Клиническая нейропсихология МОЙ ВАРИАНТ. Клиническая нейропсихология. Методы нейропсихологической диагностики
 Скачать 65.66 Kb.
|
|
Принципы оформления и содержание нейропсихологического заключения. Заключительным этапом нейропсихологического обследования является составление заключения, в котором дается анализ синдрома (описание проявлений дефекта в различных формах психической деятельности), вычленяется его механизм и на этой основе ставится нейропсихологический диагноз, а также намечаются пути и методы восстановления. Традиционно нейропсихологическое заключение включает в себя следующие части: 1. Характеристика личности больного. Общая характеристика больного. 2. Дополнения к анамнезу (динамика развития отдельных психологических симптомов). 3. Данные экспериментально-психологического исследования: результаты объективного исследования различных ВПФ испытуемого с помощью нейропсихологических диагностических методик: • характеристика внимания; • состояние гностических процессов; • состояние праксиса (пальцевого праксиса позы, пространственного, динамического, орального); • характеристика речевых процессов (письма, чтения); • характеристика счета; • характеристика памяти; • характеристика интеллектуальной деятельности; • характеристика эмоциональных реакций. 4. Оценка полученных данных. Характеристика синдрома. Указание на локализацию поражения. Итоговая оценка выявленных нарушений / особенностей. Вывод о локализации поражения мозга. По результатам диагностического нейропсихологического обследования перед написанием нейропсихологического заключения полезно заполнить таблицу выявленных симптомов. Вопрос 8. Методы нейропсихологической коррекции и реабилитации в детском, подростковом и взрослом возрасте. Основные задачи коррекционной работы: формирование программы; предвидение результатов; постановка цели; определение способов выполнения. Основные методы нейропсихологической коррекции и реабилитации. Нейропсихологическая коррекция двигательных, гностических, мнестических и др. психических функций. Нейропсихологические принципы организации коррекционной работы по преодолению поведенческих стереотипов и формированию навыков программирования и целеполагания. Нейропсихологическая коррекция, или коррекционно-развивающее обучение детей, — одна из сфер практического приложения теории развития высших психических функций Л. С. Выготского и теории системной динамической локализации высших психических функций А. Р. Лурии. Нейропсихологическая коррекция связана с неравномерностью развития ВПФ, которая предполагает индивидуальные вариации, проявляющиеся в опережении или отставании в развитии высших психических функций по сравнению с возрастной нормой. Неравномерность развития ВПФ, а точнее, их структурно-функциональных компонентов — нормальное явление, имеющее большой приспособительный эффект, так как для популяции в целом выгодно наличие у людей разных способностей. Однако при повышении требований со стороны социальной среды относительно слабые звенья ВПФ становятся тормозом дальнейшего развития и успешного обучения ребенка. Современные представления о закономерностях развития и иерархическом строении мозговой организации ВПФ в онтогенезе, данные о пластичности детского мозга и его больших резервных возможностях дают возможность создать ряд высокоэффективных технологий коррекционной работы в рамках нейропсихологического учения, опирающегося на системный подход. Этапы коррекционной работы: 1. Диагностический этап. На данном этапе при помощи нейропсихологического обследования выявляют актуальный уровень развития и знаний ребёнка, выделяют особенности функционирования мозговых структур, а также разрабатывают индивидуальную коррекционную программу. 2. Установочный этап. Направлен на создание у ребёнка и его родителей необходимой мотивации и активной установки на прохождение нейропсихологической коррекции. Устанавливается эмоциональный контакт, как с ребёнком, так и с его родителями. 3. Коррекционный этап. Осуществляется программа нейрокоррекции в соответствии с разработанным ранее планом. 4. Оценка эффективности коррекционной работы. Проводится контрольное нейропсихологическое обследование, которое позволяет зафиксировать результат коррекции. Следует заметить, что максимальный эффект может быть достигнут не менее, чем спустя 6-7 месяцев коррекционной работы с ребёнком. Нейропсихологические принципы организации коррекционной работы 1. Принцип учёта двухстороннего взаимодействия между морфогенезом мозга и формированием психики Принцип означает, что для появления психической функции необходим определённый уровень зрелости структур мозга и нервной системы. В то же время активное функционирование и коррекция влияет на созревание структур мозга и нервной системы. ( П. Я. Гальперин). 