыхания количество воздуха в легком все время увеличивается и развивается эмфизема. Наконец, при полной закупорке дыхательного пути наступает обтурационный ателектаз определенного сегмента легких. Лечение При постороннем предмете в бронхах его удаляют через естественные пути - выполняют поднаркозную верхнюю трахеобронхоскопию. При глубоком залегании и длительном пребывании инородного тела, выраженном нарушении внешнего дыхания, а также в случае неудачных попыток верхней бронхоскопии проводят срочную трахеотомию. После этого пытаются удалить посторонний предмет через трахеотомическое отверстие, т.е. выполняют нижнюю трахеобронхоскопию (см. вопрос 91) 93. Рак верхнего отдела гортани рак гортани - злокачественное новообразование эпителиального происхождения, поражающее различные отделы гортани, способное к экзофитному или инфильтративному росту, в процессе развития дающее регионарные и отдаленные метастазы. Рак гортани составляет 2-8% злокачественных образований всех локализаций и до 2/3 всех злокачественных образований лор-органов. Среди факторов, способствующих развитию рака гортани, в первую очередь следует отметить курение, некоторые производственные вредности (такие, как загазованность и запыленность воздуха), определенное значение имеют голосовая нагрузка и злоупотребление алкоголем. Нередко раковая опухоль развивается на фоне разнообразных патологических процессов и состояний. Так, у 60% больных возникновению рака гортани предшествовал хронический ларингит, чаще гиперпластический. По локализации различают рак верхнего, среднего и нижнего отделов гортани. Чаще всего поражается верхний отдел гортани, реже - средний, еще реже - ее нижний отдел. Наиболее неблагоприятной в прогностическом отношении считают верхнюю (вестибулярную) локализацию рака гортани Вестибулярная область наиболее богата рыхлой клетчаткой, жировой тканью, лимфатической сетью, широко связанной с яремными и надключичными лимфатическими узлами. При раковой опухоли преддверия гортани наблюдается наиболее раннее и обширное метастазирование. Клиническая картина Рак гортани долгое время может развиваться бессимптомно или симптомы выражены так слабо, что больной не придает им должного значения и не обращает на них внимания. При локализации опухоли в верхнем отделе гортани клинические проявления заболевания довольно скудны. Ранняя диагностика основана не на патогномичных и постоянных симптомах, а на сочетании нескольких банальных признаков, которые позволяют заподозрить опухоль. Например, у многих больных в течение нескольких месяцев до установления диагноза отмечается сухость, першение, ощущение инородного тела в глотке. Несколько позже появляется утомляемость и глухота голоса, неловкость при глотании, а затем и болезненность. Сначала боли возникают только по утрам при глотании слюны, затем они усиливаются, становятся постоянными, могут иррадиировать в ухо. Сходство указанных симптомов с признаками хронического фарингита или ларингита нередко служит причиной диагностической ошибки. Эти и другие, так называемые малые признаки заставляют врача насторожиться и заподозрить опухоль в самом раннем периоде. Диагностика Очень важно тщательное выяснение жалоб, сбор анамнеза и правильная оценка ранних признаков заболевания. Охриплость, изменение голоса, неприятные ощущения в горле, кашель - все эти признаки, особенно в сочетании, бывают при раке гортани. Однако те же симптомы наблюдаются и при других заболеваниях верхних дыхательных путей, поэтому при обследовании больного следует определенно установить причину той или иной жалобы и при оценке эндоскопической картины необходимо исключить опухоль. В раннем распознавании опухоли важна оценка ларингоскопической картины, поэтому необходим тщательный осмотр гортани. Иногда непрямая ларингоскопия затруднена вследствие повышенного рвотного рефлекса или анатомических особенностей, чаще всего - надгортанника: его лепесток отклонен кзади или свернут в трубку. В этом случае проводят поверхностную анестезию слизистой оболочки корня языка, задней стенки глотки и верхнего отдела гортани. Если надгортанник закрывает поле зрения, то гортанным зондом с накрученной на него ваткой или специальной гортанной ложкой надгортанник оттягивают кпереди, прижимают к корню языка и в этот момент проводят ларингоскопию. В некоторых случаях, особенно при локализации опухоли в подго-лосовом отделе, а также если непрямая ларингоскопия не позволяет получить четкого представления о состоянии органа, возникает необходимость прямой ларингоскопии. Для этой цели используют брон-хоэзофагоскоп или гибкую оптику. С помощью фиброскопа можно исследовать гортанные желудочки и нижний отдел гортани, определив распространение опухоли книзу. Ценным вспомогательным методом ранней диагностики опухолей служит микроларингоскопия, для чего используют микроскопы с фокусным расстоянием 300-400 мм. Непрямую микроларингоскопию применяют преимущественно с диагностической целью. Если предполагают необходимость какого-либо вмешательства, проводят прямую микроларингоскопию. При исследовании гортани широко применяют рентгенографию и томографию, в том числе КТ и МРТ. КТ, в отличие от обычной томографии, позволяет исследовать горизонтальные срезы гортани и оценить состояние не только передней и боковой стенок гортани, но и гортано-глотки и шейного отдела пищевода. Гистологическое исследование имеет решающее значение при установлении диагноза злокачественной опухоли. Биопсию желательно проводить непосредственно перед началом лечения, для исследования берут кусочек на видимой границе здоровой и опухолевой ткани. Метастазы рака гортани в регионарные лимфатические узлы определяют пальпаторно - факт увеличения этих лимфатических узлов необходимо расценивать как метастазирование. 