obschaya_khirurgia_bilety_otvety (копия). Клиническая гигиена хирургического больного с общим и постельным режимом на различных этапах стационарного лечения. Смена нательного и постельного белья. Контроль и санитарная обработка личных вещей больного
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
Оценка эффективности антибактериальной терапии хирургической инфекции Клинико-лабораторные критерии эффективности антибактериальной терапии у хирургических больных включают: снижение температуры тела; уменьшение лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево; регресс других симптомов системной воспалительной реакции; улучшение показателей газового состава крови, возможность «отлучения от ИВЛ»; регресс локальной симптоматики хирургического инфекционного процесса; элиминацию возбудителей из очага инфекции. Об окончательной эффективности антибактериальной терапии хирургической инфекции можно судить лишь при полном устранении всех исходных симптомов патологического процесса, что крайне сложно в хирургической практике. Системная воспалительная реакция в послеоперационном периоде может быть вызвана многими факторами, связанными с продолжающимся гнойно-воспалительным процессом, появлением вторичных очагов инфекции (нозокомиальной пневмонии, ангиогенного инфицирования, раневой инфекции), воздействием различных лекарственных средств (инфузионных сред, антибиотиков, других препаратов). Только динамическое наблюдение за больным, комплексная оценка всей клинической картины, врачебный опыт могут помочь адекватно оценить эффективность антибактериальной терапии. При этом всегда необходимо следовать закону «опережающей и альтернативной настороженности» — на фоне компетентной и рациональной антибактериальной терапии сохранение системной воспалительной реакции должно побуждать не к смене режима назначения антибиотиков (хотя и об этом следует думать!), а к поиску сохраняющегося или вновь возникающего очага инфекции. При отсутствии эффекта от проводимой терапии следует решить следующие вопросы. Существует ли бактериальный источник инфекции? Правильно ли выбран антибактериальный препарат? Не присоединилась ли суперинфекция? Параллельно необходимо вести активный поиск рецидивирующего или альтернативного источника инфекции (нагноение раны, пневмония, пролежни, тромбофлебит, катетерная инфекция, уроинфекция и т.д.). Важнейшие синдромы, встречающиеся в хирургической практике При тяжёлом сепсисе, наличии одновременно нескольких источников инфекции стойкий терапевтический эффект нередко наблюдают при продолжительности антибактериальной терапии не менее 3-4 нед. Однако отсутствие каких-либо существенных изменений в более ранние сроки может свидетельствовать как о неадекватном хирургическом вмешательстве, так и о неадекватной антибактериальной терапии. Антибактериальные препараты в процессе лечения меняют, если бактериологическое исследование показало неадекватность эмпирической терапии. При выявлении флоры, чувствительной к назначенным антибиотикам, следует продолжать применяемую антибактериальную терапию. Отсутствие клинического эффекта терапии в течение 4 дней при условии радикального хирургического вмешательства и адекватного дренирования, а также повторные хирургические вмешательства служат показанием к смене режима антибиотикотерапии. Длительность антибактериальной терапии Определяя оптимальную длительность антимикробной терапии при различных хирургических инфекциях, следует руководствоваться существующими рекомендациями или доказательными данными, имеющимися в литературе. В целом, слишком короткий курс антибактериальной терапии может оказаться неэффективным, но в то же время необоснованное увеличение продолжительности терапии несет опасность развития антибиотикорезистентности и повышает риск развития нежелательных лекарственных реакций. При применении субоптимальных доз в течение неоправданно длительного периода вероятность формирования резистентности к антимикробным препаратам становится еще более высокой. В настоящее время имеется много доказательств того, что короткие курсы антибиотиков, назначенных в адекватных дозах по меньшей мере так же эффективны, как ранее широко практиковавшаяся длительная (7-14 дней) антибактериальная терапия хирургических инфекций. Более того, короткие курсы антибиотиков снижают стоимость лечения и уменьшают риск развития нежелательных реакций. Уменьшение длительности антимикробной терапии также сводит к минимуму продолжительность воздействия антибиотиков на бактерии и таким образом снижает селективное давление, являющееся одним из факторов, способствующих развитию антибиотикорезистентности. В настоящее время существует два основных подхода к определению оптимальной длительности антимикробной терапии у хирургических пациентов. Первый заключается в использовании стандартов лечения, в которых длительность курса антибиотиков определяется данными, полученными при проведении первичного хирургического вмешательства. Например, пациенты с ограниченными интраабдоминальными инфекциями получают антибиотики всего в течение 2 дней, а пациенты с распространенным перитонитом - до 5 дней. Альтернативным подходом является определение оптимальной длительности антимикробной терапии на основании динамики симптомов инфекции у пациента. В нескольких исследованиях продемонстрировано, что отмена антибиотиков при исчезновении клинических симптомов инфекции является таким же эффективным подходом, как использование курсов антибактериальной терапии фиксированной длительности, и приводит в целом к уменьшению продолжительности применения антибиотиков. Таким образом, антибактериальная терапия может быть прекращена при исчезновении таких симптомов инфекции, как лихорадка и/или лейкоцитоз. На практике часто наблюдается увеличение продолжительности терапии антибиотиками у пациентов с сохраняющейся лихорадкой или лейкоцитозом. Такие пациенты имеют более высокий риск неэффективности терапии. Большинство специалистов считают, что сохранение клинических признаков инфекции к концу определенного периода, необходимого для оценки эффективности терапии, является показанием для проведения дополнительного диагностического