obschaya_khirurgia_bilety_otvety (копия). Клиническая гигиена хирургического больного с общим и постельным режимом на различных этапах стационарного лечения. Смена нательного и постельного белья. Контроль и санитарная обработка личных вещей больного

• Название: Клиническая гигиена хирургического больного с общим и постельным режимом на различных этапах стационарного лечения. Смена нательного и постельного белья. Контроль и санитарная обработка личных вещей больного
• Дата: 27.10.2022
• Размер: 1.17 Mb.
• Имя файла: obschaya_khirurgia_bilety_otvety (копия).docx
• Тип: Документы; #758849
• страница: 3 из 45

Гнойный тендовагинит чаще всего развивается на кистях рук в синовиальном влагалище пальца при переходе гнойного процесса с подкожной клетчатки (см.Панариций, сухожильный).
В других частях тела тендовагинит может явиться следствием ранения синовиальных влагалищ. Симптомы: равномерная припухлость, резкие боли при движении и давлении по ходу сухожильного влагалища, тяжелая интоксикация, температура 38—40°. Процесс может осложниться флегмоной, остеомиелитом, гнойным артритом. После излечения часто остаются контрактуры (см.).
Лечение. При гнойном тендовагините необходимо безотлагательное вмешательство: раннее вскрытие сухожильного влагалища с иммобилизацией съемной гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении, ежедневные теплые ванны сперманганатом калия. До очищения раны — повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, затем мазевые; показана пенициллинотерапия — по 300 000 ЕД 4 раза в сутки.

3. Ожоговая болезнь и фазы течения. Принципы общего и местного лечения.
Ожоговая болезнь — комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей.
Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах (II—IlIa степени) площадью более 15% по­верхности тела и глубоких — более 10%

В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода

I - ожоговый шок,

II - острая ожоговая токсемия,

III — септикотоксемия,

IV — реконвалесценция

Ожоговый шок

Особенностями патогенеза ожогового шока являются плазмопотеря - расстройство микроциркуляции вследствие накопления в области ожога вазоактивных веществ (гистамин, серотонин), сгуще­ние крови.

Отличительные признаки ожогового шока — выраженность эректильной фазы, длительность течения, наличие олигурии.
Шок характеризуется своеобразной клинической картиной в первые часы после травмы больной возбужден, неадекват­но оценивает свое состояние, затем возбуждение сменяется заторможенностью и ади­намией, развивается гиповолемия, степень которой зависит от тяжести ожога и плазмопотери.

Этот процесс длится до 36 ч, но наиболее выражен бывает в первые 12 ч после ожога.

Резкое повышение проницаемости стенки сосудов способствует выходу из сосудистого русла большого количества жидкости, скапливающийся в обожженных тканях, особенно в подкожной жировой клетчатке, расположенной под ожоговой поверхностью.

При ожоге 30% поверхности тела и массе больного 70кг с испарением теряется 5—6л и с оте­ком — 7 л жидкости в сутки.

Помимо изменений функциональных свойств стенок сосудов, происходят серьезные сдвиги в составе крови и плазмы. Сразу же после ожога под воздействием высокой температуры наступает гемолиз эритроцитов, интенсивность которого зависит от глубины и площади ожога,

Клиника ожогового шока

Выраженная клиническая картина ожогового шока развивается обычно при общей площади поражения более 20% поверхности тела и глубокого ожога более 15%. У таких больных в связи с расстройством ЦНС наблюдается возбуждение, сменяющееся заторможенностью. Больные мечутся на кровати, стонут. Через 1—2 ч боли значительно уменьшаются, возбуждение сменяется заторможенностью и апатией. Иногда угнетение и безразличие к окружающему возникает сразу после травмы. Пострадавшие жалуются на холод, дрожат. Нередко развива­ется парез кишечника и острое расширение желудка. Дыхание неровное, пульс учащается до 110—120 в минуту, АД остается в пределах нормы, бывает несколько повышено или снижено (у пожилых и тяжелообожженных).

