obschaya_khirurgia_bilety_otvety (копия). Клиническая гигиена хирургического больного с общим и постельным режимом на различных этапах стационарного лечения. Смена нательного и постельного белья. Контроль и санитарная обработка личных вещей больного
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
Принципы терапии ОПН. Устранение этиологического фактора. Патогенетическая терапия (обезболивание при травмах, ожогах, шоке; восстановление ОЦК при массивной кровопотере, антикоагулянтная терапия при тромбозах). Коррекция гипоксии и водно-электролитных нарушений и метаболического ацидоза. Салуретики (фуросемид). В фазу полиурии – инфузионная терапия в соответствии с объемом потерь. При неэффективности консервативных методов лечения для выведения азотистых шлаков применяются экстракорпоральные методы лечения ОПН, основным из которых является гемодиализ. Острая печеночная недостаточность (ОПеН) – патологический синдром, в основе которого лежит острое поражение гепатоцитов с последующим нарушением их основных функций (белковообразовательной, дезинтоксикационной, продуцирование факторов свертывания крови, регуляция КЩС). Этиология. Повреждение печеночной паренхимы (острый и хронический гепатит, циррозы, первичные и метастатические опухоли печени, эхинококкоз). Холестаз (холедохолитиаз, стриктуры желчных путей, опухоли печеночного и общего желчного протоков, головки поджелудочной железы, перевязка или повреждение желчных протоков во время операции). Отравление гепатотропными ядами (хлороформ, дихлорэтан, метиловым спиртом, фенолами) и лекарственными препаратами (наркотическими анальгетиками, антидепрессантами). Тромбоз воротной вены. Заболевания других органов и систем (эндокринные, сердечно - сосудистые, инфекционные, диффузные болезни соединительной ткани). Экстремальные воздействия на организм ( травмы, ожоги, синдром длительного сдавления). Клиника. ОПеН начинает проявляться с церебротоксического действия метаболитов, вызывающих угнетение сознания: появляется вялость, апатия, головная боль, исчезает аппетит. Возможно двигательное и речевое возбуждение, агрессивность. Дальнейшее нарастание интоксикации приводит к развитию коматозного состояния. Изо рта специфический «печеночный» запах. Иктеричность склер и кожных покровов. Геморрагический синдром: носовое кровотечение, кровоизлияния в конъюнктиву, слизистые оболочки. На верхней половине туловища появляются участки эритемы в виде звездчатых ангиом. Появляется и нарастает одышка, тахикардия, повышается температура тела. Язык малиновый, сосочки сглажены. Печень болезненная. Для коматозного состояния характерно прерывистое, редкое, шумное дыхание; тахикардия, гипотензия, олигоанурия. Принципы лечения. 1.Нормализация основных жизненно важных функций: уменьшение влияния гепатотоксических факторов; остановка кровотечения; устранение гиповолемии введением в организм жидкости под контролем ЦВД и почасового диуреза; гипоксия купируется нормализацией функции легких; интоксикация уменьшается при ликвидации пареза кишечника и очистки его от продуктов распада белка, а также ограничением в приеме белка или назначением безбелковой диеты; введение легкоусвояемых углеводов (р-ры глюкозы), которые подавляют катаболизм белков и нормализуют нарушенную энергетику; гепатопротекторы типа эссенциале, содержащие фосфолипиды, ненасыщенные жирные кислоты и витамины; подавление кишечной микрофлоры для уменьшения поступления токсических веществ (р-ры лактулозы внутрь). 2. Заместительная терапия, направленная на восстановление утраченной или нарушенной функции печени: купирование гипопротеинемии (альбумин 5-10% р-ры) коррекция геморрагического синдрома (свежезамороженная плазма); дезинтоксикация (инфузионная терапия, гемосорбция); коррекция КЩС. 3. Острый парапроктит. Причины возникновения, симптоматика, диагностика, принципы местного и общего лечения. Острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки. Чаще страдают мужчины в возрасте 30-50 лет. Этиология Причинами возникновения острого парапроктита могут стать несоблюдение правил личной гигиены, травматичные манипуляции в области анального канала, наличие заболеваний заднего прохода (анальные трещины, геморрой). В некоторых случаях парапроктит возникает без видимой причины. Через протоки желез, расположенных в области заднего прохода, инфекция из просвета