поиска очагa инфекции, а не для пролонгирования антимикробной терапии. Антибактериальная терапия хирургической инфекции без адекватного хирургического вмешательства не может быть эффективной. Необходимо подчеркнуть, что наиболее важным первичным мероприятием в лечении хирургических инфекций является распознавание и принятие решения о необходимости проведения операции. Увеличение продолжительности курса антибиотикотерапии оправданно только у некоторых пациентов, у которых не удается достичь адекватного контроля над очагом инфекции, то есть когда первичный очаг инфекции не может быть или не был радикально удален во время первичного хирургического вмешательства (например, остеомиелит, панкреонекроз, сальпингит, холангит, дивертикулит). Тем не менее, окончательное решение о длительности антибактериальной терапии определяется видом хирургической инфекции (например, пациенты с обширными ожогами, как правило, требуют длительных курсов антимикробной терапии, что обусловлено особенностями течения заболевания). 2. Понятие о сепсисе. Виды сепсиса. Классификация. Этиология и патогенез Представление о входных воротах, роли макро- и микроорганизмов в развитии сепсиса. Сепсис — это тяжелое инфекционное заболевание, вызываемое разными возбудителями и их токсинами, проявляющееся своеобразной реакцией организма с однотипной, несмотря на различие возбудителей, клинической картиной. Отличие сепсиса от других инфекционных заболеваний в том, что он не является заразной болезнью в эпидемиологическом отношении, не имеет определенных сроков инкубационного периода. Классификация. Различают первичный и вторичный сепсис. Первичный сепсис встречается относительно редко. Происхождение его не ясно. Предполагается связь с аутоинфекцией (хронический тонзилит, кариозные зубы, дремлющая инфекция). Вторичный сепсис развивается на фоне существования в организме гнойного очага: гнойной раны, острого гнойного хирургического заболевания, а также после оперативного вмешательства. При первичном сепсисе – прямое попадание бактерий и их токсинов в кровь из входных ворот. При вторичном сепсисе – протеолитические ферменты бактерий и их токсины разрушают защитные барьеры воспалительного очага и попадают в кровь. По локализации первичного очага: хирургический, гинекологический, урологический, отогенный, одонтогенный сепсис и т. д. По виду возбудителя: стафилококковый, стрептококковый, коли-бациллярный, синегнойный, анаэробный. Иногда выделяют грампроложительный и грамотрицательный сепсис. По источнику: раневой, послеоперационный, воспалительный сепсис (флегмона, абсцесс, остеомиелит и т. д.), сепсис при внутренних болезнях (ангина, пневмония и др.). По времени развития: ранний (до 10-14 дней с момента повреждения) и поздний (через 2 недели и более с момента повреждения). По типу клинического течения: молниеносный, острый, подострый, хронический сепсис. Молниеносный сепсис характеризуется быстрой генерализацией воспалительного процесса, и уже в течение нескольких часов (12-24 часов) после повреждения можно выявить его клинические симптомы. Длительность течения составляет 5-7 дней, и чаще наступает летальный исход, даже при своевременном лечении. Острый сепсис характеризуется более благоприятным течением, и клинические симптомы проявляются в течение нескольких дней. Длительность течения составляет 2-4 недели. Подострый сепсис продолжается 6-12 недель с благоприятным исходом. Если не удается ликвидировать острый сепсис, то процесс переходит в хроническую стадию. Хронический сепсис течет годами с периодическими обострениями и ремиссиями. По характеру реакций организма: гиперергический, нормергический, гипергический сепсис. По клинико-анатомическим признакам: септицемия (без метастазов) и септикопиемия (со вторичными метастатическими гнойными очагами). По фазам клинического течения: фазы напряжения, катаболическая, анаболическая, реабилитационная. В фазе напряжения происходит мобилизация защитных сил организма на внедрение микроорганизмов. Наступает стимуляция гипофизарной, а через нее — адреналовой системы. Катаболическая фаза характеризуется дальнейшими нарушениями обменных процессов, повышается катаболизм белков, углеводов, жиров, наступают нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния. Анаболическая фаза начинается с 10-12 дня и в этот период восстанавливаются, хотя и не полностью, все обменные процессы. Прежде всего идет восстановление структурных белков. Реабилитационная фаза может быть длительной. В ней происходит полное восстановление всех обменных процессов. Этиология Возбудителями сепсиса могут быть почти все существующие патогенные и условно патогенные бактерии. Наиболее распространенными являются стафилококки, стрептококки, синегнойные палочки, протей, анаэробная флора и бактероиды. Помимо бактерий и их токсинов на течение общей гнойной инфекции большое влияние оказывают продукты распада тканей первичного и вторичного очагов, которые, всасываясь в кровь, приводят к тяжелой интоксикации и дегенеративным изменениям жизненно важных органов. Патогенез Патогенез общей гнойной инфекции определяется тремя следующими факторами: видом, вирулентностью, количеством и длительностью воздействия попавших в организм бактерий, очагом внедрения инфекции — областью, характером и объемом разрушения тканей, состоянием кровообращения в очаге, реактивностью организма — состоянием его иммунобиологических сил, наличием сопутствующих заболеваний основных органов и систем. 