2. Принцип системности Нейрокоррекция направлена не на преодоление одного дефекта, а на гармонизацию психического функционирования и личности ребёнка в целом. 3. Принцип опоры на сохранные формы деятельности Нейропсихологический подход в коррекции означает развитие слабых звеньев при опоре на сильные стороны психики. 4. Принцип опоры на индивидуально-личностные особенности ребёнка. В программе нейрокоррекции учитываются личностные и эмоциональные особенности ребёнка, его семейная ситуация и другие факторы, влияющие на формирование высших психических функций. 5.Принцип вовлечения. Создать ситуацию эмоционального включения ребёнка в процесс коррекции и необходимую мотивацию. 6. Принцип «замещающего онтогенеза» Данный принцип заключается в последовательном воспроизведении нарушенных этапов развития, начиная от самого раннего. 7. Принцип комплексности Воздействие оказывается комплексно — на эмоциональную, когнитивную и сенсомоторную сферы. 8. Принцип «от простого к сложному». Это дидактический принцип, который обязательно учитывается при построении коррекционной программы. Необходимость произвольной саморегуляции собственного поведения обнаруживает себя повсеместно. Формирование программы, постановка цели и задач, способов их выполнения, регуляция и самоконтроль — непременные условия адекватности любой деятельности. Ведь побудительной силой произвольного действия является принятое решение, оно направлено на достижение цели (предвосхищение будущего), наконец должно произойти сопоставление желаемого результата с достигнутым — оценка, контроль. В процессе занятий происходит постепенное формирование этих навыков: от механического принятия и выполнения ребенком строго заданной, развернутой инструкции психолога к постепенному переходу к совместному, а затем и самостоятельному созданию им программы деятельности, ее реализации и контролю за результатами. Для формирования умения планировать свои действия необходимо использовать приемы, побуждающие ребенка изменять свою позицию, т.е. рассматривать ситуацию как бы с точки зрения другого. Так он учится видеть те связи и отношения между элементами ситуации, которые обычно спонтанно им не выделяются. Благодаря соотнесению разных точек зрения постепенно снимается «центрация» на отдельных сторонах решаемой задачи. На первом этапе задача решается ребенком совместно с партнером (психолог или другой ребенок), а затем ему предлагается продолжить решение задачи в одиночку. Теперь от него требуется выполнять как, которые числились за ним, так и те, которыми занимался партнер. В такой «игре за двоих» образуется новый алгоритм поведения ребенка, что способствует оптимизации планирования им своих собственных, произвольных и осознанных действий. В дальнейшем он начинает применять усвоенный алгоритм для планирования и оценки деятельности других (сверстников, родителей, психолога), а уже затем овладевает умением самостоятельно выстраивать и регулировать собственную деятельность. Важнейшим итогом формирования у детей функций произвольной саморегуляции и самоконтроля является усвоение ими навыка автоматически (вне зависимости от ситуации) задавать себе вопросы «почему?» и «зачем?» и отвечать на них. Важным фактором является принятие и выполнение ребенком правил и норм взаимодействия с другими людьми и самим собой. Необходимым в повседневной жизни является соблюдение режима; немаловажно, чтобы ребенок сам написал (нарисовал) свой распорядок дня, обозначив часы, отведенные на ту или иную деятельность, естественно, включив туда и коррекционные занятия. С самого начала занятий ребенок должен понять и усвоить нормы и правила (ритуалы) поведения в группе, основные принципы взаимодействия с ее членами. На первых порах особенно важны четкая, повторяющаяся структура занятия, неизменное положение предметов и вещей в комнате для занятий, так как это является дополнительным организующим моментом. Всегда актуально введение временного лимита на выполнение задания, а также соревновательного компонента в играх, эстафетах и т.д. Базой здесь должно быть соблюдение в повседневной жизни режима и определенных «домашних» ритуалов и обязанностей: мытье рук, чистка зубов, переодевание в домашнюю одежду после прихода с улицы; привычка, накрывая стол, подавать чашку вместе с блюдцем; выходя из автобуса, подавать маме руку, своевременно говорить «спасибо», «извините»; позвонить заболевшему другу и т.д. Начало коррекционной работы с необходимостью требует достаточно жесткой позиции психолога, что способствует закреплению, автоматизации алгоритма занятия. Через 5 — 7 уроков нужно сознательно «сломать» установившийся порядок (ритуал), чтобы активизировать у детей внутренний контроль за происходящим, потребность в вопросах. Одна из наиболее важных задач психомоторной коррекции — развитие ловкости, имеющее наибольшее число положительных корреляций с развитием высших психических функций. Начало процесса здесь связано с акцентом на точность. Например, прилаживание ходьбы к неровностям почвы, ступенькам, подъемам и спускам; движений карандаша к обведению нарисованного контура и т.