Клинические рекомендации по гастроэнтерологии
 Скачать 1.14 Mb.
|
|
Неселективные бета-адреноблокаторы составляют основу медикаментозной первичной профилактики кровотечения из ВРВП и являются единственным классом препаратов, рекомендованным международными согласительными комиссиями экспертов для первичной профилактики кровотечений из ВРВП у больных ЦП, поскольку их эффективность и безопасность доказана во многих проспективных рандомизированных контролируемых клинических исследованиях и мета-анализах. При их использовании риск кровотечения из ВРВП в течение 2 лет наблюдения уменьшается на 40-50%. Кроме того, использование неселективных бета-адреноблокаторов позволяет уменьшить на 20-30% общую смертность больных ЦП. Механизм действия бета-адреноблокаторов заключается в снижении сердечного выброса, сужении брыжеечных артерий и уменьшении кровотока в органах брюшной полости, снижении давления в портальной системе и венозных коллатералях. Основным критерием эффективности бета-адреноблокаторов является В ряде исследований было показано, что добавление нитратов, в частности изосорбита 5-мононитрата, к бета-адреноблокаторам усиливает эффект последних. Однако последние исследования продемонстрировали, что комбинированная терапия сопровождается большей частотой нежелательных явлений и поэтому не рекомендована международными согласительными комиссиями экспертов для первичной профилактики кровотечения из ВРВП. Монотерапия нитратами, показавшая сопоставимую с пропранололом эффективность в первичной профилактике кровотечения из ВРВП, в то же время сопровождается большей частотой смертности у больных ЦП с асцитом старше 50 лет. Таким образом, оснований для использования нитратов в первичной профилактике кровотечения из ВРВП нет. В настоящее время препаратом с доказанным эффектом и наименьшим количеством осложнений является неселективный бета-адреноблокатор с aльфа-адреноблокирующей активностью – карведилол, который назначается по 12,5 мг 1 раз в сутки. У больных со средней и выраженной степенями ВРВП при отсутствии прогностических признаков кровотечения эффективность длительного приема неселективных бета-адреноблокаторов сопоставима с эндоскопическими методами лечения ВРВП. В то же время медикаментозная первичная профилактика кровотечения из ВРВП признана лечением "первой" линии. Вместе с тем, у больных ЦП с ВРВП больших размеров риск развития кровотечения из них на фоне первичной медикаментозной профилактики в течение 2 лет достаточно высок и составляет 15-20%. Кроме того, 15% больных, которым показано проведение первичной медикаментозной профилактики кровотечения из ВРВП, имеют противопоказания к назначению неселективных бета-адреноблокаторов (бронхиальная астма, сахарный диабет, атеросклероз магистральных артерий нижних конечностей) или при их использовании наблюдаются нежелательные явления (слабость, одышка, артериальная гипотония). Поэтому при неэффективности (отсутствие достижения целевых показателей ГДПВ и/или пульса), выраженных нежелательных явлениях медикаментозного лечения (в частности, артериальной гипотонии), а также при высоком риске развития кровотечения из ВРВП (большие размеры варикозно- расширенных вен пищевода -II-III степень, красные "пятна" и "полоски" на стенках варикозных узлов, класс В и С цирроза печени по классификации Child-Pugh,злоупотребление алкоголем, наличие тромбоза воротной вены и др.) независимо от их размеров в качестве мер "первого" ряда применяют эндоскопические методы лечения, среди которых наибольшее распространение в последние годы получило лигирование варикозных узлов, которое практически вытеснило применявшееся ранее склерозирование варикозных вен пищевода (последний метод лечения характеризуется большой частотой местных и общих осложнений). Эндоскопическое лигирование варикозных узлов — надежный и безопасный метод профилактики кровотечения из ВРВП, который, как показали многочисленные исследования, значительно снижает риск кровотечения и в данной категории больных превосходит по своей эффективности бета-адреноблокаторов. Принципы лечения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
В настоящее время альтернативой терапии вазопрессином в сочетании с нитроглицерином и лечению терлипрессином стал соматостатин и его синтетические аналоги - Сандостатин и Октреотид. Сандостатин вводят одномоментно по 25-50 мг, затем путем непрерывной инфузии в\в до остановки кровотечения. Сандостатин взаимодействует с рецепторами соматостатина, снижает секрецию ряда гормонов, желудка, поджелудочной железы, суживает артерии брюшной полости, тем самым = снижает возврат крови в портальную систему, уменьшая портальное давление на 15-30%. Сандостатин купирует кровотечения, не уступает по эффективности склеротерапии. Его значение при лечение кровотечения из ВРВП аналогично тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда. Октреотид, назначают по 0,1 мг подкожно 3 раза в сутки. Преимущество сандостатина и октреотида заключается в отсутствии системного вазоконстрикторного эффекта, что лишает данные препараты серьезных нежелательных явлений. Вторичная профилактика:
Основу профилактики рецидива кровотечения из ВРВП составляет применение неселективных бета-адреноблокаторов в максимальной переносимой дозе или выполнение эндоскопического лигирования варикозных узлов. Терапия асцита Препаратом первой линии является спиронолактон (верошпирон), в случае недостаточности эффекта которого назначаются петлевые диуретики. Подбор дозы диуретиков основывается на выраженности асцита и контролируется диурезом, уровнем электролитов. Больной должен быть ориентирован на ежедневный подсчет диуреза и взвешивание, что позволяет контролировать достаточность диуретической терапии. Мочегонная терапия считается достаточной, если превышение выделяемой жидкости над потребляемой составляет не более 500 мл для больных без периферических отеков и 800–1000 мл для больных с периферическими отеками. При малом и умеренном асците (у пациентов с циррозом печени класс А и В по Чайлд-Пью) ограничивают потребление соли до 2 г/сут и суточное потребление жидкости до 1 л, если содержание натрия в сыворотке крови не превышает 130 мэкв/л. Базовой терапией является спиронолактон (верошпирон) 75–100 мг/сут. При необходимости дозу спиронолактона увеличивают по 100 мг каждые 4–5 дней до максимальной, которая составляет 300 мг/сут. Достаточно часто при умеренном асците (класс В) назначают комбинацию спиронолактона и фуросемида (примерное соотношение: на 100 мг спиронолактона – 40 мг фуросемида). При сохранении асцита целесообразна госпитализация. При выраженном асците (у пациентов с циррозом печени класс С по Чайлд-Пью) больные должны лечиться стационарно. В первые дни назначают бессолевую диету. Комбинируется терапия спиронолактоном и фуросемидом. Сохранение небольшого количества асцитической жидкости оправдано, поскольку реже нарушается функция почек. Если появляются осложнения диуретической терапии, которые не позволяет увеличивать дозу диуретиков, то возможно проведение лечебного лапароцентеза. Показаниями для лечебного лапароцентеза являются: • напряженный асцит; • рефрактерный асцит. Иногда при большом асците терапию можно начинать с лапароцентеза с последующим назначением диуретиков. В этом случае одномоментно эвакуируют 4–6 л асцитической жидкости с последующим введением 20% раствора альбумина из расчета 25 мл на 1 л удаленной жидкости для поддержания эффективного внутрисосудистого объема. Введение альбумина является обязательным и предупреждает развитие гепаторенального синдрома и гиповолемии. Необходимо помнить, что удаление большого количества асцитической жидкости приводит к значительному усугублению печеночной энцефалопатии. Осложнения диуретической терапии: • энцефалопатия (в 25% случаев); • электролитные нарушения (в 38–41% случаев); • гепаторенальный синдром (ГРС). Клинические исследования показывают, что развитие ГРС при спонтанном бактериальном перитоните может быть предотвращено антибактериальной терапией в сочетании с внутривенным введением альбумина (1,5 г/кг при установке диагноза, затем 1 г/кг на 3-й день). Положительное влияние альбумина объясняется восстановлением объема циркулирующей крови со снижением активации вазоконстрикторных систем, провоцируемых инфекцией. Рекомендации по лечению спонтанного бактериального перитонита
Первичная и вторичная профилактика СП основывается на приеме внутрь неабсорбируемых или малоабсорбируемых антибиотиков, которые подавляют или уменьшают уровень грамотрицательных бактерий кишечника без повреждения грамположительных микроорганизмов или анаэробов, что соответствует селективной деконтаминации кишечника. Указанным условиям удовлетворяет норфлоксацин. Профилактика рецидива СП норфлоксацином внутрь (400 мг/сут) показана больным, перенесшим эпизод СБП, и назначается сразу после окончания его лечения и проводится до купирования асцита или пожизненно (до проведения ортотопической трансплантации печени). В качестве альтернативы выступают ципрофлоксацин и, что более предпочтительно, левофлоксацин. Короткий курс (7 дней) норфлоксацина per os (400 мг 2 р/сут) показан при ЦП с или без асцита у больных с состоявшимся желудочно-кишечным кровотечением. После кровотечения также возможно использование ампициллина/клавулановой кислоты или оксофлоксацина внутривенно или оксофлоксацина или ципрофлоксацина внутрь. Первичная профилактика наименее разработана, поскольку диктует