Клинические рекомендации по гастроэнтерологии
 Скачать 1.14 Mb.
|
|
949Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет им. Проф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ Красноярск, 2009 Утверждено Центральной методической комиссией Красноярского Государственного медицинского университета в качестве методических рекомендаций для студентов и врачей Представленные методические рекомендации основаны на клинических рекомендациях по гастроэнтерологии Российской гастроэнтерологической ассоциации, в них включены данные международных консенсусов по диагностике и ведению функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Рим, 2006), диагностике ГЭБР (14-ый Европейский конгресс гастроэнтерологов, Berlin, 2006), антихеликобактерной терапии (Маастрихт, 2005), международных гастроэнтерологических недель (2007, 2008) и др. В методических рекомендациях приведены современные определения патологических состояний органов пищеварения, классификации, этиология, патогенез, клиника, перечень обязательных и дополнительных лабораторных и инструментальных обследований, необходимых для верификации диагноза, лечение, показания к хирургическому лечению. Методические рекомендации предназначены для студентов и врачей-гастроэнтерологов Подготовили: д.м.н., профессор кафедры терапии ИПО КрасГМУ Грищенко Е.Г. профессор кафедры терапии ИПО КрасГМУ Николаева Н.Н. к.м.н., ассистент кафедры терапии ИПО КрасГМУ Байкова О.А. Рецензенты: Заведующий кафедрой внутренних болезней №1 КрасГМУ д.м.н., профессор Шульман В.А. д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Росздава РФ Никитин И.Г. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Под диспепсией обычно понимают боль или дискомфорт в верхней части живота, преимущественно по срединной линии при отсутствии каких-либо органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления представляет (Римские критерии 3, 2006) В МКБ-10 диспепсия соответствует рубрике К30. В России ФД обнаруживают у 30-40% населения. ФД чаще встречается в молодом возрасте (17— 35 лет), причем у женщин в 1,5—2 раза чаще, чем у мужчин. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ФД В возникновении функциональных желудочно-кишечных расстройств (ФЖКР) основное значение придается генетической предрасположенности, психосоциальным факторам, нарушениям моторно-эвакуаторной функции, висцеральной гиперсенситивности и воспалению. В последние годы стало укрепляться положение, отражающее точку зрения о первичности структурных изменений, а не функциональных. Во вводной главе Римского консенсуса III отмечено, что диагностика функциональной патологии осуществляется при отсутствии структурной патологии, которая могла бы объяснить имеющиеся у пациента симптомы. Далее написана примечательная фраза: «В последние годы, однако, гистологические находки показали, что различия между "функциональными" и "органическими" изменениями стали размытыми». Для ФД сложность отношения к этой проблеме заключается в том, что хронический гастрит – морфологическое изменение слизистой оболочки желудка, но выявление этой патологии не противоречит диагнозу функционального расстройства желудка. В то же время понятие функциональной патологии по определению предполагает отсутствие органических изменений. В соответствии с позицией экспертов консенсуса, наличие инфекции Helicobacter pylori (H. pylori) и хронического гастрита не исключает ФД. КЛАССИФИКАЦИЯ ФД относится к функциональным гастродуоденальным расстройствам и занимает там ключевое место. При необходимости более детального определения ФД, с учетом ее патофизиологического механизма, Римский консенсус III (2006) разделил эту функциональную патологию на два новых варианта: 1) диспепсические симптомы, вызываемые приемом пищи (meal-induced dyspeptic symptoms – PDS), или индуцированные пищей диспепсические симптомы – постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС) и 2) epigastric pain syndrome (EPS) – синдром эпигастральной боли, или эпигастральный болевой синдром (ЭБС). Диагностические критерии ПДС созвучны таковым при установлении дисмоторного варианта ФД по Римскому консенсусу II. В свою очередь ЭБС, введенный экспертами в новую редакцию Консенсуса, соответствует в определенной степени язвенноподобному варианту ФД по предыдущей версии согласительного документа КЛИНИКА Диагноз ФД следует предполагать при наличии соответствующих жалоб и исключении органической патологии, имеющей сходную симптоматику: гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, рака желудка, хронического панкреатита, желчнокаменной болезни. Кроме того, симптомы, свойственные ФД, наблюдаются при склеродермии, системной красной волчанке, диабетическом гастропарезе, гиперпаратиреозе, гипер- и гипотиреозе, ИБС, остеохондрозе грудного отдела позвоночника, беременности. Диагноз ФД может быть поставлен при наличии диагностических критериев ФД (Рим, 2006). Диагностические критерии ПДС: Должны включать один или оба из следующих признаков: 1. Беспокоящее чувство полноты после еды, возникающее после приема обычного объема пищи, по крайней мере, несколько раз в неделю 2. Быстрая насыщаемость (сытость), в связи с чем невозможно съесть обычную пищу до конца, по меньшей мере несколько раз в неделю Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее последних 3 месяца с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой. Подтверждающие критерии 1. Могут быть вздутие в верхней части живота или тошнота после еды или чрезмерная отрыжка 2. ЭБС может сопутствовать Диагностические критерии ЭБС Должны включать все из следующих: 1. Боль или жжение, локализованные в эпигастрии, как минимум умеренной интенсивности с частотой не менее 1 раза в неделю 2.Боль периодическая 3. Нет генерализованной боли или локализующейся в других отделах живота или грудной клетки 4.Нет улучшения после дефекации или отхождения газов 5.