obschaya_khirurgia_bilety_otvety (копия). Клиническая гигиена хирургического больного с общим и постельным режимом на различных этапах стационарного лечения. Смена нательного и постельного белья. Контроль и санитарная обработка личных вещей больного
 Скачать 1.17 Mb.
|
Клиническая картина• Открытые травмы: наличие раневого отверстия, выраженный болевой синдром, напряжение мышц брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. При широком раневом канале из раны может выпадать сальник, поступать кишечное содержимое, моча. Клиническая картина зависит от повреждённого при травме органа — при повреждениях печени и селезёнки, брыжейки кишечника возникает профузное кровотечение с признаками острой кровопотери • При закрытых повреждениях дефекта кожи брюшной стенки нет. Часто возникают разрывы селезёнки с внутрибрюшным кровотечением (слабость, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, снижение АД, напряжение мышц брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптом ваньки-встаньки — усиление болей при горизонтальном положении больного) — 35%, почек и мочевыводящих путей — 24%, печени — 18%, желудка — 10%, органов забрюшинного пространства — 10% и др. Диагностика• Физикальное исследование: отсутствие печёночной тупости при перкусии указывает на разрыв полого органа, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости — на внутреннее кровотечение. • Обзорная рентгенография органов брюшной полости — полоска газа под диафрагмой может указывать на повреждение полого органа. • Исследование содержимого брюшной полости с помощью шарящего катетера показано при неинформативности физикального обследования (например, если больной без сознания) • Предварительно опорожняют мочевой пузырь (катетером) и желудок (путём введения назогастрального зонда) • Катетер вводят через разрез, сделанный по срединной линии живота ниже пупка. Вводя его в различные отделы брюшной полости, можно с помощью отсоса выявить наличие в ней крови, содержимого кишечника, каловых масс. • При отсутствии убедительных данных и сохранении сомнений относительно повреждения органов брюшной полости оправдана диагностическая лапаротомия. • УЗИ помогает выявить повреждения паренхиматозных органов, наличие жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Хирургическое лечение• Наиболее удобный доступ — срединная лапаротомия. • • В менее тяжёлых случаях тщательное обследование и лечение выполняют после возмещения ОЦК и стабилизации состояния пациента. • Оперативное вмешательство проводят после выявления источника кровотечения • Забрюшинным гематомам верхних отделов живота (особенно в районе двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и почечных ножек) следует уделять особое внимание • При забрюшинном разрыве стенки двенадцатиперстной кишки только раннее его выявление и ушива-ние способствуют успеху дальнейшего лечения при условии проведения дополнительных хирургических мероприятий по декомпрессии двенадцатиперстной кишки и качественному дренированию забрюшинной клетчатки • Неглубокие, но кровоточащие трещины печени ушивают матрацными или крестовидными швами ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 4 1. Правила обработки рук и гигиеническое содержание тела. Требования к одежде. Правила ношения одежды персоналом. Предложено много методов для подготовки рук к операции. В основу положена механическая очистка и дезинфекция. Перед обработкой необходимо тщательно вымыть руки по определенным правилам. Ногти должны быть коротко подстрижены (до 90 % микробов скапливается под ногтями), на руках не должно быть трещин, заусенцев, воспалительных явлений. Кольца необходимо снять. Руки моют в особых умывальниках, в которых кран открывается локтем. Руки необходимо мыть так, чтобы вода стекала от кисти к предплечью, а не наоборот. Сначала моют ладонную, затем тыльную поверхность каждого пальца, межпальцевые промежутки и ногтевые ложа левой руки, затем правой. После этого моют ладонную, затем тыльную поверхность пясти левой, потом правой руки. Далее моют запястье с тыльной и ладонной поверхности на левой, затем на правой руке и, наконец, предплечья. Остановимся подробнее на некоторых современных методах обработки рук. Обработка рук перед операцией смесью С-4 (первомур). Смесь С-4 состоит