obschaya_khirurgia_bilety_otvety (копия). Клиническая гигиена хирургического больного с общим и постельным режимом на различных этапах стационарного лечения. Смена нательного и постельного белья. Контроль и санитарная обработка личных вещей больного
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
Бактериемия — наличие жизнеспособных бактерий в крови пациента. Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) — системная воспалительная реакция на различные тяжелые повреждения тканей, проявляющаяся двумя и более из указанных признаков: - температура > 38°С или < 36°С, - тахикардия > 90 ударов в минуту, - частота дыхания > 20 в минуту или рС02 < 32 мм рт. ст. - число лейкоцитов >12х109 /л, < 4,0х109/л или наличие больше 10% палочкоядерных нейтрофилов. Сепсис — системная реакция на инфекцию (ССВР при наличии соответствующего очага инфекции). Септический шок — сепсис с гипотензией, сохраняющейся несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии, и нарушением перфузии (молочнокислый ацидоз, олигурия или острое нарушение сознания и др.) Синдром полиорганной дисфункции — нарушение функции органов у больного в тяжелом состоянии (самостоятельное, без лечения, поддержание гомеостаза невозможно). Легкие — необходимость ИВЛ или инсуфляции кислорода для поддержания р02 выше 60 мм. рт. ст. Печень — уровень билирубина свыше 34 мкмоль/л или уровни ACT и АЛТ более чем в два раза выше нормы. Почки — повышение креатинина свыше 0,18 ммоль/л или олигоурия меньше 30 мл/час на протяжении не менее 30 минут. Сердечно-сосудистая система — снижение АД ниже 90 мм. рт. ст., требующее применение симпатомиметиков. Система гемокоагуляции — снижение тромбоцитов ниже 100х109 или возрастание фибринолиза свыше 18%. Желудочно-кишечный тракт — динамическая кишечная непроходимость, нечувствительная к медикаментозной терапии свыше 8 часов. ЦНС — заторможенность или сопорозное состояние сознания, при отсутствии черепно-мозговой травмы или нарушений мозгового кровообращения. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 18 Понятия об уходе за больными в хирургии. Правила общего ухода за хирургическими больными. Требованиям к устройству кровати для тяжелобольного больше всех соответствует функциональная кровать, головной и ножной конец которой можно быстро привести в нужное положение (поднять, опустить). В функциональной кровати предусмотрено несколько секций сетки, столики, штативы для капельниц, гнезда для хранения подкладных суден, мочеприемника. При использовании кровати старого образца для придания удобного положения используют подголовники, дополнительные подушки, валики, подставки для упора ног. Больным с повреждением позвоночника под матрац кладут твердый щит. Кровати устанавливаются так, чтобы к ним можно было легко подойти с любой стороны. Смена постельного белья производится не реже одного раза в неделю, при необходимости чаще. Ходячие больные меняют белье сами, сидячих медсестра пересаживает на стул во время смены белья, у лежачих больных постельное белье меняют двумя способами: либо скатывают простынь валиками под коленями и под шеей и спиной, вытаскивают эти два валика из-под ягодиц и в обратном порядке разворачивают чистую простыню; либо укладывают больного на один край кровати, сворачивают часть простыни на пустующем конце и стелят новую простыню, перекладывают больного на другой бок, досворачивают и убирают старую простыню и достилают новую. Появление пролежней говорит о плохом уходе за больным и низкой санитарной культуре медучреждения. Для профилактики пролежней изменяют положение тела больного несколько раз в сутки, ежедневно протирают кожу больного одним из дезинфицирующих средств (камфорная смесь, камфорный спирт или 40% этиловый, или одеколон, раствор уксусной кислоты (одна столовая ложка на 300 мл воды)), периодически подкладывают специальный надувной круг. Больных, страдающих недержанием мочи или кала, подмывают несколько раз в день. Для этого используют теплый (360) дезинфицирующий раствор, кувшин или кружку Эсмарха, стерильные ватные шарики и судно.