obschaya_khirurgia_bilety_otvety (копия). Клиническая гигиена хирургического больного с общим и постельным режимом на различных этапах стационарного лечения. Смена нательного и постельного белья. Контроль и санитарная обработка личных вещей больного
 Скачать 1.17 Mb.
|
Гнойные артритыТермин «артрит» введен ещё Гиппократом и в последующие столетия используется для обозначения заболеваний суставов. Начиная с XVI ст. стали постепенно выделять отдельные нозологические формы артритов. Этиология и патогенез. Причиной развития воспалительного процесса в суставе может быть местная или общая инфекция, аллергия, аутоаллергия, травма и др. Факторами, способствующими развитию артритов, являются переохлаждение, длительная перегрузка сустава. Острые гнойные артриты бывают первичными и вторичными. При первичных – инфицирование сустава связано с его ранением при боевой, производственной или бытовой травме, а также после пункции, операции и т.п. При вторичном – возбудитель попадает в сустав: при непосредственном контакте из соседних тканей (при параартикулярных флегмонах, инфицированной ране в проекции сустава и т.п.); при прорыве в сустав близко расположенных гнойных очагов (бурсит, параосальная флегмона, остеомиелит и др.); гематогенным и лимфогенным путём (при сепсисе, тромбофлебите, остеомиелите, тонзиллите и др.). Клиника. Характерно острое начало заболевания, жалобы на острые интенсивные боли в суставе, ограничение подвижности в нём из-за выраженного болевого синдрома, повышение температуры тела, недомогание. Кожные покровы над суставом напряжены, могут быть гиперемированы, конфигурация сустава изменяется за счёт воспалительной инфильтрации тканей, скопления выпота и возможных деструктивных изменений. Конечность находится в вынужденном полусогнутом положении, при котором увеличивается объём суставной полости, что способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома. При пальпации определяется болезненность, местная гипертермия, а при значительном количестве выпота – симптом флюктуации; в коленном суставе при этом определяется симптом баллотирования надколенника. Функция поражённого сустава нарушена: уменьшается объём активной и пассивной подвижности в суставе, нарушается опорная функция нижней конечности. При распространении гнойного воспаления на окружающие сустав ткани, обнаруживаются симптомы, характерные для флегмоны. К общим клиническим симптомам относятся проявления общей гнойной интоксикации и основного заболевания (при специфических инфекционных артритах). Возможные осложнения: пара- и периартикулярная флегмона; панартрит; остеоартрит; остеомиелит; сепсис. Диагноз ставится на основании анамнестических, клинических, рентгенологических данных, результатов бактериологического исследования пунктата из сустава. Лечение. Должно быть комплексным, сочетающим местные и общие, консервативные и оперативные лечебные мероприятия, которые проводятся в соответствии с канонами гнойной хирургии. Местное лечение проводится в объёме иммобилизации конечности гипсовой лонгетой, шиной и др. При наличии гнойного выпота проводятся периодические пункции сустава с эвакуацией гнойного экссудата и промыванием его полости растворами антисептиков. Первая пункция сустава заканчивается введением антибиотиков широкого спектра действия, при всех последующих – используются антибиотики с учётом чувствительности к ним микроорганизмов. Частота подобной санации зависит от темпов накопления и количества вновь образующегося выпота. Пункции прекращают, когда выпот приобретает серозный характер и количество его становится незначительным. При обширном поражении сустава, интенсивной гнойной экссудации целесообразно провести троакарную пункцию с последующим наложением системы активного проточно-промывного дренирования сустава. При остром гнойном артрите с тяжёлыми осложнениями (остеоартрит, панартрит и др.) целесообразно внутриартериальное, лимфотропное и внутрикостное введение антибиотиков. При стихании гнойного процесса назначают физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную физкультуру. К оперативным вмешательствам прибегают при безуспешности консервативного лечения. При возникновении околосуставных флегмон производится их вскрытие и дренирование. К обширным хирургическим вмешательствам (резекция сустава, ампутация, экзартикуляция конечности) прибегают при осложнениях острого гнойного артрита: остеоартрите, остеомиелите, при неуклонном