д. Это и прицельное внимание к точности попадания (меткости) броска, прикосновения; в более сложном случае — к точности воспроизведения видимой формы, фигуры. Иными словами, это процессы, оцениваемые по финальной четкости. Развитие ловкости неотделимо от быстрых (ограничение по времени), точных и согласованных движений в условиях сложной пространственной ориентировки. Составными компонентами такого рода занятий могут быть беговые, прыжковые упражнения, а также упражнения, включающие мелкие движения кистей и пальцев рук (с применением больших и малых мячей, гимнастической палки, колец и т. п.). При их освоении целесообразно дробление на этапы. Например, по мере того как дети в общих чертах усвоят координацию движений ног, подключаются движения рук и т.д. Современные отечественные программы НПК и НПР направлены на: • На развитие и коррекцию познавательных функций, а также входящих в них компонентов. Разработаны Т. В. Ахутиной, Н. М. Пылаевой, Л. С. Цветковой. • на развитие мнестических функций. Разработки Э. Г. Симерницкой, Ю. В. Микадзе, Н. К. Корсаковой). К ним относятся методики «Лурия-90», «Диакор» • на коррекцию функций в соответствии с концепцией трёх блоков мозга А. Р. Лурии. Разработала методику «Замещающий онтогенез» А. В. Семенович. К интегративным подходам относятся коррекционно-развивающие программы Н. Я. Семаго и М. М. Семаго (2000), а также программы сенсомоторной коррекции Т. Г. Горячевой и А. С. Султановой (2003). Нами на базе Центра психолого-педагогической реабилитации и коррекции применяются следующие нейропсихологические системы: - комплексная методика сенсомоторной коррекции, созданная группой психологов под руководством А. В. Семенович; - методы восстановительного обучения, разработанные Цветковой Л. С. В рамках нейропсихологической коррекции по Семенович А. В. реализуется принцип замещающего онтогенеза, предполагающий развитие мозгового обеспечения психических функций. Метод замещающего онтогенеза (МЗО) заключается в соотнесении актуального статуса ребёнка с основными этапами и векторами формирования мозговой организации психических процессов и последующим ретроспективным воспроизведением тех участков онтогенеза, которые по тем или иным причинам не были полностью освоены. Проще говоря, основной принцип коррекции – прохождение непройденных этапов. Коррекционная работа ведётся по двум направлениям: - с использованием методов двигательной коррекции; - с использованием собственно когнитивных методов. Первой и основной коррекционно-абилитационной целью МЗО является формирование у ребёнка сенсомоторных взаимодействий. Здесь максимально используется психомоторная коррекция. Формируемое на этом уровне сенсомоторное обеспечение всех психических функций активирует общий энергетический, эмоциональный и тонический статус. Комплекс этих технологий ориентирован на коррекцию и абилитацию 1-го функционального блока мозга Постепенно в этот процесс интегрируется нейропсихологическое сопровождение развития специальных когнитивных функций, а именно речи, письма, пространственных представлений, памяти и т. д. Коррекция познавательных процессов связано с воздействием на 2-ой функциональный блок мозга. Последний этап направлен на повышение уровня саморегуляции и произвольного контроля (оптимизация структур 3-го функционального блока). Коррекционные методы направлены на элиминацию дефекта и функциональную активацию: уровень стабилизации, активации и энергоснабжения психических процессовподкорковых и стволовых образований головного мозга уровень операционального обеспечения вербальных и невербальных психических процессов задних и премоторных отделов правого и левого полушарий мозга и их взаимодействия уровень произвольной регуляции и смыслообразующей функции психических процессов передних (префронтальных) отделов мозга Для осуществления коррекционного воздействия используются двигательные упражнения: упражнения, повышающие уровень активации больших полушарий мозга (массаж кистей рук, стоп ног, ушных раковин; пальчиковая гимнастика; дыхательные упражнения); упражнения, направленные на развитие межполушарного взаимодействия, нормализацию мышечного тонуса («Яйцо», прокатки, растяжки); упражнения для развития базовых сенсомоторных взаимодействий, крупной моторики, пространственных представлений (глазодвигательные упражнения, параллельные и перекрёстные движения, различные виды ползания, игры с мячом, графические