Клинические рекомендации по гастроэнтерологии
 Скачать 1.14 Mb.
|
|
Эрозивный эзофагит – типичная форма рефлюксной болезни с кислой экспозицией, нарушением моторики, дефектами антирефлюксных механизмов, с наличием эрозивных или эрозивно-язвенных дефектов слизистой пищевода, встречается у 37% от общего числа больных ГЭРБ в мире. Истинная распространённость заболевания неизвестна, что связано с большой вариабельностью клинических симптомов и тем, что у большинства людей ГЭРБ не имеет эндоскопических проявлений. В условиях общей врачебной практики 25—40% людей с ГЭРБ имеют эзофагит по результатам эндоскопического исследования. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГЭРБ в настоящее время рассматривается, как одно из кислотозависимых заболеваний, поскольку соляная кислота выступает ведущим патогенетическим фактором развития и основного симптома - изжоги, и эзофагита. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь имеет следующие причины: нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (недостаточность кардии), снижение клиренса пищевода, повреждающие свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты),неспособность слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию. Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера, в свою очередь, может быть следствием первичного дефекта гладких мышц сфинктера, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Другие причины недостаточности кардии включают в себя склеродермию, беременность, курение, применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, эуфиллин). Патогенез заболевания заключается в повреждении слизистой оболочки пищевода рефлюктатом, что зависит от частоты и длительности гастроэзофагеального рефлюкса. Таким образом, с патофизиологической точки зрения, ГЭРБ является кислотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта. | КЛАССИФИКАЦИЯ В настоящее время выделяют две формы ГЭРБ:  эндоскопически-негативная рефлюксная болезнь - НЭРБ, эрозивный рефлюкс-эзофагит
Исходную степень тяжести эрозивного эзофагита международные эксперты (2007) рекомендуют оценивать по Лос–Анджелесской классификации, принятой на X Всемирном съезде гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994), которая по сути и определяет тактику поддерживающего лечения. Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита (РЭ):
КЛИНИКА Основным клиническим проявлением ГЭРБ является изжога. ГЭРБ развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или осложнения пациенту. Клинические проявления ГЭРБ включают пищеводные и внепищеводные симптомы и синдромы. Пищеводные симптомы:
У части пациентов с ГЭРБ наблюдаются менее типичные внепищеводные симптомы: рефлюкс-ассоциированные сердечные и легочные проявления, а также симптомы со стороны органов ухо-горло-носа и полости рта, которые подвергаются обратному развитию при адекватном подавлении секреции желудочного сока. Рефлюкс-ассоциированные сердечные проявления - Боли за грудиной являются патогномоничными для ГЭРБ. Они могут иметь различный характер, часто очень похожи на коронарные: могут быть непродолжительными, приступообразными, жгучими, давящими, могут иррадиировать в руку, челюсть, спину, сопровождаться потливостью, дрожью в теле. Следует отметить, что кардиалгии у больных ГЭРБ часто сочетаются с проявлениями вегетативной дисфункции на фоне регургитации желудочного содержимого в пищевод — тахиаритмией, нарушением проводимости, одышкой, потливостью, чувством жара или озноба, эмоциональной лабильностью (выражающейся частой сменой настроения, плаксивостью, немотивированными страхами, тревогой и т. д.), головокружением, головной болью. Следует подчеркнуть, что если провоцирующими факторами коронарогенных болей, как правило, является физическая или эмоциональная нагрузка, холод, то рефлюкс-ассоциированные боли чаще вызваны перееданием, употреблением кислой, острой пищи, изменением положения тела больного, часто они сопровождаются изжогой, отрыжкой, дисфагией и купируются, в отличие от первых, изменением положения тела, приемом антацидных, антисекреторных препаратов. Взаимосвязь между гастроэзофагеальным рефлюксом и нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы может быть опосредована через n. vagus. К бронхолегочным проявлениям ГЭРБ относятся:
Оториноларингологическими проявлениями ГЭРБ являются:
В группу стоматологических проявлений ГЭРБ входят
Вместе с тем, по данным консенсуса, проведенного в рамках 14-го Европейского конгресса гастроэнтерологов (Berlin, 2006), решено, что
Механизмы развития внепищеводных проявлений ГЭРБ связывают как с микроаспирацией содержимого желудка в рото- и носоглотку, нижние дыхательные пути, так и с активацией так называемых ноцицепторов поврежденной слизистой пищевода и прямым раздражением блуждающего нерва, приводящих к рефлекторному бронхо- или ларингоспазму. Эзофагеальные осложнения ГЭРБ:
Стриктура пищевода определяется как стойкое сужение просвета пищевода по причине ГЭРБ и наблюдается у 7–23% больных с данной патологией. Стриктуры чаще развиваются при проведении укороченных курсов лечения (менее 4 недель), неадекватном снижении желудочной секреции при использовании недостаточно эффективных препаратов, отсутствии поддерживающей терапии, а также при несоблюдении пациентом режима лечения. Стриктуры требуют в дальнейшем проведения дорогостоящих хирургических процедур (бужирование, оперативное лечение и т.д.), число которых измеряется десятками случаев. Каждый подобный случай следует рассматривать, как пример неадекватной консервативной терапии, что обосновывает необходимость ее совершенствования для профилактики развития осложнений. Характерным симптомом стриктуры является устойчивая дисфагия, которая причиняет беспокойство. В свою очередь дисфагия представляет собой ощущение затруднения при прохождении пищи по пищеводу. Устойчивая, прогрессирующая или причиняющая беспокойство дисфагия – предостерегающий симптом стриктуры или рака пищевода и служит основанием для проведения детального обследования, в частности проведения ФГС и рентгеноскопии. Пищевод Баррета развивается у 15-20% больных с эзофагитом. Пищевод Баррета – состоянию, при котором эпителий пищевода меняет свою структуру. В норме поверхностный слой состоит из многослойного плоского эпителия. Для пищевода Баррета характерно замещение многослойного плоского эпителия другим типом клеток, цилиндрическим эпителием (кишечная метаплазия). Некоторые исследователи рассматривают пищевод Баррета как осложнение ГЭРБ, другие – как одну из форм ГЭРБ, третьи считают его отдельным заболеванием. Трудность диагностики ПБ состоит в том, что он не имеет патогномоничной симптоматики. Эндоскопическая картина характеризуется наличием языков пламени - вельветоподобной слизистой оболочки красного цвета в дистальном отделе пищевода. Аденокарцинома пищевода представляет собой самое грозное осложнение ГЭРБ, развивается у 0,5% больных с пищеводом Баррета в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% в год - при дисплазии высокой степени. Этапы развития аденокарциномы пищевода – метаплазия – дисплазия – рак. Риск аденокарциномы пищевода увеличивается с повышением частоты и продолжительности изжоги. Аденокарцинома включает в себя появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. При аденокарциноме пищевода отмечается низкая пятилетняя выживаемость, которая составляет не более 11%. Это связывают с неблагоприятными характеристиками данного вида рака - раннее прорастание стенок органа и метастазирование задолго до появления первых клинических симптомов. Примерно 95% случаев аденокарциномы пищевода диагностируется у больных с пищеводом Баррета. Поэтому основным путем профилактики и ранней диагностики рака пищевода необходимо считать диагностику и эффективное лечение пищевода Баррета. Хочется подчеркнуть, что после применения ингибиторов протонной помпы (ИПП) у больных пищеводом Баррета отмечается четкое снижение маркеров пролиферации. Такого снижения не наблюдается у тех пациентов с сохраняющимя стойким патологическим кислотный рефлюксом (рН<4). ДИАГНОСТИКА Диагноз ГЭРБ следует предполагать уже при наличии у пациента характерных симптомов: изжоги, отрыжки, регургитации; в ряде случаев наблюдают внепищеводные симптомы. Лабораторные исследования Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных признаков нет. Рекомендуемые лабораторные исследования:
Инструментальные исследования Обязательные инструментальные исследования
Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования
Дифференциальная диагностика При типичной клинической картине заболевания дифференциальный диагноз обычно не представляет трудностей. При наличии внепищеводных симптомов следует дифференцировать от ИБС, бронхолёгочной патологии (бронхиальная астма и др.). Для дифференциального диагноза ГЭРБ с эзофагитами иной этиологии проводят гистологическое исследование биоптатов. ЛЕЧЕНИЕ Лечение в большинстве случаев следует проводить в амбулаторных условиях. Лечение должно включать общие мероприятия и специфическую лекарственную терапию. Показания к госпитализации
(фундопликация) в случае неэффективности медикаментозной терапии,
Немедикаментозное лечение Рекомендации по изменению образа жизни и диеты, выполнение которых имеет ограниченный эффект в терапии ГЭРБВ:
в поддержание массы тела в норме; ■ по возможности воздерживаться от приёма препаратов, способст- вующих возникновению рефлюкса (седативные и транквилизато- ры, ингибиторы кальциевых каналов, а- или бета-адреноблокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты). Лекарственная терапия ГЭРБ в настоящее время рассматривается, как одно из кислотозависимых заболеваний, поэтому единственным на сегодняшний день эффективным методом лечения как неэрозивной, так и эрозивной формы ГЭРБ является максимально возможное и продолжительное подавление желудочной секреции. В соответствие с правилом Белла (1992) эрозии пищевода заживают в 80—90% случаев при условии поддержания в пищеводе рН>4 не менее 16—22 часов в течение суток. Такому требованию отвечают только ИПП. Применявшиеся ранее антацидные препараты, алгинат–содержащие антациды, прокинетики, блокаторы Н 2 –рецепторов гистамина не обладают подобным антисекреторным эффектом, о чем свидетельствуют многочисленные обзоры и мета–анализы в соответствии с критериями доказательной медицины. Но ни антациды, ни прокинетики, не противопоставляются ИПП, а успешно сочетаются с ними, так как комбинированное применение препаратов из этих групп имеет свои определенные выгоды (улучшение моторики ЖКТ при использовании прокинетиков; цитопротективные свойства современных антацидных препаратов). В настоящее время не вызывает сомнений превосходство « step down- шаг вниз » терапии, при которой лечение начинается сразу же с ингибитора протонной помпы, над « step up-шаг вверх » терапией, при которой лечение начинают с антацида или прокинетика, а при неэффективности переходят к более сильному кислотосупрессивному препарату. В отношении предпочтения какому-либо из ИПП (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) в терапии ГЭРБ в литературе единого мнения нет. Большинство авторов считают, что при длительном курсе все ИПП имеют сходную эффективность. В отношении продолжительности курса терапии: в стандартах по лечению ГЭРБ сроки инициальной терапии составляют от 4 (НЭЯБ) до 8 (степень А и В) и более недель. Это связано с тем, что омепразол в дозе 40 мг\сут приводит к полной регрессии морфологических изменений в слизистой оболочке пищевода через 3 месяца у 86,7% больных, в остальных случаях потребуется еще 3 месяца. Интересно, что изжога полностью исчезает именно в случае регрессии ультраструктурных изменений. Поэтому понятно, что для достижения успеха в лечении больных с ГЭРБ необходимо назначать не только адекватные дозы ИПП, но и применять их длительно, и, скорее всего 4 недели не являются оптимальным сроком лечения ГЭРБ. Кроме того, доказано, что лучше использовать удвоенные дозы, т.к. именно удвоение дозы ИПП приводит к стойкому клиническому эффекту у 60% больных, у кого изжога сохранялась на стандартных дозах ИПП (рН при однократном приеме стандартной дозы ИПП снижается за 24 часа на 25-50%, при многократном приеме – на 80-97%). |