obschaya_khirurgia_bilety_otvety (копия). Клиническая гигиена хирургического больного с общим и постельным режимом на различных этапах стационарного лечения. Смена нательного и постельного белья. Контроль и санитарная обработка личных вещей больного
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
Степень риска операции За рубежом обычно используют классификацию американского общества анестезиологов (ASA), по ней степени риска определяют следующим образом. Плановая операция • I степень риска - практически здоровые пациенты. • II степень риска - лёгкие заболевания без нарушения функций. • III степень риска - тяжёлые заболевания с нарушением функций. • IV степень риска - тяжёлые заболевания, в сочетании с операцией или без неё угрожающие жизни больного. • V степень риска - можно ожидать смерти больного в течение 24 ч после операции или без неё (moribund). Экстренная операция • VI степень риска - больные 1-2-й категорий, оперируемые в экстренном порядке. • VII степень риска - больные 3-5-й категорий, оперируемые в экстренном порядке. Представленная классификация ASA удобна, но основана лишь на тяжести исходного состояния пациента. Наиболее полной и чёткой представляется классификация степени риска операции и анестезии, рекомендованная Московским обществом анестезиологов и реаниматологов (1989) (табл. 9-1). Эта классификация имеет два преимущества. Во-первых, она оценивает как общее состояние пациента, так и объём, характер хирургического вмешательства, а также вид анестезии. Во-вторых, она предусматривает объективную балльную систему. Таблица 9-1. Классификация степени риска операции и наркоза  3) Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) оценки интенсивности болевого синдрома. Шкала представляет собой линию длиной 10 см (см. рис. 7.1.), взятую за 10 баллов. Обратная сторона шкалы имеет цену деления, равную 1 мм. Пациент отмечает на лицевой стороне шкалы степень своих болевых ощущений, на обратной стороне - эти ощущения трансформируются в мм - баллы. 0 баллов - пациент полностью удовлетворён своим состоянием - боль отсутствует; 10 баллов - пациент не удовлетворён своим состоянием - невыносимая боль.  Рис. 7.1. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) для оценки интенсивности болевого синдрома. Оценка интенсивности болевого синдрома в баллах. На сегодняшний день предложено несколько схем оценки болевого синдрома по балльной градации. Самая простая из них представлена в таблице 7.5. Таблица 7.5. Оценка интенсивности болевого синдрома в баллах .   За адекватную аналгезию принимается отличная и хорошая степень (4-5 баллов). Аналгезия уровня 1-3 балла должна расцениваться как недостаточная или неадекватная. Обе методики оценки интенсивности боли просты для применения, они не требуют дополнительной лабораторной или инструментальной поддержки. Доврачебная (фельдшерская) помощь: Этот вид помощи оказывает фельдшер или санинструктор вблизи от места ранения или на МПБ. Он дополняет мероприятия 1 медицинской помощи и включает: мероприятия по борьбе с угрожающими жизни расстройствами, например шоком (введение обезболивающих и сердечных средств, горячий чай, водка, щелочно-солевые растворы, кислород; герметизирующая повязка при открытом пневмотораксе); проверка и при необходимости исправление или замена ранее наложенных импровизированных жгутов, шин и повязок или их накладывание, если это но было сделано ранее. Особо следует отметить, что фельдшер должен проверить правильность ранее наложенного жгута. Стационарная помощь. В настоящее время из 10 тыс. населения ежегодно госпитализируется в среднем 105,4 травматологических больных. Потребность в стационарном лечении зависит от многих причин (городская, сельская местность, развитие промышленности, насыщенность транспортными средствами). Квалифицированную травматологическую помощь населению городов и сельских районов оказывают преимущественно в травматологических и хирургических отделениях городских и сельских центральных районных больниц. В малых и средних городах обычно имеется одно травматологическое отделение, которое обеспечивает основной объем травматологической стационарной помощи. Предусматривают преимущественное обслуживание рабочих промышленных предприятий, подростков в системе профессионально‑технического