прогрессировании гнойного процесса с явлениями тяжёлой интоксикации, развитием сепсиса, угрожающими жизни больного. Бурситы Бурсит – воспалительное заболевание синовиальных сумок, сопровождающееся повышенным образованием и скоплением в их полостях экссудата. Этиология и патогенез. Причиной возникновения острого бурсита чаще бывает травма (ушиб, ссадина, местные раны) и вторичное инфицирование синовиальной сумки гноеродными микробами. Инфицирование синовиальных сумок происходит по лимфатическим путям из гнойных очагов при рожистом воспалении, фурункулах, карбункулах, остеомиелитах, пролежнях, не исключается и гематогенный путь инфицирования. Хронический бурсит часто является следствием постоянного длительного механического раздражения (хронический препателлярный бурсит шахтёров, бурсит тенниситов и др.). Клиника. Клинические проявления обусловлены анатомическим расположением сумки и степенью воспалительных изменений в ней. Обычно в проекции сумки сустава определяется болезненная припухлость мягковато-упругой консистенции с явлением флюктуации. Диаметр припухлости может достигать 8-10 см. Больной жалуется на боли в области припухлости, недомогание, повышение температуры тела, функция сустава умеренно ограничена. При флегмонозном воспалении местные и общие симптомы ярко выражены и соответствуют обычным проявлениям флегмоны. При хроническом бурсите на месте расположения сумки имеется округлая ограниченная припухлость мягковатой консистенции, кожа над ней подвижна, не изменена, функция конечности не нарушена. Хронический процесс может обостряться. При этом увеличивается количество жидкости в полости сумки, что иногда приводит к образованию изолированной кистозной полости, заполненной жидкостью, называемой гигромой. Лечение. Должно быть комплексным, включающим местные и общие, консервативные и хирургические мероприятия. Из хирургических методов кроме пункций выполняется: вскрытие сумки с частичным иссечением синовиальной оболочки и обработкой полости склерозирующим раствором (раствор йода и др.); удаление сумки без её вскрытия. При острых гнойных бурситах показана хирургическая обработка по всем правилам обработки гнойных очагов и активное ведение ран с их закрытием и проточно-аспирационным промыванием. Прогноз при остром бурсите благоприятен. Рецидивы отмечаются у 2-2,5% оперированных. Неблагоприятные исходы острого бурсита могут иметь место при его осложнениях – гнойном артрите, остеомиелите, образовании свищей, сепсисе. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 13 1. Механическая антисептика. Понятие о первичной и вторичной хирургической обработке ран, принципы и этапы выполнения. Физическая антисептика. Высушивание, тампонирование, дренирование ран и полостей, вакуумная обработка, вакуумная аспирация, обработка пульсирующей струёй жидкости, аспирационно-промывной метод, УФО,лазерное облучение, ультразвуковая кавитация, гипербарическая оксигенация, озонотерапия. Механическая и физическая антисептика В основе механической антисептики лежит метод хирургической обработки ран. Эту операцию выполняют в операционной. иссекают края, стенки и дно раны с целью удаления омертвевших и нежизнеспособных тканей, а вместе с ними микробной флоры Это основной метод лечения случайных инфицированных ран Методы физической антисептики основаны на использовании законов капиллярности, гигроскопичности, диффузии, осмоса, принципа сифона и др. Дренирование ран, гнойных очагов (абсцессы, эмпиемы) предусматривает создание условий для оттока раневого отделяемого во внешнюю среду (в повязку, специальную посуду с антисептическими растворами). В качестве дренажа при лечении ран применяют марлевый тампон Тампоны различных размеров готовят из полоски марли и рыхло вводят в рану, благодаря своей гигроскопичности тампон всасывает кровь, экссудат, гной Чтобы повысить дренирующие свойства повязки, тампоны смачивают гипертоническим (5—10%) раствором натрия хлорида Это способствует созданию высокого осмотического давления, что приводит к увеличению оттока жидкости из раны в повязку Кроме обычного тампона, применяют тампон Микулича В рану вводят большую марлевую салфетку с ниткой, пришитой к ее середине Салфетку укладывают на дно и стенки раны, образуя «мешок», который заполняют марлевыми тампонами Когда тампоны пропитываются раневым отделяемым, их удаляют, марлевую салфетку оставляют и образованную полость заполняют новыми тампонами. Смену