Клинические рекомендации по гастроэнтерологии
 Скачать 1.14 Mb.
|
|
Атрофический гастрит Н.р.-ассоциированный относится к наиболее значимым потенциальным предраковым заболеваниям желудка. Термин атрофический гастрит используется для специфических состояний, для которых характерна утрата собственных желез в одном из отделов желудка. Основной причиной атрофического гастрита является геликобактериоз, когда процесс проходит 2 последовательных этапы от поверхностного до атрофического. В свою очередь прогрессия атрофии приводит к кишечной метаплазии (появление в желудке клеток кишечного типа), дисплазии (которую определяют как неопластическую пролиферацию, ограниченную собственной пластинкой СО) и дистальному раку. Воспаление СОЖ прогрессирует медленно, в течение 18-25 лет, поэтому развитие атрофического финала ожидается у лиц, инфицированных в детском или подростковом возрасте. Если заражение происходит в детском возрасте хронический Н.р.-ассоциированный гастрит будет наблюдаться у 70% больных. У взрослых инфицирование наступает значительно реже – около 2% в год. В последнее время выделяют 2 фенотипа ХГ - классический антральный и фундальный. Именно топографические особенности ХГ определяют клинические последствие инфицирования Н.р. Установлено, что у 1% пациентов с антральным гастритом ежегодно возникают дуоденальные язвы, но у них не развивается рак желудка. При фундальном гастрите в 1% ежегодно развивается рак желудка и у них не возникает язвенной болезни. Данный феномен может быть объяснен состоянием желудочной секреции. Если ее уровень низкий Н.р. может колонизировать любой отдел желудка, в том числе фундальный, где находится основное количество обкладочных клеток, выделяющих соляную кислоту, и усугубить кислотодепрессию. Если уровень кислотопродукции высокий, бактерия может выжить только в антральном отделе. Следует отметить, что антральный атрофический гастрит не предрасполагает к развитию кишечной метаплазии, а соответственно к дисплазии и раку. Фундальный же гастрит приводит к потере секретирующих желез, снижению кислотопродукции, метаплазии, дисплазии и карциноме кишечного типа. До последнего времени атрофические и метапластические изменения в желудке считались необратимыми, однако многие современные исследования показали, что своевременно проведенное эрадикационное лечение останавливает распространение атрофии, частично приводит к регрессии процесса, а также достоверно снижает темпы метаплазии. Таким образом, терапия атрофического гастрита снижает риск развития язвенной болезни и рака желудка. Инфекция Н.pylori и риск развития рака желудка — потенциал для предупреждения Рак желудка составляет существенную проблему для здравоохранения различных стран в силу высокой заболеваемости населения, распространенности и смертности. В мире отмечено глобальное увеличение рака желудка, в особенности в странах с развивающейся экономикой, Инфекция Н.pyloriявляется главным этиологическим фактором хронического гастрита. Хорошо известно, что при многих заболеваниях, характеризующихся хроническим воспалением (язвенный колит, хронический панкреатит, хронический вирусный гепатит), существует высокий риск развития злокачественных опухолей. Наиболее вероятной причиной этого является постоянная клеточная пролиферация и повреждение генома, вызванное воспалением. В здоровой СО рак практически не возникает. В целом 80% аденокарцином желудка связаны с Н.р.ассоциированным хроническим атрофическим пангастритом. В 1994 году Международное агентство по изучению рака классифицировало Н.р. в качестве канцерогена 1 класса у человека, что свидетельствует о наличии достаточно надежных доказательств. Следует отметить, что вышеуказанные факты справедливы только в отношении некардинального дистального рака. Взаимоотношения кардиального рака и Н.р. остаются недостаточно изученными. Взаимосвязь хронического гастрита и дистального рака желудка напротив доказана целым рядом научных исследований, в которых отмечено, что необходимым условием для возникновения рака являются нарушения клеточного обновления – кишечная метаплазия и атрофия СОЖ, создающие условия для дисплазии эпителия – практически облигатного предракового состояния. Развитие дистального рака по времени занимает несколько десятилетий, в течение которых у большинства пациентов последовательно сменяют друг друга указанные стадии канцерогенеза. Метаплазия эпителия бывает нескольких типов – тонкокишечной или полной, толстокишечной или неполной. С позиций современного понимания процесса тонкокишечную метаплазию можно представить как адаптивную перестройку эпителия на изменившиеся условия среду, например, на резкое снижение желудочного кислотообразования, в желудке появляются железы тонкокишечного типа. Толстокишечная метаплазия является нарушением процессов