3. Понятие о реабилитации после хирургического лечения. Перевязки, снятие швов, физиотерапия и лечебная физкультура. Реабилитация — это восстановление здоровья, функционального состояния и работоспособности организма, нарушенного болезнями, травмами или физическими, химическими и социальными факторами. Перевязки - Каждая перевязка включает в себя пять этапов: снятие старой повязки и туалет кожи; выполнение манипуляций в ране; защита кожи от выделений из раны; наложение новой повязки; фиксация повязки. Как правило, бинт разматывает санитарка. Снимая бинт, не нужно его скручивать, так как нижние слои его могут оказаться инфицированными. Бинты, сильно пропитанные кровью или гноем, не разматывая, разрезают ножницами для снятия повязок. Для снятия липкого пластыря его полоски смачивают бензином, а при отклеивании придерживают кожу рукой. Наклейку пинцетом снимает хирург, производящий перевязку. Для этого перевязочная сестра подает корнцангом хирургический пинцет. Старую наклейку всегда следует снимать в направлении вдоль раны от одного конца к другому, так как тяга поперек раны увеличивает зияние и причиняет боль. Снимая повязку, следует придерживать кожу, слегка придавливая ее шпателем, пинцетом или марлевым шариком, не позволяя ей тянуться за повязкой. Прочно присохшую повязку отслаивают шариком, смоченным раствором перекиси водорода. Снятие швов - производят при соблюдении всех правил асептики. Кожу и швы смазывают йодной настойкой. Анатомическим пинцетом захватывают свободный конец шва вблизи узла и перетягивают узел на другую сторону от линии разреза. Тем самым из ткани извлекают участок нити, имеющий белый цвет, в отличие от участка нити, окрашенного йодом; белый участок нити пересекают ножницами, и весь шов легко удаляется пинцетом. Физиотерапия - Объектом физиотерапии являются многие основные хирургические заболевания (воспалительные и гнойные процессы в тканях, сосудистые заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта и, др.), а также всевозможные осложнения (кровоизлияния, инфильтраты, келлоидные рубцы, перивисцериты и др.). Физические факторы в предоперационной подготовке больных оказывают благоприятное влияние на нервно-психическое состояние оперируемого больного, подготавливают ткани к активной регенерации и препятствуют развитию послеоперационных осложнений. Физиотерапия может быть использована и в неотложных состояниях (при болевых синдромах, рожистом воспалении, приступах колики и др.). В комплексе лечебных мероприятий у хирургических больных сегодня используются самые различные лечебные физические факторы. Наряду с методами, уже давно получившими известность и признание (ультрафиолетовые лучи, лазерная терапия, постоянный ток, электрическое поле ультравысокой частоты и др.), в хирургическую практику все шире внедряются диадинамические и синусоидальные модулированные токи, фонофорез лекарственных веществ, магнитотерапия и др. Лечебная физкультура - В предоперационном периоде при плановых операциях лечебную гимнастику применяют в целях общего укрепления организма, обучают упражнениям, необходимым после операции для развития правильного дыхания (грудного, диафрагмального и полного), сочетают дыхание с физическими упражнениями (повороты на бок, поднимание таза). В раннем послеоперационном периоде, наступающем сразу после операции и продолжающемся до разрешения встать с постели, применяют упражнения, которым обучили до операции. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 15 Организация и проведение общего ухода за больными после плановых операций. Соблюдение лечебно охранительного и двигательного режима. Организация ухода за телом больного. Организация и особенности проведения общего ухода за больными после экстренных операций. Зависимость конкретных мероприятий по уходу от характера патологии, наличия осложнений, возраста, сопутствующих заболеваний и др. Уход за больным. Лечебно-охранительный режим - это комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на уход, лечение и возвращение пациентов обществу в качестве его полноценных членов, освоивших более целесообразный для сохранения здоровья образ жизни. Среда лечебного учреждения должна обеспечить пациенту психический и физический покой, способствующий преодолению неблагоприятных факторов госпитализации: страха и беспокойства перед исследованиями, лечением, переживаний от расставания с привычной домашней обстановкой трудностей приспособления к новой среде, окружающему медицинскому персоналу и соседям по палате. Среда лечебного учреждения многосторонне влияет на пациента. Поэтому, обстановка больницы должна отвечать не только гигиеническим, но и эстетическим требованиям. Младшая медицинская сестра должна быть образцом чистоты и опрятности, заботливо и чутко относиться к больным, поддерживая и укрепляя их моральное состояние. Успех лечебной деятельности во многом обеспечивается правилами внутреннего распорядка, установленными в данном отделении. Их строгое выполнение способствует созданию для пациентов физического и психического комфорта, устанавливает взаимопонимание между больными и медицинским персоналом. Правильно построенный режим обеспечивает пациентам своевременное питание, выполнение гигиенических и лечебно-диагностических мероприятий, полноценный отдых, а также способствует поддержанию соответствующего санитарного состояния в палатах (отделении). Младшая медицинская сестра обязана следить за соблюдением в отделении тишины, своевременным отключением осветительных приборов, радио, телевизора во время дневного и ночного отдыха. Соблюдать правила внутреннего распорядка необходимо всем медицинским работникам. Четкий режим наряду с другими правилами способствует поддержанию лечебно-охранительного режима в лечебно-охранительном учреждении (отделении). Каждому пациенту в зависимости от тяжести состояния назначается определенный индивидуальный режим. Строгий постельный режим. Пациенту не разрешается вставать, садиться, активно двигаться в постели, поворачиваться. Все гигиенические мероприятия, физиологические отправления больной совершает в постели. Младшая медицинская сестра ухаживает за пациентом, кормит его, следит, чтобы он не вставал, осуществляет все мероприятия, необходимые для выполнения правил личной гигиены тяжелобольного. Постельный режим. Пациенту разрешается поворачиваться и садиться в постели, но не покидать ее. Кормление и мероприятия личной гигиены ему помогает выполнять младшая медицинская сестра. Полупостельный режим. Пациенту разрешается передвигаться в пределах палаты, сидеть на стуле около кровати. Кормление происходит в палате. Мероприятия личной гигиены пациент может осуществлять самостоятельно или с помощью младшей медицинской сестры (в зависимости от устройства палаты). Общий режим. Пациент самостоятельно себя обслуживает, осуществляет мероприятия личной гигиены, свободно ходит по палате, по коридору, в столовую. Ему могут быть разрешены прогулки по территории больницы. Подача судна тяжелобольному, перестилание постели, перекладывание пациента на носилки, каталку и прочие действия младшей медицинской сестры связаны со значительными физическими нагрузками на позвоночник, опорно-двигательный аппарат, что может привести к травме позвоночника, коленных суставов. Для предотвращения травмы необходимо помнить следующее: перед поднятием тяжести следует согнуть колени, сохраняя туловище в вертикальном положении; расставить ноги, т.