Классификация ожогового шока. различают 4 степени тяжести ожогово­го шока:

I степень — легкая;II степень — тяжелая и III степень — крайне тяжелая.

Легкий ожоговый шок (I степень), согласно принятой классификации, развивается взрослых при общей площади ожога, не превышающей 20% поверхности тела, из них глубоких ожогов не более 10%. У детей, в зависимости от возраста, легкая степень шока может возникнуть и при меньшей площади ожога.

Общее состояние больных при этом средней тяжести. Сознание ясное, пострадавшие спокойны, у лиц старше 50 лет иногда может быть кратковременное возбуждение, дети, наоборот, вялы и заторможены. Кожные покровы бледные, наблюдается мышечная дрожь, иногда озноб. Пульс удовлетворительного наполнения, 90—100 в минуту, ритмичный, АД в пределах нормы. Температура тела субфебрильная или нормальная. Рвоты обычно не бывает. При измерении почасового диуреза в течение суток отмеча­ется кратковременное снижение выделения мочи до 30 мл/ч. Моча нормального цвета, азотемия отсутствует.

Тяжелый ожоговый шок (II степень)

возни­кает при общей площади ожога до 40:% из них глубокие ожоги составляют до 20% поверхности тела. Состояние пораженных при этом тяжелое. Сознание ясное. Постра­давшие жалуются на боли в области ожогов. В течение первых нескольких часов наблюдается двигательное беспо­койство, которое в дальнейшем сменяется заторможенностью. Температура тела нормальная или пониженная. Отмечается озноб, мышечное подергивание. Больные испы­тывают жажду. Кожа в необожженных местах бледная, сухая и холодная. Нередко отмечается синюшность губ, ушей и периферических отделов конечностей. Пульс учаща­ется до 100—120 в минуту, АД иногда снижается, особенно у пожилых. Дыхание учащено. Бывает тошнота, рвота. Функция почек, как правило, нарушается. При тяжелом ожоговом шоке ОЦК может снижаться на 20—30% от нормальной величины. Гиповолемия, возникающая позже 10 ч после травмы, включает уменьшение всех компонентов циркулирующей крови. Этим гемодинамическим нарушени­ям предшествуют функциональные расстройства сердечной деятельности (синусовая тахикардия, снижение вольтажа желудочкового комплекса QRST, признаки гипоксии и обменных нарушений миокарда).

Наиболее ранним признаком ожогового шока является олигурия (если количество мочи снижается вдвое — норма 60мл/час или анурия — один из ранних признаков ожогового шока. Диурез сокращается до 300—400 мл/сут, наблюдается гематурия, альбуминурия, на 2-е—3-й сутки остаточный азот крови повышается до 36—43 ммоль/л. Для контроля за мочеотделением в течение первых 2 сут после обширного ожога в мочевой пузырь вводят постоянный катетер.

Крайне т я ж е л ы й о ж о г о в ы и ш о к (III степень)

развивается при общей площади ожога 60% и наличии глубокого ожога на площади более 40% поверхно­сти тела. Общее состояние больных при этом крайне тяжелое. Сознание спутанное, резко угнетены функции всех органов и систем. Кожа холодная, бледная, мраморного вида. Пульс частый, слабого наполнения, плохо сосчитыва­ется, АД ниже 13,3 кПа. Температура тела нормальная или снижена. Выраженная одышка и цианоз. Наблюдается выраженная жажда (больные выпивают огромное количество жидкости), частая рвота (нередко «кофейной гущей») и парез кишечника/ Функция почек резко нарушена, что выражается в олиго- и анурии (диурез 200—300 мл/сут), постоянной гематурии, альбуминурии, гемоглобин- и уробилинурии.

Длительность ожогового шока составляет от 2 до 72 ч.

Острая ожоговая токсемия

продолжается 7—8 дней и начинается обычно повы­шением температуры тела.