прямой кишки проникает в окружающие ткани. Развивается воспаление, формируется гнойник. В зависимости от иммунитета человека размеры и расположение гнойника могут быть различными. Гнойник может находиться как непосредственно под кожей промежности, так и глубоко между мышцами промежности и ягодиц. Классификация Острый парапроктит. По этиологическому принципу: обычный; анаэробный; специфический; травматический По локализации гнойника: подслизистый; подкожный; ишеоректальный; пельвиоректальныи; ретроректальный. Хронический парапроктит. По анатомическому признаку: полный; неполный; наружный; внутренний. По расположению внутреннего отверстия свища: передний; задний; боковой. По отношению свища к сфинктеру: интрасфинктерный; транссфинктерный; экстрасфинктерный. По степени сложности свищевого хода: простой; сложный. Клиника Клиника острого парапроктита: 1) болевой синдром: интенсивные боли в области прямой кишки, промежности, усиливаются при движении и дефекации, нарастают До пульсирующих и дергающих. При прорыве гнойника боли значительно регрессируют; 2) синдром воспаления: повышение температуры тела до гектических Цифр, озноб, слабость, головная боль, нарушения сна. При прорыве гнойника наблюдается снижение температуры и улучшение общего состояния больного. В OAK лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ 3) могут возникнуть тенезмы, запор, дизурия; 4) при наружном осмотре выявляется гиперемия, отечность, выбухание кожи на стороне поражения, резкая болезненность на стороне поражения; 5) при пальцевом исследовании резкая болезненность, наличие на одной из стенок инфильтрата; (флюктуация) 6) патологические выделения из прямой кишки при прорыве гнойника. Диагностика Анамнез. Жалобы и клиническая картина. Ректороманоскопия, аноскопия. При наличии свища зондирование свищевого хода. Фистулография. Контрастирование метиленовым синим. Лечение 1. При остром парапроктите основным является хирургическое лечение - вскрытие и дренирование гнойника. 2. Антибиотики широкого спектра действия. 3. Симптоматическая терапия. 4. При наличии свищевого хода радикальным является хирургический метод, выбор которого зависит от отношения свища к сфинктеру, наличия гнойных затеков в параректальной клетчатке. В основном операция заключается в иссечении свища, вскрытии гнойных затеков. Характеристика свища Свищ может быть полным или неполным. Полный имеет два или более отверстия: внутреннее - на стенке прямой кишки и наружное - на коже промежности. Неполный свищ имеет одно отверстие на стенке прямой кишки и слепо заканчивается в параректальной клетчатке. Интрасфинктерный свищ - свищевой канал полностью находится кнутри от сфинктера прямой кишки и не задевает его, всегда прямой и короткий. Транссфинктерный свищ - часть канала проходит через сфинктер, часть расположена в клетчатке. Экстрасфинктерный свищ - канал проходит в клетчаточных пространствах таза и открывается на коже промежности, минуя сфинктер. Транс- и экстрасфинктерные свищи могут соединяться с полостями в ишеоректальной и пельвиоректальной клетчатке. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 14 Биологическая антисептика. Виды биологической антисептики. Средства биологической антисептики. Показания к антибактериальной терапии, выбор антибактериального препарата. Выбор доз и метода введения антибактериального препарата. Оценка эффективности антибактериальной терапии.Смена антибактериального препарата в процессе лечения. Длительность антибактериальной терапии Биологическая антисептика предусматривает использование средств биологической природы для борьбы с инфекцией в организме человека. ВИДЫ БИОЛОГИЧЕСКОЙ АНТИСЕПТИКИ В отличие от других видов Антисептики, рассмотренных ранее, биологическая антисептика — это не просто биологические методы уничтожения микроорганизмов. Биологическая антисептика разделяется на два вида: вещества биологического происхождения, непосредственно воздействующие на микроорганизмы, — биологическая антисептика прямого действия, вещества и методы различного происхождения, оказывающие воздействие на организм больного, стимулирующие его способности по уничтожению микроорганизмов, — биологическая антисептика опосредованного действия. ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И МЕТОДЫ Основные препараты и методы биологической антисептики представлены в таблице 2.1.