к. широкая опора улучшает равновесие; одна нога должна быть выдвинута вперед (переднезаднее положение ног). Такое положение ног позволяет перемесить центр тяжести при совершении физической нагрузки, что уменьшает затрачиваемую силу; при подъеме пациента его необходимо прижать к себе; не делать резких движений, поворотов; если необходимо повернуться при перемещении пациента, то сначала надо поднять пациента, а потом плавно повернуться. Перемещение пациента в постели осуществляется поэтапно. 1 этап. Оценить способность пациента к участию в процедуре, а именно: его подвижность, мышечную силу, адекватную реакцию на слова. 2 этап. Поднять постель на максимально удобную для работу с пациентом высоту. 3 этап. Убрать с постели подушки и прочие предметы, мешающие перемещению пациента. 4 этап. При необходимости заручиться помощью медицинской сестры, врача. 5 этап. Объяснить пациенту смысл процедуры, чтобы успокоить его и вызвать к сотрудничеству. 6 этап. Придать постели горизонтальное положение, зафиксировать колеса. 7 этап. Для снижения риска инфекции проводить процедуру в перчатках. 8 этап. После перемещения пациента опустить кровать, поднять поручни для обеспечения безопасности пациента 9 этап. Проверить правильность положения тела пациента. Спина должна быть выпрямлена, исключаются любые искривления, напряжение. Выяснить, удобно ли пациенту. Перемещение беспомощного пациента в постели (участвует одна младшая медсестра). Повернуть пациента на спину, проверить правильность положения тела. Опустить изголовье постели в горизонтальное положение. Подушку положить в изголовье, чтобы пациент не ударился головой о спинку кровати. Встать лицом к изножью постели под углом 45* и передвинуть ноги пациента по диагонали к изголовью кровати. Процедура начинается с перемещения ног, т.к. они легче других частей тела и их удобнее передвигать. Переместиться вдоль бедер пациента. Согнуть ноги в бедрах и коленях, чтобы руки находились на уровне туловища пациента. Передвинуть бедра пациента по диагонали к изголовью. Переместиться вдоль туловища пациента параллельно верхней части его тела. Подсунуть руку, находящуюся ближе к изголовью, под плечо пациента, снизу обхватив его плечо. Плечо надо одновременно поддерживать кистью руки. Другую руку подсунуть под верхнюю часть спины. Поддержка головы и шеи обеспечивает надлежащую выпрямленность тела пациента и предупреждает травматизм, а поддержка туловища уменьшает трение. Передвинуть туловище, плечи, голову и шею пациента диагонально по направлению к изголовью. Поднять боковой поручень кровати для предотвращения падения пациента с постели и перейти на другую сторону кровати. Переходя с одной стороны постели на другую, повторять процедуру до тех пор, пока тело пациента не достигнет желаемой высоты. Переместить пациента на середину постели, точно также поочередно манипулируя тремя отделами его тела, до достижения поставленной цели. Поднять боковые поручни для обеспечения безопасности пациента. Снять перчатки, вымыть руки. Больничное белье К больничному белью относятся простыни, наволочки, пододеяльники, пеленки, рубашки, косынки, халаты, пижамы и т.д. Чистое белье хранится в бельевой, находящейся в отделении, на полках выкрашенных масляной краской и застеленных медицинской клеенкой. Полки для чистого белья регулярно обрабатываются дезраствором. Грязное белье хранится в специальном помещении в клеенчатых промаркированных мешках. Все белье должно иметь метку и штамп отделения. В каждом отделении работает сестра-хозяйка, на которой лежит ответственность за регулярную смену белья и своевременную отправку грязного белья в прачечную. Один раз в 7-10 дней проводится банный день со сменой белья, но если в отделении имеются тяжелобольные с непроизвольным мочеиспусканием или дефекацией, то сестра-хозяйка обязана оставлять младшей медицинской сестре несколько дополнительных комплектов чистого белья для смены. Всвязи с тем, что больной большую часть времени проводит в постели, важно, чтобы она была удобной и опрятной, сетка – хорошо натянутой, с ровной поверхностью. Поверх сетки кладут матрац без бугров и впадин. В зависимости от сезона используют байковые или шерстяные одеяла. Постельное белье должно быть чистым. Простыни не должны иметь рубцов и швов, а наволочки – узлов и застежек на стороне обращенной к больному. Одновременно с постельным бельем больной получает 2 полотенца. Постель больных с непроизвольным мочеиспусканием и выделениями кала должна иметь специальные приспособления. Чаще всего пользуются подкладным резиновым судном, а матрац обшивают клеенкой. Постельное белье таким больным меняют чаще, чем обычно, - по мере загрязнения. Если у больной женщины имеются обильные выделения из половых органов, то для сохранения чистоты постели, под больную подкладывают клеенку и сверху небольшую простынку, которую меняют не реже 2 раз в сутки, а при необходимости и чаще, между бедер укладывают прокладку, которую меняют по мере загрязнения. Постель больного необходимо регулярно перестилать – утром, перед дневным отдыхом и на ночь. Младшая медицинская сестра стряхивает крошки с простыни, расправляет ее, взбивает подушки. Больного на это время можно посадить на стул. Если больному нельзя вставать, то переложить его вдвоем на край кровати, затем, расправив на освободившейся половине матрац и простыню, удалить с них крошки и переложить больного на убранную половину постели. То же самое проделать с другой стороны. Смена простыни пол тяжелобольными требует от персонала определенного навыка. Если больному разрешено