тампонов проводят несколько раз до прекращения оттока гнойного отделяемого, после чего потягиванием за нить удаляют и салфетку Дренирование можно производить при помощи резиновых, хлорвиниловых и других трубок разного диаметра, которые вводят в рану, полость абсцесса, сустава (при гнойном артрите), плевры (при гнойном плеврите), брюшную полость (при гнойном перитоните) Образующийся той, продукты распада тканей, а с ними и микроорганизмы по одному или нескольким дренажам выделяются в повязку Дренаж может быть соединен трубкой с сосудом, в который наливают какой-либо антисептический раствор; тогда раневое отделяемое будет выделяться в сосуд, уменьшая тем самым загрязнение повязки Через дренаж в рану или гнойную полость вводят химические антисептические средства антибиотики, протеолитические ферменты Для более эффективного промывания ран и гнойных полостей в них (кроме дренажа для оттока раневого отделяемого) вставляют другую трубку, через которую вводят раствор антибактериальногопрепарата, вместе с которым продукты распада тканей, гнои, кровь и фибрин удаляются из раны через, дренажную трубку (рис. 8). Таким образом, комбинируя методы физической и химической антисептики, создают метод проточного диализа. Этот метод применяют также при лечении гнойных плевритов и перитонитов. Для повышения его эффективности в качестве промывающего раствора используют протеолитические ферменты, которые способствуют более быстрому расплавлению нежизнеспособных тканей, гноя, фибрина (метод проточного ферментативного диализа). В тех случаях, когда дренируемая полость герметична (рана, зашитая швами, эмпиема плевры, гнойный артрит, полость абсцесса), применяют активную аспирацию (вакуумное дренирование). Разрежение в системе может быть создано с помощью шприца Жане, которым удаляют воздух из герметичной банки с подключенным к ней дренажем, либо с помощью водоструйного отсоса или трехбаночной системы. Это наиболее эффективный метод дренирования, он способствует также уменьшению полости раны, более быстрому ее закрытию и ликвидации воспаления, а при эмпиеме плевры — расправлению поджатого экссудатом легкого. Асептические условия в ране можно создать, поместив конечность с раной или больного (при обширных ожогах) в специальную камеру, в которой с помощью установки, показанной на рис. 9, создают абактериальную среду. Лазерное излучение в виде луча малой мощности обладает бактерицидным эффектом и не оказывает повреждающего действия на ткани. Применяют в основном углекислотный лазер, сфокусированный луч которого оказывает испаряющее действие на некротизированных ткани и микроорганизмы. На стенках, дне раны образуется очень тонкая коагуляционная пленка, препятствующая проникновению микроорганизмов и их токсинов в ткани. Используют лазерное излучение для лечения ран. Ультразвук низкой частоты оказывает бактерицидное влияние. В жидкой среде (в ране, замкнутой полости) ультразвук проявляет физические и химические свойства. В среде, подвергшейся воздействию ультразвука, создается эффект кавитации—возникают ударные волны в виде коротких импульсов с образованием кавитационных пузырьков. Одновременно под воздействием ультразвука происходит ионизация воды с образованием H"1" и ОН, под влиянием которых в микробной клетке прекращаются окислительно-восстановительные процессы. Ультразвуковую кавитацию применяют для обработки ран. 2. Клиническая оценка общего состояния больных. Объективные методы оценки тяжести состояния больных и пострадавших. Виды нарушений жизнедеятельности организма у хирургических больных: острая дыхательная недостаточность, острая сердечная недостаточность, острая почечная и печеночная недостаточность. стр.237, Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – синдром, в основе которого лежат нарушения в системе внешнего дыхания, при которых не обеспечивается нормальный газовый состав артериальной крови или его поддержание на нормальном уровне достигается за счет чрезмерного функционального напряжения этой системы. Этиология. Различают легочные и внелегочные причины развития ОДН. Внелегочные причины: Нарушение центральной регуляции дыхания: Поражение костно–мышечного аппарата грудной клетки и повреждение плевры: ОДН при нарушении транспорта кислорода при больших кровопотерях, острой недостаточности кровообращения и отравлениях (окисью углерода). Легочные причины:Обструктивные расстройства: Респираторные расстройства: Уменьшение функционирующей легочной паренхимы: Выделяют три основных синдрома ОДН: I.