дифференцировки в клеточной линии. Специфичным критерием тонкокишечной полной метаплазии является наличие бокаловидных клеток. При толстокишечной метаплазии выявляется полиморфизм ядер, увеличиваются ядерно-цитоплазматические отношения, что показывает сходство этого вида метаплазии с дисплазией. Поэтому именно толстокишечная метаплазия считается предраком. Важным фактором, способствующим развитию рака, является большая площадь кишечной метаплазии в желудке. Дополнительными факторами карциногенеза желудка являются внешние и внутренние факторы окружающей среды, включающие генетическую/семейную предрасположенность, прямое и непрямое влияние социально-экономического статуса, профессиональные вредности (нитраты/нитриты/нитрозосоединения), факторы питания (употребление соли, красного мяса, копченостей, маринадов). Все эти факты, приведенные в качестве доказательств, предполагают совместное суммарное увеличение риска развития рака желудка. Эрадикация Н.pyloriпредупреждает развитие пренеопластических изменений (атрофического гастрита и кишечной метаплазии) слизистой оболочки желудка. Снижение риска развития рака желудка после эрадикации Н.pylori было обосновано приведенными доказательствами: несколько нерандомизированных контролированных исследований на животных и людях показали превентивный эффект этого подхода. В других нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях показана возможность регрессии предраковых изменений, или, как минимум прекращение их дальнейшей прогрессии после эрадикации Н.pyloriв сравнении с контрольной группой. Более убедительные доказательства значительного снижение развития рака желудка было получено в группе лиц, не имевших еще выраженной атрофии и метаплазии СО на старте исследования. Консенсус (Маастрихт, 2005) принял заключение, что эрадикация H.pyloriможет снизить риск развития рака желудка. Более того, эрадикация H.pylori вцелях предупреждения рака желудка является оптимальной при ее раннем проведении до развития пренеопластических изменений (атрофии и кишечной метаплазии). Хронический атрофический гастрит (аутоиммунный и мультифокальный). Аутоиммунный гастрит. Данная форма ХГ встречается редко, занимает 15-18% в структуре ХГ. Характерной особенностью аутоиммунного гастрита (АГ) является локализация процесса в фундальном отделе желудка, где развивается тяжелый атрофический гастрит, в то время как антральный отдел остается интактным. Это приводит к резкому снижению кислотопродуцирующей функции желудка, пепсиногена I и внутреннего фактора, которые вырабатываются париетальными клетками. Кроме того, в крови больных регистрируются аутоантитела к париетальным клеткам и внутреннему фактору. У 30% пациентов выявляются антитела и против Н+/К+АТФазы - фермента, обеспечивающего функцию протоннового насоса при секреции HСl. В клинической картине тяжелого АГ преобладают симптомы В12 дефицита (анемия, утомляемость, сонливость, жжение во рту или языке, симметричные парестезии в нижних или верхних конечностях, снижение аппетита, массы тела). АГ чаще прогрессирует быстрыми темпами. Основной фактор, отвечающий за темпы прогрессирования - выраженность аутоиммунного феномена. Термин “мультифокальный” используется давно, преимущественно в американской литературе. Мультифокальный гастрит относится к предраковым состояниям. Развивается у молодых пациентов. Поражается область угла желудка, малая кривизна, интермедиарная зона. Эта форма преобладает в зонах повышенного риска развития рака желудка. Так, в Колумбии, где частота рака желудка составляет 100 на 100 тыс. населения, мультифокальный атрофический гастрит найден у 94% жителей. В Новом Орлеане частота рака желудка 10-20 на 100 тыс. населения, данная форма гастрита регистрируется у 64% жителей. В популяции с низким риском рака желудка мультифокальный гастрит выявляется очень редко или вообще не наблюдается. Диагностика этой формы трудна. Невозможно по 5 стандартным биопсийным кусочкам судить о мультифокальности. Этот термин, по мнению Л.И.Аруина (1998), не подходит к оценке биопсийного материала и приемлем только к гистотопографическим срезам желудка, полученным во время операции. Особые формы ХГ Химический гастрит. Основной причиной химического гастрита являются желчь и НПВП. Рефлюкс-гастрит. Этиология - постоянная травматизация СО желчью, забрасываемой в культю желудка во время рефлюкса. Интересно, что рефлюкс желчи в нормальный желудок не вызывает каких-либо характерных изменений, т.