поворачиваться на бок, сначала, осторожно приподняв его голову, убрать из-под нее подушки. Затем помогают ему перевернуться на бок, лицом к краю кровати. На освободившейся половине постели, находящейся за спиной больного, скатывают грязную простыню так, чтобы она в виде валика легла вдоль его спины. На освободившееся место кладут чистую, также наполовину скатанную простыню. Затем больному помогают лечь на спину и повернуться на другой бок. После этого он окажется лежащим на чистой простыне лицом к противоположному краю кровати. Далее убирают грязную и расправляют чистую простыню. Если больному нельзя совершать активные движения, простыню можно сменить другим способом. Начиная с головного конца кровати, скатывают грязную простыню, приподнимая голову больного и верхнюю часть туловища. На место грязной простыни, кладут скатанную в поперечном направлении чистую и расправляют ее на освободившемся месте. Затем на чистую простыню кладут подушку и опускают на нее голову больного. Далее, приподняв таз больного, грязную простыню сдвигают к ножному концу кровати, на ее месте расправляют чистую. После этого остается удалить грязную простыню. Рубашки тяжелобольному меняют следующим образом: слегка приподняв верхнюю часть туловища, собирают рубашку со спины к шее. Приподняв руки больного, снимают рубашку через голову, а затем освобождают от рукавов руки. Если одна рука у больного повреждена, то рукав снимают сначала со здоровой руки, а затем с больной. Чистую надевают в обратном порядке: сначала, начиная с больной руки, надевают рукава, а затем надевают рубашку через голову и расправляют вдоль спины. Виды травматизма и классификация травм. Понятие об изолированных, множественных, сочетанных и комбинированных повреждениях. Медицинская и социальная профилактика травматизма. Термин «травма» происходит от греческого trauma, что обозначает повреждение. Различают острую и хроническую травму. Острая травма - одномоментное внезапное воздействие одного из внешних факторов (механических, термических, химических, радиационных и т.п.) или в любой их комбинации на организм человека, приводящее к нарушению анатомической целости и структуры тканей и физиологических функций. Хроническая травма - повреждение, возникающее в результате постоянных и многократных малоинтенсивных воздействий одного и того же травмирующего агента на определенную часть тела. Наиболее ярким примером хронической травмы служат многие профессиональные заболевания. Механическую травму делят на изолированные повреждения и политравму (множественные и сочетанные повреждения). Она же входит в состав комбинированных. Изолированная травма - повреждение одного внутреннего органа или травма в пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата. Например, разрыв селезенки, перелом бедра. Политравма - это совокупность двух и более повреждений, требующих специализированного лечения, характер которого зависит от особенностей каждого из повреждений и от взаимного влияния их на организм. Политравма. В ней различают множественную травму, когда повреждаются два и более внутренних органа в одной полости или несколько сегментов опорно-двигательного аппарата (повреждение печени и селезенки или перелом бедра и голени), и сочетанную травму, когда повреждается два и более внутренних органа, но в разных полостях (разрыв легкого и печени) или внутренние органы и опорно-двигательный аппарат (разрыв селезенки и перелом ребер; ушиб головного мозга и перелом бедра). Комбинированная травма возникает в результате воздействия комбинации факторов: механического, химического, термического, радиационного. Острый гнойный плеврит и эмпиема плевры. Перикардит. Общие представления о причинах, симптоматике, диагностике и лечении. Острый гнойный плеврит — острое гнойное воспаление плевры. В подавляющем большинстве случаев является вторичным заболеванием — осложнением гнойных поражений различных органов. Первичные плевриты встречаются реже, главным образом при проникающих ранениях грудной клетки. Наиболее часто гнойный плеврит является осложнением абсцессов легких. Инфекция проникает в плевральную полость при прорыве гнойника или же лимфогенным путем. Гнойным плевритом нередко осложняются плевропневмонии, гриппозные пневмонии, гангрена легких (гнилостный плеврит), нагноившиеся паразитарные кисты (эхинококк) или врожденные, рак легкого в стадии распада, туберкулезные каверны и т. п. Гнойный плеврит иногда развивается вследствие распространения инфекции лимфогенным путем при различных гнойных процессах брюшной полости, забрюшинного пространства: гнойном холецистите, аппендиците, панкреатите, перфоративной язве желудка, поддиафрагмальном абсцессе, перитоните, паранефрите и т. д. Описано развитие метастатических острых гнойных плевритов при сепсисе, флегмонах, остеомиелитах и других гнойных процессах различной локализации. Имеются сообщения о плевритах, вызванных специфической или смешанной инфекцией при скарлатине, кори, тифах и др. Возбудителями заболевания являются различные гноеродные микроорганизмы. При бактериологическом исследовании гноя из плевры наиболее часто обнаруживают стрептококк (до 90%), реже стафилококк и пневмококк. У детей наиболее часто встречается пневмококк (до 70%). Часто отмечается смешанная флора. Плевра реагирует на инфекцию различно, что зависит от вирулентности последней и реактивности организма. При слабо вирулентной инфекции образуется небольшой фибринозный выпот, склеивающий висцеральную и париетальную плевры, что способствует образованию спаек, сращений вокруг очага инфекции,— это сухой плеврит. Более вирулентные микробы вызывают образование обильного экссудата — экссудативный плеврит, который при большой вирулентности микрофлоры приобретает гнойный характер. Различают несколько классификаций гнойного плеврита: 1) по возбудителю — стрептококковые, пневмококковые, стафилококковые, диплококковые, смешанные и др.; 2) по расположению гноя: а) свободные — тотальные, средние, небольшие; б) осумкованные — многокамерные и однокамерные (базальные, пристеночные, парамедиастинальные, междолевые, верхушечные); 3) по патологоанатомической характеристике: а) острые