Клиническая анатомия наружного уха

• Название: Клиническая анатомия наружного уха
• Дата: 02.10.2018
• Размер: 385.25 Kb.
• Имя файла: ZAChET_LOR_BOLEZNI.docx
• Тип: Документы; #52233
• страница: 23 из 26

113. Рубцовое сужение пищевода. Методы бужирования пищевода

Согласно эндоскопической картине, выделяют 4 степени стеноза пищевода:

I степень – на участке сужения диаметр от 11 до 9 мм; пищевод проходим для гастроинтестинального эндоскопа среднего калибра;

II степень – отмечается сужение просвета пищевода до 8-6 мм; возможно проведение через стриктуру фибробронхоскопа;

III степень – диаметр пищевода на участке стеноза равен 5-3 мм; через зону стеноза проходит ультратонкий фиброэндоскоп.

IV степень – просвет пищевода сужен до 2-1 мм или полностью облитерирован; не проходим даже для ультратонкого фиброскопа.

Рубцовые сужения (стриктуры пищевода) образуются у 70-80 % больных, перенесших его химический ожог. Наиболее часто они локализуются в местах физиологических сужений пищевода.

Классификация. Рубцовые стриктуры пищевода могут быть одиночными и множественными, полными (проходимость пищевода отсутствует) и неполными (сохраняется некоторый просвет пищевода), высокими (глоточные, шейные, бифуркационные) и низкими (эпифренальные и абдоминальной части пищевода), расположенными по оси пищевода или эксцентрично. По протяженности различают пленчатые стриктуры, представляющие собой тонкие мембраны шириной до 0,5 см, кольцевидные протяженностью 2-3 см и трубчатые длиной более 3 см.

Клиническая картина. Ведущим симптомом рубцовой стриктуры является дисфагия, которая появляется на 3-4-й неделе после химического ожога. Вначале она слабо выражена, но с течением времени становится мучительной. Иногда дисфагия сопровождается чувством тяжести, болью за грудиной. При выраженной длительно протекающей рубцовой стриктуре пища застаивается в пищеводе, приводя к его супрастенотическому расширению, и подвергается там разложению. Это усугубляет течение эзофагита, способствует развитию периэзофагита, приводит к появлению изжоги, отрыжки, гиперсаливации. Периодически возникает регургитация. Из-за ограничения приема пищи больные значительно теряют в массе.

Течение рубцовой стриктуры нередко осложняется внезапной обтурацией пищевода пищевым комком, частыми хроническими заболеваниями легких и плевры, укорочением пищевода с формированием скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулов  пищевода, пищеводно-респираторных свищей, перфорацией пищевода во время еды или эзофагоскопии, малигнизацией.

Диагностика. Наличие рубцовой стриктуры подтверждается во время рентгеноконтрастного исследования пищевода и эзофагоскопии.

К рентгенологическим признакам сужения пищевода относятся:

·        сужение просвета пищевода тубулярной формы с отсутствием в этой области рельефа слизистой оболочки и перистальтики (симптом карандаша);

·        нахождение выше рубцовой стриктуры супрастенотического расширения конической или мешотчатой формы без изъеденности, зазубренности краев.

Эзофагоскопия позволяет уточнить состояние зева, глотки, расположение входа в рубцовую стриктуру, степень супрастенотического расширения, характер воспаления, протяженность рубцовой стриктуры.

Во время рентгенологического и эндоскопического исследований обязательно оценивается состояние желудка.

Лечение. Больным с послеожоговой стриктурой пищевода проводится бужирование рубцового стеноза или пластика пищевода.

Бужирование является основным методом лечения при рубцовой стриктуре. Оно выполняется с 7-й недели заболевания. Длябужирования используется набор специальных бужей различного диаметра: конической формы, с оливой на конце, полых рентгеноконтрастных. Чаще применяются бужи конической формы № 1-40, диаметр которых в сантиметрах равен частному от деления номера бужа на коэффициент 1/3. Известно несколько методов бужирования: 1) вслепую через рот (слепоебужирование); 2) под контролем эзофагоскопа; 3) полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику; 4) по принципу "бужирования без конца"; 5) ретроградное.