Волосы тяжелобольных моют в постели через каждые 7 - 10 дней, сушат, расчесывают индивидуальной расческой.Ходячие больные во время утреннего туалета самостоятельно осуществляют гигиенический уход за носом. Тяжелобольным, которые не в состоянии самостоятельно следить за гигиеной носа, необходимо ежедневно освобождать носовые ходы от образовавшихся корочек с помощью ватной турунды, смоченной вазелиновым маслом или глицерином (ее вводят в носовые ходы на 2 - 3 минуты, после чего вращательными движениями вытаскивают ее и удаляют при этом корочки).Глаза тяжелобольных медсестра протирает раствором 3% борной кислоты. Движения тампона - от наружного края глаза к носу. Больные, находящиеся на общем режиме, ежедневно утром и вечером чистят зубы, а после приема пищи полоскают рот подсоленной водой. У тяжелобольных рот обрабатывают два раза в день пинцетом и ватным шариком смоченным 5% борной кислотой, 2% гидрокарбонатом натрия, перманганатом калия или просто в теплой кипяченой воде, протирают язык, губы и зубы. При смене рубашки у тяжелобольных подводят руки под его спину подтягивают за край рубашки до затылка,снимают ее через голову и освобождая рукава.При повреждении одной из рук сначала снимают рубашку со здоровой.Надевают рубашку наоборот. Гигиена личных вещей хирургического больного
Количество личных вещей должно быть минимально. Хранятся они в прикроватной тумбочке. Лучше если это будут новые вещи однократного использования: свежие газеты и журналы, бумажные салфетки. Необходимые личные вещи хирургических больных: очки, расчёс- ка, зубная щётка, зубная паста, мыло в мыльнице, часы - подлежат периодической дезинфекции. Больным в хирургическом отделении запрещается ношение шерстяной одежды и войлочной обуви. Организация, порядок и гигиенический контроль посещений хирургического больного Ходячие больные в определённое время встречаются со своими родственниками в соответствующих помещениях. Разрешён допуск посетителей в палату только к хирургическим больным с постельным режимом. Не допускаются посетители в отделение реанимации и интенсивной терапии. При посещении хирургического отделения родственники должны иметь сменную обувь (одноразовые бахилы) и надеть специальные халаты. После пребывания посетителей в хирургическом отделении проводят внеочередную влажную уборку. Флегмоны шеи. Аксиллярная и субпекторальная флегмоны. Субфасциальные и межмышечные флегмоны конечностей. Причины возникновения, симптоматика, диагностика, принципы местного и общего лечения. Флегмона (phlegmona) -острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки, не склонное к отграничению. В зависимости от локализации различают подкожную, межмышечную, забрюшинную флегмону и другие её виды. Флегмоны некоторых локализаций носят специальные названия: гнойный медиастинит, парапроктит, паранефрит, параартикулярная флегмона и др. Флегмоны, развившиеся вследствие перехода гнойного воспаления с лимфатических узлов, называются аденофлегмонами. Флегмоны склонны к распространению по клеточным пространствам, сосудистому ложу, фасциальным футлярам. Субпекторальные флегмона, абсцесс в основном бывают вторичными, когда гнойный процесс распространяется в клетчатку под большой грудной мышцей из подмышечной впадины при ее флегмоне, с ребра при остром остеомиелите, из плевральной полости (empyema necessitatis), из молочной железы при гнойном мастите, или метастатические абсцессы при септикопиемии. Редко первичная флегмона развивается как нагноившаяся гематома или как аденофлегмона. В большинстве случаев субпекторальная флегмона протекает в сочетании с подмышечной флегмоной. Воспалительный процесс в субпекторальном клетчаточном пространстве проходит все стадии развития от отечно-инфильтративной фазы до абсцесса. Поскольку это пространство