из определенных пропорций 33 % перекиси водорода (171 мл), 85% муравьиной кислоты (81 мл) и дистиллированной воды (до 10 л). Раствор используется для обработки рук, а также операционного поля. Рабочий раствор готовят в день применения. Раствор наливают в обеззараженный путем обжигания или протирания первомуром эмалированный тазик. Руки предварительно моют с мылом в проточной воде 1 мин (без щеток), осушивают полотенцем, а затем моют в растворе первомура в течение 1 мин. Обработка гибитаном (хлоргексидином биглюконатом). Хлор-гексидин биглюконат выпускается в виде 20 % раствора. После предварительного мытья рук проточной водой с мылом их осушивают стерильным полотенцем, затем поэтапно обрабатывают руки тампоном, смоченным 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина, в течение 3 мин Обработка йодопироном. После предварительного мытья рук с мылом и последующего высушивания стерильной салфеткой их обрабатывают в течение 2 — 3 мин ватными тампонами, смоченными 0,1 % раствором йодопирона, затем надевают стерильный халат, стерильные перчатки. Чистый, выглаженный белый халат может успокоить больного, убедить в качественном и квалифицированном лечении, направить его на борьбу с болезнью. Уверенный вид врача настраивает пациента на благоприятный исход болезни. Ношение медицинской одежды предотвращает занесение инфекций «со стороны» и развитие внутрибольничной инфекции. Ношение маски или марлевой повязки защищает врача от попадания инфекции от больного, и наоборот: заражение пациента от врача воздушно-капельным путем. К важным принципам личной гигиены относятся правила ношения медицинской одежды - халата и колпака - с ее ежедневной сменой. После прихода на работу врач может принять гигиеническую ванну или душ. Халат и шапочка должны быть чистыми и выглаженными. Они должны стираться не реже одного раза в неделю. Халат должен быть настолько длинным, чтобы прикрывать полы юбки у женщин, а у мужчин доходить до колен. Обычно халат на глухо застегивают. Желательно что бы его рукава были длинными (допускается длина 2/3). Манжеты на рукавах должны застегиваться. Личная одежда должна быть из хлопчатобумажной ткани. В хирургическом отделении не допускается ношение одежды из шерсти и синтетической ткани, так как они благоприятной средой для распространения инфекций. Медицинский персонал ни в коем случае не должен покидать больницу в спец одежде и сменной обуви. Уходя, врачи и мед сестры переодеваются в личную одежду. 2. Понятие о пластической хирургии. Аутопластика, аллопластика и ксенопластика. Понятие о трансплантологии. Место пластических методов в хирургии. Пластическая хирургия - раздел хирургии, которая занимается восстановлением формы и функции тканей и органов. Задачей пластической хирургии является устранение различных дефектов, которые могут быть врождёнными или приобретёнными, возникать вследствие повреждений, заболеваний, оперативных вмешательств и вызывать функциональные или анатомические изменения. Любая хирургическая операция содержит элементы пластической хирургии, так как предусматривает восстановление тканей, органов. Пластические материалы применяемые в хирургии, разделяют на: - аутогенные (свой кожный лоскут и др.) - аллогенные (от другого человека - пересадка почки) - изогенные (от однояйцевого близнеца) - сингенные (от родственника 1-й линии) - ксеногенные (от представителя другого вида - свиная «ксено-кожа») - протезы В настоящий момент наибольшее применение нашёл метод свободной пластики расщеплённым кожным лоскутом. При этом с донорской поверхности (область живота, наружная поверхность бедра, спина и др.) с помощью дерматома срезается кожный лоскут толщиной ≈ 0,3 мм. Этот донорский кожный лоскут переносится на раневую поверхность. Условиями для пересадки расщеплённого лоскута являются: отсутствие инфекции (гнойного процесса), здоровые грануляции закрываемой поверхности, хорошеекровоснабжение дефекта. При необходимости увеличения площади кожного лоскута возможно нанесение насечек в шахматном порядке. В трансплантологии кроме пересадки органов в последнее время получило распространение пересадка тканей и клеточных культур. Возможности тканевой трансплантации увеличиваются с каждым годом. Ниже представлены лишь наиболее распространённые методики: А) пересадка