к. СО антрального отдела имеет ряд особенностей, которые противостоят агрессивным факторам желчи. СО тела желудка или резецированный желудок таких особенностей не имеют. В общей структуре ХГ рефлюкс-гастрит составляет менее 5%. Его морфологическая картина весьма характерна и не возникает при наличии дуоденогастрального рефлюкса в нормальный желудок. Она проявляется резким уплощениембазофильного эпителия, почти не содержащего слизи с высоким насыщением РНК. По своему виду эпителий при рефлюкс-гастрите напоминает эпителий краев язв. Воспалительная инфильтрация минимальная или отсутствует. Рефлюкс-гастрит развивается сравнительно быстро, выявляется уже в первые недели после операции, а спустя год у этой категории больных начинают определяться признаки атрофического гастрита. ХГ, ассоциированный с приемом НПВП, имеет сходные с рефлюкс-гастритом гистологические характеристики, составляет 10% от всех форм ХГ. Отмечено, что употребление в течение 1 года ацетилсалициловой кислоты или ее производных сопровождается появлением в начале эрозивно-геморрагических изменений СОЖ как минимум у 55% больных, а затем, при более продолжительном употреблении, возникает морфологический субстрат ХГ, напоминающий рефлюкс-гастрит. На долю других особых форм ХГ (эозинофильного, лимфоцитарного, гранулематозного) приходится 1%. Эозинофильный гастрит характеризуется выраженной инфильтрацией эозинофилами не только СО, но и других слоев стенки желудка. Этиологиягастрита неизвестна. У 25% больных имеются аллергические реакции, бронхиальная астма, экзема, гиперчувствительность к пищевым белкам. При эозинофильном гастрите поражается главным образом антральный отдел желудка. Лимфоцитарный (варилоформный, эрозивный) гастрит. Главный морфологический признак - выраженная лимфоцитарная инфильтрация СО. При других гастритах лимфоцитами инфильтрированы не только эпителий, но и собственная пластинка СО. При эндоскопии выявляются узелки, утолщенные складки слизистой и эрозии. В 76% случаев диагностируется пангастрит, антральный отдел поражается в 6%, в отличие от неатрофического гастрита, ассоциированного с H.p., где в 91% воспаление и эрозии локализуются именно в антруме. Лимфоцитарный гастрит может сочетаться с целиакией, регистрируется у 45% больных этой группы. Гранулематозный гастрит. Хронический гранулематозный гастрит характеризуется наличием эпителиоидноклеточных гранулем, иногда с примесью гигантских многоядерных клеток в собственной пластинке СО. Гранулемы желудка находят у 10% больных саркоидозом, у 7% больных болезнью Крона. Он встречается при микозах, туберкулезе, инородных телах. Для болезни Крона характерны изъязвления гранулем, для туберкулеза - их слияние, гиалиноз, казеозный некроз. Иногда этиологию заболевания установить не удается, тогда диагностируется идиопатический гранулематозный гастрит. ДИАГНОСТИКА План обследования Лабораторные исследования Обязательные лабораторные исследования
Дополнительные лабораторные исследования
Инструментальные исследования Обязательные инструментальные исследования
Дифференциальная диагностика ХГ дифференцируют с функциональными желудочными расстройствами (функциональной диспепсией – отсутствие морфологического субстрата гастрита), с язвенной болезнью желудка, раком. Наиболее ответственной задачей является дифференциальный диагноз с раком желудка. Трудности возникают при эндофитном росте опухоли. Для правильной диагностики используют комплексное рент-геноэндоскопическое исследование со множественной прицельной биопсией из наиболее изменённых участков слизистой оболочки. В неясных случаях проводят динамическое наблюдение с повторным проведением ФЭГДС с биопсией. В этих случаях эффективно эндоскопическое УЗИ. Примеры клинических диагнозов 1.Обострение хронического Н.р.-ассоциированного гастрита, преимущественно антрального 2.Фундальный Н.р.-негативный атрофический гастрит с умеренной тонкокишечной метаплазией ЛЕЧЕНИЕ Показания к госпитализации Хронический гастрит не служит показанием к госпитализации. Госпитализация показана только при необходимости проведения сложного обследования и затруднениях в дифференциальном диагнозе. При аутоиммунном гастрите госпитализация необходима по поводу В12-дефицитной анемии. Немедикаментозное лечение Режим Желательно отказаться от курения, поскольку выявлена корреляция между курением и тяжестью метаплазии слизистой оболочки желудка по кишечному типу. Следует прекратить приём лекарственных препаратов, оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку желудка (например, НПВП). Диета Не имеет самостоятельного значения как лечебная мера при хроническом гастрите. Лекарственная терапия Хронический неатрофический НР-ассоциированный гастрит Целью лечения является эрадикация H.p. из СОЖ, поскольку только это обеспечит ремиссию гастрита. Лекарственная терапия назначается согласно рекомендациям согласительного совещания «Маастрихт-3» от 2005г.: Кого лечить: показания, отвечающие уровню «настоятельно рекомендуется
Первые 3 показания являются бесспорными