Показания для выполнения бужирования

Рубцовое сужение пищевода II-IV степени, пептического эзофагита, микотического поражения пищевода, проведенной ранее лучевой терапии, склерозированияварикозно расширенных вен пищевода (при этом диаметр просвета пищевода составляет менее 11 мм).

114. Ожоги пищевода. Неотложная помощь

Ожоги пищевода возникают при случайном или преднамеренном (с целью самоубийства) проглатывании кислот (уксусной, соляной, серной) или щелочей (чаще нашатырный спирт). Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества вглубь тканей, уменьшает попадание его в кровь. Едкие щелочи вызывают колликвационный некроз (образование водорастворимого альбумината, который переносит щелочь на здоровые участки ткани).

При химических ожогах пищевода могут одновременно возникать ожоги ротовой полости, гортани, отёк лёгких, острая дыхательная недостаточность.

Ожоги слизистой оболочки локализуются в местах физиологических сужений пищевода - чаще в среднем и кардиальном отделах.

Клиника

Выделяют четыре стадии клинических проявлений заболевания:

1. 
   острый эзофагит;
   
2. 
   хронический эзофагит;
   
3. 
   стадия образования стриктуры с 2-3 месяцев до 2-3 лет (органического сужения пищевода);
   
4. 
   стадия поздних осложнений (облитерация просвета, перфорация стенки пищевода, развитие рака).
   

По тяжести поражения в острой стадии выделяют три степени ожога пищевода:

1. 
   первая степень ожога возникает в результате приёма внутрь небольшого количества едкого вещества в малой концентрации или горячей пищи. При этом происходит повреждение поверхностных слоёв эпителия на большем или меньшем участке пищевода;
   
2. 
   вторая степень ожога характеризуется поражением слизистой на всю глубину;
   
3. 
   третья степень ожога отличается тем, что некроз захватывает слизистую оболочку, подслизистый слой, мышечный слой и распространяется на клетчатку, окружающую пищевод и соседние органы.
   

При ожоге пищевода могут поражаться желудок, дпк и начальный отдел тощей кишки. Перфорация участков некроза в этих отделах может привести к развитию перитонита, а затем и к рубцовым деформациям желудка.

Первая стадия - заболевания длится 5-10 суток. После приёма кислоты или щелочи пациент испытывает сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области, у него отмечаются обильное слюнотечение, многократная рвота, нарушение глотания вследствие спазма пищевода в области ожога и отёка слизистой оболочки. Пациент очень напуган, возбуждён. Кожные покровы бледные, влажные. Отмечаются тахикардия, учащение дыхания, проявления шока различной степени: возбуждение или заторможенность, вялость, сонливость, снижение АД, акроцианоз, уменьшение количества мочи вплоть до анурии. Уже через несколько часов после ожога присоединяются симптомы ожоговой токсемии.

Вторая стадия - стадия хронического эзофагита, или стадия "мнимого благополучия", продолжается с 7-х по 30-е сутки. После начала отторжения некротических тканей у пациентов облегчается проглатывание жидкой пищи, но возможны кровотечения, связанные с разрушение сосудистой стенки. При перфорации пищевода развиваются симптомы медиастинита, перикардита, эмпиемы плевры. По истечении месяца под влиянием лечения обожжённые участки пищевода заживают - наступает третья стадия (образование стриктуры). При рентгенологическом исследовании пищевода обнаруживают одиночные или множественные участки сужений пищевода различной протяжённости. Формирование рубца происходит в течении нескольких месяцев.

Неотложная помощь на месте происшествия

Провести промывание желудка водой в количества 10-15 литров через зонд. Для снятия боли показано введение наркотических анальгетиков (промедола, омпонола). Для уменьшения саливации и снятия спазма пищевода вводят атропин, папаверин, ганглиоблакаторы.

Лечение: стационарное. Пациентам проводят противошоковую и дезинтоксикационную терапию (растворы гемодеза, альбумина, желатиноля, плазмы). Для нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы назначают сердечные гликозиды, кортикостероиды. В первые 3-4 дня пациентам проводят парентеральное питание. Для профилактики вторичной инфекции и пневмонии назначают антибиотики широкого спектра действия. С 9-11 дня проводят бужирование пищевода.