костного мозга - широко используется при лечении болезней системы крови, для коррекции нарушений при лучевой болезни, при массивной химиотерапии по поводу онкологических заболеваний. Б) пересадка культуры клеток надпочечников, ß- клеток поджелудочной железы, селезёнки и др. Забор соответствующего органа осуществляется у погибших плодов человека, а иногда и у животных (свиньи). Клетки плодов на определённом этапе развития практически лишены антигенных свойств, что имеет важное значение. После специальной обработки клеток они высаживаются на питательные среды и формируется культура клеток. Полученную культуру клеток пересаживают в прямую мышцу живота, вводят в селезёночную или почечную артерию. В результате отмечается длительная функциональная активность пересаженных клеток. Иммуносупресия не требуется. Пересадка ткани селезёнки: обычно используют аутрансплантацию: после спленэктомии (разрыв селезёнки и др.) селезёнку отмывают, измельчают по специальной методике и вводят в специально сформированный карман из большого сальника. Через несколько месяцев в месте введения формируется спленоид - ткань селезёнки, выполняющая соответствующую функцию. Возможна также пересадка культуры клеток селезёнки. В настоящее время в ряде клинических центров трансплантологии пересадка органов производится систематически с хорошими непосредственными и отдалёнными результатами. Трансплантация органов стала возможной благодаря разработке А. Каррелем сосудистого шва 1902-1905 гг. В 1992 г. принят закон Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека, что создало благоприятные предпосылки для широкого применения пересадки органов у практически безнадёжных больных. Выделяют две основные категории доноров, живые и нежизнеспособные доноры. Живые доноры используются только для пересадки парных органов, в современной трансплантологии - только для пересадки почек. Изъятие органа - только при его добровольном согласии. При этом учитывается: здоровье донора, иммунологическая совместимость, анатомическое и функциональное «здоровье» органа. Нежизнеспособными донорами могут быть лица от 5 до 50 лет, погибшие в ОАРИТ от следующих заболеваний: - изолированная черепно-мозговая травма (ЧМТ) - разрыв аневризмы сосудов мозга - некоторые заболевания головного мозга - суициды - отравление барбитуратами. 3. Диспансеризация хирургических больных. Порядок госпитализации плановых и экстренных больных. Хирургические аспекты диспансеризации населения. Различают два вида диспансеризации. Это диспансеризация больных, страдающих определенными хроническими заболеваниями, и диспансеризация отдельных контингентов здоровых. Примером последнего метода может служить диспансеризация детей, беременных или групп, объединенных какими-то особенностями труда и жизни, например, механизаторов, работников молочных ферм, пастухов и др. При диспансеризации хирургических больных нужно выделить следующие группы лиц: • здоровые; • лица, страдающие хроническими хирургическими заболеваниями (по отдельным болезням); • лица, перенесшие оперативные вмешательства. Первая группа — здоровые лица — подлежит профилактическому осмотру один раз в год перед началом интенсивных полевых работ. При выявлении каких-либо хирургических заболеваний или необходимости стационарного обследования этих больных направляют в поликлинику или стационар для обследования и хирургической санации согласно плану, составленному врачом. Диспансеризацию второй группы — больных с хроническими хирургическими заболеваниями — проводят 2—4 раза в год с участием не только хирургов, но и врачей других специальностей. Основной задачей диспансерных осмотров является активная хирургическая санация больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезнью, хроническим холециститом, грыжами, варикозным расширением вен нижних конечностей, хроническим остеомиелитом и др. С помощью хирурга-куратора выявляют лиц, подлежащих плановому оперативному вмешательству, и составляют план направления в хирургическое отделение. Эти больные перед направлением в ЦРБ подлежат обследованию в поликлинике. Предварительное предоперационное амбулаторное обследование сокращает время пребывания пациента на больничной койке, что значительно удешевляет лечение. Часть больных, страдающих теми или