замкнутое, гнойный инфильтрат большой и абсцессы бывают больших размеров. Гнойный процесс может сопровождаться разрушением фасций с распространением гноя на переднебоковую поверхность стенки грудной клетки. В тяжелых случаях воспаление распространяется на большую грудную мышцу, подкожную жировую клетчатку, кожу. Субпекторальная флегмона протекает тяжело, с высокой лихорадкой (до 39-40 °С), выраженной интоксикацией, тахикардией. Больных беспокоят боли в области воспаления, которые усиливаются при попытках движения рукой, резком повороте туловища. Иногда боли в плечевом суставе сильные, как при ревматизме. Пальпация большой грудной мышцы болезненна, но инфильтрацию, уплотнение тканей из-за мышечного массива и молочной железы выявить не удается. При распространении воспаления на грудную мышцу она становится плотной, резко болезненной, кожа над ней отечна, уплотнена. Одним из существенных симптомов субпекторальной флегмоны является приведение руки к туловищу, а попытка отвести ее кнаружи вызывает резкую боль. Это объясняется натяжением большой грудной мышцы при отведении руки, уменьшением подмышечного пространства и сдавлением гнойника вследствие уменьшения вместимости клетчаточного пространства. При УЗИ большой грудной мышцы выявляют полость или несколько полостей, наполненных жидкостью. Пункция, при которой получают гной, делает диагноз бесспорным, а операцию — неотложной. При вскрытии субпекторальной флегмоны ограничиваются двумя разрезами: под ключицей и по нижнему внутреннему краю большой грудной мышцы. Третий разрез у нижненаружного края мышцы нежелателен, так как приводит к инфицированию подмышечной ямки. При вторичной субпекторальной флегмоне, явившейся следствием распространения процесса из подмышечной ямки, такой разрез крайне необходим, так как позволяет одновременно обследовать и дренировать подмышечную ямку. Разрез кожи производят параллельно ключице и ниже ее на 2-3 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, наружный листок фасции большой грудной мышцы, ключичную часть мышцы расслаивают по ходу волокон и проникают тупым путем в субпекторальное пространство. Удаляют гной, обследуют пальцем гнойную полость, разделяют перемычки. Полость промывают раствором перекиси водорода, осушают. Адекватное дренирование обеспечивает второй разрез в нижнем полюсе субпекторального пространства. Разрез кожи длиной около 10 см производят по нижнему краю большой грудной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, передний листок фасции. Мышцу расслаивают по ходу волокон и частично пересекают. Ориентиром для выбора нижнего разреза служит конец корнцанга, проведенного через верхний разрез, которым и выпячивают ткани у нижнего полюса гнойника. Таким образом двумя разрезами широко вскрывают верхний и нижний полюса субпекторального пространства. После санации в полость вводят дренажные трубки, что обеспечивает возможность периодического промывания полости гнойника после операции растворами протеолитических ферментов и антисептиков. АКСИЛЛЯРНАЯ ВПАДИНА, fossa (cavi) axillaris, подмышечная или подкрыльцовая впадина. Cavum axillare хорошо выражена и при целых покровах. Она расположена между грудной стенкой, верхней конечностью и теми частями, которые с грудной стенки спереди и сзади непосредственно переходят на верхнюю конечность, огра- ничивая в этом месте углубление. Т. о., в состав стенок подкрыльцовой ямки входят: сзади—лопатка с покрывающими ее мышцами, в том числе m. latissimus dorsi и teres major, спереди—ключица и две грудных мышцы, снутри—m. serratus ant.; снаружи передняя и задняя стенки ямки сходятся и образуют угол, замкнутый плечевой костью и m. coraco-brachialis. Нижними свободными краями т. latissimi dorsi и т. pector. majoris ограничено нижнее отверстие подкрыльцовой впадины, которая покрыта фасцией и кожей с волосами. Верхнее отверстие впадины расположено между ключицей (с подключичной мышцей) спереди