ССД. Клинические рекомендации диагностика и лечение системной склеродермии
 Скачать 245 Kb.
|
|
Основные субтипы, или формы болезни - диффузная, с обширным поражением кожи и внутренних органов, и лимитированная, а также ювенильная, т.е. начавшаяся в возрасте до 16 лет. Особая форма - перекрестная, при которой ССД сочетается с ревматоидным артритом, полимиозитом, системной красной волчанкой и др. Очень редко встречается ССД без поражения кожи (1-2%). Различные клинические формы ССД имеют отличия в частоте и выраженности проявлений. Скорость прогрессирования висцеритов при разных клинических формах различна и определяет прогноз. Отечественная классификация CCД, в отличие от зарубежных, включает также определение характера течения и темпов прогрессирования (острое быстропрогрессирующее, подострое умеренно прогрессирующее и хроническое медленно прогрессирующее) и стадии болезни (начальная, генерализованная и поздняя, или терминальная). Конкретизация по всем трем параметрам отечественной классификации – клинической форме, варианту течения и стадии болезни - важна для диагностики, выбора терапевтической программы и определения прогноза. Диагностика ССД у детей. Для диагностики ювенильной ССД предложены специальные классификационные критерии, которые построены по типу критериев у взрослых (таблица 3). Таблица 3. Классификационные критерии ювенильной системной склеродермии (2007)
На основании этих критериев больной в возрасте до 16 лет может быть классифицирован как имеющий ювенильную системную склеродермию, если в клинике присутствуют большой критерий и как минимум два малых критерия. Специфичность критериев- 96%, чувствительность 90%. Критерии диагноза ювенильной ССД более «жесткие», чем у взрослых. Это связано с необходимостью исключать состояния, при которых у детей может встречаться диффузное уплотнение кожи - эозинофильный фасциит, прогерия, фенилкетонурия или пансклеротическая морфеа. В этом плане важную роль играют серологические аутоиммунные маркеры. Алгоритм диагностики ранней стадии системной склеродермии При ССД формирование висцеральной патологии и характер течения заболевания детерминируются на ранней стадии, длительность которой зависит от темпа прогрессирования болезни. Особенности дебюта позволяют прогнозировать форму и течение болезни еще до развития развернутого симптомокомплекса, что очень важно при определении стратегии терапии. Подозрение на раннюю системную склеродермию должно возникнуть у врача любой специальности, если при осмотре или в анамнезе у больного имеются феномен Рейно, особенно в сочетании с отечностью кистей, даже если отечность возникает непостоянно. Такому больному необходимо определить в сыворотке крови антинуклеарный фактор (АНФ). Феномен Рейно, отек кистей и позитивный результат теста на АФН расцениваются как «красные флаги». Выявление этих признаков на первом этапе диагностического поиска служит основанием для направления пациента на консультацию опытного ревматолога, хорошо знающего клинику системного склероза. Ревматолог решает вопрос о назначении обследования на второй ступени диагностики, включающей капилляроскопию (выявляющей расширенные капилляры, уменьшение числа капилляров) и определение антител к топоизомеразе (Scl-70) и/или антицентромерных антител и антител к РНК полимеразе III. При обнаружении как минимум одного из этих предикторов ССД пациенту с синдромом Рейно и/или отечностью кистей устанавливается диагноз очень раннего системного склероза, и он обязательно должен наблюдаться ревматологом. В план ведения такого больного ревматолог включает дополнительные исследования для выявления патологии внутренних органов: компьютерную томографию органов грудной клетки для исключения интерстициального поражения легких, функциональные легочные тесты для выявления рестриктивных нарушений, определение диффузионной способности легких, которая снижается на ранних стадиях поражения легких манометрию пищевода для оценки тонуса нижнего сфинктера пищевода и рефлюкса или рентгенографию пищевода для выявления гипотонии пищевода, ЭКГ и ЭХО-кардиограмму для уточнения кардиальной патологии, исключения легочной артериальной гипертензии, нарушений ритма и проводимости, очаговых изменений микарда. При выявлении поражения внутренних органов решается вопрос о соответствующей терапии. 3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА проводится с СКВ, РА, ДМ/ПМ, а также с другими заболеваниями склеродермической группы: диффузным эозинофильным фасциитом, склередемой Бушке, склеромикседемой, паранеопластическим склеродермическим синдромом. Для диффузного эозинофильного фасциита характерны более острое начало, нередкая связь с предшествующим физическим перенапряжением, наличие индуративных изменений главным образом в области предплечий и голеней, развитие сгибательных контрактур, но синдром Рейно и висцеральные поражения, как правило, отсутствуют. Для склередемы Бушке характерны индуративные изменения преимушественно в области лица и шеи; для паранеопластической склеродермии — нередко атипичное и торпидное к лечению течение заболевания. Диагноз склеромикседемы подтверждается морфологически по отложению муцина в строме кожи. Системная и очаговая склеродермия. Локализованная склеродермия (morphea) характеризуется очаговым склерозом кожи и рассматривается как аутоиммунное заболевание, поражающее только один орган - кожу. Главное отличие очаговой склеродермии (ОС) от системной – отсутствие прогрессирующего поражения жизненно важных внутренних органов. В большинстве случаев ОС имеет доброкачественный самоограничивающийся характер с локализацией в коже и, в некоторых случаях, в подлежащих тканях. Прогноз ОС хороший. Как у взрослых, так и у детей, ОС иногда сопровождается внекожными проявлениями (артралгии, синдром Рейно, дисфагия, одышка) и появлением антинуклеарного фактора в крови. Редко ОС сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (системная красная волчанка, первичный билиарный цирроз, аутоиммунный тиреоидит и др.). Менее, чем в 1% случаев, системная склеродермия дебютирует с появления отдельных очагов уплотнения. В МКБ 10 ограниченная склеродермия включена в рубрики L94.0 – локализованная склерордермия (morphea) и L94.1 – линейная склеродермия. 4. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ВЫРАЖЕННОСТИ ОРГАННОЙ ПАТОЛОГИИ. В клиническом анализе крови возможно ускорение СОЭ. В иммунологическом анализе может быть гипергаммаглобулинемия, снижение компонентов комплемента, с высокой частотой встречается АНФ в повышенном титре и характерные для ССД аутоантитела (антитела к Scl 70, антицентромерные антитела, антитела к РНК_полимеразе III) - в 20-30%. Положительный РФ встречается у больных с выраженным суставным синдромом, при сочетании с синдромом Шегрена или с РА. Таблица 4. Инструментальные исследования.