иными хроническими хирургическими заболеваниями, в силу разных обстоятельств не могут быть радикально оперированы из-за запущенности процесса или общих противопоказаний. Больные этой группы нуждаются в консервативной терапии, целью которой должно быть максимальное восстановление здоровья и трудоспособности. План их лечения, направление в стационар, санаторно-курортное лечение и др. также составляет хирург с учетом сезонности обострения болезни. Выделяют и другую группу пациентов, которые по своему заболеванию нуждаются в санаторно-курортном лечении или в лечении в центре реабилитации, например, после резекции желудка по поводу язвы, холецистэктомии и т.п. Следующая группа — это больные, требующие поддерживающего лечения или проведения противорецидивного курса. Сюда включают больных хроническими заболеваниями сосудов, рожей, фурункулезом, трофическими язвами, не подлежащих в силу ряда причин радикальному лечению. Плановая госпитализация осуществляется по направлению лечебно-профилактических учреждений после предварительного осмотра заведующим профильным отделением. 2. В целях организации потока поступающих больных заведующий профильным отделением производит запись направляемых больных по датам и времени госпитализации в зависимости от состояния больного и наличия свободных мест в отделении. 3. Консультации по отбору больных для плановой госпитализации производятся в приемном покое заведующим профильным отделением или лицом его заменяющим 4. Основанием для госпитализации является направление лечащего врача поликлиники, заверенное подписью заведующего профильным отделением. Экстренная госпитализация может осуществляться при направлении больного: а) врачом станции скорой медицинской помощи; б) врачом поликлиник. 2. Без направления: а) по жизненным показателям при самостоятельном обращении больного; б) или его доставке другими лицами. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 5 1. Структура хирургического стационара. Понятие о лечебно-охранительном режиме. Размещение, планировка, функционирование подразделений. Значение этих факторов в рациональной организации труда и профилактике госпитальной инфекции. Важнейшим функциональным элементом стационара является палатное отделение. Каждое отделение состоит из типизированных секций по 20 коек.. В состав хирургического отделения входят следующие помещения:палаты для больных; перевязочная и манипуляционная;процедурный кабинет; смотровой кабинет;клизменная; кабинет заведующего отделением;ординаторская;комната медсестер;кабинет старшей медсестры; буфетная;санитарная комната;помещение для хранения уборочного инвентаря. Чаще хирургическое отделение спланировано таким образом, что по одну сторону широкого коридора (не менее 2,5 м) располагаются палаты, а в хорошо освещенном коридоре находятся сестринские посты. В современных стационарах предусмотрена столовая для больных. Совершенно недопустимо как с точки зрения гигиены, так и с точки зрения этики принятие ходячими больными пищи в палате, сидя на кровати. В отделении обязательно должен быть санитарный узел (в современных стационарах он находится в каждой палате), ванная, буфетная, бельевая. Самым важным местом больницы являются палата и койка больного. Здесь сосредоточена жизнь больного в один из самых трудных ее периодов – болезни и операции. Именно в этот период больной особенно нуждается в покое и комфорте. Во многих больницах в связи с перегрузкой в палат в коридорах ставят дополнительные койки. На них больные должны лежать 1-2 дня, не более, обычно это вновь поступившие в экстренном порядке больные. Палаты должны быть светлыми. Стены следует окрашивать светлой краской, позволяющей производить влажную протирку. Радиаторы также должны быть окрашены. Койки в палате ставят так, чтобы к больному можно было подойти со всех сторон. Между койками располагают тумбочки. В вечернее время палаты должны быть освещены матовым электрическим светом. Помимо общих светильников весьма желательны небольшие настольные лампы на каждой тумбочке. В ночное время персонал, входя в палату, включает специальный ночной свет. Лучше всего для этого подходят лампы темного (синего) стекла, вмонтированные в панель у входной двери с тем, чтобы освещать проход. Хорошая вентиляция – непременное условие