и первым ребром сзади, и ведет на шею. Фасция грудная (fascia pectoralis) переходит на А. ямку как fascia fossae axillaris. Последняя соединяется с клювовидно-ключично-реберной фасцией (fasc. coraco-clavi-costalis), вверху более плотна и называется fasc. coraco-costa-lis. Область cavum axillare представляет в топографическом отношении большой практический интерес, так как здесь залегают главные сосудистые и нервные стволы для верхней конечности и лимф, железы; последние—и для груди. При разрезе кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции встречается плотно спаянный с фасцией пакет многочисленных лимф, узлов, собирающих лимфу с верхней конечности и из надпупоч-ной части туловища соответственной стороны, особенно—от грудной железы. Заслуживает внимания хирургов наличие рыхлой клетчатки, окутывающей органы подмышечной впадины: эта клетчатка продолжается в щель между лопатками и грудной клеткой. Лимфатич. узлы, особенно те из них, которые собирают лимфу из грудной железы (важны для хирургов), расположены ближе к внутренней стенке впадины и, гл. обр., по подкрыльцовой вене, в то время как сами кровеносные сосуды идут ближе к наружной ее стенке. По мере того как подкрыльцовая впадина суживается кверху, ее органы все теснее прилегают друг к другу. Идя далее вглубь (при отведенном плече), за фасциальным апоневрозом встречают— а) подкрыльцовую вену, б) внутренний кожный и локтевой нервы, в) подкрыльцовую артерию, г) срединный нерв, д) клювопле-чевую мышцу (m. coraco-brachialis), e) суставную капсулу плеча. Взаиморасположение сосудов подкрыльцовой впадины следующее: в глубине ее (соответств. trigonum cla-vipector.) вена расположена кнутри от соответств. артерии. Но при сильн. наполнении кровью она надвигается на переднюю поверхность артерии, частично ее прикрывая. Ранение venae axillaris опасно вследствие возможности воздушной эмболии. В нее открываются vv. acromio-thoracicae, ce-phalica и коллатеральный ствол v. axillaris. Конечные и еще соединенные ветви плечевого сплетения располагаются позади и снаружи подкрыльцовой артерии. Nervus tho-racicus anter. пересекает переднюю поверхность артерии, а п. thorac. post.—заднюю. Эти два нерва образуют своими анастомозами петлю, к-рая охватывает вену на месте впадения в нее v. acromio-thoracica. В области, соответств. trig, pectorale, вена отходит от авз 2G4 артерии, отодвинутая частью plexus brach. Три ствола последнего расположены здесь следующим образом: позади — fascic. post., снаружи—латеральный корешок п. mediani, снутри—медиальный корешок того же нерва, перекрещивающий артерию. В области, соотв. спереди trig, subpectorale, отношения более простые. Здесь п. musculo-cuta-neus вступает в мышечный канал; п. media-mis прилежит к артерии, располагаясь поверхностнее ее. Несколько ниже проходят п. ulnaris и п. cutaneus brachii medial, и, наконец, еще более поверхностно — вена. A. axillaris отдает в области подкрыльцовой ямки 6—7 ветвей, а именно: a. thorac. sup-rema, a. thoraco-acromialis, a. thorac. longa, a. subscapul., aa. circumfl. humeri ant. et post. Топографические отношения п. mediamis весьма непостоянны и потому спорны. При руке, опущенной по длине тела, сосуды и нервы расположены по сагиттальной плоскости; п. median, лежит более поверхностно, нежели артерия, и более приближается к средней линии. При отведенной же руке п. medianus располагается ближе к т. со-raco-brachialis, чем к артерии. Кроме ранения сосудов и нервов, в области подкрыльцовой ямки имеют практический интерес частые метастазы раковых новообразований в лимф, узлы А. в. от пораженной грудной железы (у женщин) и реже—при раке губы и нижней челюсти. Встречается здесь и lymphoma malignum, спускающаяся сюда с regio supraclavicul. Нередки здесь и очень упорные множественные абсцессы, флегмоны. Глубокая флегмона шеи Особенности проявления и распространения флегмоны шеи определяются богато развитой в