Возвращение жидкости в сосудистое русло, а вместе с ней и токсических веществ ведет, с одной стороны, к восстановлению гемодинамических показателей, а с другой — к выраженной интоксикации, о чем свидетельствуют тахи­кардия, глухость тонов сердца, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушение функ­ции печени и почек, повышение температуры тела.

Септикотоксемия

характеризуется развитием инфекции; условно этот период на­чинается с 10-х суток Возбудителями инфекционного процесса являются стафило­кокк, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка. При глубоких и обширных ожогах нагноение ожоговой раны возможно уже в период токсемии. Отторжение ожогового струпа начинается с 7—10-го дня, в это время наиболее ярко проявляются расцвет инфекции и различные гнойно-септические осложнения (пневмония, про­лежни, сепсис и пр).
Период реконвалесценции

характеризуется нормализацией функций органов и сис­тем, нарушенных на протяжении первых 3 периодов заболевания. Однако наруше­ния функции сердца, печени, почек и других органов могут наблюдаться и через 2-4 года после травмы, поэтому все перенесшие ожоговую болезнь должны постоянно находиться на диспансерном учете.
Лечение пострадавших с ожоговой травмой можно разделить на

Общее лечение:

• 
  Лечение ожогового шока
  
• 
  Лечение ожоговой токсемии
  
• 
  Лечение септикотоксемии
  

Местное лечение

Консервативное лечение

• 
  Открытое лечение
  
• 
  Закрытое лечение
  

Хирургическое лечение

• 
  Некротомия
  
• 
  Некрэктомия
  
• 
  Аутодермопластика
  
• 
  Свободная кожная пластика
  
• 
  Несвободная кожная пластика
  
• 
  Ампутация конечности
  
• 
  Восстановительно-реконструктивные операции
  

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 6

1. Профилактика осложнений и уход за кожей, глазами, ушами, полостями носа и рта. Общие особенности ухода за оперированными больными.
Больных, страдающих недержанием мочи или кала, подмывают несколько раз в день. Для этого используют теплый (36⁰) дезинфицирующий раствор, кувшин или кружку Эсмарха, стерильные ватные шарики и судно.Волосы тяжелобольных моют в постели через каждые 7 - 10 дней, сушат, расчесывают индивидуальной расческой.Ходячие больные во время утреннего туалета самостоятельно осуществляют гигиенический уход за носом. Тяжелобольным, которые не в состоянии самостоятельно следить за гигиеной носа, необходимо ежедневно освобождать носовые ходы от образовавшихся корочек с помощью ватной турунды, смоченной вазелиновым маслом или глицерином (ее вводят в носовые ходы на 2 - 3 минуты, после чего вращательными движениями вытаскивают ее и удаляют при этом корочки).Глаза тяжелобольных медсестра протирает раствором 3% борной кислоты. Движения тампона - от наружного края глаза к носу.

Больные, находящиеся на общем режиме, ежедневно утром и вечером чистят зубы, а после приема пищи полоскают рот подсоленной водой. У тяжелобольных рот обрабатывают два раза в день пинцетом и ватным шариком смоченным 5% борной кислотой, 2% гидрокарбонатом натрия, перманганатом калия или просто в теплой кипяченой воде, протирают язык, губы и зубы

В послеоперационном периоде больной находится под бдительным наблюдением медсестры, которая обо всех изменениях, происходящих с ним, докладывает лечащему врачу. В случае необходимости медсестра оказывает экстренную помощь больному до прихода врача.