образования. В городском отделении оказывают экстренную травматологическую помощь, а также обслуживают пострадавших с последствиями травм в плановом порядке. Специализированное лечение предусматривает первичную хирургическую обработку ран, восстановление нарушенных анатомических соотношений элементов мягких тканей (кожных покровов, мышц, сухожилий, связочного аппарата, нервов, сосудов) и костей; постоянное вытяжение при лечении повреждений различных локализаций; хирургические вмешательства по поводу переломов костей и их последствий с использованием различных металлических фиксаторов, методов костной пластики, остеосинтеза и др. В приемное отделение могут поступать больные с тяжелыми травмами, наряду с немедленной госпитализацией они нуждаются в мерах реанимации; больные с различными повреждениями, которым оказывают квалифицированную медицинскую помощь и рекомендуют дальнейшее амбулаторно‑поликлиническое лечение; больные, нуждающиеся в несложной амбулаторной помощи. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 40 1. Бактерионосительство среди медицинского персонала, выявление, санация. Лабораторные исследования и прививки, проводимые персоналу. Правила работы в условиях асептики. 2. Острый гнойный мастит. Симптоматика, профилактика, лечение острого лактационного, послеродового мастита. Гнойный паротит. Предрасполагающие факторы, клинические признаки, методы профилактики и лечения. Гнойные заболевания других железистых органов. стр.410 3. Лучевые и химические ожоги. Местные проявления. Первая помощь. Особенности оказания первой медицинской помощи при химических ожогах кожи, полости рта, пищевода, желудка. Химические ожоги. Химические ожоги возникают под действием на кожу, слизистые оболочки концентрированных растворов кислот, щелочей, солей некоторых тяжелых металлов, токсических газов (иприт, люизит). Глубина поражения тканей при химических ожогах зависит от ряда условий: природы вещества, его концентрации, температуры окружающей среды, времени действия агента на ткани. Воздействие на ткани кислот, солей тяжелых приводит к образованию коагуляционного некроза с формированием плотного поверхностного струпа. Концентрированные растворы щелочей отнимают у тканей воду, связываются с белками и омыляют жиры. Щелочи проникают в ткани глубже и вызывают более глубокое поражение тканей, чем кислоты. Такой виц некроза назьтается колликвационнъш, влажным. Образующийся при этом белый струп мягкий, при его отделении ткани кровоточат. При осмотре больного с химическим ожогом определяются четко очерченные границы поражения кожи. Часто от основного участка поражения отходят полосы («потеки»), образовавшиеся вследствие растекания кислот или щелочей, или образуются отдельные небольшие пятна некроза вследствие попадания брызг химического вещества. Под воздействием кислот ткани обезвоживаются, образуется сухой струп, расположенный ниже уровня окружающей неповрежденной кожи. Если ожог вызван серной кислотой, образуется струп серого, темно-коричневого или черного цвета, азотной - желтого, соляной — серо-желтого, уксусной - зеленоватого. Влажный некроз, возникающий под воздействием щелочей, представляет собой студнеобразную массу серого цвета. Уровень некроза располагается вровень с непораженной кожей или иногда выбухает над ней. Химические ожоги I и П степени относятся к поверхностным, III и IV степени -к глубоким. При ожоге I степени больные жалуются на боль, жжение. При осмотре места воздействия химического вещества отмечается ограниченная гиперемия с незначительным отеком кожи, который более заметен при ожоге щелочами. Все виды кожной чувствительности сохранены, болевая чувствительность обострена.При ожоге II степени определяется поверхностный — сухой (при ожоге кислотами) или желеобразный — мыльный (при ожоге щелочами) струп. Он очень тонкий, легко собирается в складку.