области шеи сетью лимфатических сосудов и узлов, а также особенностями строения фасций шеи, между которыми образуются отграниченные щели и пространства, выполненные рыхлой клетчаткой и лимфатическими узлами. Острые гнойные процессы в области задней поверхности шеи (в отличие от передней и боковой) весьма редки, к процессам этой локализации относятся глубокие флегмоны между затылочными мышцами. Они могут возникнуть как следствие остеомиелита шейных позвонков или затылочной кости. Этиология и патогенез Первичными очагами, послужившими источником флегмоны шеи, могут быть гнойничковые процессы в области волосистой части головы и другие инфицированные очаги (ссадины, трещины) в области ушей, щёк, нижней губы и подбородка, воспалительные процессы в полости рта и носоглотки (ангина, кариозные зубы, стоматит и др.), проникающие ранения в области шеи с непосредственным внесением инфекции, воспалительные процессы в области гортани, трахеи, пищевода, а также повреждение указанных образований инородными телами, остеомиелит шейных позвонков. Иногда возможно развитие гнойников в области шеи вследствие септикопиемии.
Возбудителем флегмоны шеи являются стафилококки, стрептококки, энтеробактерии, неспорообразующие анаэробы и др. Наличие в полости рта гнилостной путридной инфекции, особенно когда её источ- ником являются кариозные зубы, влечёт за собой образование гнилостной флегмоны. Последняя в связи с литическими свойствами представителей этой флоры склонна к образованию затёков, иногда весьма обширных, по межфасциальным щелям и пространствам. Клинические проявления и диагностика Воспалительная припухлость располагается в поднижнечелюстной, подбородочной области или в области верхней или нижней половины грудино-ключично-сосцевидной мышцы, т.е. там, где заложены глав-ные лимфатические узлы шеи (рис. 102). Припухлость вначале плотная, иногда слегка бугристая, несколько подвижна. В связи с глубоким расположением очага под мышцами кожа над ним вначале не изменена и имеет обычную окраску. В начальных стадиях не наблюдается и отёка. При поверхностной подчелюстной аденофлегмоне в подбородочной области имеются местные признаки воспаления - ограниченная краснота, припухлость, болезненность. При глубокой подчелюстной флегмоне (флегмоне дна полости рта, ангине Людвига) заболевание начинается бурно и протекает с выраженным диффузным отёком дна полости рта и подчелюстной области, выраженными признаками общего воспаления, резкой болезненностью, усиливающейся при жевании и глотании; отмечаются слюнотечение, спазм жевательной мускулатуры, за- труднённое дыхание.
При флегмонах шеи, расположенных вдоль сосудисто-нервного пучка, больные избегают малейших движений головой и держат её слегка повёрнутой и наклонённой в больную сторону, за счёт чего уменьшается давление на расположенный под мышцей воспалительный инфильтрат. Если гнойник располагается в клетчатке, окружающей влагалище сонной артерии и яремной вены, он сравнительно быстро распространяется вдоль сосудов, особенно при наличии вирулентной инфекции. Примером этого может служить острый гнойный процесс, источником которого являются кариозные зубы. В этих случаях первоначально поражается также верхняя группа шейных лимфатических узлов, расположенных под верхним концом грудино-ключично-сосцевидной мышцы на яремной вене. Отсюда после расплавления лимфатических узлов гнойник распространяется в клетчатку сосудистого влагалища и далее - в подключичную и подмышечную ямки. При локализации процесса в области подчелюстных, подбородочных и других групп лимфатических узлов боли возникают в соответствующих областях. Кроме общих клинических признаков воспаления при глубоких флегмонах шеи, следует ориентироваться на косвенные симптомы - такие, как выраженный отёк на стороне поражения, вынужденное положение головы и шеи (спастическая кривошея), выраженная болезненность в мышцах при активных и пассивных движениях. |