а) Протеолитические ферменты Протеолитические ферменты сами не уничтожают микроорганизмы, но лизируют некротические ткани, фибрин, разжижают гнойный экссудат, оказывают противовоспалительное действие. Трипсин, химотрипсин, химопсин — препараты животного происхождения, их получают из поджелудочной железы крупного рогатого скота. Террилитин — продукт жизнедеятельности плесневого грибка Aspergillis terricola. Ируксол — мазь для ферментативного очищения — комбинированный препарат, в состав которого входит фермент клостри-дилпептидаза и антибиотик левомицетин. Применение ферментов для лечения гнойных ран и трофических язв позволяет быстрее добиться их очищения от некротических тканей, насыщенных микробами и являющихся хорошей питательной средой для них. В ряде случаев, по существу без скальпеля, осуществляется некрэктомия. б) Средства пассивной иммунизации Из средств пассивной иммунизации наиболее часто используются следующие. Противостолбнячная сыворотка и противостолбнячный у-глобулин — для профилактики и лечения столбняка. Противогангренозная сыворотка — применяется для профилактики и лечения анаэробной инфекции. В арсенале хирургов имеются антистафилококковый, антистрептококковый и анти-коли бактериофаги, а также поливалентный бактериофаг, содержащий несколько вирусов, способных репродуцироваться в бактериальной клетке и вызывать ее гибель. Используются местно для промывания и лечения гнойных ран и полостей после идентификации возбудителя. Антистафилококковая гипериммунная плазма — нативная плазма доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином. Применяется при различных хирургических заболеваниях, вызванных стафилококком. Применяется и антисинегнойная гипериммунная плазма. Показания к антибактериальной терапии Основным показанием к лечебному назначению антибактериальных препаратов у хирургических больных являются: отграниченный и распространенный перитонит, инфицированные формы панкреонекроза, холангит, пневмонии, обширная раневая инфекция. Диагностика этих состояний при тщательном наблюдении за больным не вызывает больших трудностей. Отметим, что умеренная гипертермия в ближайшем послеоперационном периоде является обычным следствием хирургической травмы и не должна рассматриваться как единое показания к антибактериальной терапии. Уместно отметить, что причины лихорадки у больных в ОИТ сложные и многочисленные и, как показали проспективные исследования, лишь у 53% больных связаны с инфекцией. Однако высокая температура (выше 38,9 ° С) - настораживающая признак, в большинстве случаев у нее инфекционная этиология. Абсолютные показания к антибактериальной терапии включают: ■ распространенные и отграниченные формы перитонита; ■ деструктивный аппендицит; ■ гангренозно-перфоративний холецистит; ■ холангит с механической желтухой; ■ перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки (с длительностью заболевания более 6 ч) ■ перфорация или некроз тонкой или толстой кишки различной этиологии (с длительностью заболевания более 6 ч) ■ кишечная непроходимость с признаками перитонита; ■ инфицированные формы панкреонекроза; Назначение антибактериальных препаратов с лечебной целью у хирургических больных преследует следующие цели: ■ лечения локализованных отграниченных воспалительных процессов в ранней стадии; ■ лечения воспалительных и деструктивных процессов в поздней стадии с целью отмежевания пораженного участка и создания антисептического барьера; ■ предупреждения распространения инфекции и послеоперационных осложнений при оперативном вмешательстве в инфицированной области и создание оптимальных условий для заживления ран первичным натяжением; ■ лечение экстраабдоминальных инфекционных процессов. Выбор антибактериального препарата Эффективность антибиотикотерапии гнойной инфекции во многом зависит от правильности выбора препарата, с обязательным учётом следующих факторов: . Возбудитель инфекции должен быть чувствительным к назначаемому антибиотику или другому химиотерапевтическому средству. . Необходимо создание эффективной концентрации препарата в очаге инфекции или месте локализации инфекционно-воспалительного заболевания. . Избранный режим