ССД. Клинические рекомендации диагностика и лечение системной склеродермии
 Скачать 245 Kb.
|
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ (ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО СИСТЕМНОГО СКЛЕРОЗА) 2013 год Оглавление Методология Определение, факторы, влияющие на развитие ССД Диагностика системной склеродермии Клинические признаки, повышающие вероятность диагноза Диагностика в разные возрастные периоды Алгоритм диагностики ранней стадии ССД Дифференциальная диагностика. Системная и очаговая склеродермия Лабораторные и инструментальные исследования для уточнения выраженности органной патологии Кожный счет Капилляроскопия Оценка активности Лечение Новые направления терапии системной склеродермии Реабилитация Профилактика Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций является глубина публикаций вошедших в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и глубины доказательств: Консенсус экспертов Оценка значимости в соответствии с рейтиноговой схемой Рейтиноговая схема для оценки силы рекомендаций
Описание метода валидизации рекомендаций Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами по доступности для понимания врачей ревматологов, врачей первичного звена и участковых терапевтов, оценки их важности для повседневной практики. Комментарии, полученные от экспертов систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы, регистрировались изменения каждого пункта рекомендаций. Рабочая группа Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключении, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок сведен к минимуму. ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Сила рекомендаций (А-D) приводятся при изложении текста рекомендаций. 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОГНОЗ Системная склеродермия (прогрессирующий системный склероз, М34.0) – стадийно протекающее полиорганное заболевание с характерными вазоспастическими сосудистыми реакциями по типу синдрома Рейно и облитерирующей васкулопатией с ишемическими нарушениями, при котором развиваются специфические аутоиммунные расстройства, сопровождающиеся активацией фиброзообразования и избыточным отложением коллагена в тканях. Прогрессирующее течение системной склеродермии (ССД) приводит к развитию необратимых фиброзных изменений, приводящих к нарушению функции органов, что определяет высокую инвалидизацию больных и общий плохой прогноз болезни. Первичная заболеваемость составляет 2,7 – 12 случаев на 1 млн. населения в год. Для развития ССД факторами риска являются охлаждение, вибрация, воздействие химических веществ (хлорвиниловые производные, кремниевая пыль, пары бензина и др.), инфекционные и аллергизирующие факторы, нервно-эндокринные сдвиги. Нейропсихические перенапряжения и стрессы – ведущий фактор, провоцирующий начало болезни или ее обострение. К группе «угрожаемых» лиц следует отнести людей со склонностью к вазоспастическим реакциям, с распространенной очаговой формой ССД и родственников больных с системными заболеваниями соединительной ткани, особенно при выявлении каких-либо клинических или лабораторных (часто серологических) сдвигов. 2. ДИАГНОСТИКА СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ Принципы диагностики. Диагноз развернутой формы ССД основывается на характерной клинической картине заболевания. Один из главных симптомов - синдром Рейно - маркер болезни - встречается у 90-95% больных. Синдром Рейно - симметричный пароксизмальный спазм дигитальных артерий и артериол, вызванный холодом, эмоциональным стрессом. Эпизоды вазоспазма сопровождаются онемением, болью, бывают асимметричными и нередко ассоциируются с рецидивирующими ишемическими повреждениями кожи – дигитальными рубчиками и язвочками, сухими некрозами. Если при врачебном осмотре у пациента нет признаков синдрома Рейно, его диагноз может быть установлен при опросе. Пациенту последовательно задают три вопроса: - Повышена ли чувствительность Ваших пальцев к холоду? - Изменяют ли пальцы рук цвет на холоде? - Становятся ли они белыми или синими? Диагноз синдрома Рейно основывается на положительных ответах на все три вопроса. Диагноз синдрома Рейно исключается, если ответы на второй и третий вопросы