гнойные; б) гнилостные; в) гнойно-гнилостные; 4) по тяжести клинической картины: а) септические; б) тяжелые; в) средние; г) легкие. Некоторые авторы выделяют двусторонние плевриты. Они встречаются чрезвычайно редко, главным образом при туберкулезе. симптоматология и клиника. Клиническая картина острого гнойного плеврита наслаивается на клинические проявления того первичного заболевания (пневмония, абсцесс легкого и др.), осложнением которого он является. Заболевание начинается с сильных колющих болей в той или иной половине грудной клетки, резко усиливающихся при дыхании и кашле. Температура повышается до 39-40°, усиливается сухой кашель, пульс становится частым, малым. Усиление колющих болей при попытке углубить дыхание приводит к поверхностному, частому дыханию, что влечет за собой нарастание гипоксии. При увеличении количества экссудата плевральные листки раздвигаются и боли несколько уменьшаются, но сдавление легкого экссудатом уменьшает дыхательную поверхность легких, появляется одышка. При осмотре больного отмечаются увеличение половины грудной клетки на стороне процесса, расширение межреберий, отставание при дыхании. Голосовое дрожание на стороне поражения ослаблено. В нижнем отделе легочного поля — приглушение перкуторного звука и ослабление дыхания, иногда улавливаются шум трения плевры, сухие или влажные хрипы, экскурсии легкого ограничены. При дальнейшем прогрессировании заболевания, скоплении гноя в плевре общее состояние больного ухудшается, температура держится на высоких цифрах, иногда колебания между утренней и вечерней температурой достигают 2-2,5°, боли становятся менее резкими, появляется чувство распирания грудной клетки, нарастает общая слабость, исчезает аппетит. При перкуссии отмечается тупость, граница ее сзади выше, спереди ниже (линия Демуазо), выше и медиальнее тупости — ясный перкуторный звук в зоне, напоминающей по форме треугольник, что соответствует контуру легкого, поджатого выпотом к своим воротам. Скопление гноя приводит к смещению средостения в здоровую сторону, поэтому внизу у позвоночника со здоровой стороны отмечается треугольное притупление над смещенными органами средостения. Сердечная тупость смещается экссудатом в здоровую сторону. При левосторонних плевритах с большим количеством выпота диафрагма опускается, в связи с чем исчезает пространство Траубе. При аускультации в зоне притупления полностью отсутствуют дыхательные шумы, выше притупления обнаруживаются ослабленное дыхание и шум трения плевры. Изменения крови характеризуются понижением процента гемоглобина, увеличением количества лейкоцитов, нейтрофилезом со сдвигом влево, ускорением РОЭ. Нередко острые гнойные плевриты развиваются с самого начала болезни как осумкованные, что объясняется наличием плевральных сращений и спаек вследствие ранее перенесенных заболеваний. Локализация, сочетание полостей и размеры их могут быть самыми разнообразными. Схематически плевриты можно разделить на базальные, пристеночные, парамедиастинальные, верхушечные, междолевые, одиночные и множественные. Общие клинические проявления при осумкованных плевритах почти те же, что и при свободных, но несколько менее выражены. Отмечаются плохое общее состояние, локализованные боли в грудной клетке, кашель, высокая температура, лейкоцитоз с нейтрофилезом и т. д. Перкуторные и аускультативные данные можно получить только при верхушечной и пристеночной локализации процесса. Осложнения гнойного плеврита. При недостаточном освобождении плевральной полости от гноя последний находит себе выход в мышечные ложа и подкожную клетчатку грудной стенки, чаще по средней аксиллярной линии. При гнойном воспалении висцеральной плевры процесс распространяется по лимфатическим путям с вовлечением кортикальных отделов легочной паренхимы, а затем и более глубоких отделов легкого с лимфатическими узлами корня. При длительно существующем гнойном плеврите может расплавиться стенка бронха с образованием бронхоплеврального свища, при спадении легкого в нем развиваются необратимые склеротические процессы. Перикардит - воспалительное заболевание перикарда. Перикард - это наружная соединительнотканая оболочка сердца, которая покрывает его со всех сторон, прикрепляется к внутренней поверхности грудной клетки, диафрагме и частично к сосудам, отходящим от сердца. Наружная оболочка сердца призвана выполнять две основные функции: сохранять определенное положение сердца в пространстве и препятствовать растяжению сердца при возникновении внезапной объемной перегрузки. Перикард состоит из двух слоев: внутренний (серозный), плотно соединен с сердцем и наружный (фиброзный), свободно окружающий сердце. Между этими слоями в норме находится до 20 мл жидкости, которая служит «смазкой» для снижения силы трения при движении сердца. Причины перикардита В зависимости от причины возникновения существует следующая классификация перикардитов: • Инфекционный перикардит вирусной (вирус Коксаки, Эпштейна-Барр), бактериальной (стрептококк, нейссерия), грибковой (грибки рода Кандида), паразитарной (Эхинококк, Токсоплазма) природы. Под действием токсинов болезнетворных организмов формируется воспаление листков перикарда и развитие характерной клинической картины заболевания. • Перикардит, связанный с системными или аутоиммунными заболеваниями соединительной ткани, такими как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия. Перикардит развивается вследствие повреждения клеток соединительной ткани собственными защитными клетками при поломки в системе иммунитета. • При распространении воспалительного процесса с рядом расположенных участков также возможно развитие перикардита. Такая картина характерна для острого инфаркта миокарда с большим объемом повреждения ткани или для миокардита. • Перикардит может стать осложнением заболеваний, связанных с тяжелыми метаболическими нарушениями, такими как почечная недостаточность в терминальной стадии, микседема, болезнь Аддисона. • Травматический перикардит возникает при травмах или ранениях грудной полости, а также как осложнение хирургических манипуляций данной области. • Под опухолевым перикардитом понимают инфильтрацию листков перикарда опухолевыми клетками при первичном новообразовании перикарда, а также, более часто, при появлении метастазов из других органов (рак легкого, рак молочной железы). ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 16 1. Внутрибольничная (госпитальная) инфекция в хирургическом стационаре. Внутрибольничные инфекции - это инфекционные заболевания, полученные больными в лечебных учреждениях. Современные внутрибольничные инфекции в хирургических клиниках вызываются различными микроорганизмами. Клинически проявляются в основном синдромами нагноений и септических поражений. Наиболее часто возбудителями внутрибольничных инфекций являются резистентные к антибиотикам штаммы кишечной палочки, золотистого стафилококка, синегнойной палочки, протея, кишечной палочки, клебсиелл, грибов кандида. Источниками внутрибольничной инфекции в хирургических стационарах являются больные острыми и хроническими формами гнойносептических заболеваний и бессимптомные носители патогенных микроорганизмов среди больных и персонала. В зависимости от локализации возбудителя его выделение из организма больного или носителя происходит через различные органы и ткани - дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочеполовой тракт. Распространение возбудителей внутрибольничной инфекции происходит двумя путями: воздушно-капельным и контактным. Основными факторами передачи являются воздух, руки, многочисленные объекты внешней среды (белье, перевязочный материал, инструментарий, аппаратура и т. д.) Профилактика В помещениях ЛПУ любого профиля, в соответствии с действующими нормативными документами, два раза в сутки проводится влажная уборка с применением моющих или моюще-дезинфицирующих средств.Воздух и дополнительно поверхности в помещениях ЛПУ обеззараживают ультрафиолетовым облучением с помощью бактерицидных облучателей, которые по месту расположения могут быть потолочными, настенными и передвижными, а по конструкции - открытого (применяют в отсутствие больных), закрытого (возможно применение в присутствии людей) и комбинированного типа. Разновидностью закрытого облучателя являются рециркуляторы воздуха с естественным или принудительным прохождением потока воздуха через камеру, внутри которой расположены бактерицидные облучатели, рекомендованные для непрерывного режима облучения в помещениях с постоянным пребыванием людей и высокими требованиями асептики, например, операционные, перевязочные. Должны выполняться три важнейших требования: - сведение к минимуму возможности заноса инфекции; - исключение внутригоспитальных заражений; - исключение выноса инфекции за пределы лечебного учреждения. 2. Хронический рецидивирующий остеомиелит. Диагностика различных форм остеомиелита. Принципы общего и местного лечения остеомиелита. Гнойные бурситы. Гнойные артриты. Причины, клиническая картина, принципы лечения. Остеомиелит – это инфекционный воспалительный процесс, поражающий все элементы кости – костный мозг, компактное и губчатое вещество кости, надкостницу. Классификация По этиологии: неспецифический (гнойный) и специфический (сифилитический, туберкулёзный, лепрозный). В зависимости от путей проникновения: гематогенный и негематогенный – посттравматический или путем перехода инфекции на кость из окружающих тканей. По течению: острый и хронический, который развивается после любой формы острого неспецифического остеомиелита и все специфические – туберкулёзный, сифилитический. Острый гнойный (неспецифический) остеомиелит Острый гнойный (неспецифический) остеомиелит – острое гнойное воспаление костного мозга и костной ткани. Клинические формы · Негематогенный остеомиелит – возникает при попадании микроорганизмов в костный мозг и костную ткань в результате ее повреждения (перелом, операция, огнестрельное ранение, из окружающих кость тканей). Появлению остеомиелита предшествует инфекционный воспалительный процесс в окружающих кость тканях, который возник из-за попадания неспецифической (гноеродной) флоры в рану при травме или хирургической операции. · Гематогенный остеомиелит · Возникает в результате заноса гноеродных микробов из хронических эндогенных очагов инфекции (гайморит, кариес, тонзилит) в костный мозг, с последующим его расплавлением и промывом гноя за пределы кости в окружающие ткани. · Причины: наличие аутоинфекции, сенсибилизация организма с развитием аллергической реакции в костном мозге, иммунная недостаточность, особенность строения кровеносных сосудов в растущих костях. Провоцирующими факторами являются заболевания, переохлаждение, повреждения. Чаще болеют мальчики в возрасте 10-14 лет. Локализация процесса преимущественно в бедренных, плечевых и большеберцовых костях. Для подтверждения диагноза используют рентгенологическое исследование. Клинические формы острого гематогенного остеомиелита · Лёгкая (местная) · Тяжёлая (септико-пиемическая) · Адинамическая (токсическая) Клинические признаки легкой формы гематогенного остеомиелита Преобладают проявления местного поражения кости над нарушениями общего состояния, которое может быть тяжелым, средней тяжести и близким к удовлетворительному. Интоксикация слабо выражена, температура тела в пределах 38 –39*С, изменения в кости носит ограниченный характер, но проходят все стадии развития гнойного воспаления с местными проявлениями, характерными для него: боль, отёк, гиперемия, местная гипертермия, нарушение функции. При абсцедировании развивается периоссальная (вокруг кости) флегмона. Если правильно не лечить, а при абсцедированнии не вскрыть гнойник, возникает остеомиелитический свищ – хронический рецидивирующий остеомиелит. Клинические признаки тяжёлой (септико-пиемической) формы гематогенного остеомиелита Начало острое с выраженной интоксикацией. Т =39-40*С, ломота в костях, частая рвота. Через сутки боль локализуется в поврежденной конечности, которая принимает вынужденное положение - болевая контрактура, появляется скованность движений - мышечная контрактура. При локализации гнойного процесса в области эпифиза развивается сочувственный артрит, который в начале носит серозный характер, а по мере развития болезни становится гнойным. Местные симптомы гнойного воспаления на