Наиболее эффективной считается квадротерапия. В качестве базисного препарата используется де-нол. Основным преимуществом де-нола является его способность быстро растворяться в желудочной слизи, что обеспечивает проникновение висмута к бактериям, находящимся под слоем слизи в глубине складок, а также воздействие на кокковые формы. Эффективность квадротерапии составляет 95%. Легче переносится тройная терапия. Однако значительно снижает успешность тройной терапии то, что у ряда лиц имеются штаммы Н.р., резистентные к антибиотикам. Наиболее распространена устойчивость микроорганизма к метронидазолу, описаны штаммы Н.р., устойчивые к кларитромицину и амоксициллину. Первичная резистентность Н.р. к метронидазолу составляет 30%, при повторном курсе - 100%. Самой серьезной и наиболее частой ошибкой является использование метронидазола не в составе описанных схем, а в качестве дополнительного средства вместе с Н2-блокаторами рецепторов гистамина, де-нолом или в качестве монотерапии. Другой распространенной ошибкой является уменьшение дозы антибактериального препарата или продолжительности лечения, произвольная замена компонентов схемы. Замена кларитромицина на эритромицин, тетрациклина на доксициклин практически сводит на нет усилия врача по эрадикации Н.р. В случае невозможности ее применения допускается альтернативное применение комбинации: поскольку к амоксициллину в процессе его применения не выработалось устойчивых штаммов Н.р возможно назначение его высоких доз 750 мг 4 раза в сутки в течение 14 дней в комбинации с высокими дозами ИПП по 20 мг 4 раза в сутки Другим вариантом может быть замена метронидазола в квадротерапии на фуразолидон по 100-200 мг 2 раза в сутки. Альтернативной схемой является комбинация ИПП с амоксициллином и рифабутином (300 мг в сутки) или левофлоксацин (500 мг в сутки). Или последовательная схема рабепразолом 40 мг в сутки и амоксициллином (2 г в сутки) в течение 5 дней с последующим присоединением кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) также в течение 5 дней. Последняя схема данным 4 итальянских рандомизированных исследований эффективней, чем 7-дневная схема эрадикации. Из ИПП наиболее эффективным препаратом считается париет. 7-дневные схемы с Париетом (рабепразолом) оказались более эффективными, чем 10-дневные схемы с омепразолом. В заключении было принято предложение использовать терапию, основанную на определении чувствительности к антибиотикам, в случаях, если два последовательных курса эрадикации Н.pyloriоказались неэффективными. Атрофический (аутоиммунный) гастрит с ахлоргидрией Внутрь назначают лимонтар 1 таб. в 15 мл воды 2-3 раза в день, или ацидин-пепсин, или плантаглюцид в сочетании с ферментами поджелудочной железы, лучше панзинормом 1-2 таб. во время еды 3-4 раза в день или абомин. Следует отметить, что ацидин-пепсин, лимонтар и др. назначают после стихания воспалительного процесса, а если имеются эрозии, то после их эпителизации. Для стимуляции желудочной секреции могут быть использованы эуфиллин 0,15 х 3-4 раза в день за 20-30 мин. до еды (ингибирует активность фосфодиэстеразы, разрушающей цАМФ, и тем самым повышающий продукцию HСl). Трофику, репарацию СОЖ улучшают препараты никотиновой кислоты (никошпан, никотинамид по 1 таб. х 4 раза в день), витамины В1, В6, В12, аскорбиновая кислота. При данной форме гастрита не следует использовать холинолитики, поскольку они снижают желудочную секрецию. При наличии болевого синдрома лучше использовать спазмолитики – дюспаталин, дицетел, метеоспазмил. При ассоциации с H.Pylori назначается эрадикационная терапия (см выше). При явлениях В12-дефицита больным хроническим атрофическим гастритом в/м ежедневно назначают 1000 мкг раствора оксикобаломина (1 мл 1%) в течение 6 дней, далее в течение 1 месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а затем 1 раз в 2 мес. пожизненно. В настоящее время терапия атрофического (аутоиммунный) гастрита в качестве профилактической стратегии по снижению риска развития рака желудка включает: базисную профилактику (правильное питание – овощи, фрукты, антиоксиданта: витамины А, В, Е), отказ от курения, эрадикацию Н.р., если есть инфицирование, и обязательное назначение витамина В-12 (Ивашкин В.Т. с соавт., 2008). Из методов немедикаментозной терапии при ХГ в период ремиссии может быть использована фитотерапия. Так, настой из листьев подорожника (1 столовая ложка на 1 стакан кипятка), плантаглюцида (0,5-1,0 х 2-3 раза в день) обладает стимулирующим, обволакивающим и противовоспалительным действием на СОЖ. Противовоспалительный и антиспастический эффект имеет настой ромашки, тысячелистника, мяты, зверобоя. ПРОГНОЗ Обычно благоприятный. Опасность представляют предраковые изменения слизистой оболочки (кишечная метаплазия и дисплазия) на фоне атрофического гастрита. Своевременное лечение развивающейся при хроническом атрофическом аутоиммунном гастрите пернициозной анемии в подавляющем большинстве случаев позволяет предотвратить неблагоприятное для пациента развитие событий. Литература