Наблюдение за послеоперационным больным включает:

- оценку внешнего вида (выражение лица, положение в постели, окраску покровов); - измерение температуры тела; - контроль пульса; - контроль артериального давления; - контроль частоты дыхания;

- контроль работы органов выделения (мочевого пузыря, кишечника);

- наблюдение за повязкой в области послеоперационной раны (если повязка сбилась и обнажает послеоперационную рану со швами, если она промокла кровью, гноем или другим отделяемым из раны, то об этом необходимо сообщить лечащему врачу и после его осмотра сменить повязку);

- контроль работы дренажей с отметкой в истории болезни (следить за характером, цветом и количеством отделяемого по дренажам, за их герметичностью и надёжной фиксацией к телу больного, чтобы дренажи не разобщались со сборниками, и вовремя опорожнять ёмкости от раневого отделяемого);

- внимание к жалобам больного (своевременное обезболивание);

- контроль капельных вливаний (в периферические и центральные вены);

- контроль лабораторных показателей.

- достаточное обезболивание;

- ранняя активизация больного (изменение положения тела в

постели); - раннее полноценное питание;

- контроль повязки (поднимать простыню или одеяло и осматривать повязку несколько раз в день);

- профилактика кровотечения из раны (кладут мешочек с песком или пузырь со льдом на область послеоперационной раны);

- профилактика раневой боли (импровизированный бандаж, положение Фаулера);

- профилактика раневой инфекции (своевременная смена повязки с соблюдением принципов асептики и антисептики);

2. Лечение гнойной раны в зависимости от фазы течения раневого процесса.
Существуют следующие фазы:

• 
  фаза воспа­ления (состоит из двух периодов — 1) периода сосудистых изменений и 2) периода очищения раны от некро­тических тканей),
  
• 
  фаза регенерации (образование и созревание грануля­ционной ткани) и
  
• 
  фаза реорганиза­ции рубца и эпителизации.
  

Лечение гнойной раны после операции:

Лечение в I фазе: перевязки, промывание ран, дренирование (смена дренажей 1р/1-3 суток), антисептики (борная кислота 3%, хлоргексидин 0,5%, диоксидин 1%, фурациллин 1/5000, бетадин, ДМСО 25%), мази на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, суьфамеколь, 5% диоксидиновая мазь), ферменты (химопсин, химотрипсин), сорбенты (полифепан, полисорб), гелевин, дебризан, УЗК ран, обработка пульсирующей струёй, лазер и т.д.
Лечение во II фазе: стимуляция репарации - мази (5, 10% метилурациовая мазь, солкосерил, актовегин, олазоль, гипозоль), многокомпонентные мази (левометоксид, оксизон, оксициклозоль, Вишевского), подавление инфекции (мазь Синтомициновая, тетрациклинвая, гентамициновая, левомеколь, фастин-1, фастин-2 и т.д), вторичные ранние швы.
Лечение в III фазе: ускорение эпителизации и защита от травматизации: мази (5, 10% метилурациовая мазь, солкосерил, актовегин, олазоль, гипозоль и индеферентные мази), свободная кожная пластика, физиотерапия.
3. Первая помощь при прекращении дыхания и кровообращения. Критерии эффективности оживления. Мониторинговые системы контроля. Показания к прекращению сердечно-легочной реанимации.
Наиболее достоверными и быстро определяемыми признаками остановки кровообращения являются:

отсутствие сознания;

отсутствие самостоятельного дыхания или внезапное появление дыхания атонального типа;

отсутствие пульса на крупных артериях;

максимальное расширение зрачков, не реагирующих на свет.

После обнаружения этих симптомов врач должен немедленно приступить к реанимационным мероприятиям, не теряя времени на дополнительное обследование (выслушивание тонов сердца, измерение артериального давления, аускультацию легких и т.п.). Задача первого этапа реанимации - поддержать циркуляцию крови на таком уровне, который бы обеспечил минимальную потребность жизненно важных органов (головного мозга, сердца и т.д.) в кислороде и сделал возможным восстановление их функции под влиянием специфического лечения. Это достигается непрямым массажем сердца и ИВЛ способом «изо рта в рот» или «изо рта в нос».