коже появляются после прорыва гнойника в окружающие ткани с развитием периоссальной флегмоны. При неэффективности лечения состояние ухудшается, нарушаются функции почек, печени, сердца, снижается иммунитет и гормональная регуляция организма, это приводит к генерализации процесса – развитию сепсиса. Клиническая картина нарастает в течение 5 – 10 дней. Преобладание общих симптомов над местными часто приводит к диагностическим ошибкам. Врачи думают о ревматизме, травме, скарлатине. Подтвердить диагноз может тщательное обследование поврежденной конечности: вынужденное положение, боль при пальпации и перкуссии, боль при осевой нагрузке на кость. Рентгенологические признаки остеомиелита появляются в конце первой недели заболевания. Клинические признаки токсической (адинамической) формы гематогенного остеомиелита Заболевание развивается молниеносно. В течение первых суток нарастают явления тяжелой интоксикации: гипотермия, менингеальные симптомы, потеря сознания, судороги, снижается АД, развивается сердечно-сосудистая недостаточность. Местные изменения в костях не успевают развиться из-за гибели пациента. Такое течение бывает у 1 – 3% больных остеомиелитом. Первая помощь· Вызвать "скорую помощь". · Дать анальгетики. · Иммобилизация конечность: верхнюю повязкой Дезо, нижнюю – прибинтовать к здоровой ноге. Принцип лечения. Местное лечение: декомпрессия костномозгового канала путём пункции и дренирования (до образования периоссальной флегмоны) или вскрытие флегмоны мягких тканей с трепанацией кости, удалением костных секвестров и дренированием раны. Иммобилизацию нижних конечностей проводят гипсовыми лонгетами или шиной Белера, а верхней – повязкам Дезо или косыночной, или гипсовыми лонгетами. Общее лечение проводят в соответствии с основными принципами терапии гнойно-септических заболеваний. Антибиотики выбора – линкомицин и фузидин, которые обладают способностью накапливаться в очаге воспаления и в костной ткани При неправильном лечении развивается хронический рецидивирующий гематогенный остеомиелит свищевая форма. Профилактика – своевременная санация очагов хронической инфекции. Травма груди. Классификация, понятие о пневмотораксе. Виды пневмоторакса. Клиническая картина и диагностика пневмоторакса, особенности оказания первой медицинской помощи при напряжённом, клапанном и открытом пневмотораксе. Принципы лечения Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости – щелевидном в норме пространстве между париетальным (наружным, выстилающим изнутри грудную стенку) и висцеральным (внутренним, покрывающим лёгкое) листками плевры.Различают травматический, спонтанный и ятрогенный пневмоторакс. Травматический пневмоторакс возникает в результате проникающего ранения грудной клетки или повреждения лёгкого (например, отломками поломанных рёбер). Спонтанный (самопроизвольный) пневмоторакс развивается в результате внезапного, не связанного с травмой или какой-либо лечебно-диагностической манипуляцией нарушения целостности висцеральной плевры, приводящего к поступлению воздуха из лёгкого в плевральную полость. Ятрогенный пневмоторакс является осложнением медицинских манипуляций.В зависимости от наличия связи с окружающей средой различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. Закрытым называется пневмоторакс, при котором плевральная полость не имеет сообщения с внешней средой и количество воздуха, попавшего в неё при травме, не меняется в зависимости от дыхательных движений.При открытом пневмотораксе имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой, вследствие чего во время вдоха воздух дополнительно «подсасывается» в плевральную полость, а во время выдоха выходит («выдавливается») в таком же объёме. Таким образом, при открытом пневмотораксе не происходит накапливания воздуха в плевральной полости, а ввиду беспрепятственного перемещения воздуха через дефект в грудной стенке лёгкое на стороне ранения во время вдоха спадается, а во время выдоха увеличивается в объёме (расправляется), то есть возникает эффект парадоксального дыхания. При клапанном пневмотораксе, в отличие от открытого, во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или полностью прекращается из-за смещения тканей самого лёгкого или мягких тканей грудной клетки, что можно сравнить с прикрыванием клапана. В связи с этим во время вдоха в плевральную полость поступает больший объём воздуха, чем выходит во время выдоха. Следовательно, во время дыхания происходит постоянное увеличение количества воздуха в плевральной полости, что приводит к прогрессивно возрастающему сдавлению лёгкого, смещению органов средостения в противоположную (здоровую) сторону, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды, а при дальнейшем прогрессировании приводит и к сдавлению второго лёгкого на «здоровой» стороне.Если воздушный клапан расположен в лёгком и плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное дерево, то такой клапанный пневмоторакс называется внутренним. В случае, если клапан расположен в ране грудной стенки, такой клапанный пневмоторакс называют наружным. Самостоятельно внутренний и наружный клапаны перестают функционировать, когда на высоте максимального вдоха давление в плевральной полости достигает давления внешней среды, но при этом внутриплевральное давление во время выдоха значительно превышает атмосферное. Развивается так называемый напряжённый пневмоторакс, который является исходом клапанного и по сути своей представляет закрытый пневмоторакс. Однако от закрытого пневмоторакса напряжённый отличается гораздо более высоким давлением воздуха в плевральной полости, значительным смещением органов средостения, сдавлением лёгких (полным на стороне поражения и частичным — на противоположной, «здоровой» стороне).В зависимости от объёма воздуха в плевральной полости и степени спадения лёгкого различают ограниченный (малый), средний и большой, или тотальный, пневмоторакс. При ограниченном пневмотораксе лёгкого спадается менее чем на 1/3 своего объёма, при среднем — от 1/3 до 1/2 объёма. При большом, или тотальном, пневмотораксе легкое занимает менее половины нормального объема или полностью поджато воздухом. |