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) —хроническое рецидивирующее циклическое заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным морфологическим признаком которого выступает образование язвы в желудке и/или двенадцатиперстной кишке. Отличие эрозии от язвы в том, что эрозии не проникают за мышечную пластинку слизистой оболочки. В МКБ-10 язвенная болезнь занимает следующие рубрики: • К25 Язва желудка • К26 Язва двенадцатиперстной кишки. С дополнительными кодами: К26.0 Острая с кровотечением, К26.1 Острая с прободением, К26 .2 Острая с кровотечением и прободением, К26.3 Острая без кровотечения или прободения, К26.4 Хроническая или неуточненная с кровотечением, К26.5 Хроническая или неуточнённая с прободением, К26.6 Хроническая или неуточнённая с кровотечением и прободением, К26.7 Хроническая без кровотечения или прободения, К26.9 Неуточнённая как острая или хроническая, без кровотечения или прободения. Распространённость ЯБ — 5-10% взрослого населения, преимущественно мужчины в возрасте до 50 лет. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ В последнее время основными этиопатогенетическими факторами ЯБ считается инфекция Helicobacter pylori (Н.р) и прием НПВП. Эпидемиологические данные, полученные в различных странах мира, свидетельствуют, что практически 100% дуоденальных язв, 80% язв желудочной локализации, 80-92% хронического гастрита, 98% Мальт лимфом , 80% аденокарцином желудка ассоциированы с Н.р. Н.р. наиболее частая хроническая инфекция, носителем которой является каждый второй человек. Колонизация СОЖ происходит, как правило, в детстве и без лечения персистенция Н.р. становится пожизненной. В зависимости от вирулентных свойств микроба и генетических особенностей организма человека исходы Н.р.-инфекции могут быть различными. Описываются случаи персистенции бактерии без повреждения СОЖ. В другом случае на фоне носительства может развиться острый гастрит, который нередко протекает под массой острого инфекционного заболевания и может быть верифицирован лишь на основании данных гастробиопсий по наличию инфильтрации СОЖ нейтрофилами без лимфоцитов и плазмоцитов в биоптате. При уникальном сочетании хронического антрального Н.р.-ассоциированого гастрита, высокого уровня желудочного кислотообразования и особой структуры иммунной системы, не способной завершить элиминацию бактерии развивается язвенная болезнь. Н.р. инфицирует исключительно желудочный эпителий. Излюбленной локализацией микроба является антральный отдел желудка. Поэтому ЯБДПК развивается при сочетании инфекции Н.р. и высокой желудочной секреции. Последняя приводит к ацидификация ДПК, компесаторной желудочной метаплазии, на которой селится Н.р., способствуя развитию язвенной болезни. В последнее время доказано, что Н.р. способна непосредственно повреждать эпителий слизистой оболочки желудка (СОЖ). Причем этой особенностью обладают не все штаммы бактерий, а только о штаммы первого типа, содержащие Cag A-, Vac A- и Ice A-антигены Н.р. первого типа (Cag A-, Vac A-) отличаются наибольшей вирулентностью и адгезией, а следовательно, вызывают большую инфильтрацию СО нейтрофилами и более выраженное повреждение эпителия. По этим показателям штаммы Н.р. первого типа превосходят в 4 раза все остальные. Наличие и многообразие клинических проявлений взаимодействия Н.р. и организма хозяина (от здорового носительства до язвы и рака желудка) определяется не столько колонизацией бактерий СОЖ, сколько экспрессией штаммами Н.р. Cag A-, Vac A-, Ice A-генов, продуцирующих соответственно вакуолизирующий цитоксин, цитоксинассоциированный белок и нарушением баланса экспрессии определенных генов хозяина, запускающих иммунный и воспалительный ответ. Н.р. на сегодняшний день – единственный микроорганизм, у которого изучены и опубликованы 2 полных последовательности генома, продукты которых – белки Cag A-, Vac A-, Ice A- и Bab A. К факторам патогенности Н.р., наряду с цитотоксинами, относят ферменты, воспалительные медиаторы, липополисахарид наружной мембраны, N-альфаметилгистамин и др. Так, уреаза, продуцируемая в большом количестве бактерией, обладает иммуногенными свойствами. Привлеченные ею моноциты и лейкоциты, для которых одна из субъединиц фермента (Ure B) является сильным фактором хемотаксиса, выделяют цитокины и продуцируют свободные радикалы, которые, в конечном итоге, нарушают эндотелиальное микроциркуляторное русло, что, в свою очередь, приводит к деструкции СОЖ и ДПК. Помимо этого, продукты гидролиза мочевины желудочного сока, происходящего под действием уреазы, аммиак и ион аммония, а также образующийся из него монохлорамин являются высокотоксичными для эпителиоцитов. Липополисахарид наружной мембраны Н.