отрицательные. Синдром Рейно длительно может протекать изолированно, предшествуя развитию других клинических проявлений болезни за много месяцев и даже лет. Клинические признаки, характерные для ССД, выявление которых повышает вероятность диагноза. Поражение кожи - универсальный симптомокомплекс, отдельные проявления которого сменяют друг друга во времени. Ранний симптом - плотный отек кожи кистей (из-за отечности пальцев кисть плохо сжимается в кулак). При прогрессировании развивается индурация кожи (увеличение плотности и толщины и уменьшение эластичности), гипер - и диспигментация, затем атрофия. В мягких тканях появляются кальцинаты (которые могут вскрываться с выделением творожистой массы и образованием длительно незаживающих язв) и телангиэктазии («сосудистые звездочки» - сгруппированные в пучок расширенные капилляры и венулы). Количество телеангиэктазий увеличивается со временем, локализуются они на лице, руках, зоне декольте и др. Вокруг рта формируются радиальные складки («кисет»), заостряется кончик носа, лицо становится амимичным. Типичен акроостеолиз — резорбция концевых отделов дистальных фаланг кистей вследствие длительной ишемии; проявляется уменьшением объема мягких тканей кончиков пальцев, укорочением и деформацией пальцев. Из-за фиброза кожи и околосуставных тканей формируются склеродактилия и сгибательные контрактуры как мелких, так и крупных суставов. Существует корреляция распространенности кожных изменений с выраженностью висцеральных проявлений, скоростью прогрессирования заболевания и прогнозом. При ССД часто поражаются суставы и мышцы. Характерны упорные полиартралгии, нередко развивается полиартрит с выраженным синовитом (в дебюте нередко - по типу РА), а также теносиновиты. При хроническом течении преобладают склерозирующие теносиновиты и поражение других периартикулярных тканей. Типична невоспалительная фиброзная миопатия, проявляющаяся незначительной слабостью проксимальных групп мышц и небольшим повышением уровня КФК. Может встречаться и воспалительная миопатия, которая проявляется миалгиями, проксимальной мышечной слабостью, значительным повышением уровня КФК, воспалительными изменениями на ЭМГ и в биоптатах. При диффузной форме склеродермии развивается атрофия мышц вследствие нарушения подвижности и появления контрактур. При ССД закономерно поражаются органы пищеварения, сердце, легкие и почки. Гипотония пищевода встречается у 75-90% больных и проявляется изжогой, дисфагией. Часто появляются эрозии и язвы пищевода, являющиеся следствием гипотонии нижнего сфинктера пищевода и гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). В результате длительного течения рефлюксной болезни может происходить метаплазия эпителия пищевода в эпителий, напоминающий слизистую оболочку желудка или тонкой кишки («пищевод Барретта»). Это состояние считают предраковым и предрасполагающим к развитию аденокарциномы пищевода. Поражение тонкого и толстого кишечника сопровождается поносами и/или запорами. Иногда развивается синдром мальабсорбции, проявления которого усиливаются при избыточном росте патогенной флоры кишечника на фоне замедления пассажа пищевых масс. Несостоятельность сфинктеров прямой кишки проявляется недержанием кала. У 80% больных в первые годы болезни начинается интерстициальное поражение легких (ИПЛ), которое обычно имеет медленно прогрессирующее течение, эволюционирует в фиброз легочной ткани разной степени тяжести и наряду с прогрессирующей легочной артериальной гипертензией (ЛАГ) определяет основные причины смерти при ССД. Легочная гипертензия – повышение давления в легочной артерии выше 25 мм.