Нет соответствия критериям расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее последних 3 месяца с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой Подтверждающие критерии 1. Боль может быть жгучей, но без ретростернального компонента 2. Боль обычно появляется или, наоборот, уменьшается после приема пищи, но может возникать и натощак 3. ПДС может сопутствовать Весьма сложным аспектом диагностики является отграничение ФД и патологии пищевода. Наличие повторяющейся изжоги является признаком гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая может протекать как с эзофагитом, так и без такового. В материалах Римского консенсуса III констатируется, что изжога и диспепсия чрезвычайно широко распространены и могут существовать одновременно. Наличие изжоги не исключает диагнозов ПДС или ЭБС. При доминировании диспепсических жалоб ГЭРБ без эзофагита является сопутствующим диагнозом. Как следует из критериев диагностики ЭБС, наряду с определением признаков ФД следует исключить возможность синдрома раздраженного кишечника (СРК) и билиарных функциональных расстройств как причины обращения больного. Наслоение симптомов диспепсии и СРК также встречается достаточно часто. Возможно одновременное присутствие СРК и ПДС или ЭБС. Наличие СРК не исключает диагноза любого из функциональных гастродуоденальных расстройств. Важную роль при проведении дифференциального диагноза играет выявление «симптомов тревоги», к которым относят дисфагию, лихорадку, немотивированную потерю массы тела, видимую примесь крови в стуле, лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), анемию. Обнаружение хотя бы одного из этих симптомов исключает диагноз ФД и требует тщательного обследования пациента для выявления у него более серьёзного заболевания. ДИАГНОСТИКА Лабораторное обследование Обязательные методы обследования В рамках общеклинического обследования:
Биохимические исследования крови:
Для ФД изменения лабораторных показателей не характерны. Инструментальные исследования Обязательные методы обследования:
Дополнительные методы обследования:
При персистировании симптомов диспепсии (несмотря на эмпирическую терапию и отсутствие «тревожных» признаков) следует провести исследование на Helicobacter pylori. Дифференциальная диагностика Диагноз ФД ставят после исключения всех возможных заболеваний, протекающих со сходной клинической симптоматикой:
Органические причины диспепсии обнаруживают у 40% пациентов. Основными дифференциально-диагностическими критериями служат результаты инструментальных методов исследования. ЛЕЧЕНИЕ Показания к госпитализации Госпитализация показана при необходимости проведения сложного обследования и затруднениях в дифференциальном диагнозе. Лечение пациентов с синдромом ФД должно быть комплексным и включать в себя мероприятия по нормализации образа жизни, режима и характера питания, медикаментозную терапию, при необходимости психотерапевтические Методы. Немедикаментозное лечение Режим:Изменение образа жизни предполагает устранение физических и эмоциональных перегрузок, способных отрицательно влиять на моторику ЖКТ, исключение курения и алкоголя. Диета Избегать длительных перерывов в приёме пищи, употребления жирной и острой пищи, консервантов, маринадов, копчёностей, кофе, газированных напитков.Пищу принимать небольшими порциями, тщательно пережёвывать и равномерно глотать. Лекарственная терапия ФД, ассоциированная с Н. pylori, отнесена Маастрихтским консенсусом III (2005) к группе заболеваний, при которых целесообразно проведение эрадикационной терапии, так как у части больных (примерно 25%) она способствует длительному улучшению самочувствия и предупреждает развитие атрофического гастрита или язвенной болезни. Стратегия терапии необследованной диспепсии - "диагностируй Н.pyloriи лечи" (Маастрихтский консенсум, 2005). Этот подход был рекомендован по отношению к взрослым пациентам в возрасте ниже 45 лет, обратившихся за помощью в учреждения по оказанию первичной помощи по поводу персистирующей диспепсии с исключением органической ее природы. В качестве количественного показателя низкой инфицированности населения выбран уровень менее 20%. Так периодический обзор Института Кокрейн дал заключение, что стратегия "диагностируй Н.pyloriи лечи" оказалась эффективной у пациентов с отсутствием риска развития злокачественных заболеваний. В сравнении с эндоскопией верхних отделов желудочно-кишечного тракта стратегия была менее дорогим методом и кажется, более эффективной, чем применение кислотосупрессивной терапии. Большинство пациентов с диспепсией не имеют изменений при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и симптомов ГЭРБ, и имеют все основания считаться больными с функциональной диспепсией. Эмпирическое назначение антисекреторной терапии может быть менее дорогим подходом к терапии при условии распространенности инфицирования Н.pyloriсреди популяции менее уровня 20%. При преобладании ПДС к терапии добавляют прокинетики, нормализующие двигательную функцию желудка: домперидон (10 мг 3—4 раза в день за 15—20 мин до приёма пищи) или Ганатон по 50 мг 3 раза в сутки до еды. ПРОГНОЗ В связи с отсутствием органической причины ФД прогноз можно считать благоприятным, хотя заболевание ухудшает качество жизни пациентов. Для ФД характерно рецидивирование симптомов, поэтому вероятность возобновления заболевания после курса лечения сохраняется. Литература
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ) ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ГЭРБ это - состояние развивающееся когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и\ или развитие осложнений. (Монреальское определение ГЭРБ, 2006) В МКБ-10 ГЭРБ соответствует рубрике: К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита Традиционно ГЭРБ рассматривается как заболевание со спектром клинических форм, включающих неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), эрозивную рефлюксную болезнь (ЭРБ) или эрозивный и пищевод Баррета. О НЭРБ говорят в том случае, когда имеет место эндоскопически негативный вариант при наличии клинических данных и данных рН-метрии пищевода, подтверждающих патологические гастроэзофагеальные рефлюксы (ГЭР), или при наличие катарального эзофагита по данным ЭГДС. На долю НЭРБ приходится более 60% всех случаев ГЭРБ. Для НЭРБ характерны черты функциональных расстройств – висцеральная гиперчувствительность, сочетание с СРК, функциональной диспепсией. |