р. (LPS) обладает свойством взаимодействовать с ламинином базальной мембраны эпителия желудка. Это разрывает его связь с интегрином и, таким образом, нарушает целостность эпителиального покрова – эпителиоциты утрачивают контакт с базальной мембраной и слущиваются, результат – микродефекты. Это стереотипная реакция, направленная против микроорганизма. Однако для Н.р. лейкоциты опасности не представляют, т.к. она вырабатывает два фермента – супероксиддисмутазу и каталазу, которые препятствуют контакту с лейкоцитами, фагоцитозу и нейтрализуют Н2О2 в фагоцитарных вакуолях, тем самым предохраняют микроорганизм от действия метаболитов реактивного О2. Целостность эпителия СО нарушают протеазы и фосфолипаза Н.р.. Кроме того, антитела Н.р. всасываются в собственную пластинку СО, вызывая ее инфильтрацию иммунокомпетентными клетками, в том числе макрофагами, одна из функций которых – секреция цитокинов. Последующая реакция со стимуляцией нейтрофилов разрушает ткань. Недавно стало известно, что активированные Н.р. и их экстрактами лейкоциты повреждают эндотелий мелких сосудов с образованием обтурирующих пристеночных тромбоцитарных тромбов. Это приводит к нарушениям микроциркуляции и играет важную роль в изъязвлении СО. Таким образом, в последнее время появилось достаточное количество данных, позволяющих ряду авторов отнести Н.р. к этиологии ЯБ. Одним из важных “внутренних” условий развития ЯБ является наследственно-конституциональное предрасположение. Предшествующее поколение больных дает потомство, страдающее этим заболеванием значительно чаще, чем оно встречается в популяции. Полигенный наследственный комплекс, формируя предрасположенность к ЯБ, создает предпосылки к развитию заболевания, но их реализация возможна лишь при взаимодействии внешне средовых этиологических факторов. Наследственное отягощение встречается в среднем у 30-39%– 70% больных дуоденальной язвой. По данным эпидемиологических исследований, среди людей с отягощенной наследственностью ЯБ встречается в 3-4 раза чаще, чем в контрольной группе. Причем от наследственности зависит и возраст, в котором манифестирует ЯБ. Конституционально-детерминированными факторами гиперсекреторного синдрома являются паритеально-клеточная гиперплазия и повышенная чувствительность париетальных клеток к действию гастрина. Второй по частоте причиной развития язв желудка является прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), на долю которых приходится около 20% всех язв. Особенностью поражений желудка и ДПК, обусловленных приемом НПВП, является их малосимптомное течение, которое нередко манифестируется кровотечениями, внезапными прободениями язвы. При этом чаще всего перфорируют дуоденальные язвы. Бессимптомное течение объясняется анальгезирующим эффектом этих препаратов. НПВП ингибируют активность фермента циклооксигеназы (ЦОГ), имеющего два изомера – ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Угнетение активности ЦОГ-1 приводит к нарушению синтеза простагландинов в СОЖ что, в свою очередь, способствует снижению продукции слизи эпителиоцитами, усилению сокращения гладкомышечных клеток антрального отдела желудка Кроме этого, ингибирование ЦОГ-1 тромбоцитов обусловливает нарушение их функции и это является одним из факторов, ответственных за высокую частоту желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВП. Наибольшей ульцерогенностью из группы классических НПВП обладают индометацин и кетопрофен, наименьшей – салсалат и ибупрофен К факторам риска развития НПВП-гастропатий и их осложнений относят пожилой возраст, ЯБ в анамнезе (вероятность осложнений НПВП повышается в 14-17 раз), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, цирроз печени, наличие Н.р.-инфекции, употребление алкоголя, курение., одновременный прием антикоагулянтов. Связь ЯБ и хронического гастрита довольно сложная и во многом определяется видом ХГ. Гастрит, в зависимости от его топографии и выраженности, может как увеличивать, так и уменьшать риск развития ЯБ. Так, антральный атрофический гастрит увеличивает такой риск, в то время как фундальный гастрит с атрофией – уменьшает или исключает. КЛАССИФИКАЦИЯ По этиологии:
По локализации:
По стадии заболевания:
По наличию осложнений: Возможные осложнения: кровотечение, пенетрация, перфорация, стенозирование. КЛИНИКА На клиническую симптоматику ЯБ оказывает влияние локализация язвенного дефекта, пол, возраст больных, уровень желудочного кислотообразования, индивидуальные особенности больных. Следует учитывать тот факт, что более, чем в ¼ случаев ЯБ, особенно у молодых лиц, может протекать латентно, у 15-20% - атипично. Типичная картина ЯБ наблюдается лишь у 50% больных. Кардинальными симптомами ЯБ являются ритмичные боли в эпигастрии, рвота, приносящая облегчение, кровотечения. Основным симптомом дуоденальных язв являются ритмичные боли, четко связанные с приемом пищи. Для дуоденальной язвы наиболее характерны «голодные», периодически возникающие ночные боли. Ритмичность болевых ощущений определяется в основном характером секреции соляной кислоты, связыванием ее буферными компонентами пищи и времени эвакуации желудочного содержимого. Чрезвычайно типичным для ЯБ является периодичность, сезонность обострений, которые возникают преимущественно (38%) весной или осенью. Механизм болей у больных ЯБ полностью не расшифрован. Тем не менее, по данным ряда авторов, причиной боли при дуоденальной язве является раздражающее действие большого количества соляной кислоты на нервные окончания язвенного кратера, а также двигательные нарушения желудка и ДПК, повышение внутрижелудочного давления. Другим наиболее частым симптомом ЯБ являются диспепсические явления, из которых наиболее характерен синдром ацидизма (30-80%) и рвота, приносящая облегчение. ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
К признакам каллезной и пенетрирующейязвыотносятся такие симптомы как:
Признаки малигнизации язвы:
Профузное кровотечениепроявляется двумя основными симптомами: кровавой рвотой и (или) меленой. Эти симптомы возникают нередко лишь через несколько часов или даже несколько дней после фактического начала кровотечения. В таких случаях первыми признаками кровотечения могут оказаться симптомы малокровия после острых кровопотерь: слабость, головокружение, бледность кожных покровов, обморок и коллапс. Боль в животе, если она и бывает при кровотечении, обычно быстро проходит. Снижение гемоглобина ниже 50-60 г/л, как правило, указывает уже на тяжелое кровотечение. При перфорации язва проникает через все слои стенки желудка, включая серозную оболочку, и желудочное содержимое свободно изливается в брюшную полость или по ранее возникшим спайкам в соседний орган. Последний случай называется прикрытой перфорацией или пенетрацией. На перфорацию указывает внезапная сильная («кинжальная») боль в животе. Быстро, в течение нескольких часов, развивается тяжелое общее состояние, сопровождающееся болью во всем животе, метеоризмом, доскообразным напряжением мышц живота при пальпации. Часто возникает рвота. При рентгенологическом исследовании обнаруживается воздух в брюшной полости (пневмоперитонеум). Стеноз привратника – осложнение хронических рецидивирующих язв, рубцевание которых приводит к уменьшению проходимости пилорического канала. Вначале непроходимость частичная. Желудок, благодаря гипертрофии мышечного слоя и повышению тонуса, еще обеспечивает эвакуацию пищи. Больной испытывает чувство тяжести в подреберье, у него отмечается отрыжка и изредка рвота. По мере нарастания непроходимости ухудшается продвижение пищи из желудка в ДПК, и желудок становится все менее компенсировать сужение привратника усилением моторики. Пища надолго задерживается в желудке, в клинической картине на первый план выступает рвота. В рвотных массах содержатся остатки съеденной пищи. Желудок расширяется (gastrectasia). Суспициозная (подозрительная) язва желудка
Тактика врача
ДИАГНОСТИКА Язвенную болезнь следует подозревать при наличии у пациента болей, связанных с приёмом пищи в сочетании с тошнотой и рвотой, в эпигастральной, пилородуоденальной областях или правом и левом подреберьях. Клиническая картина может зависеть от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста больного. Следует всегда иметь в виду возможность бессимптомного обострения язвенной болезни. План обследования Анамнез и физикальное обследование. Обязательные лабораторные исследования: - общий анализ крови; - общий анализ мочи; - общий анализ кала; - анализ кала на скрытую кровь; - уровень общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, сывороточного железа в крови; - группа крови и резус-фактор; - фракционное исследование желудочной секреции. Обязательные инструментальные исследования: 1. ФЭГДС со взятием 4—6 биоптатов из дна и краёв язвы при локализации в желудке и с их гистологическим исследованием; 2. УЗИ печени, поджелудочной железы, жёлчного пузыря. Дополнительные лабораторные исследования:
Дополнительные инструментальные исследования (по показаниям):
Лабораторное обследование Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных признаков нет. Следует проводить исследования с целью исключения осложнений, в первую очередь язвенного кровотечения:
Инструментальные исследования
язвенный дефект. Дополнительно ФЭГДС позволяет контролировать его заживление, проводить цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключать злокачественный характер изъязвления. При наличии язвы желудка необходимо взятие 4—6 биоптатов из дна и краёв язвы с последующим их гистологическим исследованием для исключения наличия опухоли.