Самым адекватным неинвазивным методом выявления ИПЛ при ССД является компьютерная томография высокого разрешения (КТВР), которая позволяет оценить выраженность и стадию фиброзирующего процесса. Иформативными, особенно для динамического наблюдения, являются функциональные легочные тесты: спирометрия и метод однократного вдоха с задержкой дыхания для определения диффузионной способности легких. При ИПЛ функциональный профиль выявляет рестриктивный тип вентиляционных нарушений. Кожный счет. При определении активности ССД важное значение имеет характеристика и количественная оценка выраженности кардинального признака болезни – поражения кожи. С этой целью используют кожный счет. Кожные изменения оцениваются по 3-х балльной системе. Балльная шкала оценки уплотнения кожи: 0 – отсутствие изменений, 1 – незначительное уплотнение кожи (кожа легко собирается в складку), 2 – умеренное уплотнение кожи (кожа с трудом собирается в складку), 3 – выраженное уплотнение кожи ( в складку не собирается, «доскообразная»). Изменения оцениваются в трех непарных зонах - лицо, грудь, живот, и 7 парных зонах - пальцы рук, кисти, предплечья, плечи, бедра, голени, стопы. Сумма выявленных показателей составляет общий «кожный» счет. Диапазон счета может варьировать от 0 (когда нет уплотнения кожи) до 51 балла (максимальная сумма баллов во всех 17 областях). Видеокапилляроскопия ногтевого ложа Для нормальной картины характерно равномерное расположение капиллярных петель вдоль ногтевого ложа. При ССД выявляют неравномерное расположение капилляров, они становятся расширенными, число их уменьшается, появляются аваскулярные зоны, элементы неоангиогенеза – мегакапилляры. Для ранней стадии изменений типично небольшое число расширенных/гигантских капилляров, единичные геморрагии, относительно хорошо сохраненное распределение капилляров и отсутствие явного уменьшения плотности капилляров. В поздней стадии появляется неравномерное расширение капилляров, фиксируется отсутствие или незначительное число гигантских капилляров и геморрагий, выраженное снижение плотности капилляров с обширными аваскулярными полями, дезорганизация капиллярной сети, кустовидные капилляры. Об активной стадии микроангиопатии свидетельствуют гигантские капилляры, геморрагии, умеренное снижение плотности капилляров, небольшая дезорганизация капиллярной архитектоники, отсутствие или единичные кустовидные капилляры Оценка активности ССД Градация по степеням активности, в основу которой положены особенности клинической симптоматики и лабораторных тестов, в нашей стране была предложена проф. Н.Г.Гусевой и применяется много лет. Деление ССД по степеням активности представляется в определенной степени условным и во многом зависит не только от клинико-лабораторных параметров болезни, но и от опыта врача. III степень активности характеризуется наличием лихорадки (обычно не свойственной склеродермии) и других общих признаков болезни, преобладанием экссудативных, острых и подострых, интерстициальных и сосудистых проявлений в виде плотного отека кожи, иногда эритемы и капилляритов, экссудативного полиартрита, плеврита, интерстициальной пневмонии, миокардоза, дуоденита, почечной патологии (острая склеродермическая нефропатия) и др. Из лабораторных данных определяются повышение СОЭ, CРБ; гипергаммаглобулинемия, АНФ. При II степени активности выявляется тенденция к фиброзным изменениям различной локализации с преобладанием пролиферативных изменений (индурация кожи, индуративно-пролиферативный полиартрит, адгезивный плеврит, миокардоз и кардиосклероз, склеродермический эзофагит, дуоденит и др.), что сопровождается и менее выраженными лабораторными тестами. I степень активности характеризуется преобладанием в клинической картине болезни функциональных, дистрофических и склеротических изменений различной локализации при отсутствии сколько-либо значительных изменений в лабораторных тестах. Европейской группой по изучению системного склероза (European Scleroderma Study Group - EScSG), был предложен суммарный индекс активности, который включает 10 признаков с весом каждого от 0,5 до 2,0 баллов. При определении общей активности баллы суммируют, максимально возможный балл — 10. При показателе активности 3 балла и более заболевание расценивают как активное, менее 3 — как неактивное. Таблица 5. Параметры общего индекса активности ССД
Примечание. Δ – дельта, ухудшение симптоматики в течение последнего месяца, оцениваемое самим пациентом; DLСO– диффузионная способность легких для оксида углерода, % от должного Структурная валидность индекса была подтверждена, и он используется при проведении клинических испытаний. Однако, несмотря на относительную простоту вычисления и удобство применения, не все параметры индекса информативны (например, гипокомплементемия, которая встречается редко) и не отражают некоторых важных проявлений активности. 5. ЛЕЧЕНИЕ Лечение больных ССД должно быть по возможности ранним, комплексным (с учетом сложного патогенеза заболевания) и определяется в зависимости от течения, клинической формы и характера органной патологии. Необходимо длительное лечение, которое всегда является многолетним, а иногда и пожизненным. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||