терапии должен обеспечивать максимальный лечебный эффект при минимальной опасности развития побочного действия. Во многих случаях, особенно при тяжёлой хирургической инфекции, следует прибегать к комбинированной антибактериальной терапии. Она является одним из средств повышения эффективности лечения гнойной инфекции. Использование комбинаций антибиотиков или других антибактериальных препаратов особенно необходимы при: · - тяжёлом течении заболевания, требующем немедленного начала лечения, до установления бактериологического диагноза; · полимикробной этиологии заболевания, что часто встречается в хирургической практике; · выделении возбудителей, малочувствительных к применяемым в комбинированной терапии антибиотиков; · сепсисе, септическом шоке. При рациональной комбинации лечения антибиотиками можно избегать развития токсических реакций антибактериальных средств, т.к. эффективность может быть достигнута при применении отдельных препаратов в меньших дозах. При этом отмечается, что усиление антибактериального эффекта сопровождается замедлением развития резистентности. Необходимо учитывать, что комбинированную терапию следует рассматривать как экстренную первоначальную терапию. При установлении бактериологического диагноза её следует заменить на этиотропную (нацеленную) монотерапию. В клинической практике довольно часто врачи делают наоборот. Выбор доз и метода введения антибактериальных препаратов Эффективность антибиотикотерапии в значительной степени зависит от дозы вводимого препарата и способа его введения. Существуют разные способы введения, например, ставшие уже традиционными - внутримышечно, внутривенно. В ряде случаев оптимальным способом введения антибиотиков является эндолюмбальный, внутрикостный. Эндолимфатический. В последнее время разработан новый метод - направленный транспорт антибиотиков, сущность заключается в том, что антибиотики с помощью лимфоцитов направляются непосредственно в очаг инфекции. До настоящего времени применяется и пероральное введение антибиотиков, ингаляционное введение (например, при острых пневмониях, абцессах лёгких), хотя и очень редко. Путь введения антибиотиков в значительной степени определяется тяжестью течения воспалительного процесса. Например, при заболеваниях средней тяжести или при назначениях антибиотиков с профилактической целью внутримышечно введение с адекватным интервалом будет создавать эффективную концентрацию препарата в крови. Однако при тяжёлом состоянии больных, особенно при перитоните, сепсисе, всасывание препаратов из мышц нарушается вследствие ухудшения перфузии тканей. В связи с этим наиболее эффективным будет внутривенно введение антибиотиков. Предпочтение следует отдавать струйному введению препарата (а не капельному), т.к. при этом методе быстрее создаётся эффективная концентрация препарата в крови. В последние годы всё более широкое распространение получают внутриаортальное или внутриартериальное и эндолимфатическое введение антибиотиков. При введении препаратов в артериальное русло большая часть антибиотиков попадает непосредственно в очаг поражения. При ПЭТ создаётся высокая концентрация антибиотиков в лимфе и крови, которая сохраняется в течение длительного времени. При этом уменьшается доза вводимого препарата, частота введения, что в конечном итоге кроме хорошего терапевтического эффекта даёт и определённый экономический эффект. Доза антибиотика зависит от тяжести инфекции. При септических состояниях, тяжёлом перитоните и т.д. они должны быть максимальными, обеспечивающими бактерицидный эффект. Учитывая высокий риск и опасность развития дисбактериоза при антибиотикотерапии, особенно, необходимо применять средства, восстанавливающие нормальный биоценоз кишечника - препараты, содержащие микроорганизмы нормальной кишечной флоры: колибактерии, бифидум-бактерии, бификол. Целесообразно также применение полиферментных препаратов - панзинорма, фестала. Для профилактики суперинфекции и дисбактериоза при назначении антибиотиков широкого спектра действия необходимо применение нистатина или леворина. При развитии генерализованного кандидоза эффективно парентеральное применение амфотеррицина В. |