ЖКТ также позволяет выявить язвенный дефект, однако по чувствительности и специфичности рентгенологический метод уступает Эндоскопическому. Симптом «ниши» — тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (контурная «ниша») или в анфас на фоне складок слизистой оболочки («рельеф-ниша»). Маленькие «ниши» неразличимы при рентгеноскопии. Контуры малых язв ровные и чёткие. В больших язвах очертания становятся неровными из-за развития грануляционных тканей, скопления слизи, сгустков крови. Рельефная «ниша» имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки. Косвенные признаки — наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы. Симптом «указующего перста» — в желудке и луковице спазм возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне патологического процесса.
Н. pyloriобосновывает начало антихеликобактерной терапии при обнаружении бактерии одним из описанных методов. Диагностика результата эрадикационной терапии Н. pylori Диагностику любым методом проводят не ранее 4—6 недель после окончания курса антихеликобактерной терапии. Референтным методом для определения успешности эрадикационной терапии Н. pyloriслужит дыхательный тест с пробные завтраком мочевиной, меченной 14С. При использовании методов непосредственного обнаружения бактерии в биоптате (бактериологический, морфологический, уреазный) необходимо исследование как минимум двух биоптатов из тела желудка и одного и: антрального отдела. Цитологический метод для установления эффективности эрадикации неприменим. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальный диагноз проводят между язвами различной ло- кализации, между язвенной болезнью и симптоматическими язвами, а также между доброкачественными язвами и язвенной формой рака желудка. При обнаружении язвенного дефекта в желудке обязательно про ведение дифференциального диагноза между доброкачественными язвами и первично-язвенной формой рака желудка. Такая форма рак; может какое-то время протекать под «маской» доброкачественной язвы. В пользу злокачественного изъязвления свидетельствуют его большие размеры (особенно у пациентов молодого возраста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, повышена СОЭ. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании | случаях злокачественных изъязвлений желудка выявляют язвенный дефект неправильной формы с неровными и бугристыми краями Примеры клинических диагнозов 1. Обострение Н.р.-ассоциированной язвенной болезни с локализацией язвы на задней стенке луковицы ДПК 0,8*0,8 см в диаметре. Осл. Рубцовая деформация луковицы ДПК ЛЕЧЕНИЕ Показания к госпитализации ■ Язвенная болезнь с клинической картиной выраженного обострения: сильный болевой синдром, рвота. ■ Обнаружение изъязвлений в желудке, требующих дифференцального диагноза между доброкачественными язвами и раком желудка. ■ Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с наличием кровотечения (мелена, рвота кровью и др.), перфорации и пенетрации язвенного дефекта.   Больные с неосложнённым течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению в амбулаторных условиях.Немедикаментозное лечение Режим Больным необходимо обеспечить охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок, прекратить курение и употребление алкоголя. Рекомендации по изменению образа жизни следует давать в соответствии с общим состоянием больного и наличием у него других заболеваний. Диета Питание должно быть частым, дробным, механически и химически щадящим с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острых приправ, маринованных и копчёных продуктов). Прочие рекомендации Следует убедиться в том, что пациент не принимает НПВП (в том числе анальгетики в связи с различными болевыми синдромами или ацетилсалициловую кислоту с профилактической целью). При необходимости их длительного применения следует рассмотреть возможность уменьшения дозы препарата или замены на другое ЛС, обладающее меньшим воздействием на слизистую оболочку ЖКТ. Нужно помнить, что приём НПВП вместе с пищей не ослабляет их негативного воздействия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Замена НПВП на лекарственные формы с кишечно-растворимым покрытием также не устраняет их нежелательного влияния. Лекарственная терапия Современная терапия язвенной болезни зависит от формы заболевания - Н.р.-ассоциированная или Н.р.-негативная. В первом случае рациональным является проведение эрадикационного лечения, которое при условии успешности может привести к излечению заболевания. При обнаружении Н.р.-негативной язвенной болезни краеугольным камнем терапии является назначение ИПП, наиболее эффективными из которых являются Париет и Нексиум. |