рт. ст. в покое – развивается у 5-10% больных и обусловлена либо поражением артериального русла легких, либо является следствием тяжелого поражения паренхимы легких и/или левых отделов сердца. Поражение почек проявляется в виде острой или хронической нефропатии. Острая нефропатия (склеродермический почечный криз) - висцеральное проявление характерной для болезни васкулопатии, встречается редко, у 2-5% больных, но сопровождается высокой летальностью (40-50%). Основные проявления острой нефропатии – внезапное и стремительное развитие острой почечной недостаточности и артериальная гипертензия, быстро принимающая злокачественный характер. Для склеродермического поражения сердца наиболее характерно развитие фиброза с вовлечением обоих желудочков и характерным «пятнистым» (некоронарогенным) распределением очагов фиброза. Этот процесс во многих случаях протекает бессимптомно и выявляется инструментально (аритмии, признаки ишемии миокарда до очагово-рубцовых изменений на ЭКГ, снижение сократительной способности и зоны гипо - и акинезии, расширение полостей сердца по ЭХО-ГК). Для ССД характерны разнообразные нарушения иммунологического гомеостаза, в частности, аутоиммунные нарушения с образованием антиядерных антител. Антинуклеарный фактор выявляется практически у всех больных. Специфичными для ССД считают антицентромерные (АЦА) антитела, антитела к топоизомеразе 1 (Scl-70) и антитела к РНК полимеразе III. Специфичность антитопоизомеразных антител (АТА) для ССД составляет 90% и АЦА - 99%. Все эти аутоантитела направлены на различные растворимые ядерные белки. Аутоантитела при ССД появляются уже на доклиническом этапе, до развернутой клинической картины болезни, когда у больного имеется только «изолированный» синдром Рейно, и этот факт имеет важное диагностическое значение. Существенно, что каждый больной ССД обычно имеет только один тип аутоантител, не меняющийся в процессе развития болезни. Каждое из аутоантител в отдельности обнаруживается у небольшой группы больных (1-20%) с определенной клинической картиной, характером течения ССД, прогнозом и имеет четкие генетические ассоциации, отражая субтип болезни. Диагностика системной склеродермии в разные возрастные периоды. Диагностика ССД у взрослых. Диагноз ССД устанавливается по совокупности клинических и лабораторно-инструментальных методов обследования. С целью сравнения результатов исследований и при проведении клинических испытаний применяют классификационные критерии, которые на основании самых типичных признаков болезни позволяют выявить больного, у которого без сомнения есть ССД. Первые классификационные критерии были предложены АСR (American Сollege of Rheumatology) в 1980. Диагноз расценивался как достоверный при наличии большого критерия или не менее двух малых критериев. Большой критерий – это проксимальная склеродерма, т.е. типичные склеродермические изменения кожи (уплотнение, утолщение), распространяющиеся проксимально по отношению к пястно-фаланговым и плюснефаланговым суставам, а также охватывающие другие части конечностей, лицо, шею или туловище (грудь или живот); эти изменения обычно двусторонние и симметричные. Малые критерии включают три признака – склеродактилию, ишемические дигитальные рубчики на пальцах и двусторонний базальный легочный фиброз (на рентгенограмме грудной клетки). Эти критерии недостаточно чувствительны у больных с преимущественно висцеральными формами, с медленно прогрессирующими хроническими вариантами, дебютирующими с синдрома Рейно и больных с ювенильной ССД. В 2013 г. Европейская лига по борьбе с ревматизмом (EULAR) совместно с ACR разработали новые классификационные критерии ССД. Согласно новым критериям, больные с поражением кожи выше пястно-фаланговых суставов могут быть расценены как больные с ССД. При отсутствии проксимальной склеродермы диагноз устанавливается на основании других признаков, оцениваемых в баллах (таблица 1). Указанные в таблице параметры 2 и 3 имеют градации выраженности. Так, уплотнение кожи пальцев может быть представлено или отеком пальцев (“puffy fingers”), или утолщением и уплотнением пальцев дистальнее пястно-фаланговых суставов (склеродактилия). Ишемические расстройства в области кончиков пальцев могут проявляться дигитальными рубчиками и/или дигитальными язвами. В общую сумму баллов добавляется только одно – максимальное - значение параметра. Пациенты, «набирающие» в сумме 9 и более баллов, классифицируются как имеющие достоверную (definite) ССД. Чувствительность новых критериев составила 91% и специфичность 92%. Таблица 1. Классификационные критерии системной склеродермии (2013)
В России в течение многих лет используется набор диагностических признаков, предложенный проф. Н.Г.Гусевой (1975) и представленный в таблице 2: Таблица 2. Диагностические признаки ССД
|