94.Парезы и параличи гортани. Двигательные расстройства гортани проявляются частичным (парезами) либо полным (параличами) выпадением ее функций. Возможны парезы и параличи центрального и периферического происхождения. Различают миогенные и неврогенные парезы и параличи. Центральные параличи гортани Центральные (кортикальные) параличи гортани развиваются при черепно-мозговых травмах, внутричерепных кровоизлияниях, множественном склерозе или сифилисе. Возможны одноили двусторонние параличи. Параличи центрального происхождения чаще связаны с поражением продолговатого мозга и сочетаются с параличом мягкого нёба. Периферические параличи и парезы гортани связаны с повреждением нервных проводящих путей в области шеи и грудной полости (травмами, опухолями, абсцессами). Клиническая картина. Симптомы включают расстройство речи, иногда - нарушение дыхания, сопровождаемое судорогами. Двигательные расстройства центрального происхождения часто развиваются в последней стадии тяжелых мозговых нарушений. Диагностика. Диагностика основана на характерных симптомах основного заболевания. При непрямой ларингоскопии наблюдается нарушение подвижности одной или обеих половин гортани. Лечение. Лечение направлено на устранение основного заболевания. При местных расстройствах в виде затруднения дыхания иногда необходимо хирургическое вмешательство (трахеостомия). В некоторых случаях возможно применение физиотерапевтических процедур: электрофореза лекарственных препаратов и электростимуляции мышц гортани. Благоприятный эффект оказывают климатическое и фонопе-дическое лечение. Периферические параличи гортани Как правило, периферические параличи гортани односторонние и обусловлены поражением возвратного нерва, реже - верхнегортанного. Паралич возвратных нервов, чаще левого, может быть вызван опухолью пищевода, средостения или щитовидной железы, увеличенными пе-рибронхиальными и медиастинальными лимфатическими узлами, сифилисом и рубцовыми изменениями в области верхушки легкого. При дифтерийных невритах параличи гортани сопровождаются параличом нёбной занавески. Возможная причина паралича левого возвратного нерва - аневризма дуги аорты, правого - аневризма правой подключичной артерии, а также хирургические вмешательства. Наиболее часто поражается левый возвратный нерв, в частности, при струмэктомии или опухоли в области средостения. Клиническая картина. Типичные функциональные симптомы пареза или паралича гортани - охриплость и слабость голоса разной степени выраженности. При двустороннем параличе возвратных нервов возникает стеноз гортани, поскольку голосовые складки находятся в срединном положении и не двигаются, в то время как голос иногда остается звучным. При ларингоскопии определяются характерные нарушения подвижности черпаловидных хрящей и голосовых складок в зависимости от степени двигательных расстройств. В начальной стадии одностороннего пареза возвратного нерва голосовая складка выглядит несколько укороченной, но сохраняет ограниченную подвижность, отходя от средней линии при вдохе. В следующей стадии голосовая складка на стороне поражения становится неподвижной и фиксируется в срединном положении. В дальнейшем появляется компенсация со стороны противоположной голосовой складки, которая плотно приближается к голосовой складке противоположной стороны, что сохраняет звучный голос с небольшой охриплостью. Диагностика. При нарушении иннервации гортани необходимо выявить причину заболевания. Проводят рентгенологическое исследование, при необходимости - КТ органов грудной клетки в целях выявления объемного процесса. Для исключения сифилитического неврита необходимо исследовать кровь по Вассерману. Лечение. Лечение при двигательных параличах гортани направлено на борьбу с причинным заболеванием. При параличах воспалительной этиологии проводят противовоспалительную терапию, физиотерапевтические процедуры. При токсических невритах, например при сифилисе, показана специфическая терапия. Стойкое нарушение подвижности гортани, вызванное опухолью или рубцовым процессом, лечат хирургическим путем. Эффективны пластические операции, например, удаление одной голосовой складки или иссечение голосовых складок. При двустороннем параличе гортани наступает ее стеноз, чем вызвана необходимость безотлагательной трахеостомии. Миопатические параличи Миопатические параличи обусловлены поражением мышц гортани, преимущественно сужающих гортань. Наиболее распространен паралич голосовой мышцы. При двустороннем параличе этих мышц во время фонации между складками образуется овальная щель (рис. 5-13, а). При параличе поперечной межчерпаловидной мышцы тела черпаловидных хрящей не сближаются полностью по средней линии, вследствие чего в задней трети голосовой щели образуется пространство треугольной формы, выявляемое при ларингоскопии. При поражении боковых перстнечерпаловидных мышц голосовая щель приобретает форму ромба. Диагностика. Диагностика основана на данных анамнеза и ларингоскопии. Лечение. Лечение направлено на устранение причины, вызвавшей паралич гортанных мышц. Местно применяют физиотерапевтические процедуры (электролечение) и иглорефлексотерапию. Для повышения тонуса мышц гортани назначают фарадизацию и вибромассаж. Хорошо действует фонопедическое лечение, при котором речевую и дыхательную функции гортани восстанавливают или улучшают с помощью специальных звуковых и дыхательных упражнений. |