Непрямой массаж сердца.Основное условие для проведения непрямогомассажа сердца - больной должен находиться на твердой жесткой поверхности. Если же он лежит на койке, то под грудной отдел позвоночника надо быстро подложить твердый щит или переместить больного на пол. Оказывающий помощь становится сбоку от больного и помещает проксимальную часть разогнутой ладони на нижнюю треть грудины. Вторую ладонь накладывают поверх первой. При этом руки должны быть выпрямлены, а плечевой пояс должен находиться над грудной клеткой больного. Массаж осуществляют энергичными резкими надавливаниями на грудину. Она должна смещаться на 3 - 4 см к позвоночнику 60 - 70 раз в 1 мин. При этом давление в грудной полости повышается и кровь выбрасывается в аорту и легочную артерию, то есть осуществляется искусственное кровообращение. При прекращении компрессии на грудину грудная клетка расправляется, давление в ней снижается, что оказывает присасывающее действие, и кровь из полых вен поступает в сердце.

Наиболее частые ошибки, которые допускаются при проведении непрямого массажа сердца: проведение массажа на мягкой пружинящей поверхности, надавливание сбоку от грудины, недостаточная или. слишком большая сила компрессии, длительные (более 2 - 3 с) перерывы между надавливаниями. При неправильном положении рук или слишком сильном надавливании на грудину может произойти перелом ребер, что существенно снижает эффективность реанимационных мероприятий, так как вследствие потери эластичности грудная клетка не сможет расправиться и выполнить роль «вакуумного насоса».

Продолжать непрямой массаж необходимо до восстановления полноценной самостоятельной сердечной деятельности, то есть появления хорошо ощутимого пульса на периферических сосудах и повышения систолического артериального давления до 80 - 90 мм рт.ст. Если сердечная деятельность не восстанавливается, массаж следует продолжать до тех пор, пока он эффективен.

Основными признаками эффективности массажа сердца являются:

пульсация сонных артерий в такт массажу; сужение зрачков;

появление самостоятельных дыхательных движений (не исключающих проведения искусственного дыхания до момента восстановления адекватного самостоятельного дыхания); изменение окраски кожных покровов.

Установление признаков неэффективности прямого массажа сердца свидетельствует о неадекватности его проведения.

Искусственная вентиляция легких.Ее производят с целью периодического замещения воздуха в легких при отсутствии или недостаточности естественной вентиляции. Она показана не только при остановке самостоятельного дыхания, но и при грубых его нарушениях, особенно в предагональном и атональном состояниях при клинической смерти. В экстренных условиях чаще всего осуществляют искусственное дыхание способом «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Важнейшее условие - голова больного должна быть максимально запрокинута назад, при этом корень языка и надгортанник смещаются кпереди и открывают воздуху свободный доступ в гортань. Оказывающий помощь становится сбоку от больного, одной рукой сжимает крылья носа, другой слегка приоткрывает рот за подбородок. Сделав глубокий вдох, реаниматор плотно прижимается своими губами ко рту больного и делает резкий энергичный выдох, после чего отводит голову в сторону. При этом желательно изолировать свой рот марлевой салфеткой или куском бинта. Искусственное дыхание значительно облегчается введением в полость рта S-образного воздуховода, которым оттесняют язык и надгортанник кпереди. При дыхании способом «изо рта в нос» вдувают воздух в носовые ходы больного, при этом его рот закрывают ладонью.

При одновременном проведении непрямого массажа сердца иискусственного дыхания вдувания делают с частотой 12 - 15 в 1 мин - одно энергичное вдувание на 4 - 5 надавливаний на грудину. В момент вдувания массаж приостанавливают, но не более чем на 2 3 с. Если сердечная деятельность сохранена, то частота искусственного дыхания должна быть большей (20 - 25 в 1 мин). Основным критерием эффективности ИВЛ является отчетливо видимая экскурсия грудной клетки. Наиболее частыми ошибками, которые допускаются при проведении ИВЛ, являются:

неразогнутое положение головы пострадавшего; при этом вдуваемый воздух поступает не в легкие, а в желудок;

недостаточный объем вдувания, отсутствие герметичности между ртом реаниматора и дыхательными путями больного; несинхронность ритма дыхания и массажа сердца; преждевременное прекращение искусственного дыхания, так как появление самостоятельных вдохов еще не означает восстановления полноценной легочной вентиляции.