Гипоксия – состояние, развивающееся как следствие пониженной оксигенации тканей. II.Гипоксемия – нарушение процессов оксигенации артериальной крови в легких. III.Гиперкапния – патологический синдром, характеризующийся повышенным содержанием углекислого газа в крови или в конце выдоха в выдыхаемом воздухе. Клиническая картина. Одышка, нарушение ритма дыхания: тахипное, сопровождающееся чувством нехватки воздуха с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, при нарастании гипоксии – брадипное, дыхание Чейна - Стокса, Биота, при развитии ацидоза – дыхание Куссмауля. Цианоз: акроцианоз на фоне бледности кожных покровов и их нормальной влажности, при нарастании цианоз становится диффузным, может быть «красный» цианоз на фоне повышенной потливости (свидетельство гиперкапнии), «мраморность» кожных покровов, пятнистый цианоз. В клинике выделяют три стадии ОДН. I стадия. Больной в сознании, беспокоен, может быть эйфоричен. Жалобы на ощущение нехватки воздуха. Кожные покровы бледные, влажные, легкий акроцианоз. Число дыханий (ЧД) – 25-30 в мин., число сердечных сокращений (ЧСС) - 100-110 уд/мин, АД в пределах нормы или немного повышено, Ра О2 70 мм рт ст., Ра СО2 35 мм рт ст. (гипокапния носит компенсаторный характер, как следствие одышки). II стадия. Жалобы на сильнейшее удушье. Психомоторное возбуждение. Возможны бред, галлюцинации, потеря сознания. Кожные покровы цианотичные, иногда в сочетании с гиперемией, профузный пот. ЧД – 30 - 40 в мин., ЧСС - 120-140 уд/мин, артериальная гипертензия. Ра О2 уменьшается до 60 мм рт ст., Ра СО2 увеличивается до 50 мм рт ст. III стадия. Сознание отсутствует. Судороги. Расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет, пятнистый цианоз. Брадипное (ЧД – 8-10 в мин). Падение АД. ЧСС более 140уд/мин, аритмии. Ра О2 уменьшается до 50 мм рт ст., Ра СО2 увеличивается до 80 - 90 мм рт ст. и более. Принципы интенсивной терапии ОДН Неотложная помощь: Восстановление проходимости дыхательных путей: тройной прием (запрокидывание головы, открывание рта, выдвижение нижней челюсти), применение воздуховодов, интубация трахеи, коникотомия, трахеостомия. Оксигенотерапия: кислородотерапию проводят с помощью носовых катетеров и масок, создающих определенную концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе.. Если выбранный метод кислородотерапии неэффективен, то показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Острая сердечная недостаточность (ОСН) – это клинический синдром, являющийся следствием первичного заболевания сердца или других болезней, при которых сердце не обеспечивает достаточное кровообращение органов и тканей в соответствии с их метаболическими потребностями. Классификация ОСН. Острая левожелудочковая недостаточность: Интерстициальный отек легких или сердечная астма: Альвеолярный отек легких. Острая правожелудочковая недостаточность. Острая бивентрикулярная недостаточность. По степени тяжести выделяют следующие стадии ОСН (классификация Киллипа): I стадия – отсутствие признаков сердечной недостаточности. II стадия – легкая ОСН: имеется одышка, в нижних отделах легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. III стадия – тяжелая ОСН: выраженная одышка, над легкими значительное количество влажных хрипов. IV стадия – резкое паление АД (систолическое АД 90 и менее мм рт ст.) вплоть до развития кардиогенного шока. Выраженный цианоз, холодная кожа, липкий пот, олигурия, затемнение сознания. Острая почечная недостаточность (ОПН)– патологический клинический синдром различной этиологии, характеризующийся значительным и быстрым снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), в основе которого лежит острое поражение нефрона с последующим нарушением его основных функций (мочеобразовательной и мочевыделительной) и возникновением азотемии, нарушением кислотно – щелочного состояния и водно – электролитного обмена. Классификация ОПН. 1.По месту возникновения «повреждения»: преренальная; ренальная; постренальная. 2.По этиологии: шоковая почка – травматический, геморрагический, гемотрансфузионный, септический, анафилактический, кардиогенный, ожоговый, операционный шок, электротравма, прерывание беременности, послеродовый сепсис, тяжелый гестоз, обезвоживание; токсическая почка – отравление экзогенными ядами; тяжелые инфекции; острая обструкция мочевыводящих путей; аренальное состояние. |