содержания палаты. В помещениях хирургических стационаров, больниц. Устраиваются кондиционирование воздуха и механическая приточно-вытяжная вентиляция. Перевязочная – специально оборудованное помещение, в котором проводят перевязки и ревизию ран, а также различные процедуры в процессе их лечения. В перевязочной могут быть проведены операции, относящиеся к области малой хирургии, - хирургическая обработка небольших ран, пункция плевральной и брюшной полостей. Если перевязочная предназначена для обработки гнойных ран, то в ней возможно выполнение вскрытия небольших поверхностно расположенных гнойников. Устройство перевязочной зависит от специализации и профиля отделения, однако при ее организации должны соблюдаться основные общехирургические принципы: облицовка стен и пола керамической плиткой для удобства проведения влажной уборки помещения; достаточное естественное и искусственное освещение; минимум необходимой для работы мебели; хорошая вентиляция. Основной принцип работы перевязочной — строгое соблюдение правил асептики. Все, что приходит в контакт с раной‚ должно быть стерильным. Если в отделении нет возможности иметь отдельную перевязочную для больных с инфицированными и гнойными ранами то в первую очередь перевязываются больные с чистыми, неинфицированными ранами‚ и только потом приступают к перевязке больных с гнойными ранами и кишечными свищами. Операционный блокВ настоящее время применяют два варианта организации операционных блоков. Первый вариант, предусматривает наличие операционного блока у каждого хирургического отделения. При этом с целью предупреждения загрязнения воздуха операционный блок размещают в тупиковой зоне отделения или в отдельном крыле здания. Согласно второму варианту операционные блоки нескольких хирургических отделений объединяются в один операционный комплекс, для которого отводят отдельное крыло наземного или подземного этажа или размещают его в специализированной пристройке, которая связана со стационаром непосредственно или при помощи закрытого перехода. В последнем случае высота и размеры помещений в операционных не будут зависеть от планировки основного здания, где расположен стационар. Второй вариант является оптимальным, так как обеспечивает полную изоляцию операционных от стационара. В составе операционного блока находятся два обособлен-ных тщательно изолированных отделения: асептическое и септическое, связанные со стационаром шлюзовыми ходами. Гнойную перевязочную следует размещать в гнойном отделении, рядом с гнойной операционной. Если блок состоит только из двух операционных, то они делятся на чистую и гнойную; в таком случае гнойная операционная должна быть строго изолирована от чистой. Может быть рекомендован следующий набор помещений: операционная‚ предоперационная, стерилизационная, наркозная, аппаратная, помещение для искусственного кровообращения, вспомогательные помещения, помещения для персонала, шлюзы с необходимым оборудованием. Нельзя допускать обслуживание чистой и гнойной операционных одним и тем же вспомогательным (подсобным) персоналом. Персонал по окончании работы в гнойном отделении может заходить в помещения стационара только после соответствующей обработки в шлюзовых помещениях. Больной, поступающий на операцию из стационара, проходит через шлюз, а затем направляется в наркозную (если она обособлена) и оттуда в операционную. 2. Классификация. Виды панариция. Гнойные тендовагиниты. Особенности гнойного воспаления кисти. Принципы диагностики и лечения. Панариций - гнойное воспаление тканей пальцев. Возбудители -стафилококки,стрептококки. Входные ворота - мелкие повреждения кожи (ссадины, трещины, царапины) и инородные тела (занозы, металлическая стружка). Виды панариция: Внутрикожный Подкожный Паронихия – околоногтевой Подногтевой Костный Суставной Сухожильный Пандактилит ( воспаление всех тканей пальца) Местная анестезия (по Оберсту-Лукашевичу): Жгут на основание пальца Инъекция 2-4 мл новокаина или лидокаина в основание пальца с тыльной стороны Начало обезболивания через 4-7 минут Лечение Околоногтевой - Иссечение ногтевой пластинки в виде клина,трепанация ногтевой пластинки ,частичная резекция ее проксимальных отделов,Полное удаление ногтевой пластинки (при полной ее отслойке) Костный - Некрэктомия Ампутация |