упражнения); упражнения, направленные на формирование произвольности и внимания (стоп-игры, игры с правилами, формулировка вопросов, «объяснялки», развитие коммуникативных навыков Когнитивные методы направлены на преодоление трудностей усвоения школьных знаний и формирование высших психических функций. Нейропсихологическая реабилитация (НПР) имеет свои задачи — восстановление нарушенных психических функций (а не приспособление к дефекту) и промежуточные цели — преодоление изменений личности больных, негативных реакций, восстановление активных форм вербального и невербального поведения, создание нужных мотивов поведения и др.; НПР имеет свои пути и методы реабилитации больных. Главный и единственно правильный путь реабилитации этого контингента больных — это путь восстановления психических функций; НПР имеет и свои методы реабилитации, которые состоят, по меньшей мере, из двух групп: Первая группа методов направлена на восстановление нарушенных высших психических функций. Вторая — включает методы и мероприятия, направленные на восстановление личного и социального статуса больного путем апелляции к его личности, к окружающей среде, к общению с окружающими, к различным видам деятельности. Нельзя понимать так, что при восстановлении ВПФ психолог, врач, дефектолог не опираются на личность больного, не вовлекают его в процесс обучения. Обе группы методов тесно взаимодействуют, но на каждом этапе реабилитации то одна, то другая группа методов становится ведущей, но не изолированной. То же относится к задачам и целям НПР. Главным и наиболее эффективным методом восстановления функций является восстановительное обучение, которое следует рассматривать не только как один из методов НПР, но прежде всего как наиболее эффективный способ восстановления нарушенных психических функций, таких как речь, восприятие, чтение, письмо и др. Конечной целью реабилитации этих больных является возвращение их в нормальную, а не в упрощенную социальную среду. Эта цель может быть достигнута только путем преодоления основных дефектов. Речь идет о применении серии приемов, при которых непораженные зоны головного мозга компенсируют или берут на себя функции пораженных зон мозга. Применение этих приемов, основанное на использовании дополнительных резервов организма и чрезвычайной функциональной и синаптической пластичности мозга, позволит реорганизовать его функции. Упражнения на запоминание Чтобы упражнения на запоминание действительно были полезными, они должны основываться на методе использования познавательных стратегий. Обучение этому методу имеет много общего с техниками запоминания («Техники запоминания и их преимущества»). Обучение без ошибок Применение стратегий запоминания должно осуществляться в соответствии с принципом, получившим название «обучение без ошибок». А именно, необходимо любой ценой избегать того, чтобы пациент во время упражнений делал ошибки. Поэтому не следует заставлять пациента угадывать ответ, которого он не знает, или просить, чтобы он давал несколько ответов, или чтобы он мог выбрать из них правильный вариант. Человек с дефицитом познавательных способностей может быть смущен своими сомнениями, иногда он может настаивать на ошибочном ответе и быть не в состоянии его исправить. При этом оказывается полезным то, что пациент научится использовать визуальную или воображаемую информацию, которая позволяет создавать ассоциации, он сможет упрощать данные, создавать ключи для восстановления и уменьшать тенденцию к рассеиванию внимания. Такие методы как «расширенное воспоминание» и «рассеивание следов» зарекомендовали высокую степень своей эффективности в реабилитации самых расстроенных функций памяти. Метод «расширенного воспоминания» Цель применения этого метода основывается на постепенном увеличении объема запоминаемой информации после каждой попытки восстановления данных. То есть, запоминается некое количество данных, затем постепенно увеличивается время до момента их восстановления. Также мало-помалу увеличивается объем информации, предназначенной для удержания в памяти. Эта практика направлена на то, чтобы избежать ошибок, и поэтому должна соответствовать возможностям пациента, которые выявляются после нейропсихологического обследования, произведенного до начала применения метода. Метод рассеивания следов Подразумевает усваивание некоторого количества информации с постепенным использованием уменьшающегося количества ключей, что каждый раз облегчает восстановление большего объема информации. Метод обычно используется для повторного усвоения недоступной информации, для улучшения усвоения новых данных, восстановления почерка после дисграфии, расстройстве способности писать, или таких моторных навыков, как использование столовых приборов или, например, телефона. |