В некоторых случаях проведение массажа сердца и ИВЛ приводит к восстановлению самостоятельных сокращений сердца. Если этого Pie происходит, то переходят к следующему этапу реанимации, который начинают с уточнения механизма остановки сердца (на основании ЭКГ). После этого немедленно приступают к специфическому лечению. Различают две основные причины остановки кровообращения: асистолию и фибрилляцию желудочков. Практически единственным способом восстановления сердечной деятельности при фибрилляции желудочков является электрическая дефибрилляция. Если после проведенной дефибрилляции ритм сердца не восстанавливается, то внутрисердечно или в крупные сосуды (подключичную, яремную вены) вводят 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида, разведенного в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы. Предполагается, что под действием этого препарата мелкие волны фибрилляции трансформируются в крупные, которые более легко купируются следующим разрядом дефибриллятора максимальной мощности. Если это не приведет к восстановлению сердечной деятельности, то перед очередной дефибрилляцией можно ввести внутрисердечно 100 мг лидокаина (5 мл 2% раствора) или 1 мл 10% раствора новокаинамида.

В связи с тем, что при остановке сердца и нарушении кровообращения очень быстро развивается метаболический ацидоз, следует немедленно начать внутривенную инфузию натрия гидрокарбоната. Первую дозу (1 мл/кг 7,5% раствора) можно вводить внутривенно струйно, дальнейшее введение осуществляется из расчета 0,5 мл/кг 7,5 % раствора натрия гидрокарбоната каждые 8-10 мин реанимации до восстановления сердечной деятельности.

При выявлении на ЭКГ асистолии внутрисердечно или в крупные сосуды вводят адреналина гидрохлорид (0,5-1 мл 0,1 % раствора). При необходимости инъекции повторяют через каждые 5 - 7 мин. Сразу же после его введения продолжают ИВЛ и массаж, а также ощелачивающую терапию. В данной ситуации более эффективна эндокардиальная кардиостимуляция. При проведении всех перечисленных мероприятий перерывы в ИВЛ должны быть как можно короче (не более 5 с).

Реанимационные мероприятия прекращают тогда, когда точно устанавливается факт развития необратимых изменений мозга. Однако это довольно сложная задача. Поэтому необходимо следить за эффективностью и продолжительностью реанимации. Если адекватно осуществляемые реанимационные мероприятия в течение 40 - 60 мин не приводят к восстановлению сердечной деятельности, то, как правило, они в дальнейшем будут безуспешны и их надо прекратить.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 7
1. Понятие о внутрибольничных инфекциях.

Внутрибольничные инфекции - это инфекционные заболевания, полученные больными в лечебных учреждениях. Современные внутрибольничные инфекции в хирургических клиниках вызываются различными микроорганизмами. Клинически проявляются в основном синдромами нагноений и септических поражений. Наиболее часто возбудителями внутрибольничных инфекций являются резистентные к антибиотикам штаммы кишечной палочки, золотистого стафилококка, синегнойной палочки, протея, кишечной палочки, клебсиелл, грибов кандида.

Источниками внутрибольничной инфекции в хирургических стационарах являются больные острыми и хроническими формами гнойносептических заболеваний и бессимптомные носители патогенных микроорганизмов среди больных и персонала.
В зависимости от локализации возбудителя его выделение из организма больного или носителя происходит через различные органы и ткани - дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочеполовой тракт.
Распространение возбудителей внутрибольничной инфекции происходит двумя путями: воздушно-капельным и контактным. Основными факторами передачи являются воздух, руки, многочисленные объекты внешней среды (белье, перевязочный материал, инструментарий, аппаратура и т. д.)