При глубоких (III—IV степени) химических ожогах струп плотный и толстый, его не представляется возможным взять в складку. Он неподвижен, представлен в вице влажного некроза при ожоге щелочами и сухого — при ожоге кислотами. Все виды чувствительности отсутствуют. Оказание первой помощи при химических ожогах предусматривает раннее (в первые секунды или минуты) удаление химического вещества с поверхности кожи. Наиболее эффективно промывание струёй воды в течение 10—15 мин, а если оно начато позже — 30—40 мин; при ожоге плавиковой (фтористо-водородной) кислотой промывание продолжают 2—3 ч. Обожженную поверхность промывают до исчезновения запаха химического вещества или до изменения цвета прикладываемой к ней лакмусовой бумажки. При ожогах негашеной известью промывание водой недопустимо, так как вследствие химической реакции образуется большое количество тепла, что может привести к термическому ожогу. Попавшую на кожу негашеную известь удаляют механическим путем. После удаления химического вещества на обожженную поверхность накладывают сухую асептическую повязку и направляют пострадавшего в лечебное учреждение. При ожогах ЖКТ обязательно промывают желудок большими количествами жидкости, добиваясь полного удаления химического агента, вызвавшего ожог. Пострадавшего с ожогом пищевода или желудка следует как можно скорее направить в медпункт или в больницу. Лучевые ожоги. Причиной лучевых ожогов является местное воздействие лучистой энергии (изотопное, рентгеновское излучение, УФ-лучи). Особенностью облучения кожи является одновременное общее воздействие лучистой энергии с развитием лучевой болезни. В основе изменений в тканях лежат расстройство капиллярного кровотока со стазом эритроцитов, образование отека и дегенеративные изменения в нервных окончаниях. Течение лучевых ожогов претерпевает 3 фазы: первичная реакция; скрытый период; период некротических изменений. Первичная реакция развивается через несколько минут после облучения и проявляется умеренными болями, гиперемией и отеком места облучения с одновременными общими проявлениями в виде слабости, головной боли, тошноты, иногда рвоты. скрытый период, который может продолжатся от нескольких часов (дней) до нескольких недель. После мнимого благополучия (скрытый период) начинается период некротических изменений. Появляется гиперемия участков кожи, расширение мелких сосудов (теле-ангиэктазии), отслойка эпидермиса с образованием пузырей, наполненных серозной жидкостью, участки некроза, по отторжении которых образуются лучевые язвы. Одновременно возникают проявления лучевой болезни: слабость, недомогание, тошнота, иногда рвота, быстро прогрессирующие тромбоцитопения, лейкопения, анемия, кровоточивость слизистых оболочек при малейшей травме, кровоизлияния в коже. При лучевых язвах практически отсутствует способность тканей к регенерации; они покрыты скудным серым отделяемым без признаков образования грануляций и эпителизации. Лечение лучевых ожогов (лучевых язв) проводят на фоне терапии лучевой болезни с применением компонентов крови и даже трансплантацией костного мозга. Без такой терапии лечение лучевых язв бесперспективно. Местное лечение предусматривает использование некролитических средств (протеолитические ферменты), антисептиков, мазевых повязок со стимуляторами регенерации после очищения язв. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 41 1. Методы временной и окончательной остановки кровотечения. Современные принципы лечения кровопотери. Аутогемодилюция. Кровосберегающие технологии в хирургии. Аутогемотрансфузия. Реинфузия крови. Кровезаменители – переносчики кислорода. Транспортировка больных с кровотечением. Методы остановки кровотечений: Различают методы временной и окончательной остановки кровотечений. Временные: 1. Наложение тугой (давящей) повязки; 2. Возвышенное положение конечности; 3. Максимальное сгибание конечности в суставе; 4. Пальцевое прижатие сосуда к кости; 5. Наложение жгута Эсмарха. Требования: под жгут подкладывают подкладку, время наложения – 2 часа летом, 1,5 часа зимой, к жгуту прикрепляют сопроводительную записку с указанием времени наложения. После истечения 1, 5 – 2 часов жгут снимают на 10 – 15 мин, затем накладывают снова, но уже на 60 минут летом, 30 минут зимой. В связи с тем, что жгут передавливает не только поврежденный сосуд, но и все питающие конечность сосуды, что чревато необратимыми ишемическими изменениями дистальнее жгута, в настоящее время использование жгута рассматривается как вынуждены метод при невозможности остановки кровотечениями другими способами. 6. Тугая тампонада раны; 7. Наложение кровоостанавливающих зажимов в ходе операции; 8. Раздуваемый зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях; 9. Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми или стеклянными трубками для сохранения кровоснабжения конечности на момент транспортировки. Окончательные: 1. Механические; 2. Физические (термические); 3. Химические; 4. Биологические. Механические: 1. Перевязка сосуда в ране; 2. Прошивание (перевязка) сосуда на протяжении: а) при невозможности перевязки сосуда в ране, б) при угрозе гнойного расплавления сосуда в ране; 3. Длительная тампонада ран; 4. Сосудистый шов (боковой, циркулярный); 5. Сосудистая пластика (аутовенозная, синтетический протез). Физические (термические): за счет воздействия низких и высоких температур. Низких: а) пузырь со льдом – при капиллярных кровотечениях; б) при желудочных кровотечениях – промывание желудка холодной водой с кусочками льда; в) криохирургия – локальное замораживание тканей жидким азотом, особенно при операциях на паренхиматозных органах. Высоких: а) тампон, смоченный горячим физраствором, для остановки паренхиматозного кровотечения; б) электрокоагулятор; в) лазерный скальпель. Химические: Хлористый кальций, дицинон, адреналин, питуитрин, эпсилон-аминокапроновая кислота. Биологические: Для местного применения: тампонада ран гемостатической губкой, фибриновой пленкой, аллогенными материалами «Аллоплант» и «Биоплант», прядью большого сальника, мышцей, пленкой «Тахокомб» Для общего гемостатического действия: переливание крови (особенно свежецитратной, еще лучше прямое переливание крови), переливание плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, применение витамина «С», витамина «К» или викасола. Общие принципы лечения острой кровопотери сводятся к следующему: Остановка кровотечения, борьба с болью. Обеспечение адекватного газообмена. Восполнение дефицита ОЦК Лечение органной дисфункции и профилактика полиорганной несостоятельности: лечение сердечной недостаточности; профилактика почечной недостаточности; коррекция метаболического ацидоза; стабилизация обменных процессов в клетке; лечение и профилактика ДВС-синдрома. Ранняя профилактика инфекции. Аутогемотрансфузия представляет собой переливание больному собственной крови, взятой у него заблаговременно до операции, непосредственно перед или во время операции. Целью аутогемотрансфузии является возмещение потери крови во время операции собственной кровью, лишенной отрицательных свойств донорской крови. Аутогемотрансфузия исключает возможные осложнения при переливании донорской крови: иммунизацию реципиента, развитие синдрома гомологичной крови, а кроме того, позволяет преодолеть трудности подбора индивидуального донора для больных с наличием антител к антигенам эритроцитов, не входящих в систему АВО и резус. Показания к аутогемотрансфузии следующие: редкая группа крови больного, невозможность подбора донора, риск развития тяжелых посттрансфузионных осложнений, операции, сопровождающиеся большой кровопотерей. Противопоказаниями к аутогемотрансфузии служат воспалительные заболевания, тяжелые заболевания печени и почек в стадии кахексии, поздние стадии злокачественных заболеваний. Ранее других известен метод реинфузии крови, или обратного переливания крови, излившейся в серозные полости—брюшную или плевральную вследствие травматического повреждения, заболеваний внутренних органов или операции. Реинфузия крови при повреждении органов живота применяется при нарушенной внематочной беременности, разрыве селезенки, печени, сосудов брыжейки, при закрытом повреждении органов груди—разрыве внут-ригрудных сосудов, легкого. Противопоказанием к реинфузии служат повреждения полых органов груди— крупных бронхов, пищевода и полых органов брюшной полости—желудка, кишечника, желчного пузыря, внепе-ченочных желчных путей, мочевого пузыря, а также наличие злокачественных новообразований. Не рекомендуется переливать кровь, находившуюся в брюшной полости более 24 ч. Одним из видов аутогемотрансфузии является метод гемодилюции (разведение крови). Острая предоперационная гемодилюция проводится непосредственно перед операцией с целью уменьшения кровопотери (больной во время операции теряет разжиженную, разведенную кровь с уменьшенным содержанием форменных элементов и плазменных факторов) и восполнения кровопотери за счет аутокрови. |