необходимость выделения групп больных, у которых польза длительного лечения норфлоксацином (400 мг/сут) превысит возможный риск формирования норфлоксацинрезистентных штаммов. Терапия печеночной энцефалопатии и печеночной комы Базисные мероприятия – элиминация этиологического фактора заболевания печени, когда это возможно (например в случаях алкогольного или вирусного цирроза печени); элиминация триггерных и отягощающих факторов – остановка кровотечения, коррекция гиповолемии, поддержание кислотно-щелочного равновесия; санация кишечника (очищение толстого кишечника с целью удаления азотосодержащих соединений - очистительные клизмы, пероральные слабительные, которые лучше вводить через назогастральный зонд (введение 1000 мл 10% маннитола в течение 60-90 минут обеспечивает практически полную элиминацию кишечного содержимого на протяжении 3-4 часов), диета. Медикаментозная терапия и диетотерапия направлена на уменьшение гипераммонемии. Диета. В начальных стадиях ПЭ (1-2) рекомендуется уменьшение содержание белка в ежедневном рационе до 40-60 г\сут, при стадиях 3-4, печеночной коме- строго до 20 г\сут. Ограничение употребление белка в пищевом рационе – также один из путей уменьшения образования аммиака в толстой кишке. 70% суточной энергетической потребности должно обеспечиваться за счет углеводов, 25% - за счет жиров. При улучшении состояния больного содержание белка увеличивается до обычных величин (1 г\кг в сутки, по 10 г каждые сутки). Если пациент находится в состоянии прекомы или комы требуемые для жизнедеятельности 1200 – 2000 ккал восполняются внутривенным введением 10 % раствора глюкозы. Медикаментозная терапия. С целью уменьшения образования токсинов, в том числе и аммиака в толстой кишке, применяются антибактериальные препараты, лактулоза, L-орнитин-L-аспартат (ГепаМерц). Для терапии печеночной энцефалопатии могут использоваться антибиотики широкого спектра действия, подавляющие кишечную микрофлору, выделяющиеся желчью или накапливающиеся в просвете кишечника в необходимой концентрации. С этой целью в настоящее время применяются метронидазол (800 мг\сут), ципрофлоксацин (500-1000 мг\сут), норфлоксацин (500 мг\сут) курсом 5-7 дней. Используемые ранее аминогликозиды – неомицин и канамицин, в настоящее время не применяются из-за ото- и нефротоксичности. Антибактериальные препараты высокоэффективны, они быстрее, чем лактулоза купируют клинику печеночной энцефалопатии, но существенным недостатком антибактериальной терапии является ограниченная продолжительность курсов (5-7 дней). Препаратом выбора при печеночной энцефалопатии является лактулоза – синтетический дисахарид. Слизистая оболочка кишечника не содержит ферменты, расщепляющие лактулозу, поэтому, принятая перорально, она достигает слепой кишки, в которой расщепляется бактериями с образованием преимущественно молочной кислоты. Лактулоза подавляет рост уреазоположительных бактерий, затрудняет абсорбцию аммиака, обладает свойствами осмотического слабительного. Эффект приема лактулозы отмечается у 70% больных, доза подбирается индивидуально: от 15 до 30мл 1- 3 раза в сутки до появления двух- трехкратной дефекации полужидким калом. При невозможности использования лактулоза внутрь, ее назначают в клизмах (300мл лактулоза разводят в 700 мл воды 2 раза в сутки). При тяжелой энцефалопатии препарат назначают внутрь и в клизмах. Побочные эффекты включают в себя метеоризм, диарею и боли в кишечнике. Диарея может быть настолько сильной, что уровень натрия в сыворотке крови превышает 145 ммоль\л, уровень калия снижается, и развивается алкалоз. ОЦК снижается, в результате чего нарушается функция почек. Такие осложнения развиваются, если суточная доза лактулоза превышает 100 мл. К препаратам, усиливающим обезвреживание аммиака в печени относится L-орнитин-L-аспартат (ГепаМерц). Кроме этого положительный эффект этого препарата заключается в ингибировании катаболизма белка в мышцах, нормализация соотношения аминокислот в крови и антиоксидантный эффект. ГепаМерц на 1 этапе лечения тяжелой печеночной энцефалопатии используют в виде внутривенных инфузий в дозе 20-40 г\сут, скорость введения не должна превышать 5г\час. На 2 этапе при снижении проявлений печеночной энцефалопатии переходят на прием препарата внутрь в среднем 18 г\сут в 3 приема. Эффект ГепаМерца при тяжелой энцефалопатии составляет 40%, при легкой – 70-90%. При длительном применении (6-месячный курс ГепаМерца по 9 г\сут) препарат эффективно предотвращает рецидивы ПЭ. ГепаМерц не обладает серьезными побочными эффектами. Возникновение тошноты при внутривенном введении купируется уменьшением скорости введения до 4-8 капель в минуту. Объем лечения на различных стадиях печеночной энцефалопатии
|